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M A C H M I T<br />
A N T R A G A U F M I T G L I E D S C H A F T B E I F A M I L I E N I N I T I A T I V E R A D E B E U L E . V .<br />
Antrag auf Mitgliedschaft bei Familieninitiative Radebeul e.V.<br />
54<br />
Altkötzschenbroda 20<br />
01445 Radebeul<br />
Tel.: 0351/ 83 973-0<br />
Fax: 0351/ 83 973-25<br />
Name: _________________________ Geburtsdatum: ___________________<br />
Anschrift: __________________________________________________________<br />
Telefon: _________________________ e-Mail: _________________________<br />
Der Mitgliedsbeitrag beträgt € 48/ Jahr bei Einzelmitgliedschaft und € 60/ Jahr bei Familienmitgliedschaft.<br />
Datum: ________________ Unterschrift(en): ___________________________<br />
EINZUGSERMÄCHTIGUNG<br />
Hiermit ermächtige(n) ich/ wir die Familieninitiative Radebeul e.V. widerruflich, die von mir/ uns zu<br />
entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/ unseres Kontos mittels Lastschrift<br />
einzuziehen. Wenn mein/ unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens<br />
des kontoführenden Kreditinstitutes keine Veranlassung zur Einlösung.<br />
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.<br />
Kontonummer: ____________________<br />
Bankleitzahl: ____________________ Kreditinstitut: ___________________<br />
Zahlung wegen (Verpflichtungsgrund): MITGLIEDSBEITRAG* Einzelmitgliedschaft 48 €<br />
Familienmitgliedschaft 60 €<br />
SPENDE Betrag: _______________ €<br />
_______________ ____________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift(en)<br />
* nicht Zutreffendes bitte streichen
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