(= adjuvante) Chemotherapie

UniversitätsSpital 

Zürich 

u 

Klinik für 

Gynäkologie 

Kurzleitlinien gynäkologisch-onkologische Therapien 

Stand März 2012 

OVARIALKARZINOM 

Die meisten Ovarialkarzinome werden erst im FIGO-Stadium III diagnostiziert (ca. 50- 

60%, 5-Jahres-Überlebensrate ca. 30-45%)! Insgesamt werden ca. 45-50% im 

Stadium IIIC diagnostiziert mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 33%, ca. 10% im 

Stadium IV (5-Jahres-Überlebensrate ca. 19%). Nur ca. 24% werden im Stadium I 

diagnostiziert (5-Jahres-Überlebensrate 80-85%)! 

Ein Screening (TVUS +/- Ca-125) bei nicht BRCA-Mutationsträgerinnen konnte bisher 

keinen Benefit bzgl. Diagnosestellung im Frühstadium zeigen, war allerdings mit einer 

hohen Rate an operativen Eingriffen für benigne Histologien assoziiert (ca. 10-15 

Operationen bei suspekten sonographischen Befunden um ein Ovarialkarzinom zu 

finden). 

BORDERLINETUMOR 

Staging: Längslaparotomie, Spülzytologie, Adnexektomie bds., abdominale 

Hysterektomie, Omentektomie bzw. multiple Omentumbiopsien, 

Peritonealbiopsien, bei muzinösem Borderline Appendektomie 

Laparoskopisches Vorgehen bei günstigen Verhältnissen und kleinen 

Adnexbefunden vertretbar 

Kinderwunsch und inspektorisch IA: 

einseitige Salpingoophorektomie, Spülzytologie, Omentektomie bzw. - 

biopsien, Peritonealbiopsien, keine Biopsie kontralaterales Ovar falls 

unauffälliger Aspekt 

Adjuvante Therapie Borderline-Tumor: 

• Ohne peritoneale Implants oder mit nicht invasiven Implants: exspektative 

• Invasive peritoneale Implants: Platinhaltige Chemotherapie (vorzugsweise 

Carboplatin/Taxol) 

Prof. Dr. Daniel Fink, Dr. Natalie Gabriel 

Klinik für Gynäkologie • UniversitätsSpital Zürich • Frauenklinikstrasse 10 • 8091 Zürich 

Tel 044 255 52 00 • Fax 044 255 44 33 • Email gynaekologie@usz.ch

u 

TNM (2010)- und FIGO (2009)-Stadieneinteilung: OVARIALKARZINOM 

FRÜHES OVARIALKARZINOM (FIGO I und II) 

Staging: Längslaparotomie, Spülzytologie, Adnexektomie bds., abdominale 

Hysterektomie, infra- und suprakolische Omentektomie, 

Peritonealbiopsien, pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bis 

Nierenvenenabgang, evtl. Appendektomie (muzinöse Histologie) 

Kinderwunsch und inspektorisch IA (vorzugsweise G1, d.h. wsh. 

nur sinnvoll falls keine Chemotherapie notwendig): 

einseitige Salpingoophorektomie, Spülzytologie, Omentektomie, 

Peritoneal-biopsien, pelvine und paraaortale Lymphonodektomie 

2

u 

Keine Biopsie kontralaterales Ovar falls unauffälliger Aspekt. 

Komplettierung (HE und kontralaterale Adnexektomie) nach Abschluss 

Familienplanung 

Ad pelvine, paraaortale Lymphonodektomie beim frühen Ovarialkarzinom: 

In klinischem Stadium I oder II liegt bei genauem operativen Staging in 31% ein 

höheres Stadium vor (‚okkulte’ Metastasen im Peritoneum, Omentum oder 

retroperitonealen Lk). 

In 10-20% Lk-Befall bei vermeintlichem Stadium I, in bis zu 9% isolierte paraaortale 

Lk-Metastasen! 

FORTGESCHRITTENES OVARIALKARZINOM 

• Operative Therapie in Analogie zum frühen Ovarialkarzinom mit maximalem 

Tumordebulking in Abhängigkeit zum Alter und AZ der Patientin. Ziel R0 

(= optimale zytoreduktive Therapie)! 

• Systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie nur falls mindestens 

R1 (= Tumorrest

u 

Wöchentliche Gabe von Paclitaxel in Kombination mit Carboplatin 3-wöchentlich 

zeigte in einer Studie eine Verbesserung des progression-free survivals von knapp 

11 Monaten (28 Monate vs. 17.2 Monate zu Standard-Arm mit 3-wöchentlicher 

Gabe). Bisher keine Verbesserung des overall survivals. 

(Katsumata N et al. Lancet 2009; 374: 1331-1338) 

Bevacizumab (Avastin ® ) in der first-line Therapie des Ovarialkarzinoms: 

bisher nicht als Standardtherapie etabliert 

• GOG 218 (Burger RA, N Engl J Med 2011; 365: 2473-2483): 

Standard-Chemotherapie (Carboplatin und Taxol 3-wöchentlich) kombiniert mit 

Placebo vs. Chemotherapie mit Bevacizumab 15mg/kg alle 3 Wochen 

vs. Chemotherapie mit Bevacizumab 15mg/kg alle 3 Wochen gefolgt von 

Erhaltungstherapie mit Avastin für weitere 16 Zyklen. Verbesserung des 

progression-free survivals in Arm 3 um 3.8 Monate. (Bisher) keine Verbesserung 

des overall survivals. 

• ICON 7 (Perren TJ, N Engl J Med 2011; 365: 2484-2496): 

Standard-Chemotherapie (Carboplatin und Taxol 3-wöchentlich) vs. Standard- 

Chemotherapie (Carboplatin und Taxol 3-wöchentlich) und Bevacizumab 

7.5mg/kg alle 3 Wochen mit Chemotherapie gefolgt von Erhaltungstherapie mit 

Avastin ® 

für weitere 12 Zyklen. Verbesserung des progression-free survivals in 

Arm 2 um 2.3 Monate. (Bisher) keine Verbesserung des overall survivals. 

• Einsatz Avastin ® first-line nach Möglichkeit im Rahmen von Studien 

(aktuell am UniversitätsSpital Zürich: ROSiA-Studie). Falls ausserhalb von Studien 

Kostengutsprache notwendig (Orphan Drug Status)! 

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u 

REZIDIV OVARIALKARZINOM 

Rezidiv-Debulking: 

• Auftreten des Rezidivs frühestens 1 Jahr nach Abschluss Chemotherapie 

Möglichst isoliertes Rezidiv im CT, kein oder wenig Aszites, kein disseminierter 

peritonealer oder retroperitonealer Befall 

• Sehr guter AZ (für Radikal-Operation anästhesietauglich) 

Anstreben einer R0-Resektion! 

Second-line Chemotherapie: 

Platinsensitives Rezidiv = Behandlungsfreies Intervall seit der letzten Chemotherapie 

> 6 Monate: 

• Platinhaltige Kombinationschemotherapie: 

Carboplatin/Taxol, Carboplatin/Gemzar oder Carboplatin/Caelyx 

Mittleres progressionsfreies Überleben Taxol/Carboplatin: 

29 Monate (50% 1-Jahres-PFS) vs. 

Carboplatin-Mono: 24 Monate (40% 1-Jahres-PFS) 

(The ICON and AGO Collaborators, Lancet 2003; 361: 2099-2106) 

Carboplatin/Gemzar vs. Carboplatin mono: PFS 8.6 Monate vs. 5.8 Monate 

(Pfistererer J et al. J Clin Oncol 2006; 24: 4699-4707) 

Caelyx 30mg/m² und Carboplatin 5 AUC alle 4 Wochen vs. Carbo/Taxol zeigt 

eine leichte Verbesserung des PFS (11.3 Monate vs. 9.4 Monate) bei insgesamt 

vorteilhafterem Nebenwirkungsprofil. 

(Pujade-Laurraine E et al. J Clin Oncol 2010; 28 (20): 3323-3329) 

• OCEANS-Studie: 

Carboplatin/Gemzar/Bevacizumab (15mg/kg KG alle 3 Wochen) gefolgt von 

Bevacizumab Erhaltungstherapie bis zur Progression vs. Carboplatin/ 

Gemzar/Placebo: 

PFS 12.3 Monate (Carboplatin/Gemzar/Bevacizumab) vs. 8.6 Monate 

(Carboplatin/Gemzar/Placebo) 

Overall survival: 35.5 Monate vs. 29.9 Monate (nicht signifikant) 

(Aghajanian C, ASCO Abstract, 2011) 

Falls ausserhalb Studie angewandt: Kostengutsprache (Orphan drug Status)! 

5

u 

Platinresistentes Rezidiv = Behandlungsfreies Intervall seit der letzten 

Chemotherapie < 6 Monate: 

Monotherapien: Caelyx, Taxol, Taxotere, Topotecan, Gemzar, Etoposid, … 

Wahl je nach Art der vorgängigen Chemotherapien und AZ der Patientin. 

Aktuell am UniversitätsSpital Zürich offene Studie: 

TRINOVA-1 (Taxol und Angiogenesehemmer (AMG 386) vs. Taxol und Placebo) 

NICHT-EPITHELIALE TUMORE DES OVARS 

Chirurgisches Staging, FIGO-Klassifikation analog Ovarialkarzinom 

KEIMZELLTUMOREN DES OVAR 

Dysgerminom 

Eigenschaften: 

• 30-40% aller Keimzelltumoren 

• 80% vor dem 30. LJ, häufigster Ovarialtumor im Kindes-, Jugend- und 

frühen Erwachsenenalter 

• 10-20% bilateral, in ca. 20% nodale Metastasierung, selten peritoneale 

Metastasierung, 70-80% FIGO I 

• Tumormarker = LDH, z.T. HCG; HCG und AFP nur bei Mischtumoren erhöht 

• ca. 75% der Rezidive im ersten postoperativen Jahr 

Staging: 

• Komplettes Staging (Längslaparotomie, Peritonealzytologie) 

• Fertilitätserhaltende Operation möglich, d.h. unilaterale Adnexektomie 

• Bei abgeschlossener Familienplanung HE +/+ 

• Stellenwert LND ungeklärt, genaue Exploration und Entfernung bulky nodes 

• Ausbreitung ausserhalb Ovar: Tumordebulking z.B. Omentektonie, keine 

Darmresektion oder sonstige Organresektionen bei sehr 

chemotherapiesensiblem Tumor 

6

u 

Adjuvante Chemotherapie: 

• Adäquates chirurgisches Staging, histologisch reines Dysgerminom, 

Stadium IA: keine adjuvante Chemotherapie 

• In allen anderen Stadien und IA mit inkomplettem Staging: 

adjuvante Chemotherapie 

• Therapie der Wahl: BEP (Bleomycin, Etoposid, Cisplatin), evtl. Dosisreduktion 

Etoposid (3d anstelle 5d) 

• FIGO I: 3 Zyklen BEP 

• Inkomplette Resektion: 4 (-6) Zyklen BEP 

• CAVE: Lungenfibrose durch Bleomycin (dosisabhängig)! 

• BEP-Gabe auf medizinischer Onkologie 

• Fertilität nach BEP-Chemotherapie wenig beeinträchtigt 

• Dysgerminom = strahlensensibel, jedoch wegen häufigem Wunsch nach 

Fertilitätserhaltung nicht Therapie der Wahl 

Nicht-dysgerminale Keimzelltumoren: 

Immatures Teratom (Teratokarzinom) 

•

u 

KEIMSTRANG-STROMA-TUMOREN 

Granulosazelltumor 

• Häufigster nicht epithelialer Ovarialtumor 

• In 75% vermehrte Östrogenproduktion (Pseudopubertas praecox, 

vaginale Blutungsstörung, Amenorrhoe, PMP-Blutung) 

• In mind. 5% vergesellschaftet mit Endometriumkarzinom, 

bis zu 50% mit Endometriumhyperplasie 

• Selten erhöhte Androgenproduktion (Virilisierung) 

• Nur 2-5% bilateraler Befall 

• Tumormarker: Hormonparameter, β-Inhibin 

• 95% adulte Form, 5% juvenile Form 

• strahlensensibel 

Operative Therapie: 

• Spülzytologie, Peritoneal- und Omentumbiopsie 

• Bei Wunsch nach Fertilitätserhaltung: unilaterale Adnexektomie 

• Abgeschlossene Familienplanung bzw. PMP: HE +/+, Omentektomie 

• LND umstritten (ca. 5% Lymphknotenmetastasen) bzw. wenn, 

nur bei fortgeschrittenem Stadium 

• Bei Blutungsstörungen bzw. PMP-Blutung zusätzliche HSK 

und fraktionierte Curettage! 


• Nutzen bei FIGO I nicht bewiesen 

• Nutzen bei höheren Stadien und kompletter Tumorresektion umstritten 

• Bei inkompletter Resektion: BEP oder CAP 

(Cyclophosphamid/Adriamycin/Cispatin) 

8

u 

ENDOMETRIUMKARZINOM 

Präkanzerose: Komplexe Endometriumhyperplasie mit Atypien 

• Therapie der Wahl: Hysterektomie (PMP + Adnexektomie, praemenopausal 

besprechen), Spülzytologie 

• GOG-Studie: prospektiv 306 Patientinnen mit atypischer komplexer Hyperplasie 

in Curettage hatten Hysterektomie innerhalb 12 Wochen. Definitive Histologie 

am Hysterektomiepräparat in 43% mit invasivem Endometriumkarzinom. 

(Trimble CL: Cancer 2006; 106 (4): 812-819) 

• Bei absolutem Wunsch nach Fertilitätserhaltung: hoch-dosierte Gestagentherapie 

für 3 Monate (z.B. Farlutal 500mg täglich oder Megestat 160mg) mit 

regelmässigen Kontrollcurettagen, erstmals nach 3 Monaten. Nach der 

Schwangerschaft ist die Hysterektomie indiziert, da ein hohes Rezidivrisiko 

besteht. Gute, dokumentierte Patientinnen-Aufklärung! 

TNM (2010)- und FIGO (2009)-Stadieneinteilung: ENDOMETRIUMKARZINOM 

9

u 

INVASIVES ENDOMETRIUMKARZINOM 

Chirurgisches Staging: 

Längslaparotomie, Spülzytologie, Hysterektomie mit Adnexektomie bds., 

gegebenenfalls pelvine und paraaortale Lymphonodektomie oder 

laparoskopisches Vorgehen. 

Laparoskopische Hysterektomie mit Adnexektomie und Lymphonodektomie in geübten 

Zentren vertretbar. Bei high-risk Karzinomen (FIGO IB, G3) ist eine komplette 

paraaortale LND notwendig, was laparoskopisch einer hohen Expertise bedarf. 

Bei extrauterinem Tumor: zusätzlich Omentektomie 

Kontroverse bzgl. Lymphonodektomie beim Endometriumkarzinom 

2 Studien, die keinen Vorteil bzgl. rezidivfreiem Überleben und Gesamtüberleben der 

pelvinen Lymphonodektomie zeigen konnten. 

• Panici PB et al. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1707-1716. Systematic pelvic 

lymphade-nectomy vs no lymphadenectomy in early-stage endometrial 

carcinoma: randomised clinical trial. 

• The writing committee on behalf of the ASTEC study group. Lancet 2009; 373: 

125-136. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer 

(MRC ASTEC trial): a randomised study. 

Allerdings wurde in beiden Studien jeweils nur eine pelvine Lymphonodektomie 

durchgeführt und in einem beträchtlichen Prozentsatz nicht die geforderte 

Mindestanzahl an Lymphknoten entfernt. Einschluss von bis zu 49% von low-risk 

Karzinomen, Anteil an high-risk Karzinomen nur 1% bzw. 7%. Keine standardisierte 

Nachbehandlung. 

Komplette pelvine und paraaortale LND zeigte bei 22% (63/281) aller Patientinnen mit 

Tumorgrösse >2cm oder pT1c oder G3 Lymphknotenmetastasen. 51% davon pelvin 

und paraaortal, 16% ausschliesslich paraaortal, 33% ausschliesslich pelvin. 

(Mariani A. Gynecol Oncol 2008; 109: 11-18. Prospectiv assessment of lymphatic dissemination in 

endometrial cancer: A paradigm shift in surgical staging.) 

Keine randomisierte Studie bisher, die komplette pelvine und paraaortale LND vs. 

Verzicht auf LND mit standardisierter Nachbehandlung untersucht hat! 

10

u 

Lymphknotenmetastasen in Bezug auf Myometriuminvasion und Grading 

(Creasman et al. 1998 und 2003, FIGO Statistik, n=2069 bzw. 5823) 

Myometriumsinvasion Grading Pelvine 

Lymphknoten 

Paraaortale 

Lymphknoten 

keine G 1 0.4% - 3.4% 0% 

G 2 0.5% - 3.6% 0.5% - 1.8% 

G 3 3% - 19% 2% - 10.8% 

< 50% G 1 1.2% - 5.4% 0.2% - 0.8% 

G 2 3% - 11% 0.8% - 2.2% 

G 3 5.5% - 14.4% 2.4% - 7% 

> 50% G 1 14.8% - 15.4% 3.5% - 5% 

G 2 15.7% - 16% 4.9% - 6% 

G 3 23.8% - 28% 10.2% - 10.8% 

TYP 2 – Endometriumkarzinom 

(= Serös-papilläres und hellzelliges Endometriumkarzinom): 

Staging: 

• Wie Ovarialkarzinome behandeln, inklusive paraaortaler Lymphonodektomie 

• Hysterektomie mit Adnexektomie, Omentektomie, pelvine und paraaortale 

Lymphonodektomie, gegebenenfalls Tumordebulking 


6 Zyklen Taxol/Carboplatin 

11

u 

Typ 1 - Endometriumkarzinom 

(= endometrioides Endometriumkarzinom): 

Staging: 

Stadium IA, G1 – G2 

Hysterektomie mit Adnexektomie bds., keine Lymphonodektomie. 

Evtl. Brachytherapie 

Stadium IA, G3 

Hysterektomie mit Adnexektomie bds., in der Regel pelvine und paraaortale 

Lymphonodektomie 

Brachytherapie 

Stadium IB, G1 und 2 

Hysterektomie mit Adnexektomie, gegebenenfalls pelvine und paraaortale 

Lymphonodektomie 

Falls pN0: keine pelvine RT, Brachytherapie 

Stadium IB, G3 

Hysterektomie mit Adnexektomie bds., pelvine und paraaortale Lymphonodektomie 

Brachytherapie, evtl. Chemotherapie 

Stadium II 

Erweiterte, radikale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., pelvine und paraaortale 

Lymphonodektomie. 

Je nach individueller Situation adjuvante pelvine RT und/oder adjuvante intravaginale 

Brachytherapie und/oder adjuvante Chemotherapie oder kombinierte 

Radiochemotherapie 

12

u 

Stadium IIIA (extrauterine, intraabdominale Ausdehnung) und IV B 

(Ausbreitung ausserhalb des kleinen Beckens ohne Fernmetastasen ausserhalb 

des Abdomens): 

Abdominale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., Omentektomie, Tumordebulking, 

gegebenenfalls pelvine und paraaortale Lymphonodektomie. 


Brachytherapie und/oder adjuvante Chemotherapie oder kombinierte Radiochemotherapie 

Stadium IIIB (Vaginale Ausdehnung): 

Je nach Befund, lokaler Operabilität und Allgemeinzustand: 

• Abdominale Hysterektomie mit Adnexektomie, partieller/kompletter 

Kolpektomie, ggf. pelvine und paraaortale Lymphonodektomie oder 

• Hysterektomie, Tumorexzision aus der Scheide. 




Stadium IIIC (regionale Lymphknotenmetastasierung) 

Abdominale Hysterektomie mit Adnexektomie bds., pelvine und paraaortale 

Lymphonodektomie. 




Stadium IVA (Tumorausbreitung mit Infiltration von Harnblasen- und/oder 

Rektumschleimhaut) 

• Bei isoliertem Befall von Blase und/oder Rektum gegebenenfalls vordere und/oder 

• hintere Exenteration, gegebenenfalls pelvine und paraaortale Lymphonodektomie 

Je nach individueller Situation adjuvante pelvine RT und/oder adjuvante Chemotherapie 

oder kombinierte Radiochemotherapie 

13

u 

Patientinnen mit hohem Risiko für Fernmetastasen profitieren von einer 

adjuvanten Chemotherapie 

GOG 122 Studie 

• 422 Patientinnen mit FIGO III und IV 

• 7x Cisplatin 50mg/m 2 und Doxorubicin 60mg/m 2 , 3-wöchentlich gefolgt von 

1 Zyklus Cisplatin vs. Ganz-Abdomen Radiotherapie 

• Signifikante Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens (50% vs. 38%) 

und des Gesamtüberlebens (55% vs. 42%) zu Gunsten des 

Chemotherapiearmes nach 60 Monaten Follow-up 

(Randall ME. J Clin Oncol 2006; 24: 36-44) 

In Analogie der Studien bei fortgeschrittenem/rezidivierendem Endometriumkarzinom 

und der besseren Verträglichkeit: 

• 6 Zyklen Carboplatin/Taxol 

Metastasiertes Endometriumkarzinom (nicht zugänglich für Radiotherapie): 

1. Bei positiven Progesteronrezeptoren: Megestat 160mg pro Tag 

2. Chemotherapie: Paclitaxel/Carboplatin 

14

u 

Ansprechraten in randomisiert Phase III Studien beim fortgeschrittenen 

Endometriumkarzinom 

Studie Schema N = CR PR ORR p 

GOG 48 

Thigpen 

(1994) 

Doxorubicin 

versus 

Doxorubicin / 

Cyclophosphamid 

356 5% 

13% 

17% 

17% 

22% 

32% 

nicht 

signifikant 

GOG 107 

Thigpen 

(2004) 

Doxorubicin 60 

versus 

Doxo 60 / 

Cisplatin 50 

281 8% 

19% 

17% 

23% 

25% 

42% 

0.004 

GOG 163 

Fleming 

(2004) 

Doxo 60 / 

Cisplatin 50 

versus 

Doxo 50 / 

Paclitaxel 150 

317 15% 

17% 

25% 

26% 

40% 

43% 

nicht 

signifikant 

GOG 177 

Fleming 

(2004) 

Doxo 60 / 

Cisplatin 50 

versus 

Doxo 45 / 

Cisplatin 50 / 

Pacli 160 

263 7% 

22% 

26% 

35% 

34% 

57% 

u 

Krankheitsfreies (DFS) und Gesamtüberleben (OS) in randomisierten 

Phase III Studien beim fortgeschrittenen Endometriumkarzinom 

Studie Schema N = DFS 

Median 

Monate 

OS 

Median 

Monate 

p 

GOG 48 

Thigpen 

(1994) 

Doxorubicin 

versus 

Doxorubicin / 

Cyclophosphamid 

356 3.2 

3.9 

6.7 

7.3 

nicht 

signifikant 

GOG 107 

Thigpen 

(2004) 


versus 

Doxo 60 / Cisplatin 50 

281 3.8 

5.7 

9.2 

9 

nicht 

signifikant 

GOG 163 

Fleming 

(2004) 


versus 

Doxo 50 / 

Paclitaxel 150 

317 7.2 

6 

12.6 

13.6 

nicht 

signifikant 

GOG 177 

Fleming 

(2004) 


versus 


/ Pacli 160 

263 5.3 

8.3 

12.3 

15.3 

0.037 

Weber B. 

(2003) 


versus 

Carboplatin AUC5 / 

Pacli 175 

70 23.5 

34.7 

27.1 

40.5 

- 

EORTC 

55872 

Aapro (2003) 


versus 


177 - 

- 

7 

9 

0.06 

Pacli = Paclitaxel, Doxo = Doxorubicin 

16

u 

KARZINOSARKOM 

(Malignant Müllerian mixed Tumor, MMMT) 


• Pathogenetisch wahrscheinlich epitheliales Karzinom und nicht Sarkom 

• Werden den aggressiven Typen des Endometriumkarzinoms zugeordnet 

• Schlechtere Prognose als undifferenzierte Endometriumkarzinome 

• Durchschnittsalter 70 Jahre 

• Glanduläre Komponente oft serös oder klarzellig, somit auch häufig 

Lymphknotenmetastasen 

• Glanduläre Komponente ist entscheidend für Prognose 

• Staging analog dem Endometriumkarzinom 

Chirurgische Therapie: 

• Längslaparotomie, Zytologie, Hysterektomie mit Adnexen, 

pelvine und paraaortale Lymphonodektomie, Omentektomie 

• Intraabdominales Tumordebulking. 

Adjuvante Therapie: 

• Je nach Stadium Radiotherapie und/oder adjuvante Chemotherapie 

(Platinhaltige Kombinationschemotherapie, Carboplatin /Taxol oder 

Cisplatin/Ifosfamid) diskutieren. 

SARKOME DES UTERUS 

(Leiomysarkom und endometriales Stromasarkom haben seit 2009 eine eigene FIGO- 

Klassifikation) 

Low grade Endometriales Stromasarkom 


• Lokales Vorwachsen in Lymph-/Blutbahnen 

• Gute Prognose, 5-Jahres Überleben 67-100%, 

• Lokalrezidive bis 50% 

• Lymphknotenmetastasen häufig (bis 33%), jedoch in Literatur keine konsistente 

Evaluation 

• Rezidive häufig spät (> 5 Jahre), bis 25 Jahre nach Primär-OP beschrieben 

• Hormonempfindlicher Tumor 


• Ziel: komplette chirurgische Exzision 

• Längslaparotomie, Zytologie, Hysterektomie, Adnexektomie bds. empfohlen, 

pelvine/paraaortale Lymphonodektomie umstritten, evtl. intraabdominales 

Tumordebulking. 

17

u 


• Langsam wachsende Tumore, deshalb adjuvante Chemotherapie oder 

Radiotherapie nicht indiziert bei R0 

• Adnexektomie (falls praemenopausal) 

• Adjuvant Aromatasehemmer oder Progesterontherapie (Megestat ® ) diskutieren, 

insbesondere falls nicht R0. Keine randomisierten Studien. 

TNM (2010)- und FIGO (2009)-Stadieneinteilung: 

LEIOMYOSARKOM UND ENDOMETRIALES STROMASARKOM DES UTERUS 

High grade endometriales Stromasarkom 


• Prognose vergleichbar mit Karzinosarkom und Leiomyosarkom, eher etwas 

besser 

• 5-Jahres-Überlebensrate 72-80% 

• Rezidivrate auch im Stadium I hoch (55%) 

• Häufig extrauterine Ausbreitung 

• Nicht hormonsensibel 

18

u 


• Längslaparotomie, Zytologie, Hysterektomie mit Adnexen, pelvine/paraaortale 

Lymphonodektomie umstritten, 

• evtl. intraabdominales Tumordebulking. 


• Pelvine Radiotherapie reduziert Lokalrezidivrate 

• Radiotherapie evaluieren, evtl. erst in Rezidivsituation. 

Leiomyosarkom 


• 5-Jahres Überleben im Stadium I 40-70% 

• Selten lymphogene Metastasierung, häufig hämatogen in Lunge 

• Komplettes chirurgisches Debulking verlängert Überleben 

• Einteilung in low grade und high grade Leiomyosarkome in meisten Zentren, 

jedoch noch nicht von WHO akzeptiert 

• Hormonrezeptorexpression in ca. 40%, jedoch nicht korrelierend mit 

Ansprechen auf endokrine Therapie 


• Längslaparotomie, Zytologie, Hysterektomie mit Adnexen (bei jungen 

Patientinnen ist das Belassen der Adnexe vertretbar), intraabdominales 

Tumordebulking 

Prognosefaktoren multivariat: 

• Extrauterine Ausbreitung 

• Tumordurchmesser >5cm 


• Radiotherapie oder Chemotherapie nicht etabliert 

• Radiotherapie senkt zwar Lokalrezidivrisiko, aber hat keinen Einfluss auf 

progressionsfreies noch Gesamtüberleben, da Rezidive häufig zusammen mit 

Lungenmetastasen auftreten. 

Metastasiert: 

• Chemotherapie diskutieren 

• Gemcitabine 900 mg/m 2 d 1 und 8 plus Docetaxel 100 mg d8 3-wöchentlich 

• Weitere wirksame Substanzen: Doxorubicin, Ifosfamid 

19

u 

VULVAKARZINOM 

Therapie: 

• Primärtumor: Exzision 1-2cm im Gesunden (formalinfixiert mind. 8mm) 

• pT1a: Invasion < 1mm, keine Lymphangiosis carcinomatosa: 

keine inguinale Lymphonodektomie 

• Invasion > 1mm: 

• Inguinofemorale Lymphonodektomie 

• Unilateral: falls Karzinom lateral (> 1cm ab Mittellinie) und klinisch nodal 

negativ. Bei Befall der ipsilateralen Lk, falls vom Alter und den Ko-Morbiditäten 

vertretbar, bilaterale Lymphonodektomie 

• Nur 20-30% der Vulvakarzinome zeigen inguinale Lk-Metastasen 

• Falls inguinale Lk nicht befallen, sehr selten (0-4%) pelvine Lk-Metastasen 

• Im Falle von inguinal befallenen Lk in 20-25% auch pelvine Lk-Metastasen 

• Bei befallenen inguinalen Lk ist eine Radiotherapie des kleinen Beckens der 

pelvinen Lymphonodektomie überlegen 

• Sentinellymphonodektomie: 

Reduziert Morbidität (Lymphödemrate nach inguinofemoraler LND bis 50%!) 

deutlich, aber: Lymphknotenrezidiv führt in 95% zum Tode. 

• Sentinellymphonodektomie: 

• In mehreren Studien als sicher nachgewiesen 

• Empfohlen in geübten Zentren und bei selektionierten Patientinnen 

• Plattenepithelkarzinom mit > 1mm Invasionstiefe oder Melanom, 

< 4cm Tumorgrösse 

• Präoperativ Lymphszintigraphie 

(Sentinel lymph node biopsy in patients with gynecologic cancers Expert panel statement from 

the International Sentinel Node Society Meeting, February, 2008. Gynecol Oncol 2009; 114 (2): 

151-156) 

20

u 


Indikation adjuvante Radiotherapie: 

• ≥ 2 inguinofemorale Lymphknoten befallen 

• Pelvine und inguinale Radiotherapie mit Cisplatin 40mg/m 2 wöchentlich in 

Analogie zur Radiotherapie des Zervixkarzinomes 

TNM (2010)- und FIGO (2009)-Stadieneinteilung: VULVAKARZINOM 

21

u 

ZERVIXKARZINOM 

Präoperatives Staging (Narkoseuntersuch) 

Stadium IA1 

ohne LVSI 

Konisation bzw. einfache HE 

(Familienplanung abgeschlossen) 

Nach abgeschlossener Familienplanung 

Hysterektomie empfehlen 

Stadium IA1 

mit LVSI 

Bei nicht abgeschlossener Familienplanung: 

Konisation evtl. Trachelektomie ansonsten 

einfache HE, evtl. eingeschränkt radikale HE 

Pelvine Lymphonodektomie erwägen 

(ca. 7% Lk-Metastasen) 

Stadium IA2 

mit oder ohne LVSI 

Konisation bzw. Trachelektomie und 

pelvine Lymphonodektomie oder 

(eingeschränkt radikale) Hysterektomie 

und pelvine Lymphonodektomie 

(Familienplanung abgeschlossen) 

Stadium IB1 und IIA1 

Radikale Hysterektomie 

(Piver II falls Tumor

u 

TNM (2010)- und FIGO (2009)-Stadieneinteilung: ZERVIXKARZINOM 

Intraoperatives Staging 

Befallene pelvine Lymphknoten: 

• Pelvine Lymphonodektomie vervollständigen, paraaortale Lymphonodekomie 

durchführen 

• Falls Parametrien zart: radikale Hysterektomie Piver II 

• Postoperative Chemo-Radiotherapie indiziert 

Knotig infiltriertes Parametrium 

• Pelvine Lymphonodektomie vervollständigen, 

• Postoperative Chemo-Radiotherapie indiziert 

(Hacker NF et al. In J Gynecol Cancer 1995; 5: 250-256) 

23

u 

Risikoabschätzung nach radikaler Hysterektomie: 

GOG Risikoklassen 

(Delgado G, Bundy B, Zaino R, Sevin BU, Creasman WT, Major F. Prospective surgical-pathological study 

of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic 

Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990; 38: 352-7) 

GOG Studie in 2.5 Jahren von 33 Zentren: 

• Nur Plattenepithelkarzinome, IB 

• N=645 ohne extrauterinen Tumor, 

• Ohne bulky pelvine Lymphknotenmetastasen und histologisch negative 

paraaortale Lymphknoten. 

• Nur 23% waren > 3cm 

• 3 multivariat signifikante Prädiktoren für Rezidiv: Tumordurchmesser, 

Lymph-Vascular Space Invasion (LVSI), Invasionstiefe 

Tumordurchmesser 

Okkulter Tumor 1 

RR 

1 cm 1.6 

2 cm 1.9 

3 cm 2.4 

4 cm 2.9 

6 cm 4.4 

8 cm 6.6 

LVSI 

keine 1 

vorhanden 1.7 

Invasionstiefe 

erstes 

Zervixstromadrittel 

RR 


mittleres 


RR 


äusseres 


bis 3 mm 1 5 mm 20 7 mm 28 

4 mm 3 6 mm 22 8 mm 30 

5 mm 7.2 7 mm 23 10 mm 34 

6 mm 14 8 mm 25 12 mm 37 

7 mm 21 10 mm 28 14 mm 41 

8 mm 26 12 mm 32 16 mm 45 

10 mm 21 14 mm 36 18 mm 49 

RR 

20 mm 54 

24

u 

RR Tumordurchmesser x RR LVSI x RR Invasionstiefe 

RR 7.5 – 40: 

RR 40 – 120: 

RR > 120: 

low risk 

intermediate risk 

high risk 

RR N Reccurrence (%) 

≤ 7.5 90 1 (1%) 

7.6 - 40.0 133 9 (6.3%) 

40.1- 70 107 21 (16.4%) 

70.1-120 108 22 (17%) 

> 120 83 58 (41%) 

In bulky IB2 ist LVSI wichtigster Prognosefaktor: 

• 86 Patientinnen mit Stadium IB2 

• alle radikal hysterektomiert (Piver Type III) mit pelviner und paraaortaler 

Lymphadenektomie 1990-2000 

• 9 Adenokarzinome 

• 34% hatten Radiotherapie 

• alle nodal positiven und mit Parametriuminfiltration hatten LVSI 

(Kamelle SA, et al. Gynecol Oncol 2004; 94: 249-255) 

25

u 

• 871 Patientinnen mit Stadium IA2-IB2, Toronto 1984-2000 

• prospektiv 

• ein Teil mit adjuvanter Radiotherapie 

• 247 Adenokarzinome 

Multivariat signifikante Variabeln 

Score 


Grading G1 0 

G2/G3 1 

Invasionstiefe < 10mm 0 

> 10 mm 1 

Pelviner 

Lymphknotenbefall 

LVSI 1 

1 

5 Jahres krankheitsfreies Überleben: 

Score 0 

Score 1 

Score 2 

Score 3 

97% (3.2% mit RT) 

86% (15.6% mit RT) 

80% (33.6% mit RT) 

65% (66.7% mit RT) 

(Grisaru DA, et al. Histopathologic score predicts recurrence free survival after radical surgery in patients 

with stage IA2-IB1-2 cervical carcinoma. Cancer 2003; 97: 1904-1908) 

26

u 

Behandlungserfolg bei primär durch Operation (n=3450) behandelten 

Patientinnen mit primärem Zervixkarzinom (Benedet et al., 1998) 

Stadium 

Patientinnen 

(n) 

Mittleres 

Alter 

(Jahre) 

5-Jahres-Gesamt- 

Überlebensrate 

(%) 

Hazards Ratio 

(95% Konfidenzintervall) 

IA1 417 43.6 96.8 0.30 (0.18 - 0.51) 

IA2 295 44.5 96.2 0.27 (0.15 - 0.49) 

IB 1860 46.5 86.6 1.00 

IIA 257 49.5 74.5 2.16 (1.63 - 2.87) 

IIB 402 50.2 59.2 4.15 (3.35 - 5.14) 

IIIA 26 47.8 44.5 6.54 (3.67 - 11.7) 

IIIB 152 47.3 49.7 6.01 (4.52 - 7.99) 

IVA 41 55.5 26.0 9.67 (6.42 - 14.6) 

Eine präoperative Bestrahlung in Verbindung mit anschliessender radikaler 

Hysterektomie, zeigte im randomisierten Vergleich mit primär bestrahlten Patientinnen 

im FIGO Stadium IB oder IIA, keine verbesserte tumorfreie 5-Jahres-Überlebensrate. 

(Perez et al., 1987) 

Eine kurative Behandlung bei paraaortaler Metastasierung ist möglich. Die 5-Jahres- 

Überlebensrate bei Patientinnen mit histologisch nachgewiesenen positiven 

paraaortalen Lymphknoten im Stadium IB und IIA (n = 36) lag in der Studie von 

Lovecchio bei 50 %, wenn die paraaortale Region mit 45 Gy nachbestrahlt wurde. 

(Lovecchio et al. 1989) 

Andere Autoren berichten von 5-Jahres-Überlebensraten von 29 und 40 %. 

(Goodman et al. 1986) 

27

u 

Tabelle mit Phase III Studien zur kombinierten Chemo-Radiotherapie bei lokal 

fortgeschrittenem Zervixkarzinom 

Hy: Hydroxyurea; CDDP: Cisplatin; Mis: Misonidazole; 5-FU: Fluorouracil; # pts: Number of patients; 

PR: partial response; CR: complete response; n.a.: not available; RT: radiotherapy. 

28

u 

Komplikationen nach Therapie des Zervixkarzinoms 

Nach radikaler Hysterektomie: 

• vesikovaginale Fisteln: 1% 

• ureterovaginale Fisteln 2% 

• Blasenatonie 4% 

• Darmobstruktion (operationsbedürftig) 1% 

• drainagebedürftige Lymphozelen 3% 

• Lungenembolie 1% 

Komplikationen nach radikaler Hysterektomie plus Radiotherapie versus 

radikaler Hysterektomie 

Komplikationen 

(GOG Score) 


+ Radiotherapie 

Radikale 

Hysterektomie 

Hämatologische G3/4 3 (2.3%) 1 (0.7%) 

Gastrointestinal G3/4 4 (3.1%) 

2 Fisteln 

0 

Blase/Ureter G3/4 4 (3.1%) 2 (1.4%) 

Neurologisch G3/4 1 (0.8%) 0 

(Sedlis A. Gynecol Oncol 1999; 73 (2): 177-83) 

29

u 

Komplikationen nach radikaler Hysterektomie plus Radiotherapie versus 

alleiniger Radiotherapie 

Komplikationen 


+ Radiotherapie (N=176) 

Alleinige 

Radiotherapie (N=329) 

Zystitis 18.2% 7% 

Proktitis 10.8% 6.1% 

Fistelbildung 7.4% 0.6% 

(Kucera H, Gynaekol Geburtshilfliche Rundsch 1998; 38 (1): 3-9) 

Komplikationen nach Chemo-Radiotherapie 

Akut: 

• Gastrointestinal Grad 3 und 4: 2x höher wie nur RT 

• Hämatologisch Grad 3 und 4: 2-3x höher wie nur RT 

Langzeitkomplikationen: 

• Statistisch kein Unterschied 

(Kirwan JM. Radiother Oncol 2003; 68 (3): 217-226) 

30

u 

Akute Nebenwirkungen der radikalen Hysterektomie: 

Multizenterstudie, prospektiv 234 Patientinnen 

Spät-Nebenwirkungen: 

(Trimbos JB, Eur J Cancer, 2004; 40 (3): 375-8) 

Langzeitkomplikationen nach Radiotherapie 

(Maduro JH . Cancer Treat Rev 2003; 29 (6): 471-488) 

31

u 

Fernmetastasen beim Zervixkarzinom oder lokal fortgeschrittener Krankheit 

Therapie: 

• Chemotherapie: Cisplatin 50mg/m 2 und Paclitaxel 135mg/m 2 alle 3 Wochen 

• n = 264 

• bezüglich Ansprechrate und progressionsfreiem Überleben (4.8 Monate vs. 2.8 

Monate!) besser als Cisplatin Monotherapie bei gleicher Lebensqualität 

• Kein Unterschied im Gesamtüberleben 

• Mehr Grad 3 und 4 Anämien und Neutropenien 

(Moore DH, et al. J Clin Oncol 2004; 22 (15): 3113-3119) 

Objective Response by Treatment Group 

Cisplatin Cisplatin + Paclitaxel Total 

response 26 (19%) 47 (36%) 73 

complete 8 (6%) 20 (15%) 28 

partial 18 (13%) 27 (21%) 45 

non-responders 180 (81%) 83 (64%) 91 

32

u 

TROPHOBLASTTUMOREN 

Staging: 

• CT Thorax und Abdomen 

• MRI Schädel 

Score der Prognose Faktoren nach FIGO 

Score 

0 1 2 4 

Alter < 40 > 40 - - 

Vorherige 

Schwangerschaft 

Intervall in 

Monaten seit 

Indexschwangerschaft 

Mole Abort Termingeburt 

< 4 4 - < 7 7 - < 13 > 13 

hCG (IU/L) 

vor Therapie 

< 10’000 

10'000 - 

< 100’000 

100'000 - 

< 1'000’000 

> 1'000’000 

Grösster 


- 3 - < 5 cm > 5 cm - 

Ort der Metastasen Lunge Niere/ Milz Gastrointestinal Leber/Hirn 

Zahl der Metastasen - 1 - 4 5 - 8 > 8 

Vorausgegangene 

frustrane 

Chemotherapien 

- - Monochemo Polychemo 

33

u 

TNM (2010)- und FIGO (2009)-Stadieneinteilung: TROPHOBLASTTUMOREN 

Low-risk: FIGO Score 0-6: 

Hysterektomie bei abgeschlossener Familienplanung 

Methotrexat/Folsäure nach Goldmann-Schema: 

• Methotrexat i.m. Tag 1,3,5,7 (1mg/kg KG/Tag) 

• Folsäure oral 15mg Tag 2,4,6,8 30 Stunden nach MTX 

• Wiederholung alle 14 Tage 

Methotrexat Resistenz (ca. 10%) 

• Daktinomycin 0.5mg i.v. täglich Tag 1,2,3,4,5 

• Wiederholung alle 14 Tage 

• Daktinomycin-Resistenz (selten): 

• Nochmalige Metastasensuche 

• Hysterektomie nochmals erwägen falls keine Fernmetastasen 

• Wechsel auf EMA-CO (Etoposid, Methotrexat, Actinomycin D, 

Cyclophosphamid, Vincristin) 

High-risk: FIGO Score > 6: 

• EMA-CO (Etoposid, Methotrexat, Actinomycin D, Cyclophosphamid, Vincristin) 

34

u 

FEBRILE NEUTROPENIE 

35

u 

Primärprophylaxe mit Granulozytenkoloniestimulierenden 

Faktoren (G-CSF) 

• Filgrastim (Neupogen ® ) 5 μgr/kg KG täglich (unterschiedliche Dosisintervalle) 

oder Perfilgrastim (Neulasta ® ) 6mg einmalig 

• Bei Chemotherapieschemen mit einem febrielen Neutropenierisiko >20% 

• Bei älteren Patientinnen (>65 Jahren) und/oder St. n. vorausgeganger 

Radiotherapie des Mediastinums, des Paraaortalfeldes und/oder des Beckens 

schon bei Schemen mit Neutropenierisiko von 10-20% erwägen 

Sekundärprophylaxe (Filgrastim (Neupogen ® )) 

• Afebrile Neutropenie Grad 3 (Neutropenie 38.2°C 

• Abklärung: 

• Blutkulturen 

• Thoraxröntgen 

• Urinstatus und Urinkultur 

• BB mit Diff., CRP, Nieren- und Leberparameter, Elektrolyte, Gerinnung 

36

u 

Antibiose: 

1. Wahl: Maxipime 2 - 3x 2g i.v. 

(Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz) 

2. Wahl: Meronem 3 x 1g i.v. 

• Diflucan ® 50mg Tbl. 1x/d 

G-CSF: Neupogen ® , individuell entscheiden, grosszügig geben 

• Bei therapierefraktärem Fieber > 72 Stunden oder Lungeninfiltrat 

(Verdacht auf Aspergillose): 

• Infektiologisches Konsilium 

• Munddesinfektion, Stomatitisbehandlung 

• Niedermolekulares prophylaktisches Heparin falls keine Thrombozytopenie 

Grundsätzliches zur G-CSF Gabe: 

• G-CSF Gabe frühestens 24h nach Chemotherapie 

• Von der letzten täglichen G-CSG Gabe (Filgrastim) bis zur nächsten 

Chemotherapie müssen mind. 48h vergangen sein 

• Therapieziel der täglichen G-CSF Gabe bei Neutropenie ist eine absolute Anzahl 

Neutrophile von minimal 3000/mm 3 

• Minimale Dauer der therapeutischen G-CSF Gabe 3-5 Tage 

• Perfilgrastim (Neulasta ® ) nur für primäre Prophylaxe am Tag nach 

Chemotherapie, keine therapeutische Indikation! 

• Therapeutischer Einsatz von G-CSF (Neupogen ® ) nach Perfilgrastim-Gabe im 

gleichen Chemotherapiezyklus ist auch bei Neutropenie Grad 4 oder febriler 

Neutropenie nicht indiziert 

• Bei wöchentlichen Chemotherapie-Schemen ist die Gabe von Perfilgrastim 

kontraindiziert 

• Bei Chemotherapieschemen mit Applikationen d1 und d8 alle 3 Wochen kann 

eine Perfilgrastim-Gabe am d9 erfolgen 

• Bei Chemotherapieschemen mit Applikationen d1 und d15 kann allenfalls eine 

Perfilgrastim-Gabe am d2 und 16 erfolgen 

• Akute NW G-CSG: Knochenschmerzen 

37

E. Petru, Universität Graz; W. Jonat, Universitätsfrauenklinik Schleswig-Holstein, Kiel; D. Fink, Universitätsspital 

Zürich; O.R. Köchli, Privatklinik Zürich-Bethanien, Zürich (Eds.) 

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