Gedanken zur Fehler- und Sicherheitskultur in deutschen - Medical ...

kennung von latenten Fehlern geeignet. Allerdings
ist trotz der scheinbaren Anonymität
eine positive Einstellung in der Abteilung
notwendig, damit Fehler und unerwünschte
Ereignisse überhaupt gemeldet
werden. Dass keine Fehler gemeldet werden,
muss nicht bedeuten, dass keine gemacht
wurden, sondern es kann auch darauf
hinweisen, dass die Mitarbeiter negative
Folgen befürchten und daher keine unerwünschten
Ereignisse melden (sog. „reporting
bias“; [29]). Die genannten Instrumente
sind dabei weniger gut zur Erkennung
aktiver Fehler einsetzbar. Hierfür sollte
in der Abteilung eine offene Fehlerkultur
herrschen, die auch gegen die Hierarchie
gerichtete sachliche Kritik im Sinne eines
konstruktiven Feedbacks erlaubt und deshalb
gefördert werden sollte. Das vorliegende
Fallbeispiel muss offensiv aufgearbeitet
werden, um die Mitarbeiter für mögliche
Fehlerquellen und Ursachen zu sensibilisieren.
Die Besprechung des konkreten Falls
in einem Qualitätszirkel oder einer M&M-
Konferenz zusammen mit der Theorie von
Fehlern nach James Reason werden das
Bewusstsein für Fehler und Sicherheit in
der Notaufnahme unterstützen. Bezogen
auf das vorliegende Fallbeispiel könnten
die fachlichen Fähigkeiten der Mitarbeiter
zur Beurteilung von EKGs durch Maßnahmen
der Fort- und Weiterbildung als Elemente
der Arbeitskultur geschärft werden.
Weiterhin kann durch die Sensibilisierung
für Fehler und kritische Ereignisse bei allen
Beteiligten das Bewusstsein einer positiven
Kommunikationskultur gestärkt werden,
wodurch Unklarheiten bei der EKG-
Interpretation offen zwischen Kollegen diskutiert
werden können.
Bei der Einführung von Maßnahmen
zur Fehleranonymisierung oder zum Auffinden
latenter Fehler sollte die Entwicklung
einer No-Blame-Kultur in ihren Grundzügen
auch in Deutschland unterstützt werden.
Trotzdem dürfen einzelne Mitarbeiter,
die aktiv gegen bestehende Leitlinien oder
Standards agieren, nicht aus ihrer persönlichen
Verantwortung genommen werden.
Die Balance zwischen individueller Verantwortlichkeit
und systematischer Fehlerkultur
zu finden, stellt eine zentrale Herausforderung
und Führungsaufgabe für die Notaufnahmen
der Zukunft dar [21]. Die individuelle
Behandlungsfreiheit wiegt in
Deutschland augenblicklich mehr als Leit-
8 | Notfall + Rettungsmedizin 2011
Leitthema
linien oder Behandlungsstandards. Dieser
Zustand ist nicht nur negativ zu betrachten,
sollte aber auch nicht einer kategorischen
Ablehnung jeder Art von Standardisierung
den Weg bereiten.
Sich in der gefühlten Behandlungsfreiheit
einschränken zu lassen, fällt vielen
ärztlichen Mitarbeitern/-innen in
Deutschland, aber auch anderen Ländern,
schwer. Unwissenheit über die Verwendung
und den Nutzen von Standards
und/oder individuelle Unwilligkeit zur
Veränderung sind mögliche Gründe für
die mangelnde Implementierung von
Standards. Wir schlagen deshalb die Etablierung
von Mechanismen vor, welche die
Entscheider am Ende der Handlungskette
in die Verantwortung nehmen.
Betrachtet man hierzu beispielsweise
die Häufigkeit der hygienischen Händedesinfektion
in den USA, die trotz diverser
Kampagnen noch immer nur zwischen
30 und 70% liegt [21], so wird vermutet,
dass es sich hierbei nicht mehr um
ein Problem des Systems, sondern vielmehr
um ein Problem der Verantwortlichkeit
handelt [7]. Es liegt in der Verantwortung
jedes Einzelnen, routinemäßig
die Händedesinfektion durchzuführen.
Um dies flächendeckend sicherzustellen
ist auch in Zukunft viel Überzeugungsarbeit
notwendig. Diese kann nicht allein
durch organisatorische Maßnahmen erreicht
werden, sondern muss auch durch
persönliche Verantwortung der individuell
Handelnden sowie durch beispielhaftes
Agieren der Vorgesetzten erzielt werden.
Ausblick
Wir sind überzeugt, dass die Voraussetzung
für jegliche Veränderung der Sicherheitskultur
in der Medizin im Allgemeinen
und in der Notaufnahme im Speziellen
die Schaffung von Transparenz auf allen
Ebenen der Patientenversorgung ist.
Damit ergeben sich sekundär weitere Perspektiven
zur Qualitätsverbesserung. Warum
werden in deutschen Notaufnahmen
nicht routinemäßig Qualitätsindikatoren
gemessen, evaluiert und transparent gemacht?
Offensichtlich liegen Werkzeuge in
Form von Literatur und Leitlinien vor, deren
Nutzen nachgewiesen werden konnte.
Es stellt sich für den Außenstehenden die
berechtigte Frage, warum gerade im sen-
siblen Bereich der Notaufnahme die Thematik
Risiko- und Fehlermanagement bisher
ein Schattendasein führt.
Wie in einem Leitartikel pointiert formuliert,
werden zur Zeit wertschöpfende
Prozesse in der Medizin im Allgemeinen
und der Notfallmedizin im Speziellen
noch nach vorindustriellen Mustern bearbeitet
[28]. Die positive Wandlung von
Arbeitsprozessen außerhalb des Gesundheitswesens
hat bisher nur eingeschränkt
Einzug in die professionelle Versorgung
von Patienten gehalten und wird wegen
einer vermeintlich fehlenden Individualität
als Kochbuchmedizin negativ bewertet
[28]. Prozessoptimierung und Benchmarking
sind in der Industrie seit Jahrzehnten
wichtiger Motor von Wettbewerb und Optimierung
und zwischenzeitlich aus dem
Alltag nicht mehr wegzudenken. Die Projekte
des Aktionsbündnisses Patientensicherheit
e.V. und das Patientensicherheits-Optimierungs-System
für Anästhesie,
Intensivtherapie, Notfallmedizin und
Schmerztherapie (PaSOSains) sind erste
Schritte im deutschen Gesundheitswesen,
die allerdings noch nichts über den Durchdringungsgrad
im Alltag deutscher Notaufnahmen
aussagen. Die Verbesserungen
durch Qualitätsmanagement und „best
practice“ müssen allerdings im klinischen
Alltag wirksam werden. Nur wenn die in
der Notaufnahme tätigen Ärzte den Stellenwert
von Basismaßnahmen wie Anamnese
und körperlicher Untersuchung verinnerlicht
haben und diagnostische Maßnahmen
zielgerichtet dort gesetzt werden, wo
sie notwendig sind, ist die Qualitäts- und
Prozessverbesserung beim Patienten angekommen.
Hierfür erscheint eine strukturierte
Fort- und Weiterbildung in klinischer
Notfallmedizin, welche eine breite Notfallkompetenz
ermöglicht und in angelsächsischen
und einigen europäischen Ländern
zwischenzeitlich Standard ist, unabdingbar.
> Eine strukturierte Fort- und
Weiterbildung in klinischer
Notfallmedizin ist unabdingbar
Eine Grundvoraussetzung für die Optimierung
von Abläufen und die Verbesserung
der Versorgungsqualität in Notaufnahmen
ist die Einführung und Erfassung geeigneter
Indikatoren und Kennzahlen, denn
was nicht gemessen wird, kann auch nicht