Vortrag Prof. Dr. Hans-Ludwig Graf - 3.3 Mb - Gesellschaft für Zahn ...

Das Das Jahrhundert Jahrhundert der der WSR WSR ist ist zu
zu
Ende ?
Zur Stellung von WSR und Implantation
im Konzept oraler Rehabilitation

Exposition
Der ganz überwiegende Anteil der Erkrankungen des
Mundes und der Kiefer sind die Folge von Karies und
Parodontitis.
Zum Zwecke ihrer Therapie entfernen wir stets auch
Zahnhartsubstanz, die noch gesund ist...

Exposition
Alle uns zur Verfügung stehenden Therapiemittel sind
Körperersatzmittel, die ein Interface zum gesunden
Gewebe besitzen.
Dieses Interface ist anfällig für Neuerkrankungen, die
wiederum Hartsubstanz vernichten...

Karies
Stop
Erregerinvasion ...
ins Gesunde
Exkavieren
Histologische Bilder mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr.mult. Dr.mult.
Dr.h.c. Karl Donath, Donath,
Rödinghausen
Pulpitis

Pulpitis
Stop
Nekrotisierung
Exstirpieren,
Kanal aufbereiten, WF
Histologische Bilder mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr.mult. Dr.mult.
Dr.h.c. Karl Donath, Donath,
Rödinghausen
Gangrän

Gangrän
Stop
massenhafte
Erregervermehrung
Exstirpieren,
exzessiv aufbereiten, WF
Histologische Bilder mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr.mult. Dr.mult.
Dr.h.c. Karl Donath, Donath,
Rödinghausen
5000 x
Invasion in die
Dentinkanälchen

Stop
fortbestehender Angriff auf den
apikalen Knochen
Histologische Bilder mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr.mult. Dr.mult.
Dr.h.c. Karl Donath, Donath,
Rödinghausen

Exposition
Es liegt die Überlebensrate von:
• AmF nach 8 Jahren bei 50 %.
• Goldinlays nach 5 Jahren bei 75 %.
• Cerec-Restaurat
Cerec Cerec-Restaurat. Restaurat. nach 5 Jahren bei 90 - 95 %.
Langel, Langel,
W.Ch.: W.Ch.:
Extensive Amalgamfüllung im Vergleich zu Einzelkronen - eine Longitudinalstudie Med. Diss. Köln 1994 ; Fritz, U; Fischbach, Fischbach,
H; Harke, I.: Langzeitverweildauer
von Goldgußfüllungen.
Goldgußfüllungen.
Dtsch Zahnärztl Z 47, 714 (1992); Kerschbaum, Kerschbaum,
Th.: Quality assurance in Cerec restorations. restorations.
In: Mörmann (Hrsg.): CAD/CAM in Aesthetic Dentistry
Chicago (1996)

Exposition
Es liegt die Überlebensrate von:
• Kronen nach 15 Jahren bei 59 - 84 %.
• Brücken nach 15 Jahren bei 74 %.
Creugers, Creugers,
N.H.; Käyser, Käyser,
A.F., va´t Hof, M.A.: A meta-analysis
meta analysis of durability data on conventional fixed bridges. bridges.
Com Dent Epidemiol 22, 448 (1994)
Erpenstein, Erpenstein,
H.; Kerschbaum, Kerschbaum,
Th.; Fischbach, H.: Verweildauer und klinische befunde bei Kronen und Brücken. Dtsch zahnärztl Z 47 315 (1992)

Exposition
Es liegt die Überlebensrate von:
• WF (alle Zähne) nach 1 Jahr bei 83 -96 96 %,
nach 3 Jahren bei 75,5 %.
• WF (alle Zähne) nach 5 Jahren bei 80,3 %.
Aqrabawi JA: Outcome of endodontic treatment of teeth filled using lateral condensation versus vertical compaction (Schilder's Schilder's technique). technique).
J Contemp Dent Pract. Pract 2006 Feb
15;7(1):17-24.
15;7(1):17 24.
De Quadros I, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza-Filho
Souza Filho FJ.: Evaluation of endodontic treatments performed by students in a Brazilian Dental School J Dent Educ. Educ 2005
Oct;69(10):1161-70.
Oct;69(10):1161 70.

Exposition
Es liegt die Überlebensrate von:
• WF (alle Zähnen) nach 10 Jahren bei 85,1 %.
Dammaschke T, Steven D, Kaup M, Ott KH.: Long-term survival of root-canal-treated teeth: a retrospective study over 10 years. J Endod. 2003 Oct;29(10):638-43.

Exposition
„... ... läßt sich ableiten, dass prothetische Therapiemittel, unter
Praxisbedingungen über 15 Jahre analysiert, ungewöhnlich
erfolgreich sind. Natürlich bleibt weiter der Grundsatz gültig,
daß sich die Wahl des Therapiemittels an der Defektgröße
orientiert.“
Kerschbaum, Th.: Kronen und Brücken - Langzeitergebnisse und Konsequenzen. In: Koeck, B.: Kronen und Brückenprothetik S. 379 - 391
Urban und Fischer München, Stuttgart, Jena, Lübeck, Ulm 1999

Exposition
Das hieße aber auch, dass das Überspringen der
Option „WSR“ zugunsten einer sofortigen
Implantation in
Kerschbaums
Denkmodell nicht
statthaft wäre.

Moderne Endodontie ist so erfolgreich, erfolgreich,
daß es
(nahezu nahezu) ) keine Indikation zur
Wurzelspitzenresektion mehr gibt. gibt
Merte, Merte,
K.: persönliche Mitteilung 1999
Exposition
(Merte Merte 1999)

Exposition
There is consensus that apical periodontitis
persisting after root canal treatment presents a more
complex aetiological and therapeutical situation than
apical periodontitis affecting teeth that have not
undergone endodontic treatment.
(Nair 2006)
Nair, Nair,
PNR: On the causes of persisting apical periodontitis: periodontitis:
a review; review;
International Endodontic Journal, 39, 249 - 281, 2006

Stop
fortbestehender Angriff auf den
apikalen Knochen
Histologische Bilder mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr.mult. Dr.mult.
Dr.h.c. Karl Donath, Donath,
Rödinghausen

Therapiekonzepte
• Revision der endodontischen Behandlung
• Revision der endodontischen Behandlung plus
Wurzelsitzenresektion
• Wurzelspitzenresektion mit retrograder Ergänzung
der Wurzelfüllung
• Extraktion und Implantation

Historisches zur WSR
* 1881 Martin in Lyon
* 1884 Farrar: Farrar:
„Radical „ Radical and
heroic treatment ...“
* 1896 Partsch in Breslau: an Frontzähnen
* 1897 Partsch in Breslau: an Molaren
✝ 2008 Graf in Leipzig ??
Hauenstein, K.: Wurzelspitzenresektion Indikation / Operationstechnik und Ergebnisse. Johann Ambrosius Barth Leipzig, 1951
Farrar, JN: Radical and heroic treatment of alveolar abscess by amputation of roots of teeth. Dental Cosmos, 26:79,1884

Therapiekonzepte
• Revision der endodontischen Behandlung
• Revision der endodontischen Behandlung plus
Wurzelsitzenresektion
• Wurzelspitzenresektion mit retrograder Ergänzung
der Wurzelfüllung
• Extraktion und Implantation

klassische Funktionshypothese
Mit guter Aufbereitung in den instrumentierbaren Regionen
werden kontaminierte Dentinschichten abgetragen.

klassische Funktionshypothese
Nicht instrumentierbare Regionen werden chirurgisch entfernt.

„... ... Even when the most stringent procedures are followed,
apical periodontitis may still persist s asymptomatic
radiolucencies, radiolucencies,
because of the complexity of the root canal
system formed by the main and accessory canals, their
ramifications and anastomoses where residual infection can
persist.” (Nair 2006)
klassische Funktionshypothese
- Bewertung
Nair, Nair,
PNR: On the causes of persisting apical periodontitis: periodontitis:
a review; review;
International Endodontic Journal, 39, 249 - 281, 2006

Entscheidungsfindung
Lin et al. (1991) fanden in 63 % der Fälle in
Wurzelspitzen, Wurzelspitzen,
die durch WSR entnommen
waren (n = 86) “Bacteria and debris”.
Lin LM, Pascon EA, Skribner J, Gängler P, Langeland K (1991), Clinical radiographic and histological study of endodontic
treatment failures. failures.
Oral Surgery, Surgery,
OralMedicin and Oral Pathology 71, 603 - 6112006

zusätzliche Funktionshypothese
5000 x
Mit ungenügender Aufbereitung in den instrumentierbaren Regionen
werden kontaminierte Dentinschichten nicht vollständig abgetragen.
abgetragen.

zusätzliche Funktionshypothese
5000 x
Die nicht instrumentierbare Regionen sind chirurgisch entfernt -
jedoch findet Keimnachschub aus dem Stumpf statt.

zusätzliche Funktionshypothese
5000 x
Die (radiäre) Durchseuchung des Dentin schreitet als Funktion der der
Zeit fort.

zusätzliche Funktionshypothese

zusätzliche Funktionshypothese

Entscheidungsfindung
“....the ....the process of decision-making decision making regarding the
managment of persistent apical periodontitis is more
complex and less uniform among the clinicans than
the managment of apical periodontitis affecting non-
treated teeth (Friedmann
( Friedmann 2003).”
Nair, Nair,
PNR: On the causes of persisting apical periodontitis: periodontitis:
a review; review;
International Endodontic Journal, 39, 249 - 281, 2006

Entscheidungsfindung - Güte der WBH
Durchseuchung
Verfärbung
Überkronung
Kontraindikation ?

Entscheidungsfindung - Güte der WBH
Durchseuchung Verfärbung Überkronung Mißerfolg ?

Entscheidungsfindung - Güte der WBH

Entscheidungsfindung - Zeit nach WBH

Entscheidungsfindung - Zeit nach WBH

Entscheidungsfindung - Zeit nach WBH

Entscheidungsfindung - Anästhesie
Moderne Menschen sind zunehmend
weniger geneigt Schmerz zu ertragen.
Schottke (1982)

Entscheidungsfindung - Anästhesie
100
80
60
40
20
Klammt, Klammt,
J:Praxis der Zahnentfernung, Johann Ambrosius Barth Leipzig 1989 1989

Entscheidungsfindung - Zugang Ok
Incisivi Canini

Entscheidungsfindung - Zugang Ok
1. Prämolaren 2. Prämolaren 1. Molaren 2. Molaren

Entscheidungsfindung - Zugang Uk
Incisivi Canini
4 mm 4 mm

Entscheidungsfindung - Zugang Uk
1. Prämolaren 2. Prämolaren 1. Molaren 2. Molaren
4 mm 8 mm 8 mm
10 mm

• Patienten:
01.04.00 - 30.07.00 konsekutiv Patienten, die zur WSR
überwiesen waren und unvollständige, von antegrad nicht
zu bessernde Wurzelfüllungen
hatten;
• Retrograde „Sanierung“ mit
Ultraschallsystem
Piezon-Master
Piezon Master 400-EMS 400 EMS
Eigene Studie
Material und Methode

• klinische Untersuchung:
präoperativ, bei Nahtentfernung, 6 Wochen, 6 Monate, 12
Monate post operationem
- PBI
- subj.Beschwerdefreiheit
- Festigkeit der Zähne [PT]
- Sulkustiefe [mm]
Eigene Studie
Material und Methode

• röntgenologische Auswertung:
postoperativ, 6 Monate und 12 Monate nach Eingriff
- Knochenregeneration
- Güte der Wurzelfüllung
- Konfiguration des
Parodontalspaltes
Eigene Studie
Material und Methode

Ergebnisse der WSR
Darstellung der
möglichen
radiologischen
Heilungstypen
nach WSR mit
retrograder Füllung
MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B: Observer strategy and the radiographic classifi cation of healing after endodontic surgery. surgery.
Int J Oral Maxillofac Surg 16: 432–439 432 439 (1987)

• im Zeitraum von 01.04.2000 - 31.08.01
39 Patienten (♀: 23; ♂:16)
• durchschnittliches Alter: 46,4 Jahre
(♀: 47,9 a;
♂: 44,8 a)
• WSR mit retrograder
Aufbereitung mittels
Ultraschall innerhalb der
Studie an 49 Zähnen
Eigene Studie
Material und Methode

Zahnverteilung
• Gesamt: 49
• Oberkiefer: 32
• Unterkiefer: 17
• Molaren: 11
• Prämolaren: 20
• Frontzähne: 18
Eigene Studie
Ergebnisse

• 28 Wurzelspitzenresektionen
• 12 - 24 Monate post operationem (ø 17,6 Monate)
– klinischer Befund
an 27 Zähnen
– 1 Extraktion a.a.m.
– Röntgenbefund
an 26 Zähnen
(1 Patientin schwanger)
Eigene Studie
Ergebnisse 12 - 24 Monate p.op.
p.op

50
40
30
20
10
0
14,6
25,0
PBI
41,7
Eigene Studie
Ergebnisse 12 - 24 Monate p.op.
p.op
16,7
2,0
Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4

objektive Zahnmobilität (PT)
25
20
15
10
5
0
< 10 < 20 < 30 > 30
Periotestwerte
Eigene Studie
Ergebnisse 12 - 24 Monate p.op.
p.op
-8 - +9: 79 %; +10 - +19: 15 %
+20 - +29: 11 %; +30 - +50: 0 %

Röntgenographische Auswertung (n = 26)
• vollständige Knochenregeneration:
21 Zähne (80,8%)
• randdichte Wurzelfüllung:
24 Zähne (92,3%)
• harmonischer Parodontalspalt:
Parodontalspalt
21 Zähne (80,8%)
Eigene Studie
Ergebnisse 12 - 24 Monate p.op.
p.op

Eigene Studie
Autoren Zähne Wurzeln Erfolg
Altonen u. Mattila (1976) 46 (Molaren) 93 71 %
Persson (1982) 26 (Molaren) 43 73 %
Ioannides u. Borstlap (1983) k. A. 45 87 %
Lasarides asarides et al. (1991) 24 (Molaren) k. A. 79 %
Herzog et al. (1995) 272 k. A. 77 %
207 k. A 80 %

Eigene Studie
Autoren Zähne Monate Erfolg
Graf et al. (2002) 26 17 81 %
Maddalone M, Gagliani M. (2003) 120 33 93 %
Taschieri et al. (2005) 46 12 91 %
Taschieri et al. (2006) 71 12 92 %
Filippi et al. (2006) 110 12 92 %
De Lange et al. (2007) 399 12 80 % Ultrasonic
Von Arxt et al. (2007) 194 12 85 %
Peñarrocha (2007) 333 28 74 %
71 % Bohrer

Indikation zur WSR
Nach fehlgeschlagener endodontischer
Behandlung bleibt noch immer eine Indikation zur
WSR.
Die Erfolge sind nicht über-
wältigend, wältigend,
wie die weichen
Erfolgkriterien zeigen.
zeigen

Ergebnisse von Implantationen
Autoren Typ Erfolg Jahre
Spiekermann, et al. (1995) IMZ 91 - 97 5
Leimola-Virtanen
Leimola Virtanen et al. (1995) ITI 93,8 5
80,8 10
Behneke, Behneke,
Behneke und d'Hoedt (1996) IMZ 93,0 5
78,7 10
69,8 14
Behneke, Behneke,
Behneke und d'Hoedt (1996) TPS 86,5 5
82,9 10
80,4 14

Entscheidungsmodell
implantologisches
Knochenangebot
WSR
Osteotomiedistanz
WSR
Wangenwiderstand

Entscheidungsmodell
implantologisches
Knochenangebot
WSR
Osteotomiedistanz
bucc. Wurzel
WSR
Wangenwiderstand

Entscheidungsmodell
Implantation bei 37 versus WSR bei 37
vertikaler Zugang lateraler Zugang
geringer Hakeneinsatz robuster Hakeneinsatz
vertikale metrische Erfassung vertikale metrische Erfassung
des OP-Gebietes OP Gebietes zwingend unüblich
Sehhilfe unüblich Sehhilfe sehr empfehlenswert

Entscheidungsmodell
Implantation bei 37 versus WSR bei 37
Anlegen der Knochenkavität Anlegen der Knochenkavität
rückkopplungsfrei (man muß an optische Rückkopplung
nicht in die Tiefe der Kavität gebunden (Sicht ist OP-
sehen können) Prinzip)
komplette Anästhesie komplette Anästhesie
unproblematisch von Entzündungsstatus
abhängig
OP-Dauer: OP Dauer: 15 min / Implantat OP-Dauer: OP Dauer: 30 min / Zahn

Die Entscheidung über das Überleben der WSR oder
das zukünftige Überwiegen der primären Implantation
wird der Patient nach dem Grad der subjektiven
Belästigung durch den operativen Eingriff und nach
dem Grad seiner finanziellen Leistungsfähigkeit mit
fällen.
Entscheidungsfindung - Patient

Entscheidungsfindung unter Kollegen
De jure stellt der Operateur die Indikation nach eigenem
pflichtgemäßen Ermessen.
Realiter erfolgt dies oft durch einen dringenden nicht-
chirurgischen Wunsch des Überweisers.
Überweisers

Prognose
Das Jahrhundert der WSR neigt sich dem Ende zu.

Zeitdauer zwischen
klinischem Schmerz-
erlebnis und WBH
verbleibende Erreger
-zahl zahl im Zahn bei guter
WBH
Inanspuchnahme der
körpereigenen Abwehr
Ausgangslage
Pulpitis Gangrän

Zeitdauer zwischen
WBH und Indikationsstellung
WSR
verbleibende Erreger
-zahl im Zahn bei guter
WBH
Inanspuchnahme der
körpereigenen Abwehr
verbleibende Erregerzahl
bei mäßiger WBH
Inanspuchnahme der
körpereigenen Abwehr
Ausgangslage

Verankerungsmechanismus

Hartsubstanz-
verlust
Karies
Erregerinvasion ...
Histologische Bilder mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr.mult. Dr.mult.
Dr.h.c. Karl Donath, Donath,
Rödinghausen
... in die Pulpa
Pulpitis

Vitalitätsverlust
Gangrän
Migration der
Erreger ...
5000 x
... in die
Dentinkanälchen
zentrifugale Durchseuchung des Dentins
Histologische Bilder mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr.mult. Dr.mult.
Dr.h.c. Karl Donath, Donath,
Rödinghausen

und Angriff am
apikalen Knochen
ggf. Ausbreitung
Parodontitis apicalis Osteomyelitis
Histologische Bilder mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr.mult. Dr.mult.
Dr.h.c. Karl Donath, Donath,
Rödinghausen

Etwa 80 % aller Osteomyelitiden
des Kiefers sind
Kariesfolgeerkrankungen!

Ultrasonic root-end preparation in apical surgery: a prospective
randomized study.
de Lange J, Putters T, Baas EM, van Ingen JM.
OBJECTIVE: The purpose of this study was to evaluate the potential benefit of an
ultrasonic device in apical surgery on the outcome of treatment. STUDY DESIGN: A
randomized prospective design was used in a standardized treatment protocol. Patients
were allocated to treatment with an ultrasonic device (P-Max Newtron) or treatment with a
bur in an otherwise similar protocol. One year after treatment the results were evaluated
by 2 oral and maxillofacial surgeons who were blinded for the therapy. RESULTS: Out of a
total group of 399 patients who were included in the study, adequate follow-up could be
obtained in 290 patients. The overall success rate in the ultrasonic group was 80.5% and
in the group treated with a bur 70.9% (P = .056). In molars, the difference in success rate
was significant (P = .02). CONCLUSION: The use of an ultrasonic device in apical surgery
improved the outcome of treatment. In molars this effect was significant.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Dec;104(6):841-5.

Clinical and radiographic assessment of various predictors for healing outcome 1 year after periapical surgery.
von Arx T, Jensen SS, Hänni S.
J Endod. 2007 Feb;33(2):123-8.
Department of Oral Surgery and Stomatology, School of Dental Medicine, University of Berne, Berne, Switzerland, and
Deparatment of Oral & Maxillofacial Surgery, Copenhagen University Hospital, Glostrup, Denmark. thomas.vonarx@zmk.unibe.ch
This clinical study prospectively evaluated the influence of various predictors on healing outcome 1 year after periapical surgery.
The study cohort included 194 teeth in an equal number of patients. Three teeth were lost for the follow-up (1.5% drop-out rate).
Clinical and radiographic measures were used to determine the healing outcome. For statistical analysis, results were dichotomized
(healed versus nonhealed). The overall success rate was 83.8% (healed cases). The only individual predictors to prove significant
for the outcome were pain at initial examination (p=0.030) and other clinical signs or symptoms at initial examination (p=0.042),
meaning that such teeth had lower healing rates 1 year after periapical surgery compared with teeth without such signs or
symptoms. Logistic regression revealed that pain at initial examination (odds ratio=2.59, confidence interval=1.2-5.6, p=0.04) was
the only predictor reaching significance. Several predictors almost reached statistical significance: lesion size (p=0.06), retrofilling
material (p=0.06), and postoperative healing course (p=0.06).

. Filippi A, Meier ML, Lambrecht JT
Periradicular surgery with endoscopy--a clinical prospective
study
Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2006;116(1):12-7
Klinik für Zahnärztliche Chirurgie, -Radiologie, Mund- und Kieferheilkunde,
Universitätskliniken für Zahnmedizin, Universität Basel. andreas.filippi@unibas.ch
Using an endoscope in periradicular surgery provides an impressive optical enlargement
and may lead to better clinical diagnostics and a high rate of success. Aims of this
investigation were examining this hypothesis as well as detecting influencing factors. In
2002 and 2003, 114 teeth of 91 patients were root-end resected using endoscope.
Before surgery, the tooth, number of resected root-ends, content of root channels,
clinical diagnosis and moment of surgery were recorded. Patients were controlled one
year after surgery and success was evaluated as a summary of clinical and radiological
findings. Four patients did not reappear for the control examination. Out of 110 teeth,
treatment was successful in 91.8% and failed in 7.3%. 0.9% could not be classified.
Statistically, more failures were noted after periradicular surgery in molars. The rate of
success increased during the study by means of a learning curve. The results confirm
the hypothesis that where using an endoscope periradicular surgery is highly successful.
PMID: 16471416 [PubMed - indexed for MEDLINE]

J Oral Maxillofac Surg. 2007 Aug;65(8):1526-9. Links
Relationship of periapical lesion radiologic size, apical resection, and retrograde filling with the prognosis
of periapical surgery.
Peñarrocha M, Martí E, García B, Gay C.
PURPOSE: Periapical surgery eliminates the periradicular inflammatory tissue and seals the apical
foramen. The present study relates the radiologic size of the periapical lesion, apical resection, and
retrograde filling to the middle- and long-term success of periapical surgery. MATERIALS AND
METHODS: In a prospective study, 235 patients and 333 teeth were subjected to ultrasound
instrumentation and retrograde filling with silver amalgam. Radiographic measurements were made
of the maximum and minimum diameters of 320 periapical lesions before surgery. In the 384
apicoectomized roots, calculations were made of the eliminated apical portion, and in 526 root
canals the magnitude of retrograde filling was determined. The patients were subjected to a
minimum follow-up period of 12 months, with a mean of 27.8 months (range 12 months to 10
years). RESULTS: Global evaluation showed a success rate of 73.9% after 12 months. The mean
periapical area before surgery was 37 mm(2) (maximum diameter, 7.4 mm; minimum diameter, 5
mm). The mean apical resection was 6.48 mm(2) (height, 2.7 mm; base, 2.4 mm). The mean area
of the retrograde cavities was 3.05 mm(2) (long side, 2.25 mm; short side, 1.1 mm). A positive
correlation was observed between the dimensions of the lesion and apical resection with the
treatment failure. None of the dimensions of the filling cavity was related to treatment failure.
CONCLUSION: The prognosis of periapical surgery improves with decreasing periapical lesion size
and lesser apical resection, and is not dependent on the magnitude of retrograde filling.