Strukturiert zum Erfolg - AOK-Gesundheitspartner

SPEZIAL
VERSORGUNGSMANAGEMENT DER AOK
Das AOK-Forum für Politik, Praxis und Wissenschaft
Spezial 10/2012
Strukturiert zum Erfolg
+++ Projekte, Ergebnisse, Ausblicke

STARTSCHUSS
Lese- und Webtipps Inhalt
Von DMP profitieren nicht nur die Teilnehmer
von Karl Lauterbach ��������������������������������������������������������������������������������� 3
ÜBERBLICK
Mehr Tempo für die DMP
von Peter Willenborg und Evert Jan van Lente ������������������������������ 4
DEPRESSION
Hilfe für Körper und Seele
von Jochen Gensichen ����������������������������������������������������������������������������� 6
BILANZ
Zehn Jahre DMP – eine Erfolgsgeschichte �������������������������� 8
WISSENSCHAFT
Asthma besser im Griff
von Thomas Ebel ������������������������������������������������������������������������������������ 14
Literatur
√ Christian Günster, Joachim Klose,
Norbert Schmacke (Hrsg.)
Versorgungs-Report 2011,
Schwerpunkt: Chronische Erkrankungen
Stuttgart: Schattauer-Verlag 2010
√ Thorsten Köhler, Johannes Leinert,
Susann Südhoff
Ergebnisse der AOK-Bundesauswertungen
zur gesetzlichen Evaluation der DMP für
die Indikation Diabetes mellitus Typ 2
Monitor Versorgungsforschung 1/2012,
Seiten 34–37
√ Antje Miksch, Johanna Trieschmann,
Dominik Ose et al.
DMP und Praxis: Stellungnahme
von Hausärzten und Veränderung
von Praxisabläufen zur Umsetzung
des DMP Diabetes mellitus Typ 2
Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und
Qualität im Gesundheitswesen 6/2011,
Seiten 427–433
√ Dominik Ose, Antje Miksch,
Elisabeth Urban et al.
Health related quality of life and
comorbidity
BMC Health Services Research 2011,
doi:10.1186/1472-6963-11-179
√ Michaela Schunk, Renée Stark,
Peter Reitmeir et al.
Verbesserungen in der Versorgung von
Patienten mit Typ-2-Diabetes?
Bundesgesundheitsblatt 11/2011, Seiten
1187–1196
√ Stephanie Stock, Anna Drabik,
Guido Büscher et al.
German Diabetes Management Programs
Improve Quality of Care and Curb Costs
Health Affairs 12/2010, Seiten 2197–2205
√ Evert Jan van Lente, Peter Willenborg
Das Alphabet der Versorgung –
Zehn Jahre DMP
Gesundheit und Gesellschaft 1/2012, Seiten
38–41
√ Evert Jan van Lente, Peter Willenborg
DMP: Wichtiger Beitrag zu mehr Qualität
und Effizienz in der Versorgung chronisch
Kranker
Monitor Versorgungsforschung 5/2011,
Seiten 32–38
KOOPERATION
»Wir geben uns noch nicht zufrieden«
Interview mit Dr� Stefan Stern ������������������������������������������������������������ 15
VERSORGUNG
Erfolgsrezept Hausarztvertrag
von Katrin Tomaschko und Jürgen Graf ������������������������������������������� 16
AOK-PROJEKTE
Gesundheit per Telefon
von Maja Pavlovic ������������������������������������������������������������������������������������ 18
AUSBLICK
Herausforderung Zukunft
von Guus Schrijvers �������������������������������������������������������������������������������� 20
Internet
√ www.aok-gesundheitspartner.de/
bund/dmp
Das Gesundheitspartner-Portal der AOK mit
ausführlichen Informationen zu den DMP.
√ www.aok.de
Unter –> Gesundheit –> Behandlung –>
Programme für chronisch Kranke gibt es
Patienteninformationen zu allen DMP.
√ www.g-ba.de
Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Unter –> Themenschwerpunkte
–> Disease-Management-Programme
finden sich Informationen zu den strukturierten
Behandlungsprogrammen.
√ www.bva.de
Homepage des Bundesversicherungsamtes.
Unter –> DMP gibt es unter
anderem Informationen zur Evaluation.
√ www.www.ebm-netzwerk.de.de
Homepage des Deutschen Netzwerks
Evidenzbasierte Medizin e.V.
√ www.AOK.my-Air.TV
Online-Nachschulungsprogramm für
Kinder und Jugendliche mit Asthma
bronchiale.
Spezial ist eine Verlagsbeilage von G+G
Impressum: Gesundheit und Gesellschaft, Rosenthaler Straße 31, 10178 Berlin. G+G erscheint im KomPart-Verlag (www.kompart.de).
Redaktion: Dr. Silke Heller-Jung, Otmar Müller, Bettina Nellen (verantwortlich) | Art Direction: Anja Stamer | Grafik: Désirée Gensrich
Herausgeber: Geschäftsführungseinheit Versorgung des AOK-Bundesverbandes | Stand: September 2012

Titel: plainpicture; Foto: Deutscher Bundestag/Schwalbach
STARTSCHUSS
Von DMP
profi tieren nicht nur
die Teilnehmer
Als vor zehn Jahren die ersten strukturierten Behandlungsprogramme
aufgelegt wurden, hegte so mancher
erhebliche Zweifel an ihrer Wirksamkeit. Inzwischen
belegen zahlreiche Studien ihren großen Nutzen für die
Patienten – die DMP sind längst ein unverzichtbarer
Baustein der bundesdeutschen Versorgungslandschaft.
Von Karl Lauterbach
Zehn Jahre nach ihrer Einführung sind die Disease-
Management-Programme (DMP) für chronische
Erkrankungen ein fester Bestandteil der medizinischen
Versorgung in Deutschland geworden.
Die DMP sind eine Erfolgsstory, was nicht alle so erwartet
hatten. Rund sechs Millionen Patienten sind in
die Programme bei ihren Krankenkassen eingeschrieben.
Allein bei den AOKs nehmen rund 70 Prozent der Typ-
II-Diabetiker an einem DMP teil.
Die vorliegenden wissenschaftlichen Evaluationen
der Programme zeigen: DMP-Teilnehmer haben nicht
nur eine höhere Lebenserwartung, sie haben auch eine
höhere Lebensqualität als Patienten mit der gleichen
Erkrankung, die nicht an den Programmen teilnehmen.
Insbesondere Diabetiker im DMP leben nicht nur signifikant
länger – sie leiden auch seltener unter Komplikationen
wie Schlaganfällen oder Amputationen. Die
Ursachen für diese Vorteile sind noch nicht erforscht;
sie können aber nicht allein durch die Verbesserung der
Blutzucker- und der Blutdruckkontrolle erklärt werden.
Möglicherweise werden dank der engmaschigen Betreuung
im DMP Komplikationen insgesamt früher
erkannt und die Patienten besser vor Therapieeinbrüchen
geschützt.
Die Evaluation zeigt darüber hinaus, dass nicht nur
die Patienten im DMP profitieren, sondern zugleich auch
alle anderen Patienten in den teilnehmenden Praxen.
Durch die strukturierten Behandlungsabläufe und die
konsequente Ausrichtung an evidenzbasierten medizinischen
Leitlinien verbessert sich die Qualität in den Praxen.
Der Organisationsgrad erhöht sich deutlich, die Multiprofessionalität
von Ärzten und Medizinischen Fachangestellten
wird besser genutzt, die Teamarbeit dichter
vernetzt. Evidenzbasierte Behandlungsmethoden gelangen
auf diese Weise vielleicht schneller zum Patienten.
Das Ziel, das die damalige rot-grüne Koalition mit
der Einführung der DMP 2002 verfolgt hatte, nämlich
die Versorgung der Patienten mit sogenannten Volkskrankheiten
zu verbessern, wurde wohl erreicht. Forderungen,
die DMP wieder abzuschaffen, ist daher eine
klare Absage zu erteilen. Aber: Die Programme müssen
noch besser evaluiert und kontinuierlich weiterentwickelt
werden.
Prof. Dr. med. Karl Lauterbach, MdB
Gesundheitspolitischer Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 10/12, 15. Jahrgang 3

ÜBERBLICK
Mehr Tempo für die DMP
Im Jahr 2002 schlossen AOKs und Ärztevertreter die ersten regionalen DMP-Verträge. Wenig später
schrieben sich die ersten Versicherten ein. Zehn Jahre danach fällt die Bilanz positiv aus – doch es gibt
immer noch Potenzial für Verbesserungen. Von Peter Willenborg und Evert Jan van Lente
Was heute Versorgungsrealität ist, war vor zehn Jahren
noch alles andere als selbstverständlich: Der Hausarzt
als Koordinator der Behandlung chronisch Kranker,
die Vereinbarung von individuellen Therapiezielen
mit den Patienten, die konsequente Orientierung der Behandlung
an der evidenzbasierten Medizin. Mit dem Begriff „Disease-
Management-Programme“ (DMP) hielten Neuerungen Einzug,
denen viele Ärzte zunächst mit Skepsis begegneten. Von „Staatsmedizin“
war die Rede, und Vertreter der Ärzteschaft beklagten
die überbordende Bürokratie der Papierdokumentation.
Zehn Jahre später ist davon keine Rede mehr: Die ab 2003
schrittweise eingeführten DMP der gesetzlichen Krankenkassen
zu mittlerweile sechs Indikationen sind längst ein fester Bestandteil
der Versorgung, und auch die Dokumentation läuft heute
schnell und unkompliziert per Praxiscomputer. Laut Statistik
nehmen heute über sieben Millionen Patienten an den strukturierten
Behandlungsprogrammen teil, davon mehr als drei
Millionen bei der AOK, die von Anfang an eine Vorreiterin bei
der Einführung und Umsetzung der DMP war. Hierbei sind
Konferenz zur Integrierten Versorgung
Vom 11. bis zum 13. April 2013 findet in Berlin eine internationale
Konferenz zur Integrierten Versorgung statt. Veranstalter
der Tagung unter dem Thema „Die vier wichtigsten
Herausforderungen für die Integrierte Versorgung“ sind die
Internationale Stiftung für Integrierte Versorgung (IFIC), der
AOK-Bundesverband, der Bundesverband Managed Care (BMC)
und die Universität Utrecht. Teilnehmer aus ganz Europa
diskutieren vier Schwerpunkt-Themen: Vergütungssysteme
und finanzielle Anreize für die Integrierte Versorgung, Rahmenbedingungen
für die Umsetzung einer kontinuierlichen
und gut koordinierten Versorgung von chronisch kranken
Patienten, organisatorische Voraussetzungen für die erfolgreiche
Umsetzung der Integrierten Versorgung und Strategien
zur Implementierung von IV-Lösungen in das Gesundheitssystem.
Weitere Informationen und Anmeldung auf der
Website www.integratedcare.org
Versicherte mit mehreren Krankheiten mitgerechnet, die in
mehrere Programme eingeschrieben sind. Berücksichtigt man
diese Doppel-Teilnahmen, ist aktuell von etwa sechs Millionen
DMP-Teilnehmern auszugehen (siehe Grafik in der Heftmitte).
Patientennutzen im Vordergrund. Das Konzept der DMP
stammt aus den USA. Die Fehler, die in den Vereinigten Staaten
bei der Umsetzung gemacht worden sind, wurden jedoch bei
der Einführung der DMP in Deutschland nicht wiederholt. So
entschied man sich seinerzeit bewusst für arztzentrierte Programme,
bei denen nicht die Krankenkassen, sondern in der
Regel die Hausärzte die Koordination der Behandlung übernehmen.
Aufgrund der flächendeckenden Einführung und der
großen Teilnehmerzahlen, aber auch wegen der qualitätsgesicherten
Strukturierung der Versorgung sind die deutschen
DMP weltweit einzigartig. Andere europäische Länder wie
Österreich haben sich die deutschen DMP bei der Entwicklung
eigener Behandlungsprogramme zum Vorbild genommen.
Vor allem Patienten mit einem höheren Gesundheitsrisiko
profitieren ganz unmittelbar vom DMP-typischen Maßnahmen-
Mix aus regelmäßigen Kontrolluntersuchungen, Patientenschulungen
und klaren Regeln für die Überweisung zu Fachärzten.
Für Patienten mit einem mittleren oder niedrigen Risiko haben
die DMP eine sekundär-präventive Wirkung: Die intensive
Betreuung verhindert, dass sie zu Hochrisiko-Patienten werden;
ihre Lebensqualität bleibt dadurch länger erhalten. Allerdings
ist es sinnvoll, die DMP durch spezielle Maßnahmen für besonders
gefährdete Versicherte zu ergänzen – zum Beispiel durch
ein besonderes Fallmanagement für Herzinsuffizienz-Patienten,
das mehrere AOKs eingeführt haben (siehe Seite 18–19).
Zuständigkeiten neu verteilt. Anfang 2012 begann eine neue
Ära für die DMP: Mit dem Versorgungsstrukturgesetz (GKV-
VStG) hat der Gesetzgeber die Regelungskompetenz für die
Inhalte und die konkrete Ausgestaltung der Programme vom
Gesundheitsministerium auf den Gemeinsamen Bundesausschuss
(GBA) übertragen. Im Juli 2012 trat die erste DMP-
Richtlinie des GBA in Kraft, mit der die Programme zu Asthma
bronchiale, chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen
(COPD) und Brustkrebs auf den aktuellen Stand der medizini-
4 Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 10/12, 15. Jahrgang
Foto: Gettyimages

Der Gemeinsame Bundesausschuss
drückt aufs Tempo: Künftig sollen
neue Richtlinien für DMP deutlich
schneller verabschiedet werden.
schen Wissenschaft gebracht wurden. Die
Änderungen und Ergänzungen beim
DMP Brustkrebs betreffen unter anderem die Strahlentherapie,
die Empfehlungen zur Antikörpertherapie mit dem Wirkstoff
Trastuzumab als generelle Indikation bei bestimmten Formen
des Brustkrebses und die Empfehlung, die Patientinnen zu Sport
und körperlicher Aktivität zu motivieren. Im DMP Asthma
bronchiale wird die Darstellung der medikamentösen Therapie
ergänzt, beim DMP COPD vor allem die Empfehlungen für die
Ärzte zum Vorgehen bei akuten Verschlechterungen der Erkrankung
(Exazerbationen) differenzierter dargestellt.
DMPs unter der Lupe. Insbesondere beim DMP Brustkrebs
hatte es, nicht zuletzt durch den Wechsel der Zuständigkeiten
für die Festlegung der DMP-Inhalte, zuvor einen „Aktualisierungsstau“
gegeben. Josef Hecken, der neue Unparteiische
Durch die DMP hat sich die Versorgung der
Patienten in den letzten zehn Jahren verbessert.
Vorsitzende des GBA, kündigte bereits kurz nach seinem Amtsantritt
im Juli an, beim Thema DMP künftig mehr Tempo zu
machen: „Schneller können wir sicherlich werden, etwa wenn es
darum geht, Richtlinien zu verabschieden, in denen festgelegt
ist, wie chronisch kranke Menschen behandelt werden“, sagte er
im Interview mit „Spiegel online“. Als nächste sollen die Programme
für Diabetiker und Herzpatienten aktualisiert werden.
Auch das 2009 eingeführte Zusatzmodul zur Behandlung von
Patienten mit Herzinsuffizienz muss auf den Prüfstand.
Bessere Begleitforschung. Das Versorgungsstrukturgesetz hat
auch die Voraussetzungen dafür geschaffen, die Evaluation der
DMP grundlegend neu zu gestalten. Bundesweite Auswertungen
der AOK-Programme durch die Evaluationsinstitute geben zwar
wichtige Hinweise, wie sich die Werte und Ergebnisse der Teilnehmer
entwickeln. Doch die bisherige gesetzliche Evaluation
erlaubt keinen Vergleich der DMP mit der Regelversorgung. Das
Fehlen einer solchen Kontrollgruppe ist als „Geburtsfehler“ der
DMP-Evaluation immer wieder kritisiert worden. Hier soll es
einen Neuanfang geben, an dem sich die AOK aktiv beteiligt:
Sie strebt eine neu gestaltete Evaluation der Programme an, die
einen Vergleich von DMP-Teilnehmern und Nicht-Teilnehmern
ermöglicht. Ziel ist es, eine bessere Bewertung der DMP-Effek-
te auf regionaler Ebene und auf Bundesebene zu ermöglichen
und so dem Gemeinsamen Bundesausschuss neue Impulse für
die Verbesserung und Weiterentwicklung der Programme zu
geben.
Weil die bisherige gesetzliche Evaluation in ihrer Aussagekraft
beschränkt ist, hat der AOK-Bundesverband wichtige Anstöße
für eine unabhängige Auswertung der DMP in wissenschaftlichen
Studien gegeben. Mittlerweile gibt es eine Vielzahl von
Ergebnissen, die positive Effekte der DMP im Vergleich zur
Regelversorgung belegen. Dazu gehört die ELSID-Studie des
Universitätsklinikums Heidelberg, deren Abschlussbericht im
Mai 2012 veröffentlicht wurde. Weitere wichtige Mosaiksteine
liefern die Auswertungen des Helmholtz-Zentrums München
auf der Basis der bevölkerungsrepräsentativen KORA-Plattform
(Kooperative Gesundheitsforschung in der Region
Augsburg).
Erfolge weiter ausbauen. Diese Auswertungen
unterscheiden sich in Methodik und Datenbasis,
kommen aber zu einem übereinstimmenden
Ergebnis: Durch die Einführung der DMP hat
sich die Versorgung der teilnehmenden Patienten in den letzten
zehn Jahren verbessert. Es lassen sich signifikante Vorteile zugunsten
der Programmteilnehmer erkennen. Das gilt für die
sogenannten „Prozessparameter“, also zum Beispiel die regelmäßige
Untersuchung der Augen und Füße bei Diabetikern
oder die Teilnahme an Patientenschulungen. Aber es gilt auch
für medizinische Ergebnisse wie die Entwicklung des Blutdrucks,
die Häufigkeit von Begleit- und Folgeerkrankungen und die
Sterblichkeitsrate.
Dennoch gibt es weiteren Verbesserungsbedarf. So sind
zentrale medizinische Ziele, wie etwa die Zahl der diabetesbedingten
Amputationen zu halbieren, auch zehn Jahre nach
Einführung der DMP noch nicht erreicht werden. Zudem sind
große regionale Unterschiede in der Versorgung festzustellen.
Sie spiegeln sich in den bundesweiten Auswertungen der AOK
zur gesetzlichen Evaluation und in den regionalen Qualitätsberichten
wider. Die Ursachen für diese Unterschiede werden von
der AOK analysiert und sollen bei der vertraglichen Umsetzung
der Programme in den Regionen berücksichtigt werden. √
Evert Jan van Lente leitet die Abteilung Versorgungsmanagement im
AOK Bundesverband. Peter Willenborg ist Referent für Kommunikation
in dieser Abteilung.
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 10/12, 15. Jahrgang 5

DEPRESSION
Hilfe für Körper und Seele
Viele Patienten mit chronischen Erkrankungen leiden zusätzlich unter Depressionen. Das
beeinträchtigt nicht nur die Lebensqualität, sondern oft auch den Behandlungserfolg. Bei der
Früherkennung kommt den Hausärzten eine zentrale Rolle zu. Von Jochen Gensichen
Depressive Erkrankungen gehören zu den häufigsten
Beratungsanlässen und Erkrankungen in der medizinischen
Versorgung. Depressionen treten oft in Verbindung
mit anderen psychischen Erkrankungen auf: Bis
zu 40 Prozent der Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung
leiden darunter, bis zu 45 Prozent
der Menschen mit einer generalisierten
Angststörung, bis zu 60
Prozent der Patienten mit Suchterkrankungen
und bis zu 75 Prozent
der Patienten mit Essstörungen.
Zunehmend rücken auch körperliche
(somatische) Erkrankungen in den Fokus der Versorgung,
denn auch von diesen Patienten erkranken 42 Prozent im Laufe
ihres Lebens zusätzlich mindestens einmal an einer Depression.
Besonders häufig gehen Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Krebs, Diabetes, chronische Schmerzen und Demenzen mit
einer depressiven Erkrankung einher (siehe Grafik).
Eine körperliche Erkrankung
und eine Depression beeinflussen
sich gegenseitig.
Gefährlicher Begleiter
Unter einer Depression als Begleiterkrankung leiden …
0 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 %
40–60
20–40
20–40
10–20
10–20
10–20
Schwierige Paare. Diese epidemiologischen Zusammenhänge
sind umfassend bekannt. Studien belegen aber auch, dass sich
eine zusätzlich auftretende Depression ungünstig auf das Gesundheitsverhalten
der Betroffenen auswirkt: Die Patienten
zeigen oft weniger Therapietreue, arbeiten bei der Behandlung
ihrer Erkrankung weniger aktiv
mit und pflegen einen ungesünderen
Lebensstil.
Zunehmend werden auch die
wechselseitigen pathologischen
Zusammenhänge der interagierenden
Diagnosen beschrieben.
Eine körperliche Erkrankung und eine Depression beeinflussen
sich gegenseitig. So weisen beispielsweise Diabetespatienten ein
deutlich erhöhtes Risiko auf, eine Depression zu entwickeln.
Umgekehrt haben Patienten, die unter affektiven Störungen
leiden, ein erhöhtes Diabetesrisiko. Auch Herz-Kreislauf-Patienten
erkranken signifikant häufiger an einer Depression;
Prozent aller Patienten mit chronischen Schmerzen
Prozent aller Patienten mit geriatrischen Syndromen
Prozent aller Patienten mit Herzerkrankungen
Prozent aller Patienten mit Diabetes
Prozent aller Patienten mit neurologischen Erkrankungen
Prozent aller Patienten mit Krebserkrankungen
Quelle: Universitätsklinkum Jena
6 Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 10/12, 15. Jahrgang
Foto: iStockphoto

gleichzeitig geht bei ihnen das Auftreten einer Depression
häufig mit einem Fortschreiten der Krankheit, zum Beispiel
weiteren Infarkten einher. Sowohl bei den Herz-Kreislauf-
Erkrankungen als auch beim Diabetes gilt die bei diesen Patienten
verringerte Ausschüttung des Stresshormons Kortisol als
das Bindeglied zwischen der körperlichen Krankheit und der
Depression.
Genau hinschauen. Eine zusätzlich auftretende Depression
kann zu einer Verstärkung der Symptome, einer schlechteren
Anpassung an die Erkrankung oder zu Problemen bei der Bewältigung
des Alltagslebens führen. Umgekehrt kann die körperliche
Erkrankung die Diagnostik der Depression erschweren,
deren Verlauf komplizieren und die therapeutischen Möglichkeiten
einschränken.
Da depressive Erkrankungen als Begleiterkrankung bei
chronischen Krankheiten häufig vorkommen, sollte bei diesen
Patienten ein Screening auf depressive Störungen erfolgen.
Dafür eignen sich beispielsweise die beiden folgenden Suchfragen:
- Haben Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen,
traurig, bedrückt oder hoffnungslos gefühlt?
- Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude
an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
Stimmt der Patient einer der beiden Frage zu oder spricht von
sich aus depressionsspezifische Symptome an, ist eine strukturierte
Depressionsdiagnostik, die gezielt auch die Selbstmordgefährdung
erfasst, ratsam.
Hausarzt als erste Anlaufstelle. Trotz erfolgreicher Entwicklungen
insbesondere in der Pharmako- und Psychotherapie ist
die Versorgung dieser Patienten noch ausbau- und verbesserungsfähig.
Die gestufte Hinzunahme einer adäquaten Fachexpertise
(„stepped care“), integriert in eine hausärztlich-fachspezialistisch
gut vernetzte Versorgung („collaborative care“), gilt
international als Erfolg versprechend. Dabei nimmt die primärmedizinisch-hausärztliche
Ebene eine zentrale Funktion ein: In
der Regel ist es der Hausarzt, der über den gesamten medizinischen
Kontext und die Lebensumstände des Patienten am besten
Bescheid weiß. Gerade diese umfassenden Kenntnisse ermöglichen
den frühzeitigen Beginn einer adäquaten Behandlung.
Kapazitätsgrenzen in der fachspezialistischen Behandlung
führen zudem in vielen Fällen dazu, dass die hausärztliche
Ebene die einzige Anlaufstelle für die Patienten darstellt.
Eine gute Kooperationskultur ist dennoch entscheidend, denn
Patienten und Hausärzte sind auf die zeitnahe fachspezialistische
Für viele Patienten ist ihr Hausarzt
die erste und wichtigste Anlaufstelle.
Deshalb kommt den Hausärzten
bei der Früherkennung von
Depressionen eine zentrale Rolle zu.
PraCMan: Der persönliche Draht
Im Projekt PraCMan (Hausarztpraxis-basiertes Case Management
für multimorbide Patienten) betreuen speziell geschulte medizinische
Fachangestellte aus baden-württembergischen Hausarztpraxen
chronisch kranke Patienten, die gleichzeitig an mehreren
Erkrankungen leiden, besonders intensiv.
Neben den Haupterkrankungen Diabetes Typ 2, chronischobstruktive
Lungenerkrankungen (COPD) und Herzinsuffizienz
werden dabei Depressionen als häufige Begleiterkrankung besonders
berücksichtigt. Die medizinischen Fachangestellten
führen zunächst ein strukturiertes Gespräch mit dem Patienten,
um seine persönliche Situation richtig einschätzen zu können.
Anschließend werden individuelle Ziele vereinbart und im regelmäßigen
telefonischen Kontakt mit dem Patienten besprochen.
Ziel dieser intensiven Betreuung ist es, die Lebensqualität der
chronisch Kranken zu verbessern und unnötige Krankenhausaufenthalte
zu vermeiden.
Das Projekt wird vom Universitätsklinikum Heidelberg in Kooperation
mit der AOK Baden-Württemberg und dem AOK-
Bundesverband umgesetzt. Mit insgesamt 115 beteiligten Hausarztpraxen
und etwa 2.000 eingeschlossenen Patienten ist
„PraCMan“ die weltweit umfangreichste Studie auf diesem
Gebiet. Erste Ergebnisse der Begleitforschung sollen Anfang 2013
vorliegen.
Unterstützung bei unklaren Diagnosen und komplexen Therapien
angewiesen, insbesondere bei komplizierten Symptomlagen
oder einer komplizierenden psychischen und somatischen Komorbidität.
Auf der anderen Seite können eine regelmäßige
hausärztliche Verlaufsbeobachtung und Patientenaktivierung
die nachhaltige Umsetzung der oft komplexen Therapiestrategien
unterstützen. Ein Beispiel dafür ist die aktuelle PraCMan-
Studie (siehe Kasten), in deren Rahmen zurzeit ein koordiniertes
Vorgehen bei mehrfacherkrankten Patienten evaluiert wird.
Eine zentrale Säule ist dabei die frühzeitige Erkennung und
abgestimmte Behandlung der Depression.
Grundsätzlich gilt: Auch die Behandlung von Patienten mit
Depressionen als Komorbidität sollte sich auf ein evidenzbasiertes
Vorgehen stützen. Weitere Forschung tut also not. √
Professor Dr. med. Jochen Gensichen leitet das
Institut für Allgemeinmedizin an der Universitätsklinik
der Friedrich-Schiller-Universität in Jena.
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 10/12, 15. Jahrgang 7

Zehn Jahre DMP –
Im Januar 2002 tritt das „Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs“
in Kraft. Mit diesem Gesetz führt Deutschland als erstes Land Disease-
Management-Programme (DMP) als flächendeckende Versorgungsform ein.
Patient und Arzt als Partner
Disease-Management-Programme bieten eine strukturierte
und vor allem evidenzbasierte Behandlung, bei der
die Patienten aktiv in die Behandlung miteinbezogen
werden. Deshalb hat sich der Deutsche Diabetiker Bund
von Beginn an für eine rege Teilnahme der Diabetiker ausgesprochen.
Durch persönliche Befragungen und in der vom Diabetikerbund initiierten
Versorgungsstudie „DiaDeM“ konnten wir ermitteln, dass sich
die medizinische Versorgung der Teilnehmer bundesweit verbessert
hat. Heute wissen wir, dass die partnerschaftliche Kooperation von
Patient und Arzt zu einer besseren Krankheitsbewältigung führt –
unter anderem, weil die Patienten dazu angeregt werden, sich aktiv
mit ihrer Krankheit auseinanderzusetzen. Die regelmäßigen Stoff-
Edith Claußen ist im
Deutschen Diabetiker
Bund Vorsitzende
des Landesverbands
Thüringen e.V.
wechselselbstkontrollen und Auswertungen mit dem Arzt sind als Bestandteil der Behandlung
und zur Anregung der Eigenständigkeit der Betroffenen ebenfalls ein wichtiger Baustein, um
die vorgegebenen Ziele der „St. Vincent-Deklaration“ zu erreichen: Verhinderung von Folgekrankheiten
und Verminderung der Amputationen, Erblindungen und Nierenschäden aufgrund
des Diabetes.
Nutzen im Mittelpunkt
Mehr als 10.000 laufende Programme mit rund sechs
Millionen Versicherten – die strukturierten Behandlungsprogramme
sind aus der Versorgung chronisch
Kranker nicht mehr wegzudenken. Seit dem 1. Januar
2012 liegt die Regelungskompetenz für die konkrete Ausgestaltung
der Disease-Management-Programme (DMP) nun direkt beim Gemeinsamen
Bundesausschuss (GBA). Dies bietet die Chance, bestehende
Programme zügiger an den aktuellen wissenschaftlichen Stand
anzupassen. Auch die Evaluation der DMP wird neu ausgerichtet:
Nicht mehr die Wiederzulassungsprüfung der Programme steht im
Mittelpunkt, sondern deren Nutzen. Hierzu bedarf es insbesondere
Dr. Regina
Klakow-Franck ist
unparteiisches Mitglied
im Gemeinsamen
Bundesausschuss.
einer vergleichenden Evaluation der Versorgungsqualität von DMP-Teilnehmern im Vergleich
zu Nicht-DMP-Teilnehmern. Für die Auswahl neuer DMP wird die Verfügbarkeit hochwertiger
evidenzbasierter Leitlinien ein limitierender Faktor sein, die die gesamte sektorenübergreifende
Versorgung umfassen. Für zukünftige Programme kämen als weitere Erkrankungen der
Kreuzschmerz und die Depression in Betracht.

DMP-Teilnehmer in Mio.
7
6
5
4
3
2
1
0
1. Januar 2002:
Das RSA-Reformgesetz
tritt in Kraft.
2002 – es geht los!
1. Medizinische Vorarbeiten durch
renommierte wissenschaftliche Institute
2. Vier Funktionalteams im AOK-Bundesverband
(Ökonomisches Modell, Kernprozesse,
Medizin, Kommunikation)
• entwickeln ein Geschäftsmodell, um die
RSA-Wirkung und die Vergütung für Ärzte
zu ermitteln,
• entwickeln Musterverträge
(u.a. mit KVen, Datenstellen und
Gemeinsamen Einrichtungen),
• schreiben die Steuerungssoftware DiMaS,
• analysieren die Versichertendaten, um die
DMP-Potenziale zu ermitteln,
• entwickeln eine Kommunikationsstrategie,
um die DMP nach innen und außen zu
erklären und zu bewerben.
Januar 2002:
Die AOKs beschließen die
Wort-Bild-Marke „AOK-Curaplan“
für ihre Disease-Management-
Programme (DMP).
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
1. Juli 2002:
Das BMGS setzt die strukturierten
Behandlungsprogramme
Diabetes mellitus Typ 2 und
Brustkrebs nach § 137f SGB V
per Rechtsverordnung in Kraft.
März 2003:
Die AOK Rheinland und die
AOK Sachsen-Anhalt starten mit
dem DMP Brustkrebs bzw.
Diabetes Typ 2 die ersten
DMP überhaupt.
1. Mai 2003:
Das DMP Koronare
Herzkrankheit tritt in Kraft.
Februar 2004:
Das AOK-System bietet
das Curaplan-Programm
Diabetes mellitus Typ 2
flächendeckend an.
1. März 2004:
Das DMP Diabetes mellitus
Typ 1 wird in Kraft gesetzt.
Juli 2004:
Die AOK Thüringen startet
als erste ihr Curaplan-
Programm Koronare
Herzkrankheit.
1. Januar 2005:
GKV
7.066.304 Teilnehmer
Mai 2012
Als letzte Programme erhalten
die DMPs Chronisch obstruktive
Lungenerkrankungen (COPD)
und Asthma bronchiale
Gesetzeskraft.
Mai 2005:
Die ersten AOK-Programme
für Typ-1-Diabetiker gehen
in Schleswig-Holstein und
Sachsen-Anhalt an den Start.
Asthma:
787.050
Diabetes Typ 1:
151.985
KHK:
1.691.875
COPD:
621.437
Diabetes Typ 2:
3.684.953
April 2006:
Die ersten AOKs, die
AOK Bremen/Bremerhaven
und die AOK Bayern, starten
die Curaplan-Programme
Asthma und COPD.
Brustkrebs:
129.004
August 2006:
AOK-Curaplan Brustkrebs ist
flächendeckend eingeführt.
1. April 2007:
Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
(GKV-WSG) tritt
in Kraft. Ein Ziel der Gesetzgebung:
Den Verwaltungsaufwand
für die DMPs zu senken.
Juni 2007:
Die AOK veröffentlicht die
ersten Abschlussberichte
zur Evaluation ihrer DMP für
die Jahre 2003 bis 2006.
Danach verbesserten sich
die medizinischen Werte
der kontinuierlich teilnehmenden
Diabetiker.
August 2008:
Die ELSID-Studie belegt u.a.:
• Die Sterblichkeitsrate von Teilnehmern
am DMP Diabetes
mellitus Typ 2 ist deutlich niedriger
ist als die von Nichtteilnehmern.
• Die Kosten für die Versorgung
von DMP-Teilnehmern sind geringer
als in der Regelversorgung.
1. April 2008:
Die Entbürokratisierung der
DMPs kommt – auch auf
Initiative der AOK – voran:
Per Verordnung werden die
vereinfachte indikationsübergreifende
Dokumentation und
die elektronische Übermittlung
der Daten eingeführt.
Oktober 2008:
Eine Repräsentativ-Umfrage
des WIdO ergibt eine hohe
Patientenzufriedenheit der
DMP-Teilnehmer. Ein Drittel sagt,
dass sich der Gesundheitszustand
verbessert habe.
Juni 2009:
Die KORA-Studie des Helmholtz-
Zentrums zeigt u.a., dass
DMP-Teilnehmer leitliniengerechter
behandelt werden
als Nichtteilnehmer.
1. Januar 2009:
Der Morbi-RSA wird eingeführt.
Damit ändert sich auch die
Finanzierung der DMPs. Die
Krankenkassen erhalten nun für
alle Versicherten morbiditätsbezogene
Zuschläge und für
DMP-Teilnehmer zusätzlich eine
Programmkostenpauschale.
AOK
3.176.532 Teilnehmer
Mai 2012
Ende 2009:
Die Quote der am DMP Diabetes
mellitus Typ 2 teilnehmenden
Ärzte liegt bei über 85 %.
Ähnlich hoch ist die Beteiligung
am DMP KHK.
COPD:
298.810
Asthma:
285.813
Diabetes Typ 1:
48.218
KHK:
766.491
1. Juli 2010:
Das DMP Koronare Herzkrankheit
wird bundesweit um ein zusätzliches
Modul zur Behandlung der
chronischen Herzinsuffizienz
ergänzt. Damit können Patienten,
die am DMP teilnehmen und
zusätzlich an chronischer
Herz insuffizienz leiden, noch
umfassender und zielgerichteter
behandelt werden als bisher.
Diabetes Typ 2:
1.738.660
Brustkrebs:
38.540
Mai 2011:
Die Gesamtzahl der Teilnehmer
an den AOK-Programmen liegt
erstmals über drei Millionen.
Februar 2012:
Die Evaluationsinstitute veröffentlichen
Langzeitauswertungen zu den AOK-Programmen.
Sie basieren auf den Daten von gut 200.000
Typ-2-Diabetikern. Es zeigt sich eine positive
Entwicklung der medizinischen Werte.
So wird der Anteil der Raucher nahezu halbiert,
die Blutdruckwerte reduziert.
Januar 2012:
Mit dem Versorgungsstrukturgesetz
wird die Regelungskompetenz
für die Inhalte und
die konkrete Ausgestaltung der
DMP vom Bundesministerium
für Gesundheit auf den
Gemeinsamen Bundesausschuss
übertragen.
7.066.304
Teilnehmer
gesamt GKV
3.176.532
Teilnehmer
gesamt AOK
Juli 2012:
7
6
5
4
3
2
1
0
DMP-Teilnehmer in Mio.
Die medizinischen Inhalte
der DMP Asthma bronchiale,
COPD und Brustkrebs werden
durch eine Richtlinie des
Gemeinsamen Bundesausschusses
aktualisiert. Die Krankenkassen
setzen die neuen Inhalte nun
innerhalb eines Jahres in den
Verträgen mit Ärzten und
Krankenhäusern um.

eine Erfolgsgeschichte
Doch die Programme sind zunächst sehr umstritten. Zehn Jahre
später blicken vier Akteure aus dem Gesundheitswesen kritisch
zurück – und wagen einen Ausblick.
Innovation mit Schönheitsfehler
Am Beginn des DMP-Prozesses standen sich übersteigerte,
euphorische Erwartungen einiger Gesundheitspolitiker
und schroffe Ablehnung der Ärzteschaft unversöhnlich
gegenüber. Das alles ist Geschichte. Heute
wissen wir: Die DMP sind eine Erfolgsgeschichte. Die strukturierten
Programme haben nicht nur die evidenzbasierte Medizin, also die
Versorgung nach wissenschaftlichen Standards, in Deutschland salonfähig
gemacht. Darüber hinaus konnten sie auch einen Einstieg in
die koordinierte Versorgung zwischen den Sektoren organisieren – die
Rolle der Allgemeinmedizin wurde dabei angemessen berücksichtigt.
Dass der tatsächliche Fortschritt durch die DMP nicht durch randomisierte
kontrollierte Studien belegt werden konnte, ist der einzige
Schönheitsfehler dieses Prozesses. Dies ist umso bedauerlicher, als
Professor Norbert
Schmacke lehrt
Versorgungsforschung
am Institut für Public
Health und Pflegeforschung
(IPP) der
Universität Bremen.
insbesondere die Heidelberger ELSID-Studie einen fast unglaublichen Zusatznutzen durch das
Diabetes-DMP nahegelegt hat. Das Gesundheitssystem muss noch lernen, dass auch Systeminnovationen
sich am besten durch kontrollierte Vergleiche gegenüber der Regelversorgung untersuchen
lassen.
Strukturierte Versorgung
Disease-Management-Programme haben sich nach anfänglichen,
heftigen Diskussionen inzwischen in der
Versorgung chronischer Erkrankungen gut etabliert.
Dem wichtigen Ziel einer strukturierten Versorgung von
Patienten mit chronischen Erkrankungen sind wir damit einen Schritt
näher gekommen. Die überbordende Bürokratie der Anfangszeit wurde
mittlerweile durch sinnvolle elektronische Dokumentationsmöglichkeiten
ersetzt. Heute wissen wir: Die DMP zeigen bereits erste
gute Erfolge. Die Zukunft wird zeigen, ob es gelingen wird, langfristig
auftretende Komplikationen zu vermeiden oder zu vermindern.
Künftig sollte allerdings auch versucht werden, die DMP-Programme
Dr. Burkhard John ist
Vorsitzender der
Kassenärztlichen
Vereinigung Sachsen-
Anhalt.
für verschiedene Patientengruppen innerhalb des Programms zu differenzieren – entsprechend
der zu erwartenden Häufigkeit und Schwere von Folgeschäden (Risikostratifizierung). Bei der
Erarbeitung neuer Programme sollte es das Ziel sein, zunächst im Rahmen einer Priorisierung
diejenigen Erkrankungen herauszufinden, bei denen die Einführung von DMP eine größtmögliche
Verbesserung der Versorgung bewirken kann.

WISSENSCHAFT
Asthma besser im Griff
Patienten, die über längere Zeit im DMP Asthma betreut werden, haben ihre
Krankheit besser unter Kontrolle. Das belegt eine breit angelegte Langzeituntersuchung
mit rund 69.000 AOK-versicherten DMP-Teilnehmern. Von Thomas Ebel
Wer über einen längeren Zeitraum
ununterbrochen am
DMP Asthma teilnimmt, hat
seine Erkrankung deutlich
besser im Griff. Zu diesem Ergebnis
kommt eine aktuelle Sonderauswertung
der Evaluationsinstitute infas und Prognos
und des Wissenschaftlichen Instituts der
Ärzte Deutschlands (WIAD) zum DMP
Asthma bronchiale. Ausgewertet wurden
die Dokumentationsdaten von etwa 69.000
Kindern und Erwachsenen mit Asthma,
die sich in den Jahren 2006 und 2007 in
ein entsprechendes Curaplan-Programm
der AOK einschrieben. Über dreieinhalb
Jahre verfolgten die Wissenschaftler, wie
sich die medizinischen Werte der Teilnehmer
entwickelten, die über diesen Zeitraum
DMP tut gut
Häufigkeit von Asthmasymptomen in Prozent
30
25
20
15
10
23,9
20,1
17,9
22,3
16,4
24,0
15,5
ohne Unterbrechung in das Asthma-Programm
eingeschrieben waren.
Ein Plus für die Gesundheit. Die Bilanz
fiel positiv aus: So stieg der Anteil der
Patienten, die laut Dokumentation keine
Asthma-Symptome zeigten, von zehn auf
knapp 27 Prozent. Der Anteil derer, die
täglich mit Asthma-Symptomen zu tun
hatten, sank dagegen von knapp 24 auf
14,5 Prozent (siehe Grafik).
Neben der Kontrolle der Erkrankung
ist weiteres wichtiges Ziel der modernen
Asthma-Therapie, Klinikaufenthalte
möglichst zu vermeiden. Auch hier zeigten
sich deutliche Verbesserungen: Die Zahl
der Patienten, die wegen ihres Asthmas
mindestens einmal ins Krankenhaus
10,0
1. Halbjahr 2. Halbjahr 3. Halbjahr 4. Halbjahr 5. Halbjahr 6. Halbjahr 7. Halbjahr
68.637 66.829 66.085 65.085 64.351 63.419 61.752
auswertbare Patientendatensätze
Die Zahl der Teilnehmer, die täglich unter Asthmabeschwerden leiden, ging deutlich zurück,
je länger die Patienten in das DMP Asthma eingeschrieben waren. Quelle: infas/Prognos/WIAD
24,8
14,8
25,9
14,7
mussten, bewegte sich auf niedrigem Niveau
und konnte noch leicht gesenkt werden
(von 1,3 auf 1,1 Prozent).
Ein wichtiger Bestandteil der strukturierten
Behandlungsprogramme sind
Patientenschulungen, in denen die Betroffenen
zum Beispiel verschiedene
Atemtechniken und die richtige Messung
ihrer Lungenwerte lernen. Der Anteil der
Patienten, die an einer vom Arzt empfohlenen
Patientenschulung teilgenommen
haben, kletterte in dreieinhalb Jahren von
knapp 30 auf über 50 Prozent. Auch der
Anteil der Patienten, die über einen Selbstmanagement-Plan
zum richtigen Umgang
mit Notfällen verfügten, stieg von knapp
40 auf 54 Prozent.
Erfreuliche Entwicklungen zeigten sich
auch beim Thema Tabakverzicht: In den
dreieinhalb Jahren hörten etwa 32 Prozent
der Patienten, die ursprünglich geraucht
hatten, mit dem Rauchen auf. Insgesamt
sank der Anteil der Raucher unter allen
DMP-Teilnehmern um zwei Prozent (von
15,6 auf 13,2 Prozent).
Mehr übergewichtige Kinder. Nur zwei
Wermutstropfen trüben das erfreuliche
Gesamtbild: Der Prozentsatz der Patienten,
bei denen die Ärzte jährlich die korrekte
Inhalationstechnik überprüfen, sank
vom ersten auf das zweite Auswertungsjahr
von 81 auf 76 Prozent und bleibt im
dritten Auswertungsjahr auf diesem Niveau.
Und: Der Anteil der stark oder mäßig
übergewichtigen Kinder im Programm
nahm von 30 auf knapp 33
Prozent zu. √
Thomas Ebel ist Arzt im Stab Medizin
des AOK-Bundesverbandes.
14 Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 10/12, 15. Jahrgang
26,8
14,5
keine
täglich
Fotos: BilderBox.com, pivat

Dr. Stefan Stern ist Beratungsarzt
im Dienstleistungszentrum
Versorgungsmanagement der AOK Bayern,
das für die Disease-Management-
Programme zuständig ist.
»Wir geben uns noch nicht zufrieden«
Mit einer Qualitätsinitiative will die AOK Bayern die Chronikerprogramme
kontinuierlich verbessern. Stefan Stern erklärt, warum die Kooperation mit den
Ärzten dabei so wichtig ist.
Die AOK Bayern hat bei den Chronikerprogrammen
eine Qualitätsinitiative
gestartet. Was war der Anlass?
Alle Disease-Management-Programme
(DMP) haben bestimmte Qualitätsziele,
die wir regelmäßig überprüfen. Beim
Diabetes-Programm wollen wir beispielsweise
durch eine optimierte Behandlung
die Anzahl von Amputationen in Folge
des „Diabetischen Fußsyndroms“ verringern.
Dafür müssen die teilnehmenden
Ärzte die Füße ihrer Diabetes-Patienten
mindestens einmal jährlich untersuchen.
Bei Auffälligkeiten werden die Patienten
dann zum Facharzt überwiesen. Mithilfe
dieser Früherkennungsmaßnahme lassen
sich viele Amputationen verhindern oder
zumindest zeitlich verzögern. Das ist ein
wirklich großer Erfolg, denn jede verhinderte
Amputation bedeutet für die Betroffenen
ein großes Stück mehr Lebensqualität.
Bei der Auswertung der Daten haben
wir allerdings festgestellt, dass die Fußstatusprüfung
in den DMP-Dokumentationen
in vielen Fällen als „nicht durchgeführt“
verzeichnet war. Hier mussten
wir reagieren und haben deshalb die Qualitätsinitiative
Fußsyndrom gestartet.
Was bedeutet das konkret?
Wir haben in Kooperation mit den anderen
bayrischen Kassenverbänden und der
Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns
ein Schreiben an 489 Arztpraxen versandt,
die laut ihren DMP-Dokumentationen
den Fußstatus bei mindestens fünf Diabetikern
in den letzten eineinhalb Jahren
nicht untersucht hatten. Das Schreiben
war bewusst kooperativ formuliert – wir
wollten die Ärzte freundlich auf die fehlenden
Untersuchungen hinweisen. Sie
wurden deshalb gebeten, ihre Unterlagen
zu überprüfen und eine Stellungnahme
zu schicken. Die wenigen Ärzte, die auf
das Schreiben nicht reagierten, wurden
anschließend noch telefonisch kontaktiert.
War die Aktion erfolgreich?
Auf jeden Fall. Bayernweit waren 11.678
Patienten betroffen, bei denen laut Dokumentation
keine Fußinspektion durchgeführt
worden war. Bei 9.619 von ihnen ist
sie in der Zwischenzeit nachgeholt worden.
Bei einigen Ärzten gab es wohl vor allem
Probleme mit der Dokumentation. Sie
» DMP sollen durch
eine optimierte Behandlung
die Anzahl
von Amputationen
verringern.«
hatten zwar die Füße regelmäßig untersucht,
aber vergessen, dies in den Unterlagen
zu dokumentieren. Andere Ärzte gaben
an, dass sie den Fußstatus aus verschiedenen
Gründen nicht durchgeführt hatten und
holten dies nun nach. Durch den konstruktiven
Dialog mit der Ärzteschaft konnte der
Fußstatus 2011 bei rund 90 Prozent der
Patienten in den Diabetes-DMP dokumentiert
werden. Außerdem konnten wir durch
die Aktion Probleme bei der Dokumentation
aufdecken, die durch ein verbessertes
Qualitätsmanagement bei den Ärzten künftig
entfallen dürften. Langfristig verbessert
sich dadurch auch die Datengrundlage der
DMP, was natürlich für die Evaluation der
Programme sehr wichtig ist.
KOOPERATION
Und wie geht es jetzt weiter?
Die AOK Bayern hat für Ärzte und Patienten
verschiedene Broschüren zum
Thema Diabetisches Fußsyndrom kostenlos
zur Verfügung gestellt, um für das
Thema weiter zu sensibilisieren. Zusätzlich
veröffentlichen wir regelmäßig einen
DMP-Newsletter für Ärzte, bei dem das
Thema Fußinspektion immer wieder im
Fokus steht. In diesem Herbst werden wir
die Dokumentationen erneut überprüfen
und bei Bedarf die Ärzte nach gleichem
Muster informieren.
Auch bei der augenärztlichen
Untersuchung wird das Qualitätsziel
nicht erreicht – gibt es auch hier
Pläne für eine Qualitätsinitiative?
Das aktuelle Qualitätsziel in den bayerischen
Diabetes-DMP ist, dass mindestens
90 Prozent der Patienten zur einmal jährlich
vorgeschriebenen Netzhautuntersuchung
beim Augenarzt überwiesen
werden. Dieses Ziel wird mit zuletzt 72
Prozent zwar noch verfehlt, es zeigt sich
aber im zeitlichen Verlauf eine deutliche
Steigerung der Überweisungsraten.
Dennoch wollen wir uns mit diesem
Ergebnis nicht zufrieden geben, da die
diabetische Netzhauterkrankung weiterhin
die führende Ursache für Erblindung
in Deutschland darstellt. Früherkennung
und rechtzeitige Therapie der Erkrankung
sind deshalb unverzichtbar. Wir
planen daher auch für diese Untersuchung
eine Qualitätsinitiative, analog
unserem Vorgehen beim Fußsyndrom.
Wir hoffen sehr, dass dadurch noch mehr
Diabetiker im DMP ihre regelmäßige
Netzhautuntersuchung beim Augenarzt
erhalten. √
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 10/12, 15. Jahrgang 15

VERSORGUNG
Erfolgsrezept Hausarztvertrag
Chronisch kranke Menschen werden im Hausarztvertrag der AOK Baden-Württemberg besser
versorgt als in der Regelversorgung, so das Ergebnis der Begleitforschung. Die neue Versorgungsform
überzeugt auch die teilnehmenden Hausärzte. Von Katrin Tomaschko und Jürgen Graf
Eine flächendeckende, für alle Bürger zugängliche hausärztliche
Versorgung ist das Rückgrat eines modernen,
leistungsfähigen Gesundheitssystems. Hausärzte sind in
der Regel die erste medizinische Anlaufstelle für Menschen
mit gesundheitlichen Problemen. Sie beurteilen, ob weitere
Behandlungsschritte, beispielsweise die Überweisung zu einem
Facharzt oder eine stationäre Aufnahme, erforderlich sind.
Besondere Bedeutung kommt der hausärztlichen Versorgung
im Management der Volkskrankheiten zu.
Doch obwohl die Bedeutung einer qualitativ hochwertigen
hausärztlichen Versorgung bekannt ist, nahm die Zahl der
Hausärzte zwischen 1993 und 2009 um fast acht Prozent ab,
während die Zahl der Fachärzte im gleichen Zeitraum um mehr
als 50 Prozent stieg. Um dieser Fehlentwicklung entgegenzuwirken
und die Hausärzte in ihrer skizzierten Funktion zu
stärken, hat der Gesetzgeber 2004 die hausarztzentrierte Versorgung
(HzV) in das fünfte Sozialgesetzbuch aufgenommen
und schrittweise weiterentwickelt. Im Vordergrund steht dabei
ganz bewusst die Qualität der medizinischen Versorgung: Teil-
Gut versorgt beim Facharzt
Auf dem Hausarztvertrag aufbauend hat die AOK Baden-Württemberg
bisher drei Verträge zur fachärztlichen Versorgung abgeschlossen:
Eine exklusive fachärztliche Versorgung erhalten die
AOK-Versicherten in den Bereichen Kardiologie (2009), Gastroenterologie
(2010) und seit Juli 2012 auch im Bereich Psychotherapie
(PNP-Vertrag). Vor der Umsetzung stehen die Psychiatrie und die
Neurologie; ein weiterer Facharztvertrag zur Orthopädie wird
derzeit verhandelt. „Die Selektivverträge sind unsere besondere
Qualitätsversorgung, die wir mit unseren Partnern weiter ausbauen
werden“, sagt Christopher Hermann, Vorstandsvorsitzender
der AOK Baden-Württemberg. Beim aktuellen PNP-Vertrag
profitieren die Versicherten unter anderem vom Wegfall langer
Wartezeiten auf eine psychotherapeutische Erstbehandlung und
von einer flexibleren und unbürokratischen Versorgung.
nehmende Ärzte müssen sich spezifisch fortbilden und sind
verpflichtet, an Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie teilzunehmen.
Ein weiterer Baustein der hausarztzentrierten Versorgung
ist die stärkere Berücksichtigung von evidenzbasierten
Leitlinien.
Chance erkannt. Die AOK Baden-Württemberg erkannte die
Chancen der hausarztzentrierten Versorgung frühzeitig und
schloss im Mai 2008 als bundesweit erste Krankenkasse einen
Hausarztvertrag mit Vollversorgungsanspruch und Bereinigung
ab. Die im Vertrag festgelegte deutlich pauschalierte Vergütungssystematik
mit wenigen Einzelleistungen, qualitäts- und ergebnisabhängigen
Zuschlägen, einem Zuschlag für chronisch
Kranke sowie dem Wegfall von fallzahlorientierten Mengenbegrenzungen
stellen einen Paradigmenwechsel dar, der die vom
Gesundheits-Sachverständigenrat 2009 dargelegten Empfehlungen
in weiten Teilen umsetzt. Hinzu kommen finanzielle
Anreize zur Beschäftigung von speziell weitergebildeten Versorgungsassistentinnen
in der Hausarztpraxis (VERAH). Inzwischen
nehmen rund 1,1 Millionen Versicherte und etwa 3.500 Hausärzte
am Hausarztvertrag der AOK Baden-Württemberg teil.
Gut versorgte Patienten. Um den Erfolg des Hausarztvertrages
zu messen, führten das Institut für Allgemeinmedizin der
Universität Frankfurt am Main und die Abteilung für Allgemeinmedizin
und Versorgungsforschung der Universitätsklinik
Heidelberg eine wissenschaftliche Evaluation durch. Die Wissenschaftler
verglichen die pseudonymisierten sowie alters-,
geschlechts- und krankheitsadjustierten Abrechnungsdaten von
580.924 am Hausarztvertrag teilnehmenden Versicherten mit
denen von 862.237 Nicht-Teilnehmern.
Die ersten Evaluationsergebnisse wurden im Juni 2012 auf
dem Hauptstadtkongress in Berlin vorgestellt. Es zeigte sich,
dass die am Hausarztvertrag teilnehmenden Versicherten älter
und kränker als die Versicherten in der Regelversorgung sind,
dass sie aber zugleich intensiver betreut werden. So hat ein im
Hausarztvertrag eingeschriebener Versicherter im Halbjahr
durchschnittlich zwei Hausarztkontakte mehr als ein vergleichbarer
Versicherter in der Regelversorgung.
16 Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 10/12, 15. Jahrgang
Foto: Your_Photo_Today

Gleichzeitig nahm die Zahl der nicht koordinierten Facharztbesuche
um 12,5 Prozent ab. Dies entlastet die Fachärzte wirksam
und setzt Kapazitäten für medizinisch notwendige Termine
frei. Auch die Zahl der Verordnungen von Medikamenten
ohne therapeutischen Zusatznutzen und der Anteil der Patienten,
die regelmäßig fünf oder mehr Medikamente einnehmen
und dadurch besonders durch Arzneimittelwechselwirkungen
gefährdet sind, entwickelte sich günstiger als in der Regelversorgung.
Besonders hervorzuheben ist der deutlich höhere Anteil an
DMP-Einschreibungen in der Gruppe der HzV-Versicherten
(siehe Grafik). Die in zahlreichen Studien nachgewiesene positive
Wirkung der DMPs wird durch die hausarztzentrierte
Versorgung weiter unterstützt. Dazu tragen auch die circa 1.000
VERAHs bei, die inzwischen in fast jeder dritten HzV-Praxis
beschäftigt sind und die Ärzte etwa beim Medikamenten- und
Wundmanagement und bei Hausbesuchen unterstützen.
Zufriedene Ärzte. Eine Befragung von über 900 Hausärzten
zeigte außerdem, dass HzV-Ärzte trotz höherer Arbeitsbelastung
zufriedener mit ihrem Einkommen sind, sich weniger gestresst
fühlen und motivierter sind, Veränderungsprozesse anzustoßen.
Damit leistet die HzV einen wichtigen Beitrag dazu, die Attraktivität
des Hausarztberufs zu steigern und fördert den vom
Sachverständigenrat empfohlenen Umbau von Versorgungsstrukturen
mit dem Ziel, das Gesundheitssystem auf die demografischen
Herausforderungen und die Entwicklungen in der
ärztlichen Berufsausübung einzustellen. √
Jürgen Graf leitet bei der AOK Baden-Württemberg
den Fachbereich Integriertes Leistungsmanagement,
in dem auch Katrin Tomaschko tätig ist.
Trotz höherer Arbeitsbelastung
sind HZV-Ärzte zufriedener mit ihrem
Einkommen, fühlen sich weniger
gestresst und sind motivierter,
Veränderungsprozesse anzustoßen.
Mehr DMP-Teilnehmer im Hausarztvertrag
DMP-Einschreibungen der Patienten, Anteile in Prozent
√ HzV-Versicherte (n = 580.924)
√ Nicht-HzV-Versicherte (n = 862.237)
DMP Diabetes mellitus Typ I
0,16
0,17
DMP Diabetes mellitus Typ II
DMP Brustkrebs
0,26
0,19
DMP KHK
DMP Asthma
1,94
0,61
DMP COPD
2,54
0,8
6,11
15,07
Im Rahmen des Hausarztvertrags werden insbesondere chronisch
kranke Patienten besser und strukturierter versorgt, so
das Ergebnis der Begleitforschung. Dies zeigt sich auch an den
deutlich höheren Einschreibequoten in den Disease-Management-Programmen.
Quelle: Universitätsklinikum Heidelberg
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 10/12, 15. Jahrgang 17
2,5
7,5

AOK-PROJEKTE
Gesundheit per Telefon
Seit 2008 bietet die AOK Niedersachsen ihren Versicherten das telemedizinische Gesundheitsprogramm
Herzinsuffizienz an. Die wissenschaftliche Begleitforschung zeigt eindrucksvoll, dass
die Patienten von der engmaschigen Betreuung profitieren. Von Maja Pavlovic
Die AOK Niedersachsen startete im April 2008 in Kooperation
mit der Münchner Firma almeda eines der
größten indikationsbezogenen Telemedizinprojekte in
Europa. Mittlerweile nehmen rund 14.000 Versicherte
und etwa 1.400 niedergelassene Ärzte am Gesundheitsprogramm
Herzinsuffizienz teil. Eine umfangreiche medizinische und
ökonomische Begleitforschung belegt jetzt den Erfolg des Programms.
Intensive Betreuung. Die AOK Niedersachsen entwickelte das
Gesundheitsprogramm Herzinsuffizienz gemeinsam mit dem
Gesundheitsdienstleister alme-
da. Die Inhalte basieren auf den
Empfehlungen anerkannter nationaler
und internationaler
Leitlinien. Ein medizinischer
Expertenbeirat sorgt für eine
fortlaufende Qualitätssicherung.
Der Behandlungserfolg bei chronischer Herzinsuffizienz
hängt ganz wesentlich von der Therapietreue der Patienten ab.
Im Mittelpunkt des Programms steht deshalb das sogenannte
Telecoaching: regelmäßige Betreuungsanrufe durch medizinisch
ausgebildetes Fachpersonal. Im Alltag steht ein fester Ansprechpartner
den Programmteilnehmern in Form einer strukturierten
telefonischen Beratung zur Seite, um die Medikamenten- und
Therapiecompliance zu fördern und sie zu einer gesundheitsförderlichen
Änderung des Lebensstils zu motivieren. Kernpunkt
des Coachings ist die Vereinbarung und das Nachhalten persönlicher
Verhaltensziele mit dem Teilnehmer. Ergänzt wird die
telefonische Betreuung durch schriftliches Informationsmaterial.
Bei Bedarf erhalten eingeschriebene Teilnehmer zusätzlich
telemetriefähige Körperwaagen und Blutdruckmessgeräte. Die
Messergebnisse werden drahtlos zu almeda übertragen und
kontrolliert. Werden festgelegte Grenzwerte über- oder unterschritten,
nimmt der Coach umgehend Kontakt mit dem Patienten
auf. So lassen sich Notfallsituationen und Krankenhauseinweisungen
vermeiden.
Schnelle Besserung. Die wissenschaftliche Begleitforschung
an der medizinischen Hochschule Hannover (MHH) kam nun
Die Sterblichkeit unter den
Teilnehmern sank, während sich die
Lebensqualität verbesserte.
zu dem Ergebnis, dass die Programmteilnehmer rasch und
umfassend von der intensiven Betreuung profitieren. Die Sterblichkeit
unter den eingeschriebenen Teilnehmern sank, während
sich die Lebensqualität verbesserte und stabilisierte.
Die Auswertung der Patientendaten zeigt, dass sich der Gesundheitszustand
der Patienten schon nach einem Jahr Programmteilnahme
signifikant verbessert hatte. Das galt sowohl
für die Symptome (Atemnot, Schwindel, Ödeme) wie auch für
die Schwere der Erkrankung, die anhand des sogenannten
NYHA-Indexes eingestuft wird. Auch beim Blutdruck und dem
Body-Mass-Index (BMI) waren deutliche Verbesserungen zu
verzeichnen.
Dass durch die engmaschige
Betreuung offenbar lebensbedrohliche
Situationen aufgrund
der Herzinsuffizienz erfolgreich
verhindert werden, spiegelt sich
auch auf der ökonomischen Seite
wider: Gerade bei Patienten, die im Vorfeld besonders häufig
stationär behandelt wurden, waren deutliche Einsparungen zu
verzeichnen.
Erfolgsgeschichte fortschreiben. Im Februar 2012 wurde das
Projekt bis Ende 2014 mit einem weiterentwickelten Programmkonzept
verlängert. Die Prozesse wurden so angepasst, dass sich
Patienten nach einem stationären Aufenthalt rasch einschreiben
können. Wenn die Teilnehmer es wünschen, können künftig
verstärkt auch Angehörige oder Bekannte einbezogen werden
und im Rahmen des Programms an der Betreuung mitwirken.
Auch die Verbindung mit dem bestehenden Vertrag zur
hausarztzentrierten Versorgung (HzV) in Niedersachsen wurde
umgesetzt: Die HzV-Ärzte übernehmen für eingeschriebene
Versicherte die Information zur Programmteilnahme und Einschreibung,
erstellen einmal zu Beginn und dann jährlich einen
Befundbericht und begleiten das Programm kontinuierlich. Auf
diese Weise profitieren Patienten mit Herzinsuffizienz in Niedersachsen
von einer umfassenden Versorgung. √
Images
Vine/Blend
Maja Pavlovic leitet das Projekt Herzinsuffizienz
Terry
bei der AOK Niedersachsen. Foto:
18 Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 10/12, 15. Jahrgang

Ein Plus an Lebensqualität
Mehr Lebensqualität für Patienten mit Herzinsuffizienz – mit
dieser Zielsetzung startete die AOK Rheinland/Hamburg im März
2010 die AOK-Gesundheitsinitiative Herz plus. AOK-Gesundheitsberater
informieren die Teilnehmer über ihre Erkrankung
und motivieren sie zu mehr Bewegung im Alltag, gesunder Ernährung
und Entspannung. Die Evaluationsergebnisse sind
vielversprechend: So lag die Zahl der Krankenhausaufenthalte
aufgrund der Herzschwäche bei den eingeschriebenen Teilnehmern
um neun Prozent niedriger als bei anderen Patienten. Auch
die leitliniengerechte medikamentöse Therapie wird konsequenter
durchgeführt. In einer Befragung sagten mehr als 60 Prozent
der Teilnehmer, sie lebten jetzt gesünder. Neun von zehn eingeschriebenen
Patienten würden die AOK-Gesundheitsinitiative
weiterempfehlen.
Aus der Ferne eng betreut
Im Sinne einer gut koordinierten Behandlung bauen die Versorgungsprogramme
der AOK Nordost für Herzinsuffizienzpatienten
pyramidenförmig aufeinander auf. Die Basis bildet das „DMP
Koronare Herzkrankheit“ mit dem Modul Herzinsuffizienz für
Patienten aller Krankheitsstufen. Patienten mit einem mittleren
Schweregrad der Erkrankung werden im Rahmen von „AOK-
Curaplan Herz Plus“ zusätzlich telefonisch betreut; bei einem
erhöhten Schweregrad wird zusätzlich das Körpergewicht telemedizinisch
überwacht. Für Höchstrisikofälle gibt es in Brandenburg
ein Telemedizin-Netzwerk, das Patienten aus der Ferne eng
betreut. Die Vitaldaten der Patienten werden dabei direkt an
zwei kooperierende Kliniken übermittelt, sodass die behandelnden
Ärzte im Ernstfall sofort intervenieren können.
HerzAs ist Trumpf
Neben dem Modul Herzinsuffizienz im DMP Koronare Herzerkrankung
bietet die AOK NordWest ihren Versicherten seit dem
1. Februar 2012 das Gesundheitsprogramm HerzAs. Dieses telemedizinische
Angebot unterstützt ausgewählte Patienten, die
wegen ihrer Herzschwäche bereits im Krankenhaus behandelt
werden mussten. Eine Tele-Körperwaage und ein Gesundheitsmonitor
übermitteln wichtige Messwerte automatisch an das
Telemedizinzentrum in München. Diese Technik und eine engmaschige
telefonische Betreuung geben dem Versicherten mehr
Sicherheit im Umgang mit seiner Erkrankung. Gleichzeitig verbessern
sie die Gesundheit und damit auch die Lebensqualität.
HerzAs verbindet die Vorzüge der Telemedizin mit einer besonders
intensiven Betreuung.
Eine intensive tele fonische Betreuung hilft
den Versicherten in den verschiedenen
Herzinsuffizienz-Programmen dabei, die
Therapieziele besser zu erreichen.
Aktiv gesund mit HerzAktiv
In Sachsen und Thüringen erhalten Patienten, die bereits wegen
ihrer Herzinsuffizienz im Krankenhaus behandelt wurden, im
Rahmen des Versorgungsangebotes AOK-HerzAktiv von der AOK
PLUS eine Broschüre mit wichtigen Informationen über ihre
Krankheit und ein Tagebuch, in das sie täglich ihren Blutdruck,
ihr Gewicht und die Trinkmenge eintragen können. Beides erhöht
die Therapietreue. Eine medizinische Beratungshotline steht für
alle Fragen rund um die Herzerkrankung zur Verfügung. Für
Versicherte mit besonders schwerer Herzinsuffizienz besteht die
Möglichkeit einer individuellen telefonischen und telemedizinischen
Betreuung. Das Programm AOK-HerzAktiv beugt der
Verschlechterung des Gesundheitszustands vor und hilft, Krankenhausaufenthalte
zu vermeiden.
Patienten-Coaching mit Herz
Beim Programm Herz plus der AOK Bayern betreuen besonders
qualifizierte persönliche Versichertenberater Versicherte mit
Herzinsuffizienz (Herzschwäche) individuell am Telefon. Durch
dieses Patienten-Coaching sollen unnötige Krankenhausaufenthalte
vermieden werden. Die Beratung motiviert die Patienten
auf einfühlsame Weise zur Therapietreue und unterstützt somit
die Therapie des behandelnden Arztes. Schwerpunkt ist die regelmäßige
Abfrage des Gesundheitszustandes, um frühzeitig
Warnsignale zu erkennen. Dabei wird konkret nach Körpergewicht,
Ödemen aufgrund von Wassereinlagerungen, Atemnot und
sonstigen Auffälligkeiten gefragt. Die Fachkräfte vermitteln
außerdem wichtige Informationen zur angemessenen Trinkmenge,
einer herzgesunden Ernährung und zu körperlicher Bewegung.
Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 10/12, 15. Jahrgang 19

AUSBLICK
Herausforderung Zukunft
Wie sieht in Zeiten knapper Kassen die Zukunft der strukturierten Versorgung aus?
Der niederländische Gesundheitsexperte Guus Schrijvers skizziert verschiedene Szenarien
und zieht dabei interessante historische Parallelen.
Zu Beginn des 20. Jahrhunderts kam die Idee der „wissenschaftlichen
Betriebsführung“ auf: Das Management
machte den Arbeitern detaillierte Vorgaben für die
Arbeitsabläufe und die Dauer der einzelnen Arbeitsschritte.
Vergleichbares spielte sich zwischen 2000 und 2010 im
Gesundheitssektor ab: Viele europäische Länder legten Grenzen
für die Verweildauer im Krankenhaus fest, führten diagnosebezogene
Fallgruppen (DRGs) und standardisierte Behandlungspfade
ein und stellten quantitative Zielvorgaben auf.
Budgets statt Standards. In der Industrie bewährten sich die
strengen Normen seinerzeit nicht. Schon Ende der 1920er Jahre
keimte an der Harvard Business School eine neue Idee: Macht
keine starren Vorgaben, stellt den Managern einfach ein bestimmtes
Budget zur Verfügung, mit dem sie auskommen müssen!
Dieses Budgetsystem erlebte in der Zeit der Weltwirtschaftskrise
einen beachtlichen Aufschwung. In den gegenwärtigen wirtschaftlich
schwierigen Zeiten ist zu erwarten, dass alle europäischen
Staaten Budgetierungsverfahren für das Gesundheitswesen
entwickeln werden. Dabei sind zwei Szenarien vorstellbar.
Entweder erhält jeder Leistungserbringer ein individuelles
Budget. Die Folgen wären die gleichen wie zur Zeit der Großen
Depression: mehr Leistungsdruck und weniger Lohn für die
Beschäftigten. Patienten müssten sich auf einen eingeschränkten
Zugang zur Versorgung und längere Wartezeiten gefasst machen
und damit rechnen, zu anderen Leistungserbringern „abgeschoben“
zu werden, sobald sie höhere Kosten verursachen.
Die andere Möglichkeit wäre, Leistungserbringern für die
Versorgung bestimmter Personengruppen, etwa aller Diabetespatienten
in einem Bundesland oder aller Bewohner einer Re gion,
Gesamtbudgets zur Verfügung zu stellen, die sämtliche Kosten
für Haus- und Fachärzte, Medikamente und Krankenhausbehandlungen
abdecken. Die USA sind schon weiter. Hier bekommen
regionale Verbünde zur Integrierten Versorgung, sogenannte
Accountable Care Organizations einen Teil des eingesparten
Geldes, wenn sie eine qualitativ hochwertige Versorgung besonders
wirtschaftlich erbringen („Shared Savings“).
Die Zeit drängt. Das zweite Szenario ist patientenfreundlicher.
Doch die Arbeit mit pauschalen Vergütungen steckt noch in
den Kinderschuhen. In den Niederlanden werden pauschale
Vergütungen für die Versorgung von Chronikern erprobt. In
Deutschland gibt es Zuschläge für Disease-Management-Programme.
Von Budgets, die alle Kosten für chronisch kranke
Patienten in DMPs abdecken, sind wir aber noch weit entfernt.
Das Modellprojekt zur Integrierten Versorgung im süddeutschen
Kinzigtal ist europaweit bekannt. Doch was in einer ländlichen
Region funktioniert, kann in einer Großstadt scheitern. Wissenschaftler
und Politiker werden noch einige Zeit brauchen,
um neue Vergütungssysteme zu entwickeln, die auf den Ideen
von Gesamtbudgets, pauschalierter Vergütung und Shared Savings
aufbauen. Es steht zu hoffen, dass es ihnen rasch gelingt. √
Prof. Dr. Guus Schrijvers, PhD, lehrt Public Health am Julius Centrum der
Medizinischen Fakultät an der Universität Utrecht und ist Vorsitzender
der International Foundation of Integrated Care.
Deutsche DMP geben wichtige Impulse
Disease-Management-Programme (DMP)
sind aus der heutigen Versorgung chronischer
Erkrankungen nicht mehr wegzudenken
und kaum eine Krankenversicherung lässt
es sich nehmen, dazu eigene Konzepte zu
entwickeln. Auch wenn die Qualität der
Versorgung durch die Einführung von DMPs
nicht automatisch steigt und sich medizinische
Werte und Lebensqualität der Patientinnen und Patienten
nicht allein durch die Einschreibung in ein DMP verbessern, so
gingen von dieser Entwicklung doch wichtige Impulse aus, die
weit über Deutschlands Grenzen hinaus reichen. Nachdem in den
letzten zehn Jahren vor allem im Vordergrund stand, das Angebot
auszuweiten und verschiedende Ansätze auszuprobieren, müssen
nun die bestehenden Konzepte auf ihre Validität überprüft werden.
Dabei gilt es vor allem, die Versorgung multimorbider Menschen
in den Fokus zu rücken – Herausforderungen, die uns wohl
die nächsten zehn Jahre beschäftigen werden. √
Dr. rer. soc. oec. Katharina Viktoria Stein ist Gesundheitsökonomin
und arbeitet am Institut für Sozialmedizin,
Zentrum für Public Health der Medizinischen Universität Wien.
20 Gesundheit und Gesellschaft SPEZIAL 10/12, 15. Jahrgang
Foto: pivat