Preoperative Bowel Cleansing in Elective Colorectal Surgery
Preoperative Bowel Cleansing in Elective Colorectal Surgery
Preoperative Bowel Cleansing in Elective Colorectal Surgery
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Fast-track Konzepte<br />
• Interdiszipl<strong>in</strong>äre, multimodale perioperative Ansätze<br />
• Ziele<br />
– Schmerzen und Stress reduzieren<br />
– Funktionen nicht bee<strong>in</strong>trächtigen bzw. rasch wiederherstellen<br />
– Rekonvaleszenz beschleunigen<br />
Kehlet. Am J Surg 2002;183;630<br />
Hensel. Anästhesist. 2006;55:90
Präoperative Abklärung<br />
• Indikation<br />
• Kontra<strong>in</strong>dikationen ausschließen<br />
• Risikofaktoren identifizieren<br />
• Welche Tests brauchen wir?<br />
• Aufklärung<br />
• Dokumentation
Dokumentation<br />
• Documentation, or its absence, is a major problem <strong>in</strong> malpractice<br />
claims. The f<strong>in</strong>est care given under the best of circumstances can<br />
be impossible to defend if it is not documented.<br />
• If it isn´t documented, it didn´t happen.<br />
TeL<strong>in</strong>de´s Operative Gynecology 1997<br />
P. Tamuss<strong>in</strong>o 2004
Aufklärung: Was ist der Plan?<br />
• Operation (Zeichnung)<br />
• Erfolgsausichten, Risikofaktoren, evtl. Alternativen<br />
• Postoperativer Verlauf und Aufenthalt<br />
• Typische Probleme und Risiken<br />
– Entleerungsstörung, Katheter, ISC<br />
• Angehörige e<strong>in</strong>beziehen<br />
• Wer operiert, klärt auf<br />
• Bögen
Präoperative Abklärung<br />
• Indikation<br />
• Kontra<strong>in</strong>dikationen ausschließen<br />
• Risikofaktoren identifizieren<br />
• Welche Tests brauchen wir?<br />
• Aufklärung<br />
• Dokumentation
www.anesthesiology.org
www.nice.org.uk
Präoperativen Nahrungskarenz<br />
• Tr<strong>in</strong>ken klarer Flüssigkeit bis 2 h vor Narkosee<strong>in</strong>leitung<br />
• E<strong>in</strong>nahme fester Nahrung (kle<strong>in</strong>e Mahlzeit oder Milch)<br />
bis 6 h vor Narkosee<strong>in</strong>leitung<br />
Spies et al. Anaesthesist. 2003;11:1039-45<br />
ASA Task Force on Preop. Fast<strong>in</strong>g. Anesthesiology 1999;90:896<br />
Canadian Anaesthesiologists Guidel<strong>in</strong>es 2003<br />
Eriksson. Acta Anesth Scand 1996;40:971<br />
Soreide. Acta Anesthes Scand 1997;41:799<br />
Sweitzer. Preop. Assessment and Management 2000
Darmvorbereitung<br />
vor gynäkologischen Operationen<br />
Kl. E<strong>in</strong>griffe, Mamma Ke<strong>in</strong>e Darmvorbereitung<br />
Hysterektomien,<br />
Laparoskopien<br />
evtl. Darmresektion<br />
(-ov., Endometriose)<br />
Klistier (Relaxyl ® )<br />
am OP-Tag oder Vorabend<br />
• 2 x 45 mL Natriumphosphat PO<br />
(Fleet Phospho-Soda ® orale Lsg.) am<br />
Nachmittag des Vortags<br />
• reichlich tr<strong>in</strong>ken ?<br />
UFK Graz 2006
<strong>Preoperative</strong> <strong>Bowel</strong> <strong>Cleans<strong>in</strong>g</strong> <strong>in</strong> <strong>Elective</strong><br />
<strong>Colorectal</strong> <strong>Surgery</strong>: A Systematic Review<br />
• Systematic review, 6 RCTs<br />
<strong>Cleans<strong>in</strong>g</strong> None OR P<br />
Anastomotic leaks 5.5% 2.9% 1.94 .02<br />
Peritonitis 5.1% 2.8% 1.90 ns<br />
Wound <strong>in</strong>fection 7.4% 5.7% 1.34 ns<br />
Conclusions<br />
– No evidence for beneficial effects from bowel cleans<strong>in</strong>g<br />
– <strong>Cleans<strong>in</strong>g</strong> seems associated with � risk of anastomotic dehiscence<br />
Cochrane <strong>Colorectal</strong> Cancer Group. Dis Col Rec 2003;46:1013
• Magensonde<br />
Postoperative Ernährung<br />
• Orale Ernährung/Flüssigkeit besser als parenteral<br />
• Orale Nahrungsaufnahme so früh als möglich ad libitum<br />
• Wenn 500 mL oral vertragen � absetzen der Infusionen<br />
• Stuhlsorge
Early Ambulation and Diet vs. Traditional Care<br />
After Intest<strong>in</strong>al Resection<br />
• RCT, elective bowel resection, n = 64<br />
Early Traditional P<br />
Days <strong>in</strong> hospital 5.4 7.1 .02<br />
Readmissions 10% 18% ns<br />
• Patients
Cochrane Review<br />
Early Enteral Nutrition With<strong>in</strong> 24h of<br />
<strong>Colorectal</strong> <strong>Surgery</strong><br />
• 13 RCTs, 1173 patients<br />
• Evidence <strong>in</strong>dicates that earlier feed<strong>in</strong>g may reduce<br />
risk of complications<br />
• Conclusions<br />
– No obvious advantage <strong>in</strong> keep<strong>in</strong>g patients „nil by mouth“<br />
– Review supports early enteral feed<strong>in</strong>g<br />
Andersen et al. 2006 www.cochrane.org
UFK Graz
Prä- Intraoperativ Postoperativ<br />
• Abklärung<br />
• Aufklärung<br />
• Dokumentation<br />
• Nahrungskarenz?<br />
• Darmvorbereitung<br />
Perioperatives Management<br />
• Antibiotikaprophylaxe<br />
• Haut<strong>in</strong>zision<br />
• Dra<strong>in</strong>agen, Streifen<br />
• Harnableitung<br />
• Präemptive Analgesie<br />
• Temperaturkontrolle<br />
• O 2<br />
• Wundverschluß<br />
• (Magensonde)<br />
• Thromboseprophylaxe<br />
• Harnableitung<br />
• Postoperative Analgesie<br />
• Flüssigkeitsmanagement<br />
• Nahrung<br />
• Stuhlsorge<br />
• Entlassung
Antibiotikaprophylaxe<br />
• Ke<strong>in</strong> Benefit am Vortag oder Nachtag<br />
• Selten Benefit durch wiederholte Dosen<br />
• Tim<strong>in</strong>g ist alles<br />
• Ke<strong>in</strong>en E<strong>in</strong>fluß auf:<br />
– Bakteriurie bei liegendem DK<br />
– Phlebitiden an IV Zugängen<br />
– Pneumonien<br />
– Infektionen durch langliegende Dra<strong>in</strong>s<br />
• Welches Antibiotikum?
Intraoperative Maßnahmen<br />
• Supplemental perioperative O 2 significantly reduces<br />
wound <strong>in</strong>fection<br />
– Belda et al. JAMA 2005;294:2035; Greif et al. NEJM 2000;342;161<br />
• Perioperative normothermia reduces <strong>in</strong>cidence of<br />
surgical wound <strong>in</strong>fection<br />
– Kurz et al. NEJM 1996;334:1209
Postoperative Übelkeit/Erbrechen (PONV)<br />
• Inzidenz 25-30% nach AN<br />
• Risikofaktoren<br />
– ♀<br />
– Nichtraucher<br />
– Anamnese<br />
– OP-Dauer<br />
Apfel et al. NEJM 2004;350:2441-51
Postoperative Übelkeit/Erbrechen (PONV)<br />
• Prophylaxe<br />
– Dexamethason/Ondansetron/Droperidol präop.<br />
– (Metoklopromid <strong>in</strong>effektiv)<br />
– RA vs. AN<br />
• Therapie<br />
– Ondansetron/Droperidol<br />
– (Dexamethason, Metoklopromid <strong>in</strong>effektiv)<br />
Apfel et al. NEJM 2004;350:2441-51
Thromboembolische Prophylaxe<br />
Bei wem? Wie lange? Welche?<br />
Was wird´s Neues geben?
Interdiszipl<strong>in</strong>äre Leitl<strong>in</strong>ie Thromboembolie-<br />
Prophylaxe <strong>in</strong> der Chirurgie<br />
• Niedriges Risiko kle<strong>in</strong>ere oder mittlere E<strong>in</strong>griffe mit ger<strong>in</strong>ger<br />
Traumatisierung, ke<strong>in</strong> oder nur ger<strong>in</strong>ges dispositionelles Risiko<br />
• Für Patienten mit niedrigem Risiko s<strong>in</strong>d physikalische und<br />
frühmobilisierende Maßnahmen ausreichend<br />
• Generelle medikamentöse Prophylaxe für Patienten mit<br />
niedrigem Risiko nicht empfohlen<br />
DGGG mit 16 anderen Fachgesellschaften<br />
Frauenarzt 2003;44:1013<br />
www.dggg.de
Dauer der<br />
Thromboseprophylaxe?
Duration of Prophylaxis Aga<strong>in</strong>st Venous Thromboembolism<br />
With Enoxapar<strong>in</strong> After <strong>Surgery</strong> for Cancer<br />
Enoxapar<strong>in</strong><br />
40 mg/21d<br />
Placebo<br />
21d<br />
Bergqvist et al. NEJM 2002;346:975
Bergqvist et al. NEJM 2002;346:975
Zusammenfassung: Thromboprohylaxe<br />
• Risiko beachten<br />
• Physikalisch, medikamentös<br />
• Niedriges Risiko � ke<strong>in</strong>e medikamentöse Prophylaxe<br />
• Mittleres Risiko � physik. + med. Prophylaxe im Spital<br />
• Hohes Risiko � medikamentöse Prophylaxe 4 Wo.<br />
DGGG mit 16 anderen Fachgesellschaften<br />
Frauenarzt 2003;44:1013<br />
www.dggg.de
Oral Factor Xa Inhibitors<br />
NEJM 2010<br />
• Rivaroxaban<br />
• Dabigatran<br />
• Apixaban<br />
• Edoxaban
Was kommt?
• 60 Patient<strong>in</strong>nen<br />
• Klemme/Naht vs. LigaSure<br />
• LigaSure: kürzere OP-Zeit, weniger Blutverlust<br />
• 47 (78%) ambulant, 13 (22%) übernacht<br />
Obstet Gynecol 2003;102:147
No Dra<strong>in</strong>s After <strong>Elective</strong> <strong>Colorectal</strong> <strong>Surgery</strong><br />
• Karliczek et al. Dra<strong>in</strong>age or nondra<strong>in</strong>age <strong>in</strong> elective colorectal anastomosis: a systematic<br />
review and metaanalysis. <strong>Colorectal</strong> Dis 2006;8:259-65.<br />
• Petrowsky et al. Evidence-based value of prophylactic dra<strong>in</strong>age <strong>in</strong> gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al<br />
surgery:a systematic review. Ann Surg 2004;240:1074-84.<br />
• Jesus et al. Prophylactic anastomotic dra<strong>in</strong>age for colorectal surgery. Cochrane Database<br />
Syst Rev 2004;18:CD002100<br />
• Urbach et al. Colon and rectal anastomoses do not require rout<strong>in</strong>e dra<strong>in</strong>age: a systematic<br />
review and metaanalysis. Ann Surg 1999;229:174-80.
Vag<strong>in</strong>ale Streifentamponade<br />
Pro<br />
• Verh<strong>in</strong>dert venöse<br />
Sickerblutungen<br />
Kontra<br />
• Fremdkörpergefühl<br />
• Erschwert Miktion<br />
• Aufwand u. Kosten<br />
• Verschleiert arterielle<br />
Nachblutungen?
Postoperative Harnableitung<br />
• Intermittierender („e<strong>in</strong>mal“) Katheterismus<br />
– Bei voraussichtlich kurzer Harnableitung (TVT)<br />
• Dauerkatheter (urethral)<br />
– Liegedauer 1-2d<br />
– Infektionsdauer steigt mit Liegedauer<br />
• Suprapubische Ableitung<br />
– Harnableitung >2d (Prolaps, Wertheim)
Suprapubische Harnableitung<br />
• Vorteile<br />
– HWI Rate↓, e<strong>in</strong>fache RH-Kontrolle, komfortabler für Ptn u.<br />
Pflege<br />
• Technik<br />
– Blasenfüllung 400+ mL, vag<strong>in</strong>ale Palpation<br />
– Stechen 1-2 cm suprasymphysär � gerade auf Faszie � dann<br />
45° nach kaudal<br />
– Bei TVT mit Prolaps: bei Zystoskopie<br />
• Komplikationen<br />
– Viszerale Verletzung, Hämaturie,<br />
– DK-Ballon unvollständig, Dislozierung
• Untersuchung…<br />
Entlassung<br />
• Gespräch, Angehörige<br />
• Rezepte<br />
– Analgetika, HRT, Fe<br />
• Verhaltensregel<br />
• Kurzarztbrief<br />
• Arztbrief an wen?<br />
• Warnsignale � was machen bei Problemen<br />
• Dokumentation<br />
• Wer operiert, entlässt
Postoperative Schonung?
Postoperative Activity Restrictions:<br />
Any Evidence?<br />
• P abd(rec) bei verschiedenen Aktivitäten<br />
• N = 30<br />
„Activity restrictions commonly placed on postoperative<br />
patients are unsubstantiated and create unnecessary and<br />
life-alter<strong>in</strong>g limitations.“<br />
Weir et al. Obstet Gynecol 2006;107:305-9
Perioperatives Management<br />
der älteren Patient<strong>in</strong><br />
karl.tamuss<strong>in</strong>o@medunigraz.at
Aufklärung: Was ist der Plan?<br />
• Operation (Zeichnung)<br />
• Erfolgsausichten, Risikofaktoren, evtl. Alternativen<br />
• Postoperativer Verlauf und Aufenthalt<br />
• Typische Probleme und Risiken<br />
• Angehörige e<strong>in</strong>beziehen<br />
• Wer operiert, klärt auf<br />
• Bögen
Postoperative Pulmonologische Probleme<br />
• 2-10%<br />
• Atelektasen, Pneumonie, Hypoxie,<br />
Hypoventilation<br />
• RF Rauchen<br />
�Präoperatives Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g<br />
�Opioide reduzieren<br />
�O 2<br />
J<strong>in</strong> & Chung. Br J Anaesth 2001
Postoperatives Delir<br />
• „Durchgangssyndrom“<br />
• 5-60%<br />
• Risikofaktore<br />
– Demenz<br />
– Schlafentzug<br />
– Immobilisierung<br />
– Bee<strong>in</strong>trächtiges Sehen/Hören<br />
– Medikamenten(entzug)<br />
De<strong>in</strong>er. Br J Anaesth 2009
Postoperatives Delir: Therapie<br />
• Vermeidung der RF: Schlafentzug,<br />
Immobilisierung, Medikamentenprobleme<br />
� Haloperidol<br />
De<strong>in</strong>er. Br J Anaesth 2009
Zusammenfassung: Die ältere Patient<strong>in</strong><br />
• Anteil und Anzahl älterer Patient<strong>in</strong>nen<br />
• Alter Risikofaktor für fast alles<br />
• Fast-track Elemente anwendbar<br />
– Präoperativ: Vorbereiten<br />
– Intraoperativ: Monitorisieren<br />
– Postoperativ: Monitorisieren und rehabilitieren
Trends<br />
• Gezielte präoperative Untersuchungen<br />
• Standard perioperative orders, postop. pathways<br />
• Ambulante Operationen<br />
• OP am Aufnahmetag – Entfall des präop. Aufenthaltes<br />
• Verkürzung des postop. Aufenthaltes<br />
• Weniger postop. Restriktionen<br />
• Technische Innovationen<br />
• „Fast-track surgery“
• Immer so gemacht<br />
• Nutzt´s nichts, schadt´s nichts<br />
• Change is hard<br />
• Belag zählt<br />
Barrieren<br />
• LKF = Liegedauer-orientierte KH F<strong>in</strong>anzeriung<br />
• Evidenz nicht bekannt<br />
• Evidenz nicht angenommen<br />
• Kultur der Kooperation
Change language