Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 04/2012

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Themen der Zeit geklärte Patienten signifikant geringere Kosten in der letzten Lebenswoche verursachten als die nicht voll informierten. Kein Zweifel besteht, dass Gespräche über das nahe Lebensende und eine offene Diskussion über verbleibende Therapieoptionen schwierig sind und das ärztlicherseits hier nach wie vor groûe Hemmungen bestehen. Das sog. ¹Elefant im Zimmerª-Phänomen ist immer noch weit verbreitet, bei ¾rzten bzw. dem Medizinpersonal wie bei den Angehörigen. Es beschreibt, dass etwas so deutlich ist, dass es eigentlich jeder sehen müsste, dass es aber dennoch niemals direkt zur Sprache gebracht wird (16). Partizipative Entscheidungsfindung Die Forderung nach mehr Patientenbeteiligung steht heute im Fokus der öffentlichen Diskussion (17), die Publikationen zum Thema haben in den letzten Jahren entsprechend starkzugenommen (Abb.6). Sie wird gefordert bei der Ausgestaltung und Regulierung unseres Gesundheitssystems und umgesetzt mit Einbeziehung von Patientenvertretern zumindest in beratender Funktion in Gremien wie dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) oder auf anderen Ebenen der Selbstverwaltung. Insgesamt geht es um mehr Patientenbeteiligung bei medizinischen Entscheidungen, d.h. im konkreten Behandlungsfall. Das ¹shared decision makingª wird bei uns als partizipative Entscheidungsfindung bezeichnet (PEF). Sie ist ein Interaktionsprozess mit dem Ziel, unter gleichberechtigter aktiver Beteiligung von Patient und Arzt auf der Basis geteilter Information zu einer gemeinsam verantworteten Entscheidung zu kommen. Eine PEF ist dann sinnvoll, wenn mehrere gleichwertige, am besten evidenzbasierte Therapieoptionen zur Verfügung stehen, die Konsequenzen für das weitere Leben der Patienten bedeutsam sind und sie eine Beteiligung wünschen oder auch ¾rzte die therapeutische Verantwortung nicht alleine übernehmen können oder wollen. Nicht sinnvoll ist eine PEF in Krisen oder Notfallsituationen oder vor allem auch dann, wenn Patienten sich überfordert fühlen. Notwendige Voraussetzung für die PEF ist eine Fokussierung auf patientenrelevante Ergebnisse in einer verständlichen und nicht beeinflussenden Kommunikation der Informationen (18±20). Das heiût, es geht nicht primär darum, dem Patienten die an Surrogatparametern orientierten Ergebnisse prospektiv randomisierter Studien als alleinige Entscheidungsgrundlage zu vermitteln, sondern gesichertes Wissen mit den Wünschen und Bedürfnissen des individuellen Patienten, aber auch der ebenso individuellen Expertise des Arztes in Einklang zu bringen. Dabei gibt es eine Reihe von Faktoren ärztlicherseits, aber auch patientenseitig, welche zu einer Arzt-Patienten-Disparität etwa bei der Bewertung von Prognosefaktoren bei Krebserkrankungen führen können. Grundsätzlich sollte der Arzt den Patienten regelmäûig fragen, 308 Deutsche Gesellschaft für Chirurgie ± Mitteilungen 4/12 120 100 80 60 40 20 0 Anzahl von Referenzen in Medline 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 welche Informationen er wünscht, wer noch in den Informationsund Entscheidungsprozess einbezogen und auch wie diese Informationen präsentiert werden sollte (21). Eine weitere aktuelle Studie zeigt, dass ¾rzte insbesondere vor schwierigen Therapieentscheidungen Patienten andere Behandlungen empfehlen, als sie sie für sich selber wählen würden. Dabei sollten ¾rzte sich vorstellen, dass entweder sie selbst oder ein Patient an Darmkrebs leidet. Sie konnten sich nun für 2 chirurgische Eingriffe entscheiden: Die eine Operation hätte eine höhere Mortalitätsrate, aber weniger Nebenwirkungen. Die andere wäre sicherer, führte allerdings häufiger etwa zu einem künstlichen Darmausgang, zu chronischem Durchfall oder Wundinfektionen. Das Ergebnis war, dass rund 80% der ¾rzte für sich selbst die Therapie mit der höheren Mortalitätsrate, aber den geringeren Nebenwirkungen gewählt hätten, wobei sie letztere lediglich 24,5% ihrer Patienten raten würden. Das bedeutet, dass die ¾rzte für ihre Patienten eine Behandlung mit höherer Lebenserwartung bevorzugen. Auch wenn es letztlich gar nicht möglich ist, dass sich der Arzt immer in die Lage seines Patienten versetzen kann, so ist eine von Empathie getragene Information doch unerlässlich (22). Gläubigkeit und Spiritualität 1999 2000 2001 2002 Gegründet 1872 Sitz Berlin 2003 2004 2005 2006 Abb.6 Anzahl von Publikationen zu Patientenbeteiligung, partizipativer und informierter Entscheidungsfindung (17). In einem abschlieûenden Exkurs soll, geprägt von jahrzehntelanger verantwortlicher chirurgischer Tätigkeit in Altötting, dem berühmtesten Marienwallfahrtsort in unserem Lande, noch kurz auf die Bedeutung von Gläubigkeit und Spiritualität für das Heilgeschehen eingegangen werden. Denn auch diese Faktoren haben einen Bezug zur Selbstbestimmung und Mitverantwortung bzw. zu dem, was Patienten zugemutet werden kann. Die Komplexität des Heilens und von Heilung wird nämlich dann am augenfälligsten, wenn diese nicht als das erwartete Ergebnis
Themen der Zeit von Heilbemühungen eintritt, sondern sich einstellt trotz vergeblicher oder auch im Einzelfall nicht möglicher medizinischer Heilmaûnahmen. Im Volksglauben haben wir dafür den Begriff des Wunders. Dies gilt nicht nur für die Bewertung aus Sicht der Kranken. Die Vorstellung der gegenseitigen Ergänzung von medizinischer Wissenschaft und göttlicher Hilfe, d.h. von Heilkunst und Heilkult, findet sich auch bei ¾rzten in der frühen Antike. Wenn sie nicht mehr weiterwussten, wurde praktisch als letzte Instanz der Heilgott angerufen. Gläubige Katholiken wenden sich neben der direkten Bitte um göttliche Hilfe mit Gebet und Gelübde an Heilige, um durch deren Fürsprache von Gott Heilung zu erlangen (23). Ein beredtes Beispiel dafür sind die zahlreichen Votivtafeln der Altöttinger Gnadenkapelle. Spiritualität und Glaube stellen sicher auch Konditionen im Bereich des Copings dar (24). Dabei gibt es bei wissenschaftlicher Analyse hinsichtlich eines positiven religiösen Copings auch eher überraschende Befunde. Letzteres korreliert z.B. eindeutig mit dem Wunsch nach einer aggressiveren Therapie im finalen Krankheitsstadium (25). Aktiv gläubige Menschen erhielten gemäû dieser Studie fast 3-mal häufiger eine intensive lebensverlängernde Therapie einschlieûlich einer Beatmung und Wiederbelebungsmaûnahmen als die Patienten, die als weniger religiös eingestuft wurden. Ein Cochrane-Bericht befasste sich mit der Bedeutung von Fürbitten auf die Linderung von Krankheitszuständen. Es wurden 10 Studien mit immerhin mehr als 7000 Patienten identifiziert, die randomisiert nach Gruppen mit und ohne Gebet waren. Dabei lieûen sich keine signifikanten Unterschiede darstellen (26). Zweifellos kann die Bedeutung von Gläubigkeit und Spiritualität für das Heilgeschehen nicht alleine mit rationalen Messparametern quantifiziert werden. Es muss den Einzelnen überlassen bleiben, den Patienten, ihren Angehörigen, den ¾rzten und den Pflegenden, ihr eigenes Verhältnis zur Kraft des Religiösen zu klären (24). Vertrauen ist die Grundlage jedes fruchtbaren Arzt-Patienten-Verhältnisses und ist nicht immer auf eindeutige Wenn-Dann- Beziehungen rationaler Gesetzmäûigkeiten mit reproduzierbaren Prozessen zurückzuführen. Nicht nur in der Medizin sollen Wissenschaft und Glaube keine Gegensätze darstellen. ¹Wo der Glaube fehlt, helfen die Heiligen nicht, und wo es an Vertrauen mangelt, müht sich der Arzt vergebensª (27). Mit freundlicher Genehmigung aus: Cadenabbia-Gespräche Medizin-Ethik-Recht 2011: Gesundheitssystem im Umbruch. V. Schumpelick, M. Borchard (Hrsg.), Herder-Verlag Freiburg 2012, S. 264±283 Literatur Gegründet 1872 Sitz Berlin 1 Seyfarth C. ¹Der ¾rzte-Kniggeª. Über den Umgang mit Kranken und über Pflichten, Kunst und Dienst der Krankenhausärzte. Leipzig: Georg-Thieme-Verlag; 1935: S. 10 2 Blech J. Sprachlos in der Sprechstunde. DER SPIEGEL 14.2.2011 3 Lingenfelder M, Simon A, Logemann K. Informationsbedarf von Patienten hinsichtlich der Krankenhausqualität. Ergebnisse einer empirischen Untersuchung. Das Krankenhaus 2010; (3): 234±238 4 Streuf R, MaciejekS, Kleinfeld A et al. Informationsquellen und Informationsbedarf bei Wahl eines Krankenhauses. Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: 113±120 5 Mühlhauser I, Steckelberg A. Evidenzbasierte Patienteninformation. Wünsche der Betroffenen. Dtsch Arztebl 2009; 106: 2554±2556 6 Antes G. Der ahnungslose Patient. Südd. Zeitung 4.8.2011 7 Härter M. Patientenbeteiligung aus Arztsicht. Aktuelle Situation und Transfer in die Praxis Symposium ¹Patientenautonomie und Patientenbeteiligung im Krankenhausª. Bildungszentrum der AOK ± 30.11.2009. http://www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/ nds/krankenhaus/qualitaetssicherung/symposien/2009/30112009_ haerter.pdf (zit. n. Coulter A, Magee H. The European Patient of the Future [State of Health]. 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