D 1250 - DRK Kliniken Berlin

Implementierung von klinischen
Behandlungspfaden:
Das Krankenhaus vor neuen
organisatorischen Herausforderungen
Gunhild Leppin M. A. und Thomas Rosenthal, Diplom-Sozialökonom
1 Einleitung 1-3
2 Behandlungspfade – Zum
Konzept 4-7
3 Behandlungspfade – Zu den
organisatorischen Herausforderungen
8-26
3.1 Herausforderungen für die
Organisationsstruktur im
Krankenhaus 10-17
3.1.1 Vom funktionalen zum prozessorientierten
Betrieb 11, 12
3.1.2 Vom Pflegeprozess zum
Behandlungsprozess 13-16
3.1.3 Von der patientenbezogenen
zur fallbezogenen Betreuung 17
3.2 Herausforderungen für die
Unternehmenskultur im
Krankenhaus 18-26
3.2.1 Der Behandlungspfad erfordert
eine berufsgruppenübergreifende
Kooperation 19-24
Kooperation 22
Pflegefachkräfte 12, 14-16, 23, 34, 38
1 Einleitung
Inhaltsverzeichnis
Rn. Rn.
Schlagwortübersicht
D 1250
3.2.2 Der Behandlungspfad erfordert
einen kontinuierlichen
Verbesserungsprozess 25, 26
4 Behandlungspfade – Zu
den organisatorischen
Gestaltungsmaßnahmen 27-39
4.1 Klärung der Rahmenbedingungen
29, 30
4.2 Bereitstellung der
Ressourcen 31
4.3 Einbeziehung der
Mitarbeiter 32-34
4.4 Fundierter Einsatz von
Kommunikation 35, 36
4.5 Konstruktiver Umgang mit
Widerstand 37-39
5 Zusammenfassung 40, 41
Literatur
Rn. Rn.
Prozessverantwortliche 12
Verbesserungsprozess 26
Spätestens seit dem Jahr 2004 erfolgt die Finanzierung der allgemeinen
vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen über ein
„durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergü-
MH Pflege, 7. Aktualisierung März 2006 (Leppin/Rosenthal) 1
1

D1250 Implementierung von klinischen Behandlungspfaden
tungssystem“ 1) auf Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRGs). 2)
Die Vergütung orientiert sich nicht mehr an der Verweildauer im
Krankenhaus, sondern bezieht sich auf die „komplette konservative,
interventionelle oder operative Gesamtbehandlung eines Krankheitsbildes.“
3) Vor diesem Hintergrund erscheint die Einführung von klinischen
Behandlungspfaden dringend geboten.
2 Derzeit liegt der Schwerpunkt der fachlichen Diskussion bei der Entwicklung
von Behandlungspfaden; die mit der Implementierung klinischer
Behandlungspfade verbundenen organisatorischen Herausforderungen
werden hingegen kaum thematisiert. Es wird folgende These
vertreten: Die erfolgreiche und nachhaltige Implementierung von
Behandlungspfaden setzt eine prozessorientierte Organisation voraus.
Der Behandlungspfad bildet den Kernprozess des Krankenhauses, um
den sich alle anderen Prozesse ranken. Es wird bei der Einführung von
Behandlungspfaden offensichtlich zu wenig berücksichtigt, dass Krankenhäuser
nach wie vor noch funktional und berufsständisch organisiert
sind (traditionelle Organisationsstruktur und Unternehmenskultur)
und daher eine Arbeitsorganisation auf der Grundlage von
Behandlungspfaden systemfremd ist.
3 Im Folgenden werden – neben einigen grundlegenden Anmerkungen
zu den Behandlungspfaden (Kapitel 2) – die organisatorischen Herausforderungen
aufgezeigt, die mit der Implementierung von klinischen
Behandlungspfaden einhergehen (Kapitel 3). Es wird dargestellt, dass
eine nachhaltige Einführung von Behandlungspfaden zu einem tiefgreifenden
organisatorischen Wandel führen muss; dieser Veränderungsprozess
ist nur erfolgreich zu bewältigen, wenn er von entsprechenden
Maßnahmen seitens des Managements flankiert wird (Kapitel 4).
2 Behandlungspfade – Zum Konzept
4 Der Begriff „Behandlungspfad“ lässt sich folgendermaßen definieren:
„Ein klinischer Behandlungspfad ist der im Behandlungsteam selbst
gefundene berufsgruppen- und institutionenübergreifende Konsens
1 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der
Krankenhauspflegesätze – Krankenhausfinanzierungsgesetz 2005: § 17 b Absatz 1
Satz 1.
2 Vgl. Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung
der Krankenhauspflegesätze – Krankenhausfinanzierungsgesetz 2005: § 17 b
Absatz2Satz1.
3 Roeder, N. u. a.: Frischer Wind mit klinischen Behandlungspfaden (I): Instrumente
zur Verbesserung der Organisation klinischer Prozesse, in: das Krankenhaus 95/1
2003, S. 20.
2

Implementierung von klinischen Behandlungspfaden D 1250
für die beste Durchführung der gesamten stationären Behandlung
unter Wahrung festgelegter Behandlungsqualität sowie unter Berücksichtigung
der notwendigen und verfügbaren Ressourcen, ebenso
unter Festlegung der Aufgaben sowie der Durchführungs- und Ergebnisverantwortlichkeiten.
Der klinische Behandlungspfad steuert den
Behandlungsprozess; gleichzeitig ist er das behandlungsbegleitende
Dokumentationsinstrument und erlaubt die Kommentierung von
Normabweichungen zum Zwecke fortgesetzter Evaluation und Ver-
besserung.“ 4)
4 Roeder, N. u. a.: Frischer Wind mit klinischen Behandlungspfaden (I): Instrumente
zur Verbesserung der Organisation klinischer Prozesse, in: das Krankenhaus 95/1
2003, S. 21 f.
Durch Behandlungspfade werden die Kosten, die Erlöse
und die Qualität transparent. Die Unternehmensleitung kann die Leistungsprozesse
des Krankenhauses strategisch planen und operativ
steuern.
Seit der Umstellung auf eine DRG-basierende Krankenhausfinanzierung
gibt es einen festen Preis pro DRG – ohne Beachtung der im
Krankenhaus tatsächlich angefallenen Kosten und weitestgehend
unabhängig von der Verweildauer des Patienten. „Da die Erlösmöglichkeiten
somit fixiert sind, bleibt dem Krankenhaus zur Steuerung
von Gewinn und Verlust lediglich die Einflussnahme auf die Kosten
der Behandlung.“ 5) Eine Planung, Steuerung sowie Kontrolle der personellen
bzw. materiellen Ressourcen und Kosten ist jedoch nur möglich,
wenn Leistungsprozesse mittels Behandlungspfaden standardisiert
werden. 6)
Mit der inhaltlichen und zeitlichen Standardisierung der diagnostischen,
therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen, von der Aufnahme
bis zur Entlassung, wird die Effizienz7) bei gleichzeitiger Kostenreduzierung8)
gesteigert. Des Weiteren kann die Behandlungsqualität
anhand der Überprüfung von Abweichungen vom Behandlungspfad
auf ihre Ursachen hin gesteuert werden. Behandlungspfade sind
daher als Managementinstrument sowohl zur Steuerung der Wirtschaftlichkeit
des Krankenhauses als auch zur Qualitätssicherung und
-verbesserung von außerordentlicher Bedeutung.
5 Küttner, T. / Wiese, M. / Roeder, N.: Klinische Behandlungspfade (Teil 1): Hohe Qualität
zu niedrigen Kosten – ein unlösbarer Zielkonflikt?, in: Pflegezeitschrift 58/3
2005, S. 176.
6 Eine Standardisierung durch Behandlungspfade bietet sich insbesondere für planbare
und häufige bzw. kostenintensive Krankheitsfälle an.
7 Als Beispiel sei die Optimierung der Verweildauer genannt.
8 Es können z. B. nicht medizinisch notwendige Doppeluntersuchungen vermieden
werden.
MH Pflege, 7. Aktualisierung März 2006 (Leppin/Rosenthal) 3
5
6

D1250 Implementierung von klinischen Behandlungspfaden
7 Um so mehr erstaunen die Ergebnisse einer repräsentativen Umfrage
des Deutschen Krankenhausinstitutes zwischen Mai und September
2003: In 10 % der Krankenhäuser sind „schon“ Behandlungspfade entwickelt
worden; 73 % der Krankenhäuser beabsichtigen Behandlungspfade
zu entwickeln. 9) Es scheint dies – kurz vor der Umstellung auf
eine pauschalierende fallbezogene Vergütung der Krankenhausleistungen
– eine sehr zögerliche Reaktion zu sein; sowohl was die Bedeutung
des Behandlungspfads als Managementinstrument angeht, als auch
was die zeitintensiven organisatorischen Veränderungsprozesse anbelangt,
die mit der Implementierung der Pfade verbunden sind.
3 Behandlungspfade – Zu den
organisatorischen Herausforderungen
8 Die mit der Einführung von klinischen Behandlungspfaden verbundenen
organisatorischen Herausforderungen für Krankenhäuser (Abbildung
1) beziehen sich einerseits auf die Organisationsstruktur
(Abschnitt 3.1) und andererseits auf die Unternehmenskultur
(Abschnitt 3.2).
Impementierung
Organisationsstruktur
Vom funktionalen zum
prozessorientierten Betrieb
berufsgruppenübergreifende
Kooperation
Krankenhaus
Von Pflegeprozess
zum Behandlungsprozess
Behandlungspfade
Von der patientenbezogenen
zur fallbezogenen
Betreuung
kontinuierlicher
Verbesserungsprozess
Unternehmenskultur
9 Abb. 1: Implementierung von Behandlungspfaden – Herausforderungen für
das Krankenhaus
9 Vgl. Deutsches Krankenhausinstitut e. V.: Krankenhaus-Barometer. Umfrage 2003,
Internet: www.dkgev.de [Datum des Aufrufs: 11. 08. 2005], S. 22.
4

Implementierung von klinischen Behandlungspfaden D 1250
3.1 Herausforderungen für die
Organisationsstruktur im Krankenhaus
Die interne Organisation vieler deutscher Krankenhäuser basiert nach
wie vor auf fachabteilungsbezogenen und berufsständischen Strukturen.
Die Implementierung von Behandlungspfaden führt daher zu
„Prozessinseln, für die jeweils unterschiedliche Personen zuständig
sind. Je mehr Abteilungen eine Prozesskette durchläuft und je tiefer die
Abteilungsorganisation gegliedert ist, desto häufiger sind Prozess- und
Verantwortungsbrüche sowie Schnittstellen anzutreffen, die einen
hohen Koordinations- und Kontrollaufwand erfordern sowie die
Ergebnisqualität und die Produktivität mindern.“ 10) Die Behandlungspfade
werden deshalb als systemfremd wahrgenommen.
3.1.1 Vom funktionalen zum prozessorientierten Betrieb
Die Krankenhausorganisation ist weitestgehend von der Aufbauorganisation
(d. h. der Zuordnung der gebildeten Stellen in einem Unternehmensorganigramm)
und der Ablauforganisation bestimmt (d. h. die
Anordnung der Arbeitsplätze sowie die Art der Verrichtungen der
Tätigkeiten und die Arbeitsfolge). In einer funktionalen und gleichzeitig
Hierarchie betonten Krankenhausorganisation wird die Zuständigkeit
in der Ablauforganisation formal bestimmt durch die Aufbauorganisation,
die berufsständischen Interessen und die Zugehörigkeit zu
einer bestimmten Gruppe (z. B. Team, Funktionseinheit).
In einer prozessorientierten Organisation hingegen steht der reibungslose
und patientenorientierte Behandlungsablauf im Vordergrund:
„“Wer“ kann „was“ im Dienst der patientenorientierten Versorgung
am besten und Ressourcen schonend leisten, was muss die Organisation
bereithalten, um diese Leistungsprozesse zu unterstützen?“ 11) Dies
erfordert eine hohe Kooperationsbereitschaft und -fähigkeit von allen
an der Behandlung des Patienten beteiligten Mitarbeitern – fachabteilungs-,
berufsgruppen- und hierarchieübergreifend. Behandlungspfade
bieten hierfür eine sinnvolle Basis. Allerdings sollte es Prozessverantwortliche
geben, damit die Prozess- und Verantwortungsbrüche vermieden
und die Schnittstellen gemanagt werden können. Nur so kann
der Behandlungspfad für den einzelnen Patienten realisiert werden.
10 Greiling, M.: Prozessbrüche vermeiden. Das Krankenhaus der Zukunft ist prozessorientiert,
prozessstrukturiert und workflowbasiert, in: Krankenhaus Umschau 73/
10 2004, S. 879.
11 Dahlgaard, K. / Stratmeyer, P.: Kooperatives Prozessmanagement im Krankenhaus,
in: das Krankenhaus 96/8 2004, S. 639.
MH Pflege, 7. Aktualisierung März 2006 (Leppin/Rosenthal) 5
10
11
12

D1250 Implementierung von klinischen Behandlungspfaden
Für diese Aufgabe sind Pflegefachkräfte mit ihrer spezifischen Prozesserfahrung
geradezu prädestiniert.
3.1.2 Vom Pflegeprozess zum Behandlungsprozess
13 Behandlungspfade12) bilden die Kernprozesse des Krankenhauses.
DieseProzessemüssenvon der Aufnahme bis zur Entlassung gemanagt
werden – einschließlich einer Überleitung in eine andere Institution.
Im Hinblick auf eine optimale quantitative und qualitative Ressourcennutzung
sollten sich die Ärzte „auf ihre Kernaufgaben in der
Planung und Durchführung von Diagnostik und Therapie konzentrieren.
Angrenzende Managementaufgaben, die eine Prozesskenntnis
voraussetzen, jedoch keine medizinische Ausbildung erfordern, können
von anders qualifizierten, zeitlich besser verfügbaren und nicht
zuletzt kostengünstigeren Mitarbeitern übernommen werden.“ 13)
14 Hier bieten sich die Pflegefachkräfte geradezu an:
– Pflegefachkräfte haben längst auf einer Station die Steuerung der
Behandlungsprozesse „ihrer“ Patienten und das Belegungsmanagement
für die Station – soweit es ohne offizielle Befugnisse geht –
übernommen.
– Pflegefachkräfte haben Schnittstellen zu allen Berufsgruppen, die am
Behandlungsprozess des Patienten beteiligt sind (z. B. Physiotherapie,
Funktionsbereiche, Küche, Verwaltung), und können damit den klinischen
Behandlungspfad von der Aufnahme bis zur Entlassung (einschließlich
der nicht medizinischen Sekundärprozesse) unter Berücksichtigung
der Bedürfnisse des Patienten optimal gestalten.
– Pflegefachkräfte sind medizinisch ausreichend qualifiziert, um zu
erkennen, wann der bisher vorgesehene Behandlungspfad für einen
bestimmten Patienten durch den behandelnden Arzt erneut überprüft
und ggf. korrigiert werden muss. 14)
– Pflegefachkräfte sind über vierundzwanzig Stunden mit dem Patienten
in Kontakt und gewährleisten damit eine Kontinuität, welche
die bestmögliche Patientenbetreuung und -orientierung garantiert.
12 In diesem Kontext beziehen sich die Behandlungspfade auf die standardisierten
Behandlungspfade. Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass die Prozessverantwortung
in einem nächsten Schritt auch auf individuelle Einzelfälle abgestimmte
Behandlungspfade Bezug nehmen kann.
13 Dahlgaard, K. / Stratmeyer, P.: Kooperatives Prozessmanagement im Krankenhaus,
in: das Krankenhaus 96/8 2004, S. 638.
14 Gerade dieser Aspekt zeigt auf, dass die Steuerung der Behandlungspfade nur von
Pflegefachkräften und nicht – was derzeit auch diskutiert wird – von Arzthelferinnenübernommenwerdenkann;vgl.dazuSchmitz-Rixen,
T.: Behandlungspfade –
ein Weg aus der Krise der Krankenhäuser?, in: Hessisches Ärzteblatt 8/2003, S. 392.
6

Implementierung von klinischen Behandlungspfaden D 1250
Entschiede man sich für dieses Verfahren, so würden die Pflegefachkräfte
die Prozessverantwortung für die „Realisation (Veranlassen,
Disponieren, Einwirken, Organisieren)“ 15) und in Teilen auch für die
Kontrolle übernehmen. Die Ärzte würden die Fachverantwortung tragen,
das Behandlungsziel festlegen und die Entscheidung für einen
bestimmten Behandlungspfad treffen. Anhand des jeweiligen medizinischen
Sollzustandes des Patienten im Behandlungsverlauf gleicht der
Arzt zudem ab, ob die Behandlung im Rahmen des Behandlungspfades
fortgesetzt werden kann oder angepasst werden muss.
Die Übernahme der Prozessverantwortung durch Pflegefachkräfte
setzt jedoch voraus, dass diese die notwendigen Befugnisse erhält, um
auf den jeweiligen Prozess einwirken zu können. 16) Das Konzept des
Case Managements als eine inhaltliche Weiterführung des Prozessgedankens
für Behandlungspfade bietet sich hierfür als Instrument an.
3.1.3 Von der patientenbezogenen zur fallbezogenen
Betreuung
Im deutschen Sprachraum wird der Begriff „Case Management“ sehr
unterschiedlich definiert. In der Regel handelt es sich – ob einrichtungsbezogen
oder sektorenübergreifend – um ein Fallmanagement
von bestimmten Krankheitsbildern. „Das Case-Management ist [] notwendig,
um auffällige und die Abläufe deutlich störende Probleme
innerhalb eines sorgfältig geplanten, berufsgruppenübergreifenden
Einsatz-, Zeit- und Kostenrahmens gezielt in den Griff zu bekommen.
Auf das aktive Zusammenwirken von Personal, Systemen und Organisationen
wird dabei besonderer Wert gelegt.“ 17) Neben der auf Patienten
bezogenen Prozessverantwortung – im Sinne eines „one face to the
customer“ – ist daher die fallbezogene Evaluation unter verschiedenen
Aspekten von Bedeutung. Dazu zählen die jeweilige Fallauswertung
unter Kosten- und Erlösgesichtspunkten, einschließlich der Fallkodierung,
die Auswertung des organisatorischen Ablaufes einschließlich
des Entlassungsmanagements und die Auswertung der eventuellen
Beschwerden des Patienten.
15 Dahlgaard, K. / Stratmeyer, P.: Kooperatives Prozessmanagement im Krankenhaus,
in: das Krankenhaus 96/8 2004, S. 638.
16 Vgl. Dahlgaard, K. / Stratmeyer, P.: Kooperationsanforderungen an Pflege und Medizin
im Krankenhaus der Zukunft, in: das Krankenhaus 95/2 2003, S. 134.
17 Gratias, R.: Case-Management. Den Patienten zielgerichtet durch den Leistungsprozess
führen. Ziele, Funktionen und Aufgaben eines pflegerisch gestützten Case-
Managements, in: Die Schwester/Der Pfleger 43/4 2004, S. 289.
MH Pflege, 7. Aktualisierung März 2006 (Leppin/Rosenthal) 7
15
16
17

D1250 Implementierung von klinischen Behandlungspfaden
3.2 Herausforderungen für die
Unternehmenskultur im Krankenhaus
18 Die Einführung der Behandlungspfade und der damit verbundene
Wandel hin zu einer prozessorientierten Organisation kommt einem
Paradigmenwechsel gleich. Dieser kann nur gelingen, wenn sich parallel
die Unternehmenskultur verändert; denn „zu einer Kultur gehört
die Art und Weise, wie bestimmte Dinge und Angelegenheiten gesehen
und behandelt werden.“ 18) Insbesondere zwischen Ärzten und
Pflegenden hatte sich eine Kultur herausgebildet, die von stereotypen
Verhaltensmustern geprägt ist. Im Folgenden wird aufgezeigt, dass
eine nachhaltige Implementierung von Behandlungspfaden nur gelingen
kann, wenn sich das traditionelle Rollenverständnis von Ärzten
und Pflegenden entsprechend verändert.
3.2.1 Der Behandlungspfad erfordert eine
berufsgruppenübergreifende Kooperation
19 In der Krankenhausorganisation habendieBerufsgruppenderÄrzte
und der Pflegenden ihre jeweils eigene (Sub-)Kultur entwickelt,
geprägt vom jeweiligen standesorientierten Berufsverständnis. Zum
Teil ergänzen sich beide, aber sie werden auch genutzt und „dies
höchst effektiv, um sich voneinander abzugrenzen und die eigene Profession
kenntlich und wichtig zu machen.“ 19)
20 Die medizinische Versorgung bestimmt den Zweck des Krankenhauses.
20) Damit sehen sich die Ärzte als die „eigentlichen Taktgeber“ 21) .In
der ärztlichen Wahrnehmung verantworten sie den Behandlungsprozess,
insbesondere nach dem Grundsatz der Therapiefreiheit. „Kooperationen
im Sinne einer ernst gemeinten Beteiligung anderer Berufs-
18 Rosenthal, T. / Wagner, E.: Organisationsentwicklung und Projektmanagement im
Gesundheitswesen. Grundlagen – Methoden – Fallstudien, Heidelberg 2004, S. 92.
19 Rosenthal, T. / Wagner, E.: Organisationsentwicklung und Projektmanagement im
Gesundheitswesen. Grundlagen – Methoden – Fallstudien, Heidelberg 2004, S. 93.
20 Krankenhäuser sind „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung
Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert
werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden
Personen untergebracht und verpflegt werden können“; Gesetz zur wirtschaftlichen
Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze
– Krankenhausfinanzierungsgesetz 2005: § 2 Nr. 1.
21 Dahlgaard, K. / Stratmeyer, P.: Kooperationsanforderungen an Pflege und Medizin im
Krankenhaus der Zukunft, in: das Krankenhaus 95/2 2003, S. 131.
8

Implementierung von klinischen Behandlungspfaden D 1250
gruppen an patientenbezogenen Entscheidungen“ 22) sind dabei nicht
vorgesehen. Der Blick auf den Patienten wird von medizinischen
Aspekten dominiert.
Die Pflegenden konnten demgegenüber in den letzten zwanzig Jahren
ihre unselbständige Rolle als „Hilfskraft des Arztes“ immer weniger
akzeptieren – verstärkt durch Erfahrungen, vielfach vom „guten Willen“
des Arztes abhängig zu sein. Im Rahmen ihrer Professionalisierungsbestrebungen
hat die Pflege deshalb eigenständige Aufgaben wie
z. B. den Pflegeprozess23) entwickelt. Trotz Berücksichtigung von Diagnose
und Behandlung steht er jedoch losgelöst und unabhängig
neben der medizinischen Versorgung. Im Zuge der Definition von
eigenständigen Aufgaben hat eine deutliche Abgrenzung gegenüber
denärztlichenTätigkeitenstattgefunden. Viele delegierbare medizinische
Aufgaben (wie z. B. Blutentnahmen) werden daher aus berufspolitischen
Gründen abgelehnt.
Die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegenden in nicht prozessorientierten
Organisationen ist daher formal in Bezug auf die fachliche
Weisungsbefugnis der Ärzte gegenüber den Pflegenden
beschränkt. Eine weitergehende Kooperation existiert höchstens
„zusammengehalten durch ein Netz von Routinen, Einzelabsprachen,
Weisungen, formalen und informellen Kompetenzen, Aushandlungsprozessen
und Kompensationsmaßnahmen.“ 24) Diese Form der Kooperation
lässt einen patientenbezogenen und effizienten Behandlungsprozess
nicht zu.
Die Implementierung von Behandlungspfaden in diesen berufsständischen
(Sub-)Kulturen stellt neue Anforderungen an die Kooperationsbeziehungen
zwischen Ärzten und Pflegenden. Beide Berufsgruppen25) müssen sich als ein Behandlungsteam verstehen. Entscheidend für das
Gelingen ist dabei die „funktionale, komplementäre Arbeitsteilung auf
der Grundlage eines gemeinsamen Verständnisses von patientenorientiertem
Handeln mit klaren Absprachen und verbindlichen Regelun-
22 Dahlgaard, K. / Stratmeyer, P.: Kooperationsanforderungen an Pflege und Medizin im
Krankenhaus der Zukunft, in: das Krankenhaus 95/2 2003, S. 131.
23 Der Pflegeprozess ist ein Regelkreis bestehend aus Informationssammlung, Erkennen
von Ressourcen bzw. Pflegeproblemen, Festlegen der Pflegeziele, Planung der
Pflegemaßnahmen, Durchführung der geplanten Maßnahmen sowie Überprüfung
der Wirksamkeit der Maßnahmen.
24 Dahlgaard, K. / Stratmeyer, P.: Kooperationsanforderungen an Pflege und Medizin im
Krankenhaus der Zukunft, in: das Krankenhaus 95/2 2003, S. 132.
25 Auch wenn hier nur auf die Berufsgruppe der Ärzte und die der Pflegenden Bezug
genommen wird, gelten diese Aussagen natürlich auch für alle anderen Berufsgruppen,
die den Patienten medizinisch, pflegerisch oder therapeutisch betreuen.
MH Pflege, 7. Aktualisierung März 2006 (Leppin/Rosenthal) 9
21
22
23

D1250 Implementierung von klinischen Behandlungspfaden
gen.“ 26) Beiden Berufsgruppen wird abverlangt, ihr einseitiges berufsständisches
Denken zu verlassen und den gesundheits- und gesellschaftspolitischen
Erfordernissen anzupassen. Hinweis: Behandlungspfade
sind kein Eingriff in die ärztliche Therapiefreiheit, sondern stellen
transparent die Handlungsroutine des Arztes dar. Mit der Übernahme
von medizinischen Aufgaben27) würden die Pflegefachkräfte
aktiv zu einer Reduzierung der Schnittstellen beitragen.
24 Somit wäre die Anwendung der Behandlungspfade in Hinblick auf die
Optimierung der personellen Ressourcen – qualitativ, quantitativ und
kostenmäßig – sowie in Hinblick auf die Qualität der Patientenversorgung
nicht nur ein gemeinsames Anliegen der Ärzte bzw. der Pflege
sondernauchihreHandlungsgrundlage.
3.2.2 Der Behandlungspfad erfordert einen
kontinuierlichen Verbesserungsprozess
25 Der Behandlungspfad ermöglicht es, nicht gewollte Abweichungen zu
erkennen, deren Ursachen zu analysieren, Verbesserungspotential zu
identifizieren und entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Mit Hilfe
des Pfades lässt sich zu jedem Behandlungszeitpunkt überprüfen, ob es
bei der medizinischen Behandlung oder im zeitlichen Prozessablauf zu
unerwarteten und unerwünschten Abweichungen gekommen ist. Falls
notwendig, kann dann im Interesse des Patienten zeitnah interveniert
werden. Des Weiteren kann eine Varianzanalyse auch rückwirkend
erfolgen, indem der Ist-Pfad mit dem Soll-Verlauf abgeglichen wird.
26 Den Behandlungspfad als Instrument im kontinuierlichen Verbesserungsprozess
zu begreifen, setzt jedoch einen offenen und selbstkritischen
Umgang mit den Abweichungen und ihren Ursachen voraus
(Fehlerkultur). „Der Aufbau einer Fehlerkultur, welcher die Fehlerhaftigkeit
menschlichen Handelns akzeptiert, einen Fehler auch als
Chance zur Verbesserung begreift und durch geeignete Strategien effiziente
Fehlerprävention ermöglicht“ 28) , ist notwendig und muss als
weitere gewünschte (Sub-)Kultur im Unternehmen existieren. Damit
ist der Behandlungspfad – trotz seiner Festschreibung – gleichzeitig ein
äußerst dynamisches Instrument der Qualitätssicherung und -verbesserung
sowie des Risk Managements.
26 Dahlgaard, K. / Stratmeyer, P.: Kooperatives Prozessmanagement im Krankenhaus,
in: das Krankenhaus 96/8 2004, S. 636.
27 Vgl. Gaede, K.: Starke Schwestern, in: kma 1/2005, S. 38 ff.
28 Meilwes, M.: Aspekte zu Risiken aus der Sicht der Health Professionals. Was können
wirvonanderenlernen?,in:Holzer,E.u.a.(Hrsg.):Patientensicherheit.Leitfaden
für den Umgang mit Risiken im Gesundheitswesen, Wien 2005, S. 31.
10

Implementierung von klinischen Behandlungspfaden D 1250
4 Behandlungspfade – Zu den organisatorischen
Gestaltungsmaßnahmen
Die Implementierung von Behandlungspfaden ist eine strategische
Entscheidung des Krankenhausmanagements; damit verbunden sind
erhebliche Herausforderungen hinsichtlich der Organisationsstruktur
und Unternehmenskultur eines Krankenhauses als komplexe Organisationen.
Bei Veränderungen reagieren diese sozial geprägten Gebilde
oftmals recht eigensinnig und entfalten häufigeinestarkekonservative
Eigendynamik, d. h. das Festhalten am Althergebrachten steht einer
strategischen Neuausrichtung diametral entgegen. Methoden und
Instrumente des Veränderungsmanagements müssen daher bewusst
ausgewählt und eingesetzt werden, um die Organisationsstruktur und
deren Unternehmenskultur Schritt für Schritt an die strategische
(Neu-)Ausrichtung anzupassen. Insgesamt können fünf Gestaltungsmaßnahmen
benannt werden (Abbildung 2).
Klärung der
Rahmenbedingungen
K r a n k e n h a u s
Bereitstellung der
Ressourcen
I m p l e m e n t i e r u n g Behandlungspfade
Fundierter Einsatz von
Kommunikation
Einbeziehung der
Mitarbeiter
Konstruktiver Umgang mit
Widerstand
Abb. 2: Implementierung von Behandlungspfaden – Gestaltungsmaßnahmen
für das Krankenhaus
MH Pflege, 7. Aktualisierung März 2006 (Leppin/Rosenthal) 11
27
28

D1250 Implementierung von klinischen Behandlungspfaden
4.1 Klärung der Rahmenbedingungen
29 Eine wichtige Voraussetzung für die krankenhausweite Implementierung
von Behandlungspfaden ist ein einheitliches Verständnis zum
Thema „Behandlungspfade im Unternehmen“. Die Unternehmensführung
muss daher grundsätzliche Anforderungen an einen Behandlungspfad
festlegen. Dazu gehören z. B. eine interdisziplinäre Ausrichtung
und eine am Patienten bzw. am Behandlungsprozess orientierte
Organisation der Behandlung.
30 Die Entwicklung und Implementierung von Behandlungspfaden muss
fachabteilungsübergreifend organisiert und gesteuert werden. Die Entwicklung
einschließlich der Implementierung von Behandlungspfaden
muss als unternehmensweites Projekt organisiert werden, um die Aktivitäten
der verschiedenen Fachabteilungen sinnvoll zu verzahnen. Hierbei
kann es zweckmäßig sein, eine Steuerungsgruppe (mit Koordinationsfunktion)
bzw. eine Lenkungsgruppe (mit Entscheidungsbefugnissen)
einzusetzen. Es muss geklärt werden, in welcher Reihenfolge, mit welcher
Zeitplanung (einschließlich einer Fortschrittskontrolle) Behandlungspfade
für welche Krankheitsfälle entwickelt und eingeführt sein sollen.
4.2 Bereitstellung der Ressourcen
31 Entwicklung sowie Implementierung von Behandlungspfaden binden
erheblich Ressourcen. Es sind die personellen Voraussetzungen zu
schaffen, damit die Freistellung zur Teilnahme an den Arbeitsgruppen
(„Entwicklung von Behandlungspfaden“) sichergestellt werden kann,
ohne dass es zu einer Arbeitsmehrbelastung der Arbeitsgruppenmitglieder
bzw. der Kollegen im Arbeitsalltag kommt. Auch das notwendige
Know-how muss zur Verfügung stehen; entweder in Form interner
bzw. externer Beratung oder durch die Möglichkeit für Arbeitsgruppenmitglieder
sich die notwendigen Kompetenzen aneignen zu
können. Von großer Bedeutung ist auch die Bereitstellung der notwendigen
Sachmittel als Voraussetzung für eine erfolgreiche Implementierung
von Behandlungspfaden (z. B. Dokumentationssystem).
4.3 Einbeziehung der Mitarbeiter
32 Die Mitarbeiter sind ein entscheidender Erfolgsfaktor für die nachhaltige
Implementierung von Behandlungspfaden. Durch sie wird der
Behandlungspfad für den Patienten erst erlebbar. Durch die Einbeziehung
der betroffenen Mitarbeiter ist es möglich, praxisgerechte – und
damit im Arbeitsalltag akzeptierte – Lösungen zu finden. Trotzdem
12

Implementierung von klinischen Behandlungspfaden D 1250
stehen diesem organisatorischen Wandel „arbeitende Menschen gegenüber,
deren Veränderungswillen und Veränderungstempo nicht
zwangsläufig den aktuellen Erfordernissen entsprechen müssen.“ 29)
Deshalb müssen die Führungskräfte als Multiplikatoren frühzeitig in
den Veränderungsprozess einbezogen und von dem Vorhaben überzeugt
werden. Diese wiederum müssen die Erwartungen, die in diesem
Zusammenhang an ihre Mitarbeiter gestelltwerden,kommunizieren
und die Entwicklung und Implementierung von Behandlungspfaden
vorbildhaft unterstützen. 30) Entscheidend für die erfolgreiche Einführung
von Behandlungspfaden ist die Auswahl der richtigen Schlüsselpersonen,
die den Veränderungsprozess vorantreiben können – z. B.
im Hinblick auf die Koordination und Steuerung des Projektes. Wichtigste
Voraussetzung dafür wiederum ist die Akzeptanz gegenüber
den Behandlungspfaden bei den Mitarbeitern.
Viele Mitarbeiter stehen vor neuen Anforderungen (z. B. die Pflegefachkräfte
als Prozessverantwortliche). Hier sollten frühzeitig Schulungen
zur Vorbereitung auf die neuen Aufgaben angeboten werden.
Grundsätzlich müssen die Mitarbeiter im Veränderungsprozess von
Führungskräften als auch von Projektverantwortlichen aktiv begleitet
werden. Hier sind die Instrumente der Mitarbeiterführung und der
Personalentwicklung bewusst einzusetzen.
4.4 Fundierter Einsatz von Kommunikation
Einen entscheidenden Faktor, die Mitarbeiter „ins Boot zu holen“, stellen
die rechtzeitige Information über Entwicklung und Implementierung
der Behandlungspfade sowie die Kommunikation über diese Thematik
dar. Hier sollten alle dem Unternehmen zur Verfügung stehenden
Informations- und Kommunikationsmittel (z. B. Mitarbeiterzeitung,
Intranet, Betriebsversammlung, Besprechung oder Teamsitzung)
intensiv genutzt werden, um möglichst viele Mitarbeiter zu erreichen.
Von besonderer Bedeutung ist die verbale Form der Kommunikation,
um auf Fragen und Bedenken von Mitarbeitern sofort eingehen zu
können. Gleichzeitig wird sich die Informations- und KommunikationskulturdurchdieArbeitmitBehandlungspfaden
verändern (müssen).
Information und Kommunikation richten sich zukünftig an den
Prozessen aus und finden berufsübergreifend und interdisziplinär
29 Hensen, P. u. a.: Veränderungsmanagement im DRG-Zeitalter: Anpassungsprozesse
müssen integrativ bewältigt werden, in: das Krankenhaus 96/2 2004, S. 88.
30 Hensen, P. u. a.: Veränderungsmanagement im DRG-Zeitalter: Anpassungsprozesse
müssen integrativ bewältigt werden, in: das Krankenhaus 96/2 2004, 88 f.
MH Pflege, 7. Aktualisierung März 2006 (Leppin/Rosenthal) 13
33
34
35
36

D1250 Implementierung von klinischen Behandlungspfaden
statt. Die Kommunikationspartner verstehensichalsgleichberechtigte
Mitglieder eines patientenbezogenen Behandlungsteams.
4.5 Konstruktiver Umgang mit Widerstand
37 Doch selbst wenn die besten Voraussetzungen für eine erfolgreiche
Einführung klinischer Behandlungspfade geschaffen wurden, wird
sich ein Teil der Mitarbeiter den Veränderungen widersetzen. Das
Bewusstsein dafür und ein konstruktiver Umgang mit diesem Widerstand
sind wichtige Bausteine im Veränderungsmanagement.
38 Oftmals handelt es sich beim Widerstand gegenüber organisatorischen
Veränderungen um eine diffuse Ablehnung, um nicht unmittelbar
nachvollziehbare Bedenken oder um ein Unterlaufen durch passives
Verhalten. 31)
Für das Auflösen des Widerstandes ist es entscheidend,
die tatsächlichen Ursachen zu ergründen und auf diese angemessen zu
reagieren. Ein häufig genannter Grund, der gegen die Implementierung
von Behandlungspfaden spricht, ist aus Sicht der Ärzte die Einengung
ihrer Therapiefreiheit. Pflegefachkräfte wiederum könnten sich
durchdieneuenAufgabenderProzessverantwortungfürdenBehandlungspfad
überfordert fühlen. Doch auchvieleandereUrsachenkönnen
zu aktivem oder passivem Widerstand führen (z. B. Wissenslükken,
Besitzstandswahrung oder Angst vor Veränderung). Auch (zu)
theoretische Lösungsansätze provozieren Widerstand. Gerade deshalb
sollten Mitarbeiter in die Gestaltung der Veränderungen einbezogen
werden, damit praxisgerechte Lösungen entwickelt werden können.
39 Widerstand, auf den nicht professionell reagiert wird, bindet unnötig
Ressourcen. Deshalb muss Widerstand ernst genommen werden. Es
müssen die eigentlichen Ursachen erkannt und behoben werden. Nur
dann wird die Implementierung der Behandlungspfade nachhaltig sein
und den gewünschten Effekt haben.
5 Zusammenfassung
40 Die Krankenhäuser werden zeitnah unweigerlich Behandlungspfade
einführen müssen. Dies wird deren Organisationsstruktur und Unternehmenskultur
tiefgreifend verändern. Aber trotz des Wandels hin zu
einer prozessorientierten Organisation erweist sich die traditionellen
Organisationsstruktur und Unternehmenskultur vieler Krankenhausbetriebe
als starr und überaus langlebig. Doch es sind auch andere
31 Vgl. Doppler, K. / Lauterburg, C.: Change Management. Den Unternehmenswandel
gestalten, Frankfurt a. M., New York 2002, S. 323.
14

Implementierung von klinischen Behandlungspfaden D 1250
bzw. ergänzende Veränderungen der Krankenhausorganisation vorstellbar.
Eine Alternative wäre: Viele Krankenhäuser bilden Zentren
(z. B. ein Brust- oder Gefäßzentrum) oder führen Care Manager ein, die
die Betreuung der Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung
fachabteilungsübergreifend übernehmen. 32)
Entscheidend für eine erfolgreiche Einführung von Behandlungspfaden
ist jedoch nicht die Entwicklung der Behandlungspfade selbst
(auch wenn dies eine berufsübergreifende und interdisziplinäre
Zusammenarbeit voraussetzt), sondern die flankierenden Maßnahmen,
um den damit verbundenen Organisationswandel möglich zu machen.
FürdieKrankenhäuseristjetztderZeitpunktgekommen,durchprofessionell
gestaltete Reorganisationsprozesse die Nachhaltigkeit und
Zukunftstauglichkeit zu sichern.
Literatur
Dahlgaard, K./Stratmeyer, P.: Kooperationsanforderungen an Pflege und
Medizin im Krankenhaus der Zukunft, in: das Krankenhaus 95/2
2003.
Dahlgaard, K./Stratmeyer, P.: Kooperatives Prozessmanagement im
Krankenhaus, in: das Krankenhaus 96/8 2004.
Deutsches Krankenhausinstitut e. V.: Krankenhaus-Barometer. Umfrage
2003, Internet: www.dkgev.de [Datum des Aufrufs: 11. 08. 2005].
Doppler, K./Lauterburg, C.: Change Management. Den Unternehmenswandel
gestalten, Frankfurt a. M., New York 2002.
Gaede, K.: Starke Schwestern, in: kma 1/2005.
Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur
Regelung der Krankenhauspflegesätze – Krankenhausfinanzierungsgesetz,
Internet: www.bmgs.bund.de [Datum des Aufrufs: 21. 07. 2005].
Gratias, R.: Case-Management. Den Patienten zielgerichtet durch den
Leistungsprozess führen. Ziele, Funktionen und Aufgaben eines
pflegerisch gestützten Case-Managements, in: Die Schwester/Der
Pfleger 43/4 2004.
Greiling, M.: Prozessbrüche vermeiden. Das Krankenhaus der Zukunft
ist prozessorientiert, prozessstrukturiert und workflowbasiert, in:
Krankenhaus Umschau 73/10 2004.
Hensen, P. u. a.: Veränderungsmanagement im DRG-Zeitalter: Anpassungsprozesse
müssen integrativ bewältigt werden, in: das Krankenhaus
96/2 2004.
32 Vgl. dazu Zietemann, F.: Clinical Pathways. Viele Pfade führen nach Rom, in: Klinikmanagement
Aktuell 3/2004, S. 57.
MH Pflege, 7. Aktualisierung März 2006 (Leppin/Rosenthal) 15
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D1250 Implementierung von klinischen Behandlungspfaden
Küttner, T./Wiese, M. / Roeder, N.: Klinische Behandlungspfade (Teil 1):
Hohe Qualität zu niedrigen Kosten – ein unlösbarer Zielkonflikt?, in:
Pflegezeitschrift 58/3 2005.
Meilwes, M.: Aspekte zu Risiken aus der Sicht der Health Professionals.
Was können wir von anderen lernen?, in: Holzer, E. u. a. (Hrsg.):
Patientensicherheit. Leitfaden für den Umgang mit Risiken im
Gesundheitswesen, Wien 2005.
Roeder, N. u. a.: Frischer Wind mit klinischen Behandlungspfaden (I):
Instrumente zur Verbesserung der Organisation klinischer Prozesse,
in: das Krankenhaus 95/1 2003.
Rosenthal, T./Wagner, E.: Organisationsentwicklung und Projektmanagement
im Gesundheitswesen. Grundlagen – Methoden – Fallstudien,
Heidelberg 2004.
Schmitz-Rixen, T.: Behandlungspfade – ein Weg aus der Krise der Krankenhäuser?,
in: Hessisches Ärzteblatt 8/2003.
Zietemann, F.: Clinical Pathways. Viele Pfade führen nach Rom, in: Klinikmanagement
Aktuell 3/2004.
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