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VISIONupdate ® Der Informationsservice der bender gruppe entsprechend emotional diskutiert. Insbesondere die Schreckensnachricht von einem erhöhten Brustkrebsrisiko beunruhigte die Frauen derart, dass sie daraufhin in vielen Fällen kurzfristig ihre Hormonpräparate absetzten. So ist seit dem Erscheinen der WHI- Studie im Jahr 2002 weltweit die Einnahme von Hormonpräparaten gegen klimakterische Beschwerden und in der Menopause um mehr als die Hälfte zurückgegangen. Jetzt haben dänische Wissenschaftler nach Auswertung der Danish Osteoporosis Prevention Study, die im Jahr 2002 aufgrund der Ergebnisse der WHI-Studie abgebrochen wurde, erneut eine heftige Diskussion zur Hormonersatztherapie im Klimakterium und der Menopause ausgelöst. In dieser Studie war seit 1992 bei über 1.000 Frauen geprüft worden, ob eine Hormonersatztherapie mit einem Kombinationspräparat (17-beta-Östradiol plus Norethisteron) das Risiko einer Osteoporose reduzieren kann. Zum Zeitpunkt des Abbruchs der Studie war es in der Verumgruppe zu 15 Todesfällen gekommen. In der Placebogruppe wurden hingegen 26 Todesfälle registriert. Dabei waren die Risiken, einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder eine tiefe Venenthrombose zu bekommen, nicht erhöht. Eine erhöhte Krebsrate konnte in der Gruppe der hormonbehandelten Frauen ebenfalls nicht festgestellt werden. Im Gegenteil traten in dieser Gruppe sogar weniger Fälle von Brustkrebs auf. Nach dem Abschluss der Studie im Jahr 2002 wurden die Patienten noch 6 weitere Jahre beobachtet. Dabei blieb die Zahl der Todesfälle in der Gruppe der Frauen mit Hormontherapie geringer. Dies traf auch für die Zahl der Herzinfarkte und der Herzinsuffizienzen zu. Die Ergebnisse der dänischen Studie haben natürlich für ein großes Interesse gesorgt und hitzige Diskussionen zur Qualität und Vergleichbarkeit von klinischen Studien ausgelöst. Ein gravierender Unterschied dürfte das geringere Alter der Patienten von 50 Jahren in der dänischen Studie gegen- über 64 Jahren in der WHI-Studie bei Studienbeginn gewesen sein. Interessant ist aber in diesem Zusammenhang auch, dass in einer Analyse der Teilnehmerinnen der WHI-Studie im Alter von 50 bis 59 Jahren ebenfalls kein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt festgestellt wurde. Weiter zu diskutierende Punkte zwischen beiden Studien sind die wesentlich geringere Teilnehmerzahl (1.000 Frauen in der dänischen Studie versus 16.000 Frauen in der WHI- Studie). Das offene Design mit keiner Placebogruppe, sondern nur einem unbehandelten Vergleichskollektiv schränkt ebenfalls die Aussagekraft ein. Auch die Zielsetzung der dänischen Studie Osteoporoseprophylaxe gegenüber kardiovaskulären Risiken bzw. Brustkrebsrisiko in der WHI-Studie dürfte problematisch sein. Ferner ist bemerkenswert, dass in beiden Studien Hormonpräparate mit unterschiedlichen Wirkstoffen eingesetzt worden sind: In der WHI-Studie konjugiertes equines Östrogen und Medroyprogesteronacetat gegenüber 17-beta-Östradiol mit Norethisteron in der Osteoporosis Prevention-Study. Es ist gegenwärtig völlig offen, in welcher Richtung sich die Bewertung der Hormontherapie im Klimakterium und der Menopause bewegen wird und ob sich der gegenwärtige Kenntnisstand auf die Leitlinien zur Behandlung des Klimakteriums und der Menopause auswirken wird. Neues Antiandrogen verlängert Überlebenszeit beim Prostata-Karzinom Nachdem bereits im September 2011 Arbiratenonacetat zur Behandlung des metastasierenden kastrationsresistenten Prostata-Karzinoms (CRPC) in Europa zugelassen wurde, wird es zukünftig für diese Patienten noch eine weitere Behandlungsoption geben. Der Androgen-Rezeptorenblocker Enzalutamid konnte in kontrollierten klinischen Studien mit 1.159 Patienten die Überlebenszeit von Patienten, bei denen Docetaxel keine Wirkung mehr zeigte, deutlich erhöhen. Die Ergebnisse dieser Studie wurden kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlicht. Die Food and Drug Administration (FDA) hat bereits die Zulassung in den USA erteilt und für Europa wird auch eine baldige Zulassung erwartet. Bei der Placebo-kontrollierten Studie war die primäre Zielvariable das Gesamtüberleben. In die Studie wurden in 196 Zentren in 15 Ländern Patienten mit CRPC eingeschlossen, bei denen es unter einer Chemotherapie mit Docetaxel zu entweder einem erneuten PSA-Anstieg und/oder einer Tumorvergrößerung gekommen war. Insgesamt konnte nach Abschluss der Studie die mittlere Überlebenszeit von 13,6 Monaten im Placebo-Arm auf 18,4 Monate unter Enzalutamid verlängert werden. Die bessere Wirkung von Enzalutamid wird pharmakodynamisch darauf zurückgeführt, dass die Substanz stärker an den Androgenrezeptor bindet als die bisher therapeutisch eingesetzten Antiandrogene wie Flutamid, Nilutamid oder Bicalutamid. Eine für die stärkere Wirkung zusätzlich verantwortliche Eigenschaft von Enzalutamid könnte auch dadurch bedingt sein, dass die Translokation des Rezeptors in den Zellkern gegenüber den Antiandrogenen der ersten Generation deutlich erhöht ist. Auf jeden Fall sind die bisherigen klinischen Daten der neuen Substanz so überzeugend, dass das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte die Behandlung von austherapierten Patienten mit metastasierendem Prostatakarzinom im Rahmen eines Arzneimittel-Härtefallprogramms seit 3 Monaten erlaubt. Herzkatheter-Untersuchung ohne Strahlenbelastung In einer kürzlich veröffentlichten Studie im European Heart Journal konnte erstmalig gezeigt werden, dass eine Untersuchung des rechten Ventrikels mit einer Echtzeit-MRT im gleichen Zeitraum, wie mit der konventionellen www.bendergruppe.de Ausgabe 5 | November 2012 4
VISIONupdate ® Der Informationsservice der bender gruppe Röntgendurchleuchtung, aber ohne Strahlenbelastung durchgeführt werden kann. Tatsächlich hat sich die Kernspin-Tomographie inzwischen so stark weiter entwickelt, dass Einzelaufnahmen mit ca. 20 Bildern pro Sekunde in einen „flüssigen“ Film chronologisch zusammengeführt werden können. Dies ist einer Technik zu verdanken, die am Max-Planck-Institut für biophysikalische Chemie in Göttingen entwickelt wurde. Dabei konnte die Auflösung der Einzelbilder so weit gesteigert werden, dass sich die Bewegung des Herzens im MRT mit dem neuen FLASH-System in Echtzeit darstellen lässt. Aufbauend auf dieser Technologie haben Wissenschaftler vom National Health Institute in Bethesda in einer Pilotstudie Herzkatheteruntersuchungen mit der Magnetresonanztomographie durchgeführt. Bei den Patienten handelte es sich um Kinder, bei denen wegen eines Vitiums eine Rechtsherz-Katheteruntersuchung indiziert war. Bei den Kindern mit angeborenen Herzfehlern ist zumeist schon in den ersten Lebensmonaten eine Katheteruntersuchung erforderlich. Insbesondere bei diesen kleinen Patienten ist aber auch die Strahlenbelastung wesentlich schwerwiegender als bei Erwachsenen. Eine erhebliche Schwierigkeit dieser Methode liegt in dem Problem, dass bei der MRT-Katheteruntersuchung kein Stahlführungsdraht zur Visualisierung der Katheterposition benutzt werden kann. Als Lösung für dieses Problem wurde die Katheterspitze entweder mit Luft oder mit dem MRT- Kontrastmittel Gadolinium gefüllt. Insbesondere die Füllung der Katheterspitze mit Gadolinium habe einen hervorragenden Kontrast gegeben, so das Statement des Studienleiters Robert Ledermann vom National Heart Lung and Blood Institute. Im Ergebnis waren alle Kinder in dieser Studie sowohl mit einer Röntgendurchleuchtung als auch mit der MRT- Katheter-Echtzeituntersuchung befundet worden. Für beide Verfahren war ein Untersuchungszeitraum von jeweils 20 Minuten erforderlich. Nach Aussagen der Untersucher war die Katheterisierung der Pulmonalarterien sogar einfacher als bei der konventionellen Röntgenuntersuchung. Für einen weiteren Einsatz der Echtzeit- MRT-Untersuchung wird es aber eine wesentliche Verbesserung darstellen, wenn der Katheter noch besser und kontrastreicher dargestellt werden kann. Mobile IT-Systeme im Vormarsch Zunehmend setzen immer mehr Einrichtungen im Gesundheitswesen auf mobile Lösung in der Informationstechnik. Auf diese Weise können Ärzte und Pflegekräfte aktuelle Daten möglichst zeitnah am Patienten anwenden. Aber erst die zunehmende Verbesserung von Tablet-PC´s mit den entsprechenden Anwendungen (Apps) hat die breite Anwendung für mobile Applikation im Patientenbereich ermöglicht. Offenbar hat die medizinische Hochschule Hannover (MHH) diese Entwicklung schon frühzeitig erkannt und nutzt inzwischen eine App für den iPad und kann damit Scans von Computer- und Kernspin-Tomographien, Ultraschall oder Positronen-Emissions- Tomographien drahtlos über das gesamte Gelände der medizinischen Hochschule abzurufen. Mit dieser Technologie können sich die Ärzte noch schneller informieren und haben bei der hohen Bildauflösung mit dem iPad einen nahezu vollwertigen Bildschirm-Arbeitsplatz am Krankenbett. Jetzt spricht sich auch die Klinik für Unfall-,Hand-,Plastische- und Wiederherstellungschirurgie der Universität Ulm für die rasche Einführung von Tablet-PC´s im Klinikalltag aus. Insbesondere, weil es in Notfallsituationen oder während der Behandlung von Patienten oft genug wichtig sei, auf schriftliche Daten oder Befunde aus bildgebenden Verfahren, ohne größere Verzögerung, die entsprechende Informationen abzurufen. Vor- aussetzung für die Nutzung dieser Systeme haben jedoch gezeigt, dass Gerätegröße, Displayauflösung und die darauf ablaufenden Applikationen für die erfolgreiche Nutzung entscheidend sind. Hinzu kommt, dass die Ladezeiten für radiologische Befunde relativ kurz sein müssen. Dem Bedürfnis nach besonders hohen Sicherheitsstandards der Datenübermittlung muss ebenfalls Rechnung getragen werden und der Datentransfer muss absolut abhörsicher mit einem geeigneten Verschlüsselungsprotokoll erfolgen. Die weiteren Risiken, die zu berücksichtigen sind, sind die lokale Datenspeicherung auf dem Mobilgerät, der mögliche Verlust des Gerätes und die Nutzung von privaten Endgeräten. Hierfür sind aber auch schon gegenwärtig Lösungen erkennbar. Fazit: Seit der Einführung der Tablets- PCs und insbesondere des iPads mit seinem hoch auflösenden Display ist erkennbar, dass mobile Informationstechnologien sich mit einer bisher nicht erwartenden Geschwindigkeit im Klinikalltag durchsetzen werden. PARADIGMEN- WECHSEL IN DER RADIOLOGIE? Bessere Diagnostik bei reduzierter Strahlung Ein internationales Forscherteam hat eine neue Röntgenmethode entwickelt, die die Brustkrebsfrüherkennung grundlegend verbessern kann. Das computertomographische Verfahren bildet das Drüsengewebe der Brust in unerreicht hoher Auflösung ab - bei deutlich reduzierter Strahlendosis. Entscheidend für die Prognose einer an Brustkrebs erkrankten Frau ist die möglichst frühzeitige Diagnose der Erkrankung. Für die etablierten Screeningprogramme wird eine Fehlentdeckungsrate von bis zu 20 Prozent angenommen, da mit der Mammographie als Projektionsverfahren kleinere Tumoren durch Drüsengewebe www.bendergruppe.de Ausgabe 5 | November 2012 5
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