Operative Therapie der Stenose der A. carotis - Einblicke

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

4: Darstellung hochgradiger Abgangsstenosen der A. carotis interna und externa in der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) ERGEBNISSE RANDOMISIERTER STUDIEN ZUR OPERATIVEN THERAPIE DER STENOSEN DER A. CAROTIS INTERNA • Symptomatische Stenose der A. carotis Die Indikation zur operativen Therapie der Stenosen der A. carotis wurde lange Zeit kontrovers diskutiert. Erst durch die 1991 publizierten Studien der Nordamerikanischen Arbeitsgruppe (NASCET) und der Europäischen A. carotis Stenose Arbeitsgruppe (ECST) [9, 10] konnten in zwei unabhängigen randomisierten Studien gezeigt werden, dass die operative Thrombendarteriektomie bei Patienten mit symptomatischen Stenosen zwischen 70 und 99 % zu einem signifikanten Vorteil gegenüber der nur konservativ behandelten Patientengruppe führte (Apoplex- Risiko 2,5 % bzw. 2,8 % in der operativen Gruppe, vs. 13,1 % bzw. 16,8 % in der konservativ behandelten Gruppe mit jeweils signifikanten Unterschieden). Eine aktuell publizierte Analyse der ECST, NASCET und des Veterains Affairs-Trials [12] konnte an über 6000 randomisierten Patienten zeigen, dass auch im Langzeitverlauf Patienten mit hochgradiger bis filiformer Stenose (70 bis 99 %) signifikant von einem operativen Eingriff profitieren (Schlaganfall-Risiko in der operativen Gruppe 10 % vs. 26 % in der konservativ behandelten Gruppe). In dieser Gruppe mit hochgradiger bis filiformer Stenose der A. carotis müssen 6 Patienten behandelt werden (NNT: number needed to treat), um bei einem dieser Patienten das Auftreten eines Schlaganfalls zu verhindern. Bei symptomatischen Patienten mit einem Stenosegrad zwischen 50 und 69 % ergibt sich ebenfalls ein, wenn auch geringer ausgeprägter Vorteil in der Gruppe der operativ behandelten Patienten gegenüber der nicht operierten Patientengruppe (Schlaganfallrisiko 14 % vs. 18,6 %, number needed to treat: 22 Patienten). Entsprechend dieser nun auch im Langzeitverlauf vorliegenden Studien ist bei symptomatischen Patienten mit mehr als 70 %-iger Stenosierung, entsprechendem klinischem Befund und niedriger perioperativer Morbidität (< 6 %) die operative Therapie zu empfehlen. • Asymptomatische Stenosen der A. carotis Die Empfehlungen für Patienten mit asymptomatischen Stenosen der A. carotis waren im Vergleich zu den dargestellten Studien von Patienten mit symptomatischen Stenosen lange Zeit nicht eindeutig definiert. Sowohl die Studie der Veterans Affairs Gruppe wie auch die ACAS-Studie [1, 7] fanden in Bezug auf das Apoplex-Risiko zunächst keinen Unterschied. Signifikante Unterschiede zeigten sich allerdings im Hinblick auf neurologische Ereignisse im Sinne einer TIA-Symptomatik mit Vorteilen in der operativ versorgten Patientengruppe (cerebrovaskuläre Symptomatik 8 % in der operativ behandelten bzw. 20,6 % in der konservativ behandelten Gruppe). In der ACAS-Studie (1995) konnte für die definierten Zielkriterien Apoplex, TIA und Tod ein signifikanter Unterschied mit Vorteilen in der operativ versorgten Patientengruppe (2,3 % vs. 8,2 %) gezeigt werden, obwohl das Apoplex-Risiko allein in beiden Behandlungsgruppen nicht unterschiedlich war. Erst die publizierte ACST-Studie (2004) konnte an über 3000 Patienten (Randomisierungszeitraum 1993 bis 2003) den günstigen Einfluss einer frühelektiven operativen Thrombendarteriektomie im Vergleich zu einer konservativ behandelten Patientengruppe bzw. einer verzögert durchgeführten operativen Therapie zeigen[8]. Bezogen auf die Zielkriterien Apoplex und Tod ergab sich in der frühzeitig operierten Patientengruppe ein hochsignifikanter Vorteil mit 6,4 % gegenüber 11,7 % Apoplex- bzw. Todesfallrisiko in der vorwiegend konservativ behandelten Patientengruppe. Neben dem prinzipiellen Vorteil der operativen Therapie für Patienten mit asymptomatischen und zumindest hochgradigen Stenosen der A. carotis wurde durch diese Studien auch eine klare Forderung an die Ergebnisqualität der operativen Therapie definiert, die gerade bei den nur mittelgradigen Stenosierungen der A. carotis interna (50-69 %) nur mit einem geringen perioperativen Risiko < 3 % verbunden sein dürfen. Entsprechend der Empfehlung der Amercian Heart Association ist somit die operative Therapie von Patienten mit Stenosen der A. carotis nur in Zentren bzw. durch einen Operateur mit nachgewiesener niedriger perioperativer Komplikationsrate zu empfehlen. Aktuelle Indikationen zur operativen Therapie der A. carotis interna Stenose Aus diesen Studien ergeben sich somit die aktuell geltenden Indikationen zur operativen Therapie der symptomatischen bzw. und asymptomatischen Stenose der A. carotis (Abbildung 5). In allen Fällen sollten die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie und die Reduktion der bestehenden Risikofaktoren optimiert werden [4, 11]. Bei Patienten mit symptomatischen Stenosen besteht bei einer mehr als 70 %-iger Einengung und entsprechendender Klinik eine dringliche Indikation zur operativen Therapie. Dabei sollte das perioperative Risiko des jeweiligen Zentrums für das Auftreten eines Schlaganfalles geringer als 6 % sein. Bei symptomatischen Stenosen zwischen 50 – 69 % (mittelgradige Stenosen) besteht eine OP-Indikation im Einzelfall unter Berücksichtigung des Schlaganfallrisikos, das durch Begleitkriterien wie einen kontralateralen Verschluss, eine progrediente Stenose, einen stummem Infarkt im CT oder MR und durch die Plaquemorphologie definiert wird. Bei Patienten mit asymptomatischer Stenose ist bei hochgradiger Einengung der A. carotis und erhöhtem Schlaganfallrisiko bei vertretbarer Komorbidität und niedriger perioperativer Komplikationsrate (< 3 %) eine operative Therapie zu empfehlen. Bei hochgradiger bis filiformer Stenose der A. carotis interna besteht auch bei asymptomatischen Patienten eine Indikation zur elektiven operativen Therapie unter Berücksichtigung der bestehenden Komorbidität. Bei V.a. eine Pseudookklusion oder einen Verschluss der A. carotis interna ist zur Differenzierung eine zusätzliche bildgebnede Untersuchung (CT- oder MR-Angio) oder die angiographische Abklärung in DSA-Technik erforderlich. Dabei sollte die Beurteilung der Indikation zur operativen Therapie insbesondere bei unklarer Symptomatik, möglichen kardial-embolischen Ursachen, Verdacht auf zusätzliche intrakranielle Stenosen oder bei relevanter Komorbidität erst nach interdisziplinärer Diskussion mit Kollegen der Kliniken für Neurologie, Radiologie, Neuroradiologie und Kardiologie erfolgen. Stenose der A. carotis Indikationen zur operativen Therapie • symptomatische Stenose OP-Risiko: < 6 % > 70 % 50 – 69 % + erhöhtes Schlaganfallrisiko und vertretbare Komorbidität (ASA I-III) • asymptomatische Stenose OP Risiko: < 3 % 90 – 99 % + vertretbare Komorbidität > 70 – 89 % + erhöhtes Schlaganfallrisiko und vertretbare Komorbidität (ASA I-III) Schlaganfallrisiko: kontralateraler Verschluss; progrediente Stenose; stummer Infarkt; echoarme, ulcerierte Plaques; schlechte Kollateralisierung Keine OP bei Verschluss der ACI (Ausschluss: Pseudoocclusion) 5: Indikationen zur operativen Therapie der A. carotis Stenose
OPERATIVE THERAPIE DER STENOSE DER A. CAROTIS Die Erstbeschreibung der operativen Behandlung einer symptomatischen A. carotis Stenose erfolgte durch Eastcott im Jahr 1954 [2]. Als Zugangsweg zur operativen Behandlung der Stenose der A. carotis wird meistens eine Inzision am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus gewählt. Bei der Präparation ist auf den in der Gefäßscheide verlaufenden N. vagus und den die A. carotis interna kranial kreuzenden N. hypoglossus zu achten. 1. Thrombendarteriektomie mit Patchplastik: Das klassische Verfahren zur Behandlung von Stenosen der A. carotis interna und communis stellt die lokale Desobliteration mit anschließender Patchplastik dar [3]. Dabei wird nach kurzem Abklemmen der A. carotis communis, externa und interna das Gefäß längs eröffnet und anschließend zur Aufrechterhaltung des Blutstromes ein temporärer Shunt eingelegt. Bei liegendem Shunt wird der stenosierende Plaque in der Grenzschicht zwischen Media und Adventitia entfernt. Eine verbleibende Intimastufe kranial wird mit einer fortlaufenden nicht resorbierbaren Naht fixiert, um einen frühen postoperativen Gefäßverschluss durch die in das Gefäßlumen hineinragende Intima zu verhindern. Anschließend wird eine Erweiterungsplastik mit einem Kunststoff-Patch zur Vermeidung einer Stenosierung des Gefäßes vorgenommen (Abbildung 6). 2. Eversionsendarteriektomie : Als Alternative kann die Eversionsangioplastie als weitere Therapieoption durchgeführt werden [3]. Dabei wird die A. carotis interna direkt am Abgang aus der A. carotis communis durchtrennt, evertiert und der darin befindliche Plaque entfernt. Durch dieses Verfahren kann eine bestehende Elongation oder ein Kinking der Arterie gut korrigiert weden. Als ein möglicher Nachteil kann die schlechtere Einsehbarkeit der distalen Intimastufe gesehen werden, wodurch eine Stufennaht erschwert ist. Zusätzlich kann das Einlegen eines Shuntes schwieriger und die Versorgung von langstreckigen Stenosen problematisch sein. Entsprechend einer Analyse der Cochrane Stroke Review Group (2004) ergab sich nach bisherigen Auswertungen zwischen der Eversionsendarteriektomie und der Carotis-TEA mit Patchplastik kein Unterschied im Langzeitverlauf der Patienten. Ergebnisse der Chirurgischen Klinik im Klinikum Großhadern: Über einen Zeitraum von 14 Jahren (12/1990 bis 08/2004) wurden insgesamt 1441 Patienten mit einer Stenose der A. carotis behandelt (Abbildung 7). Das Verhältnis der asymptomatischen Patienten im Vergleich zu den symptomatischen Patienten war mit 646 vs. 785 Patienten nahezu ausgeglichen. In der Gruppe der asymptomatischen Patienten lag das perioperative Risiko in Bezug auf Apoplex, Tod, perioperative Nervenläsionen und myokardiale Ereignisse bei 1 %. Das perioperative Risiko symptomatischer Patienten betrug für das Auftreten eines Apoplexes 2,7 %, für das Auftreten eines Apoplexes mit Todesfolge 0,5 % und für ein myokardiales Ereignis 0,5 %. Die Angaben zu den perioperativen Nervenläsionen beziehen sich auf temporäre Ereignisse, die sich im weiteren Verlauf in den meisten Fällen zurückbildeten. Nach den Anforderungen der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung und den Guidelines der American Heart Association (1998) liegen die Ergebnisse unserer Klinik deutlich innerhalb der geforderten Qualitätskriterien. STAND AK TUELLER STUDIEN ZUR STENTGESTÜTZTEN ANGIOPLASTIE DER A. CAROTIS Aktuelle Studien befassen sich mit der zukünftigen Bedeutung der stentgestützten Angioplastie in der Behandlung der Patienten mit A. carotis-Stenose (Abbildung 8). Zwei ältere Studien an unterschiedlich großen Patientenkollektiven wurden wegen hoher Komplikationsraten in der stentversorgten Patientengruppe abgebrochen. Die CAVATAS- Studie an 505 Patienten ergab in beiden Patientengruppen (Stent vs Karotisendarterektomie) ein auffällig hohes perioperatives Risiko in Bezug auf Apoplex und Tod (jeweils 10 % in beiden Gruppen). Die initial schlechten Ergebnisse der stentgestützten Angioplastieverfahren konnten in jüngster Zeit durch den Einsatz sogenannter Protektionssysteme zur Vermeidung mikroembolischer zerebraler Infarkte verbessert werden. Die relativ aktuell publizierte SAPPHIRE-Studie [14] untersuchte an 334 randomisierten Patienten die Ergebnisse der Endarteriektomie im Vergleich zur Stentangioplastie bei symptomatischen 6: Operative Therapie der A. carotis Stenose durch Thrombendarteriektomie, Stufennaht und Patchplastik (Abbildungen A-C). Darstellung der längs eröffneten A. carotis communis und interna bei hochgradiger kurzstreckiger Stenose und eingelegtem Shunt zur Aufrechterhaltung des nach cerebral führenden Blutstromes. Erweiterungsplastik mit alloplastischem Patch. Im jeweils rechten Bildbereich ist der die Gefäße kreuzende N. hypoglossus zu erkennen. Operative Therapie der A. carotis Stenose Qualitätsziele Ergebnisse GH ( n = 1441) Apoplex - CVI I < 3 % 0.9 % - CVI II/IV < 6 % 2.7 / 4.0 % Letalität < 0.7 % 0.4 % Hirnnervenläsion < 2 % 2.0 % (transient) Nachblutungen < 2 % 0.9 % [BQS: Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung, 2002 nach: Guideline for Carotid Endarterectomy, American Heart Ass. 1998] 7: Ergebnisse der operativen Therapie der A. carotis Stenose
Seite 1: | K l i n i k u m der Un iversit ä

Operative Therapie der Stenose der A. carotis - Einblicke

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?