"Klinischer EDV-Arbeitsplatz/Medizinische Dokumentation" (1
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<strong>Klinischer</strong> <strong>EDV</strong> <strong>Arbeitsplatz</strong>/<br />
<strong>Medizinische</strong> Dokumentation<br />
QB1 WS 2007/2008<br />
Heiko Böhme<br />
Dr. Gert Funkat<br />
Franziska Jahn<br />
Ulrike Müller<br />
Alexander Strübing<br />
Institut für <strong>Medizinische</strong> Informatik, Statistik und Epidemiologie
Klinische <strong>Arbeitsplatz</strong>systeme /<br />
<strong>Medizinische</strong> Dokumentation<br />
1. Klinische Anwendungssysteme<br />
2. Klassifikationen und Verschlüsselung<br />
3. Einführung DRG<br />
Literatur<br />
Vorlesungsunterlagen<br />
Leiner F et al. (2003) <strong>Medizinische</strong> Dokumentation:<br />
Grundlagen einer qualitäts gesicherten integrierten<br />
Krankenversorgung. 4. Auflage ed., Stuttgart:<br />
Schattauer.<br />
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Modell des komplexen KIS<br />
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Das führende System<br />
SAP/R3 Industrielösung der SAP Walldorf<br />
IS H Industrie Solution Hospital (SAP)<br />
Patientenadministration<br />
Ambulanz/Station<br />
i.s.h.med Industrie Solution Hospital/Medical (GSD)<br />
<strong>Medizinische</strong> Informationen<br />
HR/FI/MM... weitere Module für SAP/R3<br />
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Anforderungen an das führende System<br />
Patientenaufnahme/ administration<br />
Dokumentation/Kodierung<br />
<strong>Medizinische</strong> Standards (Kataloge, Hit Listen ...)<br />
Anforderungsunterstützung<br />
Leistungsstellenunterstützung<br />
Ambulanzunterstützung<br />
Kommunikationsunterstützung<br />
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Anmeldung am System<br />
Anmelden in der Domäne<br />
Authentifizierung am KA<br />
Auswahl des Systems:<br />
– Produktiv normal (im KIS)<br />
– Produktiv Havarie (lokal)<br />
– Testsystem (Test/Schulung)<br />
– Entwicklungssystem<br />
Rechte durch Rollen<br />
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Abmeldung vom System<br />
Von jeder Stelle im<br />
System möglich<br />
Warum?<br />
– Alle Aktivitäten<br />
werden protokolliert!<br />
– Damit ist jeder für das<br />
verantwortlich, was unter<br />
seinem Login geschieht<br />
(Haftung!)<br />
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Symbole und Navigation<br />
Bestätigen = Enter – ohne Speichern!!<br />
Befehlszeile<br />
Speichern !!<br />
Zurück / Verlassen mit:ohne <strong>Arbeitsplatz</strong> speichern<br />
Drucken<br />
Suchen<br />
Informationen<br />
Neuer Modus / Verknüpfung<br />
Hilfe / Anpassung der Anzeige<br />
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Patienten und Fälle<br />
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Der <strong>Arbeitsplatz</strong><br />
Zentrale Sicht:<br />
Patienten oder Fälle<br />
Arbeitsumfeld<br />
Funktionen<br />
Fall /Patientenliste<br />
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Dokumente einsehen und anlegen<br />
Dokumente können erzeugt und eingesehen werden:<br />
Arztbriefe<br />
Anamnesen<br />
allg. Berichte<br />
Überweisungen<br />
...<br />
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Befunddaten im Online Zugriff<br />
Direkter Zugriff auf Befundserver<br />
Laborbefunde<br />
Radiologiebefunde<br />
auch per Web Zugriff!<br />
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Warum Codierung?<br />
Diagnosen (codiert als ICD10)<br />
– Geburtshindernis durch Beckenendlage (O64.1)<br />
– Tiefe Venenthrombose in der Schwangerschaft (O22.3)<br />
– Schwangerschaftsdauer 37. 41. Woche (O09.6!)<br />
– Diabetes Mellitus, Typ 1 (O24.0)<br />
Muss ich mich mit der ICD10 herumschlagen?<br />
– mit Nebendiagnose: O60A → 2.447,60<br />
– ohne Nebendiagnose: O60C → 1.647,20<br />
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Klassifikationen (1)<br />
Definition:<br />
Eine Klassifikation ist ein Ordnungssystem, das auf dem<br />
Prinzip der Klassenbildung beruht.<br />
In einer Klasse werden alle Begriffe zusammengefasst,<br />
zwischen denen bei der Auswertung der<br />
Dokumentation nicht unterschieden werden soll.<br />
Zur Abgrenzung einer Klasse von allen anderen<br />
Klassen dient das klassenbildende Merkmal.<br />
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Klassifikationen (2)<br />
Klassen sind jeweils mit einer Notation (einem<br />
Schlüssel) versehen<br />
Die Notation kann die der Klasseneinteilung zugrunde<br />
liegende Systematik (z. B. Hierarchie) ausdrücken.<br />
klassieren = einer Klasse (eindeutig!) zuordnen<br />
verschlüsseln = Ermitteln und Aufzeichnen des<br />
Schlüssels (der Notation)<br />
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Beispiele für Klassifikationen<br />
ICD10<br />
– Diagnosen; einachsig; gesetzlich verankert<br />
OPS 301<br />
– Prozeduren, insbes. Operationen; einachsig;<br />
gesetzlich verankert<br />
TNM<br />
– Tumore; dreiachsig; Forschungszwecke; Ergänzung zu ICD O<br />
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Verschlüsseln und Gruppieren<br />
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Verschlüsselungsübung<br />
Eine 75 jährige Patientin ist beim Überqueren der Straße mit dem<br />
linken Fuß umgeknickt und mit dem Hinterkopf gegen den Bordstein<br />
gestoßen. Für das Unfallereignis hat die Patientin eine<br />
Bewusstlosigkeit für ca. 5 Minuten. Bei der Aufnahme ist sie<br />
bewusstseinsklar und völlig orientiert. Es findet sich eine 2 cm lange<br />
Kopfplatzwunde am Hinterkopf sowie ein Hämatom und<br />
Druckschmerz über der linken Außenknöchelspitze.<br />
Es erfolgt zunächst die Röntgendiagnostik. Dabei zeigt sich eine<br />
Außenknöchelfraktur Typ Weber A ohne Dislokation. Am Schädel<br />
keine knöchernen Verletzungen.<br />
Die Kopfplatzwunde wird in Lokalanästhesie mit 3<br />
Einzelknopfnähten versorgt.<br />
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Kreuz Stern Verschlüsselung<br />
Ätiologie und Manifestationsverschlüsselung:<br />
„Kreuz Stern System“<br />
– Ätiologie (zugrunde liegende Ursache) mit Kreuz Symbol (†)<br />
– Manifestation mit Stern Symbol (*)<br />
– Zu kodieren ist die Ätiologie Schlüsselnummer, gefolgt von der<br />
Manifestations Schlüsselnummer.<br />
Beispiel:<br />
– E11.20+ Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus<br />
[Typ 2 Diabetes]: Mit Nierenkomplikationen: Nicht als entgleist<br />
bezeichnet<br />
– N08.3* Glomeruläre Krankheiten bei Diabetes mellitus<br />
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DRG – Diagnosis Related Groups<br />
diagnosebezogene Abbildung von<br />
Behandlungsverläufen mit ähnlichem ökonomischen<br />
Aufwand in einer Entgeltgruppe<br />
Prozeduren zur Verfeinerung<br />
kein medizinisches Klassifizierungssystem<br />
Böhme, Funkat, Müller, Strübing: <strong>EDV</strong> <strong>Arbeitsplatz</strong>/Dokumentation 20
DRG Beispiel<br />
Myokardinfarkt mit invasiver Diagnostik<br />
1.Stelle:<br />
Hauptdiagnose<br />
Gruppe (MDC)<br />
Hauptdiagnose<br />
(ICD 10)<br />
409 Basis DRGs<br />
F 41 A<br />
2. + 3. Stelle:<br />
Chirurgisch: 0 39<br />
Sonstige: 40 59<br />
Medizinisch: 60 99<br />
Prozeduren<br />
(OPS 301)<br />
4. Stelle:<br />
Schweregrad<br />
A, B, C, D und Z<br />
Nebendiagnosen<br />
(ICD 10)<br />
661 abrechenbare DRGs<br />
Böhme, Funkat, Müller, Strübing: <strong>EDV</strong> <strong>Arbeitsplatz</strong>/Dokumentation 21
DRG Grouper<br />
Hauptdiagnose<br />
Nebendiagnosen<br />
Prozeduren<br />
Alter<br />
Geschlecht<br />
Geburtsgewicht<br />
Beatmungsdauer<br />
Tagesfall<br />
...<br />
Grouper<br />
G DRG<br />
Basis DRG und<br />
Schweregrad (PCCL)<br />
→ Abrechenbare DRG<br />
Böhme, Funkat, Müller, Strübing: <strong>EDV</strong> <strong>Arbeitsplatz</strong>/Dokumentation 22
Gruppierungsübung<br />
Diagnosen<br />
– Geburtshindernis durch Beckenendlage (ICD10: O64.1)<br />
– Schwangerschaftsdauer 37.–41. Woche (ICD10: O09.6!)<br />
– Tiefe Venenthrombose in der Schwangerschaft (ICD10: O22.3)<br />
– Diabetes Mellitus, Typ 1 (ICD10: O24.0)<br />
OnlineGrouper:<br />
– http://drg.uni muenster.de/de/webgroup/m.webgroup.php4<br />
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Bewertung einer DRG<br />
Basisrate<br />
– einmalige Berechnung der mittleren Fallkosten oder<br />
Bestimmung einer Bezugsleistung<br />
Kostengewicht<br />
– alle anderen Leistungen werden relativ dazu in<br />
Beziehung gesetzt<br />
Böhme, Funkat, Müller, Strübing: <strong>EDV</strong> <strong>Arbeitsplatz</strong>/Dokumentation 24
Bewertung eines Krankenhauses<br />
Case Mix Index (Fallschwere)<br />
– Gewichteter Mittelwert der Kostengewichte einer<br />
organisatorischen Einheit<br />
CMI= Σ aller Kostengewichte einer<br />
Abrechnungsperiode / Anzahl der Fälle<br />
Budgetierung:<br />
– Gesamtbudget = CMI x Basisrate x Fallzahl<br />
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DRGs als Steuerungsinstrumente<br />
von außen:<br />
– durch Beeinflussung der Basisrate<br />
– durch Veränderung der Relativgewichte<br />
intern:<br />
– durch verbesserte Verschlüsselung<br />
– durch Behandlungspfade<br />
Böhme, Funkat, Müller, Strübing: <strong>EDV</strong> <strong>Arbeitsplatz</strong>/Dokumentation 26
Vielen Vielen Dank! Dank<br />
Dr. Gert Funkat<br />
Lutz Ißler<br />
Ulrike Müller<br />
Alexander Strübing<br />
Thomas Wendt<br />
Institut für <strong>Medizinische</strong> Informatik, Statistik und Epidemiologie
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