Antrag auf Beteiligung (PDF, nicht barrierefrei) - KfW

Antrag auf eine Beteiligung im Rahmen des
KfW-Programms zur Finanzierung von Sozialunternehmen (Programmnummer 091)
An
KfW-Mittelstandsbank
Ludwig-Erhard-Platz 1 - 3
53179 Bonn
1. Angaben des Antragstellers
1.1 Unternehmen
Firmenname: ________________________________________________
________________________________________________
Postanschrift: ________________________________________________
PLZ: ___________ Ort: _____________________________________
sofern abweichend, Investitionsort: ________________________________________________________
PLZ: ___________ Ort: _____________________________________
Rechtsform: ________________________________________________________
Branche (NACE-Code): ________________________________________________________
Gründungsdatum: _______________
Handelsregistereintragung: Amtsgericht: ______________________________________________
HR-Nr.: __________________________________________________
Letzter Jahresabschluss vom: ________ Umsatz: __________ Euro Bilanzsumme: _________ Euro
Bankleitzahl/Konto-Nr: BLZ: ______________________ Kto.-Nr.: ______________________
Institut: ________________________________________________
Telefon/Fax (mit Vorwahl): ________________________________________________________
Geschäftsführer: ________________________________________________________
Liegen Zwangsvollstreckungen, eidesstattliche Versicherungen
gemäß § 807 ZPO vor, kam es bereits zu gerichtlichen Zahlungs Ja (Bitte separat erläutern)
aufforderungen, Scheck- oder Wechselprotesten, Gesamtvoll Nein
streckungs-, Insolvenz- oder Vergleichsverfahren?
Es besteht/bestand bereits eine Geschäftsbeziehung: J Ja, KfW-GP-Nr: ___________________
J Nein
1.2 Beteiligung
Höhe der Beteiligung: ____________________________________________________ Euro
Art der Beteiligung: ________________________________________________________
(zum Beispiel still, offen, Gesellschafterdarlehen)
Stand: 01/2012 • Formularnummer: 600 000 2295 Seite 1
KfW • Palmengartenstr. 5-9 • 60325 Frankfurt • Tel.: 069 7431-0 • Fax: 069 7431-2944 • www.kfw.de
Infocenter • Tel.: 0800 5399001 (kostenfrei) • Fax: 069 7431-9500

1.3 "De-minimis"-Beihilfe
Wurden dem Unternehmen innerhalb des laufenden Kalenderjahres sowie in den vorangegangenen zwei
Kalenderjahren "De-minimis"-Beihilfen im Sinne der Verordnung (EG) Nummer 1998/2006 der Kommission
vom 15. Dezember 2006 über die Anwendung der Artikel 87 und 88 EG-Vertrag auf "De-minimis"-Beihilfen
gewährt?
Nein JA (bitte Vordruck "De-minimis" -Erklärung des Antragstellers ausfüllen)
2. Angaben des Partnerinvestors
Name: ________________________________________________________
________________________________________________________
Postanschrift: ________________________________________________________
PLZ: ___________ Ort: _____________________________________
Rechtsform: ________________________________________________________
Branche (NACE-Code): ________________________________________________________
Telefon/Fax (mit Vorwahl): ________________________________________________________
Art und Höhe der Beteiligung: ________________________________________________________
(zum Beispiel offen, still, Gesellschafterdarlehen)
Ansprechpartner: ________________________________________________________
3. Erklärungen des Antragstellers und des Partnerinvestors
a) Ich/Wir bestätige/n die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehend von uns jeweilig und in den Anlagen
gemachten Angaben.
b) Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, die KfW von Änderungen der zu diesem Antrag gemachten Angaben, die
vor Abschluss des Beteiligungsvertrages eintreten, unverzüglich und unaufgefordert in Kenntnis zu setzen.
c) Mit einer Prüfung des Antrages durch Sachverständige/Gutachter bin ich/sind wir einverstanden. Mit der
Bekanntgabe der Entscheidung über diesen Antrag an diese Stelle bin ich/sind wir einverstanden.
d) Einwilligung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener und sonstiger Daten:
Hiermit willige/n ich/wir ein, dass die KfW alle in diesem Formular angegebenen personenbezogenen
und sonstigen Daten zum Zwecke der Antragsbearbeitung und Beteiligungsverwaltung, und soweit dies
zur Aufgabenerfüllung der KfW erforderlich ist, erhebt, verarbeitet und nutzt.
e) Die Erklärung zur Datenweitergabe habe/n ich/wir rechtsverbindlich unterzeichnet dem Antrag
beigefügt.
___________________________ _____________________________________________________________
Ort und Datum Rechtsverbindliche Unterschrift/en des/r Antragesteller/s / Beteiligungsnehmer/s
(Stempel)
Ich/Wir beabsichtige/n, gemäß beiliegendem Vertragsentwurf eine Beteiligung in Höhe von ____________
___________________________________________ EUR an vorstehendem Unternehmen zu übernehmen.
___________________________ _____________________________________________________________
Ort und Datum Rechtsverbindliche Unterschrift/en des/r Partnerinvestors/en (Stempel)
Stand: 01/2012 • Formularnummer: 600 000 2295 Seite 2
KfW • Palmengartenstr. 5-9 • 60325 Frankfurt • Tel.: 069 7431-0 • Fax: 069 7431-2944 • www.kfw.de
Infocenter • Tel.: 0800 5399001 (kostenfrei) • Fax: 069 7431-9500