Wohn â und Betreuungsvertrag - Diakonisches Werk ...
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QMH<br />
K 01.04<br />
Pflege gGmbH Mönchengladbach - Ein Unternehmen der Diakonie –<br />
Anlage 3 <strong>Betreuungsvertrag</strong> mit:<br />
<strong>Wohn</strong>- <strong>und</strong> <strong>Betreuungsvertrag</strong><br />
-Vertragsformular-<br />
Erklärung zum Antrag auf stationäre Pflegeleistungen<br />
nach dem SGB XI<br />
Hiermit beantrage ich stationäre Pflegeleistungen der Pflegeversicherung <strong>und</strong><br />
bevollmächtige insoweit den Rechtsträger meiner Pflegeeinrichtung entsprechend § 7 des<br />
<strong>Wohn</strong>- <strong>und</strong> <strong>Betreuungsvertrag</strong>es mit den entsprechenden Antragstellungen.<br />
Ich bin damit einverstanden, dass meiner Pflegekasse bzw. dem Medizinischen Dienst der<br />
Krankenversicherung vorhandene ärztliche Berichte, Gutachten, Bef<strong>und</strong>- <strong>und</strong><br />
Pflegedokumentationen zur Einsichtnahme zur Verfügung gestellt werden.<br />
Ich habe hiermit zur Kenntnis genommen, dass die Erhebung der Daten zur rechtmäßigen<br />
Durchführung der Aufgaben der Pflegekasse erforderlich ist; sie werden ordnungsgemäß<br />
geschützt.<br />
Ich wurde darüber informiert, dass ich diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen<br />
widerrufen kann.<br />
Mönchengladbach, den<br />
........................................................... ...............................................................<br />
(Bewohner-/in) (ggf. rechtliche Betreuerin oder rechtlicher<br />
Betreuer/Bevollmächtigte-/r)<br />
Version 1 Erstellt Geprüft Freigabe Revision Seite<br />
Datum 09.2009 09.2009 09.2009 09.2011 17 von 25<br />
Funktion Stgr. Stgr. HL/ PDL
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