Operative Therapie der Stenose der A. carotis - Einblicke

| K l i n i k u m der Un iversit ät Mü nchen
Operative Therapie der Stenose der A. carotis
FOA Dr. Kopp, Dr. Frey, Dr. Meimarakis
Jährlich werden etwa 250 000 Patienten in Deutschland wegen
eines Schlaganfalles stationär behandelt. Ein hoher Prozentsatz
dieser Schlaganfälle wird durch obliterative Veränderungen der
extrakraniellen Hirngefäße bedingt. 40 % der Schlaganfälle
verlaufen tödlich, ein Großteil der Patienten wird zusätzlich
in neurologischen Fachkliniken behandelt bzw. bedarf intensiver
häuslicher Pflege. Der Schlaganfall steht inzwischen an
der dritten Stelle der Todesursachen. Die Erstbeschreibung des
pathologisch-anatomischen Zusammenhanges zwischen einer
Plaque in der Bifurkation der A. carotis und dem Auftreten eines
Schlaganfalles stammt von Fischer et al. und wurde 1951 erstmals
in Archives of Neurology and Psychiatry publiziert [5].
Durch verschiedene randomisierte Studien konnte auf hohem
Evidenz-basiertem Niveau gezeigt werden, dass die operative
Behandlung der Stenosen der A. carotis durch Thrombendarteriektomie
(TEA) eine effektive Therapie zur Schlaganfallprophylaxe
darstellt [1, 8, 12]. Dabei ist zwischen symptomatischen und
asymptomatischen Patienten zu unterschieden. Da es sich um
einen operativen Eingriff im Bereich der präventiven Chirurgie
handelt, müssen besonders hohe Anforderungen an die Diagnostik,
die Indikationsstellung zur Operation und an die Qualität
des operativen Eingriffs gestellt werden. Das Ziel der operativen
Therapie von Stenosen der extrakraniellen Hirngefäße besteht in
der Prävention eines Schlaganfalles mit Senkung der begleitenden
Morbidität bzw. Mortalität und dem Erhalt der individuellen
Lebensqualität.
KLINIK DER ZEREBROVASKULÄREN INSUFFIZIENZ
Typische Zeichen einer akuten zerebrovaskulären Insuffizienz
durch Stenosen der A. carotis sind die Amaurosis fugax auf der ipsilateralen
Seite, die Aphasie und die Hemiparese jeweils kontralateral. Die
Stadieneinteilung der zerebrovaskulären Insuffizienz modifiziert nach
Vollmar (Tabelle 1) unterscheidet die asymptomatische Stenose (Stadium
I), die reversibel symptomatischen Stadien mit einer transitorischen
ischämischen Attacke von weniger als 24 Stunden Dauer (Stadium II),
vom länger anhaltenden prolongierten ischämischen, aber noch reversiblen
Defizit (PRIND) und einer Zeitdauer über 24 Stunden (Stadium
IIIA). Bei weiter fortbestehender Ischämie kommt es zu einem progredienten
Schlaganfall, der nur noch teilweise reversibel ist (Stadium
IIIB). Das Stadium IV kennzeichnet den manifesten Schlaganfall mit
morphologisch nachweisbaren Residuen und einem entsprechenden
klinischen Korrelat. Untergruppen des Stadium IV stellen asymptomatische
Patienten mit morphologisch nachweisbarem Gewebeuntergang
ohne klinische Symptomatik (Stadium IV A) und Patienten mit dem
klassischen Bild des Apoplex (Stadium IV B) dar.
Stadien der cerebro-vasculären Insuffizienz
Stadium I asymptomatische Stenose
Stadium II transitorische ischämische Attacke
(TIA) < 24 h - reversibel
Stadium III A prolongiertes ischämisch neurologisches Defizit
(PRIND) > 24 h - reversibel
Stadium III ischämisch progredienter Apoplex,
partiell reversibel oder Übergang in Stadium IV
Stadium IV manifester Apoplex mit Residuen und
morphologischem Korrelat
DIAGNOSTIK DER EXTRAKRANIELLEN
HALSGEFÄSSE
Die Diagnostik zur Abklärung der extrakraniellen
Hirngefäße ist eine Domäne der
Cw-Doppler- und farbkodierten Duplexsonographie. Die im Bereich
stenosierter Gefäßabschnitte auftretenden starken Flussbeschleunigungen
führen zu Veränderungen des farbkodierten Frequenzspektrums
(Abbildung 2). Vorteile dieser Untersuchung sind die Funktionalität
und Reproduzierbarkeit, die zusätzliche Nachweisbarkeit von Turbulenzen
(Ulcus oder Plaques), die Möglichkeit der Plaquedifferenzierung
und der quantitativen Flussmessung. Zusätzlich ist die Untersuchung
zur Verlaufsdiagnostik noch gering- bzw. mittelgradiger Stenosen
geeignet. Ergänzende bildgebende Verfahren durch CT- oder MR-Angiographie
sind indiziert bei unklaren Verläufen der A. carotis interna
(Kinking, Coiling, intrakranielle Stenosen) oder zur Abklärung einer
akuten Dissektion bzw. eines Gefäßverschlusses (Abbildung 3).
Die Bedeutung der hochauflösenden CT- und MR-Angiographie
in der Beurteilung der zerebralen Perfusion bzw. Diffusion und der
Abgrenzung zwischen perfundiertem und geschädigtem Hirngewebe
ist Gegenstand aktueller Untersuchungen. Als Goldstandard zum
Ausschluss eines möglicherweise bestehenden Verschluss der A. carotis
interna oder einer so genannten Pseudoocclusion gilt weiterhin die
digitale Subtraktionsangiographie (DSA). (Abbildung 4) .
2:
Nachweis einer Stenose der A.carotis interna durch
farbkodierte Duplexsonographie
3:
MR-Angiographie der supraaortalen
Gefäße mit Verschluss
links bzw. filiformer Stenose der
A.carotis interna rechts.

4:
Darstellung hochgradiger
Abgangsstenosen der A. carotis
interna und externa in der digitalen
Subtraktionsangiographie
(DSA)
ERGEBNISSE RANDOMISIERTER STUDIEN ZUR OPERATIVEN THERAPIE
DER STENOSEN DER A. CAROTIS INTERNA
• Symptomatische Stenose der A. carotis
Die Indikation zur operativen Therapie der Stenosen der A. carotis
wurde lange Zeit kontrovers diskutiert. Erst durch die 1991 publizierten
Studien der Nordamerikanischen Arbeitsgruppe (NASCET) und der
Europäischen A. carotis Stenose Arbeitsgruppe (ECST) [9, 10] konnten
in zwei unabhängigen randomisierten Studien gezeigt werden, dass die
operative Thrombendarteriektomie bei Patienten mit symptomatischen
Stenosen zwischen 70 und 99 % zu einem signifikanten Vorteil gegenüber
der nur konservativ behandelten Patientengruppe führte (Apoplex-
Risiko 2,5 % bzw. 2,8 % in der operativen Gruppe, vs. 13,1 % bzw. 16,8 %
in der konservativ behandelten Gruppe mit jeweils signifikanten Unterschieden).
Eine aktuell publizierte Analyse der ECST, NASCET und des
Veterains Affairs-Trials [12] konnte an über 6000 randomisierten Patienten
zeigen, dass auch im Langzeitverlauf Patienten mit hochgradiger
bis filiformer Stenose (70 bis 99 %) signifikant von einem operativen
Eingriff profitieren (Schlaganfall-Risiko in der operativen Gruppe 10 %
vs. 26 % in der konservativ behandelten Gruppe). In dieser Gruppe mit
hochgradiger bis filiformer Stenose der A. carotis müssen 6 Patienten
behandelt werden (NNT: number needed to treat), um bei einem dieser
Patienten das Auftreten eines Schlaganfalls zu verhindern.
Bei symptomatischen Patienten mit einem Stenosegrad zwischen
50 und 69 % ergibt sich ebenfalls ein, wenn auch geringer ausgeprägter
Vorteil in der Gruppe der operativ behandelten Patienten gegenüber der
nicht operierten Patientengruppe (Schlaganfallrisiko 14 % vs. 18,6 %,
number needed to treat: 22 Patienten). Entsprechend dieser nun auch
im Langzeitverlauf vorliegenden Studien ist bei symptomatischen Patienten
mit mehr als 70 %-iger Stenosierung, entsprechendem klinischem
Befund und niedriger perioperativer Morbidität (< 6 %) die operative
Therapie zu empfehlen.
• Asymptomatische Stenosen der A. carotis
Die Empfehlungen für Patienten mit asymptomatischen Stenosen
der A. carotis waren im Vergleich zu den dargestellten Studien von
Patienten mit symptomatischen Stenosen lange Zeit nicht eindeutig
definiert. Sowohl die Studie der Veterans Affairs Gruppe wie auch die
ACAS-Studie [1, 7] fanden in Bezug auf das Apoplex-Risiko zunächst
keinen Unterschied. Signifikante Unterschiede zeigten sich allerdings
im Hinblick auf neurologische Ereignisse im Sinne einer TIA-Symptomatik
mit Vorteilen in der operativ versorgten Patientengruppe (cerebrovaskuläre
Symptomatik 8 % in der operativ behandelten bzw. 20,6 %
in der konservativ behandelten Gruppe). In der ACAS-Studie (1995)
konnte für die definierten Zielkriterien Apoplex, TIA und Tod ein signifikanter
Unterschied mit Vorteilen in der operativ versorgten Patientengruppe
(2,3 % vs. 8,2 %) gezeigt werden, obwohl das Apoplex-Risiko
allein in beiden Behandlungsgruppen nicht unterschiedlich war.
Erst die publizierte ACST-Studie (2004) konnte an über 3000
Patienten (Randomisierungszeitraum 1993 bis 2003) den günstigen
Einfluss einer frühelektiven operativen Thrombendarteriektomie im
Vergleich zu einer konservativ behandelten Patientengruppe bzw. einer
verzögert durchgeführten operativen Therapie zeigen[8]. Bezogen auf
die Zielkriterien Apoplex und Tod ergab sich in der frühzeitig operierten
Patientengruppe ein hochsignifikanter Vorteil mit 6,4 % gegenüber
11,7 % Apoplex- bzw. Todesfallrisiko in der vorwiegend konservativ
behandelten Patientengruppe.
Neben dem prinzipiellen Vorteil der operativen Therapie für Patienten
mit asymptomatischen und zumindest hochgradigen Stenosen der
A. carotis wurde durch diese Studien auch eine klare Forderung an die
Ergebnisqualität der operativen Therapie definiert, die gerade bei den
nur mittelgradigen Stenosierungen der A. carotis interna (50-69 %) nur
mit einem geringen perioperativen Risiko < 3 % verbunden sein dürfen.
Entsprechend der Empfehlung der Amercian Heart Association ist
somit die operative Therapie von Patienten mit Stenosen der A. carotis
nur in Zentren bzw. durch einen Operateur mit nachgewiesener niedriger
perioperativer Komplikationsrate zu empfehlen.
Aktuelle Indikationen zur operativen Therapie der A. carotis interna
Stenose
Aus diesen Studien ergeben sich somit die aktuell geltenden
Indikationen zur operativen Therapie der symptomatischen bzw. und
asymptomatischen Stenose der A. carotis (Abbildung 5). In allen Fällen
sollten die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie und die
Reduktion der bestehenden Risikofaktoren optimiert werden [4, 11].
Bei Patienten mit symptomatischen Stenosen besteht bei einer mehr
als 70 %-iger Einengung und entsprechendender Klinik eine dringliche
Indikation zur operativen Therapie. Dabei sollte das perioperative
Risiko des jeweiligen Zentrums für das Auftreten eines Schlaganfalles
geringer als 6 % sein. Bei symptomatischen Stenosen zwischen 50 – 69 %
(mittelgradige Stenosen) besteht eine OP-Indikation im Einzelfall unter
Berücksichtigung des Schlaganfallrisikos, das durch Begleitkriterien
wie einen kontralateralen Verschluss, eine progrediente Stenose, einen
stummem Infarkt im CT oder MR und durch die Plaquemorphologie
definiert wird.
Bei Patienten mit asymptomatischer Stenose ist bei hochgradiger
Einengung der A. carotis und erhöhtem Schlaganfallrisiko bei
vertretbarer Komorbidität und niedriger perioperativer Komplikationsrate
(< 3 %) eine operative Therapie zu empfehlen. Bei hochgradiger
bis filiformer Stenose der A. carotis interna besteht auch bei
asymptomatischen Patienten eine Indikation zur elektiven operativen
Therapie unter Berücksichtigung der bestehenden Komorbidität. Bei
V.a. eine Pseudookklusion oder einen Verschluss der A. carotis interna
ist zur Differenzierung eine zusätzliche bildgebnede Untersuchung (CT-
oder MR-Angio) oder die angiographische Abklärung in DSA-Technik
erforderlich. Dabei sollte die Beurteilung der Indikation zur operativen
Therapie insbesondere bei unklarer Symptomatik, möglichen kardial-embolischen
Ursachen, Verdacht auf zusätzliche intrakranielle
Stenosen oder bei relevanter Komorbidität erst nach interdisziplinärer
Diskussion mit Kollegen der Kliniken für Neurologie, Radiologie, Neuroradiologie
und Kardiologie erfolgen.
Stenose der A. carotis
Indikationen zur operativen Therapie
• symptomatische Stenose
OP-Risiko: < 6 %
> 70 %
50 – 69 % + erhöhtes Schlaganfallrisiko
und vertretbare Komorbidität (ASA I-III)
• asymptomatische Stenose OP Risiko: < 3 %
90 – 99 % + vertretbare Komorbidität
> 70 – 89 % + erhöhtes Schlaganfallrisiko
und vertretbare Komorbidität (ASA I-III)
Schlaganfallrisiko: kontralateraler Verschluss; progrediente Stenose; stummer Infarkt;
echoarme, ulcerierte Plaques; schlechte Kollateralisierung
Keine OP bei Verschluss der ACI (Ausschluss: Pseudoocclusion)
5: Indikationen zur operativen Therapie der A. carotis Stenose

OPERATIVE THERAPIE DER STENOSE DER A. CAROTIS
Die Erstbeschreibung der operativen Behandlung einer symptomatischen
A. carotis Stenose erfolgte durch Eastcott im Jahr 1954 [2]. Als
Zugangsweg zur operativen Behandlung der Stenose der A. carotis wird
meistens eine Inzision am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus
gewählt. Bei der Präparation ist auf den in der Gefäßscheide verlaufenden
N. vagus und den die A. carotis interna kranial kreuzenden N.
hypoglossus zu achten.
1. Thrombendarteriektomie mit Patchplastik:
Das klassische Verfahren zur Behandlung von Stenosen der A.
carotis interna und communis stellt die lokale Desobliteration mit
anschließender Patchplastik dar [3]. Dabei wird nach kurzem Abklemmen
der A. carotis communis, externa und interna das Gefäß längs
eröffnet und anschließend zur Aufrechterhaltung des Blutstromes ein
temporärer Shunt eingelegt. Bei liegendem Shunt wird der stenosierende
Plaque in der Grenzschicht zwischen Media und Adventitia entfernt.
Eine verbleibende Intimastufe kranial wird mit einer fortlaufenden
nicht resorbierbaren Naht fixiert, um einen frühen postoperativen
Gefäßverschluss durch die in das Gefäßlumen hineinragende Intima
zu verhindern. Anschließend wird eine Erweiterungsplastik mit einem
Kunststoff-Patch zur Vermeidung einer Stenosierung des Gefäßes vorgenommen
(Abbildung 6).
2. Eversionsendarteriektomie :
Als Alternative kann die Eversionsangioplastie als weitere Therapieoption
durchgeführt werden [3]. Dabei wird die A. carotis interna
direkt am Abgang aus der A. carotis communis durchtrennt, evertiert
und der darin befindliche Plaque entfernt. Durch dieses Verfahren kann
eine bestehende Elongation oder ein Kinking der Arterie gut korrigiert
weden. Als ein möglicher Nachteil kann die schlechtere Einsehbarkeit
der distalen Intimastufe gesehen werden, wodurch eine Stufennaht
erschwert ist. Zusätzlich kann das Einlegen eines Shuntes schwieriger
und die Versorgung von langstreckigen Stenosen problematisch sein.
Entsprechend einer Analyse der Cochrane Stroke Review Group (2004)
ergab sich nach bisherigen Auswertungen zwischen der Eversionsendarteriektomie
und der Carotis-TEA mit Patchplastik kein Unterschied
im Langzeitverlauf der Patienten.
Ergebnisse der Chirurgischen Klinik im Klinikum Großhadern:
Über einen Zeitraum von 14 Jahren (12/1990 bis 08/2004) wurden
insgesamt 1441 Patienten mit einer Stenose der A. carotis behandelt
(Abbildung 7). Das Verhältnis der asymptomatischen Patienten im Vergleich
zu den symptomatischen Patienten war mit 646 vs. 785 Patienten
nahezu ausgeglichen. In der Gruppe der asymptomatischen Patienten
lag das perioperative Risiko in Bezug auf Apoplex, Tod, perioperative
Nervenläsionen und myokardiale Ereignisse bei 1 %. Das perioperative
Risiko symptomatischer Patienten betrug für das Auftreten eines
Apoplexes 2,7 %, für das Auftreten eines Apoplexes mit Todesfolge
0,5 % und für ein myokardiales Ereignis 0,5 %. Die Angaben zu den
perioperativen Nervenläsionen beziehen sich auf temporäre Ereignisse,
die sich im weiteren Verlauf in den meisten Fällen zurückbildeten.
Nach den Anforderungen der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung
und den Guidelines der American Heart Association (1998)
liegen die Ergebnisse unserer Klinik deutlich innerhalb der geforderten
Qualitätskriterien.
STAND AK TUELLER STUDIEN ZUR STENTGESTÜTZTEN ANGIOPLASTIE
DER A. CAROTIS
Aktuelle Studien befassen sich mit der zukünftigen Bedeutung der
stentgestützten Angioplastie in der Behandlung der Patienten mit A.
carotis-Stenose (Abbildung 8). Zwei ältere Studien an unterschiedlich
großen Patientenkollektiven wurden wegen hoher Komplikationsraten
in der stentversorgten Patientengruppe abgebrochen. Die CAVATAS-
Studie an 505 Patienten ergab in beiden Patientengruppen (Stent vs
Karotisendarterektomie) ein auffällig hohes perioperatives Risiko in
Bezug auf Apoplex und Tod (jeweils 10 % in beiden Gruppen). Die
initial schlechten Ergebnisse der stentgestützten Angioplastieverfahren
konnten in jüngster Zeit durch den Einsatz sogenannter Protektionssysteme
zur Vermeidung mikroembolischer zerebraler Infarkte verbessert
werden. Die relativ aktuell publizierte SAPPHIRE-Studie [14]
untersuchte an 334 randomisierten Patienten die Ergebnisse der Endarteriektomie
im Vergleich zur Stentangioplastie bei symptomatischen
6: Operative Therapie der A. carotis Stenose durch Thrombendarteriektomie,
Stufennaht und Patchplastik (Abbildungen A-C).
Darstellung der längs eröffneten A. carotis communis und interna
bei hochgradiger kurzstreckiger Stenose und eingelegtem Shunt zur
Aufrechterhaltung des nach cerebral führenden Blutstromes. Erweiterungsplastik
mit alloplastischem Patch. Im jeweils rechten Bildbereich
ist der die Gefäße kreuzende N. hypoglossus zu erkennen.
Operative Therapie der A. carotis Stenose
Qualitätsziele Ergebnisse GH
( n = 1441)
Apoplex
- CVI I < 3 % 0.9 %
- CVI II/IV < 6 % 2.7 / 4.0 %
Letalität < 0.7 % 0.4 %
Hirnnervenläsion < 2 % 2.0 % (transient)
Nachblutungen < 2 % 0.9 %
[BQS: Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung, 2002
nach: Guideline for Carotid Endarterectomy, American Heart Ass. 1998]
7: Ergebnisse der operativen Therapie der A. carotis Stenose

8:
Stentgestützte Angioplastie einer hochgradigen Stenose der A. carotis
interna
(> 50 % Stenosierung) und asymptomatischen Hochrisiko-Patienten (>
80 % Stenosierung). Entsprechend der Auswertungen nach 30 Tagen
und einem Jahr zeigte sich unter Berücksichtigung der Zielkriterien
Myokardinfarkt, Apoplex und Tod ein Unterschied von 12 % in der
Stentgruppe vs. 20,1 % in der Endarteriektomiegruppe (p = 0.05). Die
Unterschiede in dieser Studie ergaben sich allerdings vorwiegend durch
das Einbeziehen von nicht transmuralen Myokardischämien in der operativen
Gruppe bei kleiner Fallzahl in den Subgruppenanalysen. Unter
Berücksichtigung der verschiedenen Kritikpunkte kann die Studie
zumindest zeigen, dass die Behandlung der Stenose der A. carotis durch
stentgestützte Angioplastie in einem Risikollektiv ein neues Therapieverfahren
mit vergleichbarem perioperativem Risiko darstellt. Ergebnisse
zu den Langzeitverläufen nach stentgestützter Angioplastie liegen
allerdings noch nicht vor. In den nächsten Monaten und Jahren werden
die Ergebnisse von weiteren acht Therapiestudien zur Beurteilung der
Therapiequalität der stentgestützten Angioplastie im Vergleich zur konventionellen
Thrombendarteriektomie zu erwarten sein. In Deutschland
und Österreich wird durch die SPACE-Studie (stentgestützte perkutane
Angioplastie der Carotis vs. Endarteriektomie) das perioperative
Ergebnis beider Therapieverfahren verglichen [11]. Die bereits erfolgte
Zwischenauswertung nach Einschluss von etwa der Hälfte der Patienten
legt zumindest nahe, dass es aktuell keine Gründe gab, die Studie
aufgrund des schlechteren Abschneidens eines der Therapieverfahren
abzubrechen (Äquivalenzstudie). Stentgestützte Angioplastieverfahren
der A. carotis werden derzeit im Klinikum Großhadern in Zusammenarbeit
mit der Abteilung für Neuroradiologie (Prof. Dr. H. Brückmann)
und dem Institut für diagnostische Radiologie (Prof. Dr. Dr. M. Reiser)
durchgeführt [6]. Indikationen für die stentgestützte Angioplastie sind
dabei nach Empfehlung der Amerikanischen Heart Association und
der Deutschen Gesellschaften für Neurologie, Neuroradiologie und
Gefäßchirurgie besonders bei Patienten mit Rezidivstenosen der A.
carotis nach Voroperationen oder Bestrahlung im Halsbereich und bei
perioperativ hohem kardialem Risiko gegeben [11].
OFFENE FRAGEN
Es bleiben eine ganze Reihe von offenen Fragen, die durch die
laufenden Studien beantwortet werden müssen. Kann durch den Einsatz
der Stentangioplastie auch das Auftreten von Schlaganfällen im
Langzeitverlauf verhindert werden? Kommt es durch das Belassen von
ulzeriertem und atheromatösem Gewebe in der Gefäßwand nach stentgestützter
Angioplastie häufiger zu Rezidivstenosen oder frühzeitigen
Stentverschlüssen bzw. Thrombosen? Gibt es Zugangs- und Verfahrensassoziierte
Komplikationen, wie Dissektionen, kontralaterale zerebrale
Embolien oder Stentdislokationen? Bei welchen Patientengruppen ist
der Einsatz von Protektionssystemen indiziert bzw. werden durch den
Einsatz der Protektionssysteme zusätzliche zerebrale Mikroembolisationen
induziert? Letztlich werden auch die zunächst höheren Kosten
des endovaskulären Therapieverfahrens unter den aktuellen Entwicklungen
im Gesundheitswesen (DRG, Budgetierung der Kliniken) zu
berücksichtigen sein.
FAZIT FÜR DIE PRAXIS:
Die operative Therapie der Stenosen der A. carotis bei symptomatischen
und asymptomatischen Patienten kann bei krititisch gestellter
Indikation durch operative Thrombendarteriektomie mit Patchplastik
oder Eversionsangioplastie mit einem geringem perioperativem Risiko
durchgeführt werden. In multizentrischen randomisierten Studien
konnte auf hohem evidenzbasiertem Level gezeigt werden, dass die
operative Therapie das Auftreten von Schlaganfällen verhindern kann.
Zukünftig wird die stentgestützte Angioplastie bei Risikopatienten,
Rezidivstenosen und ausgedehnten Voroperationen oder nach Bestrahlung
im Halsbereich eine zusätzliche Therapieoption darstellen. Die
Ergebnisse weiterer Studien zur stentgestützten Angioplastie der A.
carotis werden zu einem differenzierten Behandlungskonzept bestehend
aus der offenen operativen Therapie und endovaskulären Intervention
führen.
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