informiert

Titelthema
riert werden, sondern in einem Endoskopie-Zentrum
vorgestellt und dort
behandelt werden. Auf diese Art und
Weise kann dem Patienten ein Resektionseingriff
erspart werden; und unserem
Gesundheitssystem die Kosten.
Analog gesehen, wird heute auch nicht
in jedem chirurgischen Haus eine
Whipple-Operation angeboten, trotzdem
wird diese Operation keinem
geeigneten Patienten vorenthalten –
es gibt dafür spezielle Zentren!
Histologische Gegebenheiten
Die Wand des Dickdarms wird aus zwei
deutlich härteren, festen Schichten – der
Lamina Mucosa und der Lamina Muscularis
propria - gebildet. Dazwischen liegt
eine Schicht, die überwiegend aus
lockerem Gefäß/Bindegewebe zusammengesetzt
ist – die Submucosa. So-
Die Polypektomieschlinge gleitet in der lockeren, weichen Submucosa
lange keine Infiltration in die Submucosa
vorliegt, stellt diese Schicht ein ideales
Medium für dort schließende und gleitende
Schlingen dar.
Technik - Allgemeines
Unterspritzen der Läsion – submucöse
Unterspritzung mit NaCl/Adrenalin bis
die Läsion sichtbar angehoben wird. Für
die Unterspritzung wird eine 0,5 oder
0,6 mm (23/25 G) Injektionskanüle angewandt.
Bei Läsionen bis zu 2-3 cm kann
die gesamte Läsion einzeitig angehoben
werden. Von einigen Arbeitsgruppen
wird in die Injektion ein minimaler Zusatz
von Methylenblau gegeben. So lassen
sich besonders flache Läsionen
leichter von der gesunden Schleimhaut
unterscheiden.
Bei Polypen, die direkt hinter einer Falte
liegen, kann durch die Unterspritzung
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der Polyp besser sichtbar gemacht werden
und somit auch die Läsion besser in
die Schlinge gefasst werden. In meinen
Augen ist die Unterspritzung bei geschnürten
und gestielten Polypen zur
Vorbeugung einer Blutung sehr sinnvoll,
aber bei Abtragung flacher Polypen mit
einer Schlinge bietet die Anhebung der
Läsion keine Vorteile. Vor allem, weil die
Unterspritzung vor einer Perforation
nicht 100%ig schützt.
Grundsätzlich entstehen bei EMR (mit
oder ohne Kappe) und Anwenden von
Schneide-/Koagulationsstrom zwei
Gefahren: Perforation (bis 1,5%) und
Blutung (bis zu 22%). Je länger Strom
angewendet wird, desto geringer das
Risiko einer Blutung und desto höher
das Risiko der Perforation. Da ein
Endoskopiker eine Perforation mehr als
eine Blutung fürchtet, sollte der Strom
möglichst kurz angewendet werden -
das Zuziehen der Schlinge erfolgt
schnell unter überwiegender Anwendung
von Schneidestrom.
EMR mit einer Kappe
Zuerst wird die Läsion unterspritzt und
angehoben (s.o.). Dies sollte schon mit
aufgesetzter Kappe erfolgen. Ist die
Läsion angehoben, wird in die Kappe
eine spezielle Schlinge eingebracht (z.B.
Crescent-Schlinge). Diese sollte genau in
die vordere Rinne platziert werden. Jetzt
wird die Kappe auf die Läsion gesetzt
und anschließend diese in die Kappe
eingesaugt. Danach erfolgt das langsame
Zuziehen der Schlinge. Ist die Schlinge
zugezogen, wird der Sog aufgehoben –
ggf. etwas Luft gegeben – das angeschlungene
Gewebe fällt aus der Kappe
heraus. Jetzt kann noch geprüft werden,
ob die Schlinge gut sitzt, danach erfolgt
gleichzeitiges Schneiden (Schneidestrom
oder Autocut) und schnelles Zuziehen
der Schlinge.
EMR mit einer Schlinge
Erfolgt die EMR mit Unterspritzung –
siehe zuerst oben. Ansonsten sind die
weiteren Schritte für die Technik mit/
ohne Unterspritzung gleich. Die Auswahl
der Schlingen für diese Art der Abtragung
ist sehr groß (verschiedene
Formen und Größen, Bauart – monofil,
gedreht, mit Widerhaken etc.). Ich
bevorzuge für die flachen Läsionen eine
monofile Schlinge, ca. 30 mm groß.
Diese hat im Gegensatz zur gedrehten
Schlinge eine kleinere Kontaktfläche
zum Gewebe. Dadurch entsteht weniger
Streu-Wärme (das Risiko einer Perforation
ist geringer). Außerdem ist eine
monofile Schlinge härter und kann besser
gegen die Wand gedrückt werden -
damit lässt sich auch eine flache Läsion
besser mit der Schlinge fassen. Die
Läsion wird je nach Größe komplett
oder partiell mit der Schlinge umlegt,
die Schlinge gegen die Wand gedrückt,
anschließend langsam geschlossen.
Rutscht die Schlinge über die Läsion hinweg,
ist der Druck gegen die umgebende
Wand nicht groß genug.
CAVE: es sollte mit der gesamten
Schlinge gegen die Wand gedrückt werden
und nicht nur mit der Spitze (Perforationsgefahr!).
Rutscht die Schlinge
trotzdem weiter über die Läsion, kann
während des Schließens der Schlinge
leichter Sog durch das Endoskop angewandt
werden. CAVE: hier kann relativ
schnell die komplette Wand (inkl. M.
propria) in die Schlinge eingeschlossen
werden.
Direkt nach Einschließen des polypösen
Gewebes erfolgt die Kontrolle. Bestehen
Bedenken, dass sich zuviel Gewebe
(Vollwand) in der Schlinge befindet, sollte
sofort die Schlinge geöffnet und ein
kleinerer Teil umschlungen werden.
Insgesamt empfiehlt sich ein Vorgehen