Wohn â und Betreuungsvertrag - Diakonisches Werk ...
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QMH<br />
K 01.04<br />
Pflege gGmbH Mönchengladbach - Ein Unternehmen der Diakonie –<br />
Anlage 4 <strong>Betreuungsvertrag</strong> mit:<br />
<strong>Wohn</strong>- <strong>und</strong> <strong>Betreuungsvertrag</strong><br />
-Vertragsformular-<br />
Einwilligung nach den Datenschutzbestimmungen<br />
(1) Ich bin einverstanden, dass das Ludwig-Weber-Haus folgende Daten bei mir erhebt<br />
<strong>und</strong> aktualisiert, um eine Bewohnerdokumentation für mich zu führen. Die Ein-<br />
richtung ist berechtigt, diese Daten im erforderlichen Umfang zu nutzen, um mit<br />
den Kostenträgern direkt abzurechnen:<br />
� Stammdaten<br />
� Biographische Daten<br />
� Arztberichte incl. Diagnosen <strong>und</strong> Bef<strong>und</strong>e<br />
� Anamnese-Dokumentation<br />
� Pflegeplanung<br />
o Pflegeprobleme<br />
o Ressourcen<br />
o Pflegeziele<br />
o Pflegemaßnahmen<br />
� Gr<strong>und</strong>pflege<br />
� Hauswirtschaftliche Betreuung<br />
� Ärztlich verordnete Behandlungspflege<br />
� Ärztlich verordnete Medikamente<br />
� Psychosoziale Betreuung<br />
� Pflegedokumentation (schriftlich/fotografisch)<br />
o Leistungsnachweise der Pflege<br />
o Bewohnerberichte<br />
o Leistungsnachweise medizinischer, therapeutischer <strong>und</strong> psychosozialer<br />
Betreuung<br />
o Einfuhr-/Ausfuhr-Bilanz bei Bedarf<br />
o Mobilisations- <strong>und</strong> Lagerungs-Pläne/Protokolle bei Bedarf<br />
o Dokumentation zu allen erforderlichen Prophylaxen, z.B. Dekubitus, Sturz,<br />
Kontrakturen, Soor<br />
o W<strong>und</strong>dokumentation (Bradenskala/W<strong>und</strong>dokumentation)<br />
o Sturzdokumenation (Sturzprotokolle)<br />
o Dokumentation freiheitsentziehender Maßnahmen incl. Genehmigung<br />
o Evaluation des Pflegeprozesses incl. Auswertung / Darstellung<br />
(2) Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Ich bin darüber informiert<br />
worden, dass für den Fall des Widerrufs der Einverständniserklärung unter Umständen<br />
Einschränkungen in meiner Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder<br />
abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen können.<br />
Mönchengladbach, den ............................................................................<br />
(Unterschrift Bewohner-/in oder rechtl. Betreuer-/in<br />
oder Bevollmächtigte-/ r)<br />
Version 1 Erstellt Geprüft Freigabe Revision Seite<br />
Datum 09.2009 09.2009 09.2009 09.2011 18 von 25<br />
Funktion Stgr. Stgr. HL/ PDL
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