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Titelthema<br />
Flüssigkeit umgeben ist. Dieses wird<br />
durch kontinuierliche Gabe von Ringeroder<br />
Kochsalzlösung entweder direkt<br />
über das Babyskop oder aber über eine<br />
zuvor eingelegte nasobiliäre Sonde<br />
erreicht, wobei letztere den Vorteil der<br />
besseren Sichtverhältnisse durch die<br />
Möglichkeit der kontinuierlichen Spülung<br />
des Gallenganges aufweist. Falls der<br />
Stein über den transpapillären Zugang<br />
nicht erreicht werden kann, kommt<br />
alternativ die Cholangioskopie über den<br />
transhepatischen Zugang in Frage, der<br />
zuvor in mehreren Sitzungen über eine<br />
PTCD angelegt und aufbougiert werden<br />
muss. Da dieses Verfahren deutlich<br />
komplikationsträchtiger ist, sollte es trotz<br />
der in der Literatur belegten hohen<br />
Erfolgsrate von ca. 95% speziellen Situationen<br />
wie impaktierten intrahepatischen<br />
Gallengangsteinen oder der endoskopisch<br />
nicht erreichbaren Papille (z.B.<br />
bei B-II-Magen oder Z.n. Hepatico-<br />
Jejunostomie) vorbehalten bleiben.<br />
Der Gewebekennungs-Laser<br />
Ein weiteres Verfahren ist der so genannte<br />
Gewebekennungs-Laser. Es handelt<br />
sich hierbei um einen blitzlampengepulsten<br />
Rhodamin-Farbstofflaser mit integriertem<br />
automatischen Stein-Gewebe-<br />
Erkennungssystem. Die Übertragung des<br />
Laserlichtes erfolgt über eine flexible 0,5<br />
mm große Quarzglasfaser. Aufgrund der<br />
unterschiedlichen Reflexion des Laserlichtes<br />
beim Auftreffen auf einen Stein<br />
oder Gewebe wird die volle Energie nur<br />
bei Steinreflexion aktiviert, so dass eine<br />
Verletzung des Gallenganges ausgeschlossen<br />
ist. Dadurch ist es möglich,<br />
die Laserlithotripsie auch ohne visuelle<br />
Kontrolle durch eine Cholangioskopie<br />
anzuwenden. In diesem Falle wird die<br />
Lasersonde über einen Führungskatheter<br />
unter radiologischer Kontrolle an den<br />
Stein herangeführt. Allerdings ist die<br />
Anzahl der benötigten Impulse und<br />
damit der Therapiesitzungen durch die<br />
direkte cholangioskopische Kontrolle<br />
deutlich geringer.<br />
6 OLYMPUS <strong>informiert</strong> 3/03<br />
Jedem Stein sein Körbchen:<br />
Die Industrie sorgt für große Form- und<br />
Funktionsvielfalt<br />
Die extrakorporale<br />
Stoßwellenlithotripsie<br />
Falls sich Gallengangssteine endoskopisch<br />
nicht entfernen lassen, besteht in<br />
einigen Zentren die Möglichkeit der<br />
extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie<br />
(ESWL). Hierbei werden außerhalb des<br />
Körpers erzeugte Stoßwellen auf den<br />
Gallenstein konzentriert, so dass die im<br />
Stein wirksamen Stoßwellen zu seinem<br />
Zerfall führen. Die Stoßwellen werden<br />
hierbei je nach Gerätehersteller in unterschiedlicher<br />
Weise erzeugt. Prinzipiell<br />
muss der Patient so gelagert werden,<br />
dass der Stein im Focus liegt. Es werden<br />
dann unter allmählicher Steigerung der<br />
Energiestufen bis zu 3000 Stoßwellen<br />
pro Sitzung verabreicht. Voraussetzung<br />
für diese Technik ist die eindeutige<br />
sonografische Darstellbarkeit des Steines<br />
oder aber die Platzierung einer nasobiliären<br />
Sonde zur radiologischen Ortung<br />
mittels Kontrastmittelgabe. Es sind in der<br />
Regel mehrere Sitzungen notwendig;<br />
abschließend müssen die Steintrümmer<br />
endoskopisch entfernt werden.<br />
Zusammenfassend ist für eine erfolgreiche<br />
endoskopische Therapie von<br />
Gallengangssteinen neben eingehenden<br />
Kenntnissen der unterschiedlichen<br />
Methoden die situationsgerechte Anwendung<br />
eines umfangreichen Instrumentariums<br />
durch ein erfahrenes Endoskopieteam<br />
erforderlich, um allen Problemen<br />
und Komplikationen begegnen<br />
zu können.<br />
Literatur:<br />
Jakobs R et.al.: Perkutane und transpapilläre<br />
Laserlithotripsie intrahepatischer<br />
Gallengangsteine, DMW 122<br />
(1997) 317-322<br />
Ell C, Hochberger J, May A: Laser<br />
lithotripsie of difficult bile duct stones<br />
by means of rhodamin-6G-laser and<br />
an integrated automatic stone-tissue<br />
detection System, Gastroint<br />
Endoscopy 25:201 1993<br />
Weickert U. et.al.: der Holmium-YAG-<br />
Laser: ein geeignetes Instrument zur<br />
Steindesintegration bei<br />
Choledocholithiasis, DMW 124 (1999)<br />
514-518<br />
Neuhaus H, Hoffmann W, Classen M:<br />
Nutzen und Risiken der perkutanen<br />
transhepatischen Cholangioskopie,<br />
DMW 118 (1993) 574<br />
Adamek, H.E, Riemann, J F:<br />
Stellenwert der extrakorporalen<br />
Stoßwellenlithotripsie in der<br />
Gastroenterologie, Dt. Ärzteblatt 96,<br />
Heft 37,17.9.1999<br />
Bergman JJGHM, Rauws EAJ, Fockens<br />
P et al: Randomised trial of endoscopic<br />
balloon dilatation versus endoscopic<br />
sphincterotomy for removal<br />
bileduct stones, Lancet 1997;<br />
349:1124-1129<br />
Soehendra N, Binmoeller KF, Seifert<br />
H, Schreiber MW: Praxis der therapeutischen<br />
Endoskopie, Thieme,<br />
Stuttgart, New York<br />
Frühmorgen P (Hrsg.):<br />
Gastroenterologische Endoskopie,<br />
Springer, Berlin, Heidelberg, New<br />
York