Operative Therapie der Stenose der A. carotis - Einblicke

8:
Stentgestützte Angioplastie einer hochgradigen Stenose der A. carotis
interna
(> 50 % Stenosierung) und asymptomatischen Hochrisiko-Patienten (>
80 % Stenosierung). Entsprechend der Auswertungen nach 30 Tagen
und einem Jahr zeigte sich unter Berücksichtigung der Zielkriterien
Myokardinfarkt, Apoplex und Tod ein Unterschied von 12 % in der
Stentgruppe vs. 20,1 % in der Endarteriektomiegruppe (p = 0.05). Die
Unterschiede in dieser Studie ergaben sich allerdings vorwiegend durch
das Einbeziehen von nicht transmuralen Myokardischämien in der operativen
Gruppe bei kleiner Fallzahl in den Subgruppenanalysen. Unter
Berücksichtigung der verschiedenen Kritikpunkte kann die Studie
zumindest zeigen, dass die Behandlung der Stenose der A. carotis durch
stentgestützte Angioplastie in einem Risikollektiv ein neues Therapieverfahren
mit vergleichbarem perioperativem Risiko darstellt. Ergebnisse
zu den Langzeitverläufen nach stentgestützter Angioplastie liegen
allerdings noch nicht vor. In den nächsten Monaten und Jahren werden
die Ergebnisse von weiteren acht Therapiestudien zur Beurteilung der
Therapiequalität der stentgestützten Angioplastie im Vergleich zur konventionellen
Thrombendarteriektomie zu erwarten sein. In Deutschland
und Österreich wird durch die SPACE-Studie (stentgestützte perkutane
Angioplastie der Carotis vs. Endarteriektomie) das perioperative
Ergebnis beider Therapieverfahren verglichen [11]. Die bereits erfolgte
Zwischenauswertung nach Einschluss von etwa der Hälfte der Patienten
legt zumindest nahe, dass es aktuell keine Gründe gab, die Studie
aufgrund des schlechteren Abschneidens eines der Therapieverfahren
abzubrechen (Äquivalenzstudie). Stentgestützte Angioplastieverfahren
der A. carotis werden derzeit im Klinikum Großhadern in Zusammenarbeit
mit der Abteilung für Neuroradiologie (Prof. Dr. H. Brückmann)
und dem Institut für diagnostische Radiologie (Prof. Dr. Dr. M. Reiser)
durchgeführt [6]. Indikationen für die stentgestützte Angioplastie sind
dabei nach Empfehlung der Amerikanischen Heart Association und
der Deutschen Gesellschaften für Neurologie, Neuroradiologie und
Gefäßchirurgie besonders bei Patienten mit Rezidivstenosen der A.
carotis nach Voroperationen oder Bestrahlung im Halsbereich und bei
perioperativ hohem kardialem Risiko gegeben [11].
OFFENE FRAGEN
Es bleiben eine ganze Reihe von offenen Fragen, die durch die
laufenden Studien beantwortet werden müssen. Kann durch den Einsatz
der Stentangioplastie auch das Auftreten von Schlaganfällen im
Langzeitverlauf verhindert werden? Kommt es durch das Belassen von
ulzeriertem und atheromatösem Gewebe in der Gefäßwand nach stentgestützter
Angioplastie häufiger zu Rezidivstenosen oder frühzeitigen
Stentverschlüssen bzw. Thrombosen? Gibt es Zugangs- und Verfahrensassoziierte
Komplikationen, wie Dissektionen, kontralaterale zerebrale
Embolien oder Stentdislokationen? Bei welchen Patientengruppen ist
der Einsatz von Protektionssystemen indiziert bzw. werden durch den
Einsatz der Protektionssysteme zusätzliche zerebrale Mikroembolisationen
induziert? Letztlich werden auch die zunächst höheren Kosten
des endovaskulären Therapieverfahrens unter den aktuellen Entwicklungen
im Gesundheitswesen (DRG, Budgetierung der Kliniken) zu
berücksichtigen sein.
FAZIT FÜR DIE PRAXIS:
Die operative Therapie der Stenosen der A. carotis bei symptomatischen
und asymptomatischen Patienten kann bei krititisch gestellter
Indikation durch operative Thrombendarteriektomie mit Patchplastik
oder Eversionsangioplastie mit einem geringem perioperativem Risiko
durchgeführt werden. In multizentrischen randomisierten Studien
konnte auf hohem evidenzbasiertem Level gezeigt werden, dass die
operative Therapie das Auftreten von Schlaganfällen verhindern kann.
Zukünftig wird die stentgestützte Angioplastie bei Risikopatienten,
Rezidivstenosen und ausgedehnten Voroperationen oder nach Bestrahlung
im Halsbereich eine zusätzliche Therapieoption darstellen. Die
Ergebnisse weiterer Studien zur stentgestützten Angioplastie der A.
carotis werden zu einem differenzierten Behandlungskonzept bestehend
aus der offenen operativen Therapie und endovaskulären Intervention
führen.
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