Eingangsfragebogen fragebogen fragebogen - Diakonie ...
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Eingangs <strong>Eingangs<strong>fragebogen</strong></strong><br />
Eingangs <strong>fragebogen</strong><br />
Komitee Komitee Komitee für für Zukunftstechnologien<br />
Zukunftstechnologien<br />
Begleitet durch die Ethikkomission der <strong>Diakonie</strong> Neuendettelsau/IDC<br />
Ausdruck vom 25.08.2011; 15:24:12 Uhr
Sehr geehrtes Mitglied des Komitees für Zukunftstechnologien,<br />
Ausdruck vom 25.08.2011; 15:24:12<br />
Seite 2<br />
wir möchten Sie bitten den folgenden Fragebogen auszufüllen. Diese Angaben sind für uns wichtig,<br />
damit wir einschätzen können, wer Sie sind und dass wir die passenden Projekte und Angebote für<br />
Sie auswählen können.<br />
Im Voraus bereits vielen Dank für Ihre Beteiligung.<br />
ANGABEN NGABEN NGABEN ZUR ZUR PERSON PERSON<br />
Name, Name, Vorname: Vorname: __________________________________________________<br />
Anschrift Anschrift: Anschrift<br />
__________________________________________________<br />
Telefonnummer<br />
Telefonnummer: Telefonnummer __________________________________________________<br />
Geschlecht<br />
Geschlecht<br />
Geschlecht Ο weiblich Ο männlich<br />
1) 1) Geburtsdatum __________________________________________________<br />
2) 2) Familienstand<br />
Ο ledig<br />
Ο verheiratet, mit Partner lebend<br />
Ο geschieden<br />
Ο verwitwet
3) 3) Erwerbstätigkeit<br />
Erwerbstätigkeit<br />
Ο Vollzeiterwerbstätig<br />
Ο Teilzeiterwerbstätig<br />
Ο Altersteilzeit (Phase unabhängig)<br />
Ο geringfügig erwerbstätig (400 € Job; Minijob)<br />
Ο nicht erwerbstätig (Schüler, Studenten, Arbeitslos, Vorruhestand, Rentner ohne<br />
Nebenverdienst)<br />
BETREUUNG BETREUUNG UND UND PFLEGE<br />
PFLEGE<br />
4) 4) Pflegen Pflegen oder oder betreuen betreuen Sie Sie persönlich persönlich aktuell aktuell selbst jemanden jemanden? jemanden<br />
� Mehrfachantworten Mehrfachantworten möglich! möglich!<br />
möglich!<br />
Ο nein => bitte bitte bitte gehen gehen gehen Sie Sie weite weiter weite weiter<br />
r zur Frage 5<br />
ja, und zwar:<br />
Ausdruck vom 25.08.2011; 15:24:12<br />
Ο Vater/Mutter<br />
Ο Ehepartner<br />
Ο Sohn/Tochter<br />
Ο Enkel/Enkelin<br />
Ο Nachbarn/Bekannte<br />
Seite 3<br />
Ο Sonstige (bitte angeben) ___________________________________<br />
5) 5) Arbeiten Arbeiten Sie Sie aktuell aktuell oder oder haben haben Sie Sie als als professionelle professionelle Pflegekraft Pfleg<br />
ekraft gearbeitet?<br />
gearbeitet?<br />
Ο nein Ο ja, wie viele Jahre __________
Ausdruck vom 25.08.2011; 15:24:12<br />
Seite 4<br />
6) 6) Werden Werden Sie Sie selbst selbst momentan momentan betreut betreut oder oder gepflegt gepflegt oder oder nehmen nehmen Sie Sie pflegerische pflegerische Hilfe Hilfe in<br />
in<br />
Anspruch?<br />
Anspruch?<br />
� Mehrfachantworten Mehrfachantworten möglich! möglich!<br />
möglich!<br />
Ο nein, ich werde nicht betreut => bitte bitte bitte gehen gehen Sie Sie Sie weiter weiter zu zur zu zur<br />
r Frage 7<br />
ja, und zwar:<br />
Ο ambulanter Pflegedienst<br />
Ο Ehepartner<br />
Ο Sohn/Tochter<br />
Ο Enkel/Enkelin<br />
Ο Nachbarn/Bekannte<br />
Ο Sonstige Hilfen (bitte angeben): ______________________________<br />
7) 7) Sind Sie aktives Mitglied in Vereinen, Verbänden oder oder anderen derartigen Organisationen, wenn<br />
ja ja welche?<br />
welche?<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________
EINSTELLUNG EINSTELLUNG ZU ZU TECHNIK<br />
TECHNIK<br />
Ausdruck vom 25.08.2011; 15:24:12<br />
Seite 5<br />
8) 8) Die Die folgenden Aussagen beziehen sich sich auf Ihre Einstellung zu zu Technik Technik und und Techniknutzung. Techniknutzung. Bitte<br />
Bitte<br />
kr kreuzen kr<br />
euzen Sie Sie jeweils jeweils an, an, inwieweit inwieweit die die folgenden folgenden folgenden Aussagen Aussagen auf Sie zutreffen.<br />
�Bitte Bitte machen machen Sie Sie in in jeder jeder Zeile Zeile ein ein ein Kreuz<br />
Kreuz<br />
Die moderne Technik hat mehr positive als negative<br />
Auswirkungen<br />
Durch den technischen Fortschritt geht die Menschheit einer<br />
immer besseren Zukunft entgegen<br />
Trifft<br />
Trifft<br />
genau<br />
genau<br />
zu<br />
Trifft<br />
Trifft<br />
eher<br />
eher<br />
zu<br />
Teils,<br />
Teils,<br />
teils<br />
teils<br />
Trifft<br />
Trifft<br />
eher<br />
eher<br />
zu<br />
Trifft<br />
Trifft<br />
gar<br />
gar<br />
nicht<br />
nicht<br />
zu<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ich interessiere mich für Technik und technische Fragen Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Die Bedienung von Geräten wie Fahrkarten- oder Bankautomaten<br />
bereitet mir manchmal Probleme<br />
Die Bedienung von Geräten wie Fahrkarten- oder Bankautomaten<br />
bereitet mir manchmal Probleme<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ich finde Computer uninteressant Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ich lege Wert darauf, zu Hause einen Computer auf dem neusten<br />
Stand der Technik zur Verfügung zu haben<br />
Ich habe das Gefühl, mit der Entwicklung im Bereich der neuen<br />
elektronischen Medien wie Internet und Mobilfunk nicht mehr<br />
mithalten zu können<br />
Wer keinen Internetzugang hat, wird in Zukunft in unserer<br />
Gesellschaft benachteiligt sein<br />
Das Internet trägt dazu bei, das Wissen und den<br />
Informationsstand der Bevölkerung grundlegend zu verbessern.<br />
Ich finde das Internet faszinierend<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο
TECHNIKNUTZUNG<br />
TECHNIKNUTZUNG<br />
9) Haben Sie persönlich ein Handy Handy? Handy<br />
Ο Nein => => bitte bitte weiter weiter weiter mit mit Frage Frage 11<br />
Ο Ja<br />
10 10) 10 Wozu nutzen Sie das Handy? Handy?<br />
�Bitte Bitte machen machen machen Sie Sie Sie in in jeder jeder jeder Zeile Zeile ein ein Kreuz<br />
Kreuz<br />
Ausdruck vom 25.08.2011; 15:24:12<br />
Täglich<br />
Täglich<br />
mind.<br />
mind.<br />
einmal einmal die<br />
die<br />
Woche<br />
Woche<br />
mind.<br />
mind.<br />
einmal einmal im<br />
im<br />
Monat Monat Seltener Seltener Nie<br />
Nie<br />
Telefonieren Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Textmitteilungen (SMS)<br />
senden/empfangen<br />
Bild/Ton-Mitteilungen<br />
(MMS) senden/empfangen<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
WAP/Internet nutzen Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Spielen Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Sonstiges (bitte angeben):<br />
___________________<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Seite 6
11 11) 11 Nutzen Nutzen Sie Sie selbst selbst einen einen Computer, Computer, egal egal ob ob zu zu Hause Hause oder oder woanders?<br />
woanders?<br />
Ο Nein => => bitte bitte weiter weiter weiter mit mit Frage Frage 15<br />
Ο Ja<br />
12 12) 12 Wozu Wozu nutzen Sie den den Computer Computer? Computer ?<br />
�Bitte Bitte machen machen Sie Sie in in jeder jeder Zeile Zeile ein ein ein Kreuz<br />
Kreuz<br />
Arbeiten für Beruf oder<br />
Bildung<br />
Für private Zwecke Texte<br />
erstellen oder gestalten<br />
Ausdruck vom 25.08.2011; 15:24:12<br />
Täglich Täglich<br />
Täglich<br />
mind.<br />
mind.<br />
einmal einmal die<br />
die<br />
Woche Woche<br />
Woche<br />
mind.<br />
mind.<br />
einmal einmal im<br />
im<br />
Monat Monat Monat Seltener Seltener Seltener Nie Nie<br />
Nie<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Spielen Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Für private Zwecke lernen<br />
oder sich informieren<br />
Mit dem Computer Musik<br />
hören, Bilder oder Filme<br />
ansehen oder bearbeiten<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Programmieren Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Sonstiges (bitte angeben):<br />
____________________<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
13 13) 13 Nutzen Nutzen Sie Sie selbst selbst das das Internet, Internet, egal egal ob ob zu zu Hause, Hause, am am Arbeitsplatz Arbeitsplatz oder oder woanders?<br />
woanders?<br />
Ο Nein => => bitte bitte weiter weiter mit mit Frage Frage 16<br />
Ο Ja<br />
Seite 7
14 14) 14 Wozu Wozu nutzen Sie das das Internet Internet? Internet ?<br />
�Bitte Bitte machen machen Sie Sie in in jeder jeder Zeile Zeile ein ein ein Kreuz<br />
Kreuz<br />
Nach bestimmten<br />
Informationen suchen (z. B.<br />
Veranstaltungen, Nachrichten)<br />
E-Mails empfangen oder<br />
versenden<br />
Einkaufen im Internet oder<br />
Buchung von Reisen<br />
Beteiligung in Chat-Rooms oder<br />
Foren<br />
Ausdruck vom 25.08.2011; 15:24:12<br />
Täglich<br />
Täglich<br />
mind mind. mind .<br />
einmal einmal die<br />
die<br />
Woche<br />
Woche<br />
mind.<br />
mind.<br />
einmal einmal im<br />
im<br />
Monat Monat Seltener Seltener Nie Nie<br />
Nie<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Online Banking Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Im Netz spielen Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Musik oder Filme herunterladen Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Eigene Webseiten erstellen und<br />
pflegen<br />
Sonstiges (bitte angeben):<br />
________________________<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο Ο<br />
Seite 8
Ausdruck vom 25.08.2011; 15:24:12<br />
Seite 9<br />
15 15) 15 Sie gaben gaben an, an, keinen keinen Computer Computer zu zu nutzen. nutzen. Inwieweit Inwieweit treffen folgende folgende Aussagen Aussagen auf auf Sie<br />
Sie<br />
persönlich<br />
persönlich<br />
� Bitte Bitte machen machen Sie Sie in in jeder jeder Zeile Zeile in in Kreuz<br />
Kreuz<br />
Ich glaube nicht, dass ein Computer für mich von<br />
Nutzen wäre<br />
Stimme<br />
Stimme<br />
voll voll und<br />
und<br />
ganz ganz zu<br />
zu<br />
Stimme<br />
Stimme<br />
eher eher zu<br />
zu<br />
Stimme Stimme<br />
Stimme<br />
eher eher nicht<br />
nicht<br />
zu<br />
Stimme<br />
Stimme<br />
überhaupt<br />
überhaupt<br />
nicht nicht zu<br />
zu<br />
Ο Ο Ο Ο<br />
Die Kosten eines Computers sind mir zu hoch Ο Ο Ο Ο<br />
Die Bedienung eines Computers ist mir zu<br />
kompliziert<br />
Ich habe vor, mir über kurz oder lang einen<br />
Computer zuzulegen<br />
Ο Ο Ο Ο<br />
Ο Ο Ο Ο<br />
16 16) 16 Sie gaben an, kein Intern Internet Intern<br />
et zu zu nutzen. nutzen. Inwieweit Inwieweit treffen treffen folgende Aussagen auf Sie Sie persönlich persönlich<br />
persönlich<br />
zu?<br />
� Bitte Bitte machen machen Sie Sie in in jeder jeder Zeile Zeile in in Kreuz<br />
Kreuz<br />
Ich glaube nicht, dass das Internet für mich von<br />
Nutzen wäre<br />
Stimme Stimme<br />
Stimme<br />
voll voll und<br />
und<br />
ganz ganz zu zu<br />
zu<br />
Stimme Stimme<br />
Stimme<br />
eher eher zu zu<br />
zu<br />
Stimme<br />
Stimme<br />
eher eher nicht nicht<br />
nicht<br />
zu zu<br />
Stimme<br />
Stimme<br />
überhaupt<br />
überhaupt<br />
nicht nicht zu zu<br />
zu<br />
Ο Ο Ο Ο<br />
Die Kosten des Internets sind mir zu hoch Ο Ο Ο Ο<br />
Die Bedienung des Internets ist mir zu kompliziert Ο Ο Ο Ο<br />
Ich habe vor, mir über kurz oder lang einen<br />
Internetzugang zuzulegen<br />
Ο Ο Ο Ο
WERBUNG<br />
WERBUNG<br />
Ausdruck vom 25.08.2011; 15:24:12<br />
Seite 10<br />
17) Abschließend Abschließend möchten möchten wir wir noch noch ger gerne ger ne wissen, wissen, wie wie Sie Sie auf das „Komitee für<br />
Zukunftstechnologien“ Zukunftstechnologien“ aufmerksam aufmerksam geworden geworden sind:<br />
sind:<br />
Ο Werbung von Bekannten<br />
Ο Flyer und Plakate<br />
Ο Internet<br />
Ο direktes Anschreiben<br />
Ο Presse, Zeitung, Mitarbeiterzeitung<br />
Ο Sonstiges (bitte angeben): ______________________________________________<br />
Herzlichen Herzlichen Dank Dank für für Ihre Ihre geduldige geduldige Mitarbeit Mitarbeit an an unserem unserem Forschungsprojekt!<br />
Forschungsprojekt!
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