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GESUNDHEITSPOLITIK | RADIOLOGIE – kurz & bündig
Ausgabe 5 | November 2012
Gesundheitspolitik
Seite
Köhler mit 7-Punkte-Katalog 1
Drohender Kollaps im Deutschen
Gesundheitswesen 1
IGeL: Annäherung zwischen Ärzten
und Krankenkassen? 2
Radiologie – kurz & bündig
Zertifizierung für die interventionelle
Schlaganfallbehandlung 3
Hohe Qualität des Mammographie-
Screenings bestätigt 3
Streit um die Hormontherapie bei Frauen 3
Neues Antiandrogen verlängert Überlebenszeit
beim Prostata-Karzinom 4
Herzkatheter-Untersuchung ohne
Strahlenbelastung 4
Mobile IT-Systeme im Vormarsch 5
Paradigmenwechsel in der Radiologie? 5
GESUNDHEITSPOLITIK
Köhler mit 7-Punkte-Katalog
Als Reaktion auf den äußerst kontrovers
und heftig geführten Honorarstreit
zwischen der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung (KBV) und
dem GKV-Spitzenverband hat die Vertreterversammlung
der KBV am 28.9.
die Systemfrage zur Diskussion gestellt.
Danach sollen alle niedergelassenen
Ärzte und Psychotherapeuten befragt
werden, ob und unter welchen Rahmenbedingungen
die Gewährleistung
des Sicherstellungsauftrages noch
sinnvoll erscheint. Auslöser für diesen
ungewöhnlichen Schritt ist vermutlich
die als überzogene und unzumutbare
Verhandlungsposition des GKV-Spitzenverbandes
während des Honorarstreits.
Der KBV-Vorstandsvorsitzende
Andreas Köhler hatte dazu in seiner
Rede erklärt, dass es nicht mehr um
die aktuelle Honorarverhandlung gehe.
Seit Jahren erlebe die Ärzteschaft nur
noch eine Geringschätzung ihrer Arbeit
und müsste eine zunehmende Öko-
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nomisierung und Kostenbetrachtung
ihrer Leistungen in Kauf nehmen. Dabei
würden sie engmaschigen Kontrollen
und einer überbordenden Bürokratie
ausgesetzt. Zudem würde die
Ärzteschaft in der öffentlichen Diskussion
mit ungerechtfertigten Vorwürfen
und Angriffen konfrontiert.
Angesichts der Tatsache, dass rund
ein Drittel der medizinisch notwendigen
Leistungen von den Kassen nicht
mehr gezahlt werde, sei das Vorenthalten
einer angemessenen Vergütung
für die Ärzte für die verfassungsrechtliche
Einschätzung der Funktion des
Systems relevant, so Köhler. Da die
Ärzte aber den Sicherstellungsauftrag
nicht einfach zurückgeben können,
bedürfe es daher einer Gesetzesänderung.
Aus diesem Grund werde die KBV
jetzt ein verfassungsrechtliches Gutachten
erstellen lassen, dass die Möglichkeiten
über eine Rückgabe des
Sicherstellungsauftrags bewerten soll.
Wenn die Politik zukünftig will, dass
der Sicherstellungsauftrag für ambulante
Patienten auch weiterhin von
den Ärzten wahrgenommen wird, müssten
aber dann unverrückbare Bedingungen
erfüllt werden.
Unabhängig von den gegenwärtigen
Verhandlungen um die Honorare im
Bewertungsausschuss hat die KBV einen
7-Punkte-Forderungskatalog aufgestellt,
der in den kommenden 5
Jahren erfüllt sein müsste.
• Wiederherstellen der diagnostischen
und therapeutischen Freiheit zum
Schutze der Patienten
• EBM-Reform mit festen und kostendeckenden
Preisen sowie Ausgleich
von Kostensteigerungen
• Schluss mit floatenden Preisen und
versorgungsfremden Mengensteuerungen,
ersatzweise Herstellen ei-
nes stabilen Preis-Mengen-Aggregates.
• Abbau von Bürokratie. Dies soll
unter anderem durch das Wiederherstellen
der ärztlichen Autonomie
in Fragen der ärztlichen Qualifikation
erreicht werden.
• Abschaffen der Regresse bei veranlassten
Leistungen. Regresse anzuordnen
sei vor dem Hintergrund
anderer Steuerungsmaßnahmen bei
veranlassten Leistungen nicht mehr
notwendig.
• Kollektivvertrag restaurieren. Anspruch
erneuern, dass ambulante
Leistungen von zugelassenen Vertragsärzten
und Psychotherapeuten
erbracht werden und nur in Ausnahmen
von ermächtigten Krankenhausärzten.
• Kassenspezifische Gesamtverträge.
Solche Verträge seien unverzichtbar
für eine Modernisierung des Kollektivvertrages.
Diese Forderungen wurden von der
Vertreterversammlung ohne weitere
Diskussion einstimmig angenommen.
Drohender Kollaps
im Deutschen
Gesundheitswesen
Eine Mitte Oktober 2012 publizierte
Studie der Unternehmensberatung
PricewaterhouseCoopers prognostiziert
für das Jahr 2030 einen dramatischen
Pflege- und Versorgungsnotstand.
Ohne eine rasche Kursänderung
fehlen dann mindestens 400.000 Vollzeitkräfte,
davon allein 330.000 in der
Kranken- und Altenpflege. 25% der
erforderlichen Vollzeitstellen für Ärzte
und etwa ein Drittel der Vollzeitstellen
für Pflegekräfte könnten dann nicht
besetzt werden. Danach müsste ein
Hausarzt statt von heute ca. 10.000
1

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Patienten-Kontakten im Jahr 2030
15.000 Kontakte im Jahr bewältigen.
Auf der anderen Seite wäre dann eine
Alterspflegekraft statt heute für sieben
im Jahr 2030 für bis zu zwölf Pflegebedürftige
zuständig.
Nach Ansicht von PwC lässt sich dieser
drohende Mangel an Ärzten und Pflegepersonal
weder durch eine verstärkte
Ausbildung zusätzlichen Fachpersonals
noch durch eine Steigerung
der Zuwanderung von Personal aus
dem Ausland schließen. Eine Stabilisierung
der Gesundheitsversorgung
auf dem augenblicklichen Niveau ließe
sich aber nur halten, wenn das vorhandene
Fachkräftepotential besser
genutzt würde. Gegenwärtig üben
viele der medizinisch ausgebildeten
Fachkräfte ihren Beruf im Gesundheitswesen
erst gar nicht aus, haben
ihn vorzeitig aufgegeben oder üben
ihn nur in Teilzeit aus. So gebe beispielsweise
jeder vierte Arzt seine
ärztliche Tätigkeit im engeren Sinne
früher oder später auf und suche sich
eine Tätigkeit in der Industrie oder
einer Behörde. Diese Abwanderungstendenzen
seien nur dann zu überwinden,
wenn den Ärzten und Pflegekräften
besser bezahlte und attraktivere
Arbeitsbedingungen geboten
würden.
Bei vielen Ärzten ist der wachsende
bürokratische Aufwand ein großes
Hindernis, der immer weniger Zeit für
eine optimale Patientenversorgung
zulässt. Zudem finden sich insbesondere
in der Klinik vielfach starre Hierarchien,
die sehr oft die jungen Ärzte
veranlassen, sich alternative Berufsmöglichkeiten
zu suchen.
Eine Voraussetzung, wie die drohende
Versorgungslücke wenigstens teilweise
geschlossen werden könnte, wäre eine
Verstärkung der sogenannten Feminisierung
im Gesundheitswesen. In
der Pflege gibt es 86% weibliche
Fachkräfte, bei den Ärzten sind es
immerhin schon 40%. Bei den Frauen
kann die angestrebte Erhöhung von
Teilzeit- bzw. Vollzeitbeschäftigung
aber nur dann angehoben werden,
wenn sie durch eine gesicherte Kinderbetreuung
und Flexibilisierung der
Kommende
Kongresstermine
25. – 30. November 2012
Chicago (USA)
RSNA 2012
Arbeitszeiten die gleichzeitige Bewältigung
von Beruf und Familie eindeutig
besser vereinbar macht.
Die bisher von der Politik erwogenen
Maßnahmen haben offenbar die Gefahr
der drohenden Unterversorgung
nicht annähernd berücksichtigt. Die
gegenwärtigen Zielsetzungen gehen
nur in die Richtung, die Nachfrage
nach ärztlichen und pflegerischen Leistungen
durch eine Ökonomisierung
des Gesundheitswesens zu reduzieren.
Wenn nicht bald gezielt Maßnahmen
ergriffen werden, um den Beruf des
Fachkräftepersonals attraktiver zu gestalten
und offensichtlich erkennbare
Effizienzreserven im Gesundheitswesen
(Überangebote der regionalen ärztlichen
Versorgung, Doppelstrukturen,
Verwaltungsaufwand, Einführung der
elektronischen Patientenakte) auszuschöpfen,
werden wir mittel- bis langfristig
unter einen besorgniserregenden
Fachkräftemangel im Gesundheitswesen
leiden.
IGeL: Annäherung zwischen
Ärzten und Krankenkassen?
Seit Jahren wird ein heftiger Streit
um die Sinnhaftigkeit von individuellen
Gesundheitsleistungen (IGeL)
zwischen Kassenärzten und Krankenkassen
ausgetragen. Diese Auseinandersetzung
eskalierte dann bei der
Einrichtung des IGeL-Monitors mit
dem Statement der Vorstandsvorsitzenden
des GKV-Spitzenverbandes,
Doris Pfeiffer: „Bei den IGeL-Leistungen
gehe es vorrangig um wirtschaftliche
Interessen von Ärzten und nicht
um notwendige medizinische Leistungen
für Kranke.“ In der Folge überschlugen
sich dann die Forderungen
der Krankenkassen. So sollten die Patienten
nach einer ärztlichen Beratung
24 Stunden Bedenkzeit für ärztliche
IGeL-Angebote erhalten. Die Spitze
war dann die Forderung des Bundesverbandes
der Verbraucherzentralen,
dass in den ärztlichen Praxen eine
strikte räumliche und personelle Trennung
bei der Behandlung mit Kassenleistungen
und IGeL-Leistungen
vorgenommen werden sollte.
Als Ergebnis der Diskussionsveranstaltung
„KBV Kontrovers“ am 23.
Oktober in Berlin kann festgehalten
werden, dass KBV und Krankenkassen
erste Versuche unternommen haben,
den Weg einer Annäherung zu beschreiten.
So sagte der KBV-Vorsitzende
Andreas Köhler: „Bei den von
den gesetzlichen Krankenkassen nicht
bezahlten individuellen Gesundheitsleistungen
gebe es solche, die im
Leistungskatalog der GKV nichts zu
suchen hätten, aber ebenso auch Leistungen,
die noch geprüft würden und
für die eine gewisse Evidenz spreche.
Seit 12 Jahren kämpfe die KBV beispielsweise
dafür, das Glaukom-Screening
in den Leistungskatalog der GKV
aufzunehmen. Warum sollten Ärzte
solche und auch andere medizinische
sinnvolle IGeL nicht den Patienten
anbieten?“ Zugleich kritisierte Köhler,
dass zwar manche Kassen IGeL als
Unsinn ablehnten, dann aber beispielsweise
die Osteopathie als Satzungsleistung
anbieten.
Der Vorstandsvorsitzende der KKH-
Allianz, Ingo Kailuweit, gab zu, dass
ein solches Angebot widersprüchlich
sei. andererseits müsse man aber auch
feststellen, dass es den Ärzten in
vielen Fällen auch nicht um eine Leistung
gegenüber dem Patienten, sondern
in erster Linie um eine Honorarerweiterung
gehe. Kailuweit sprach
sich aber dafür aus, die bisher angebotenen
350 IGeL einzugrenzen und
eine Vereinbarung über medizinisch
sinnvolle Selbstzahlerleistungen zu erarbeiten.
Angesichts dieser konsensorientierten
Argumentation eines Vertreters
der Kassen muss man aber
abwarten, ob auch die Vorstände der
anderen GKV-Kassen und der Spitzenverband
Bund diese Meinung teilen.
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RADIOLOGIE
KURZ & BÜNDIG
Zertifizierung für die
interventionelle
Schlaganfallbehandlung
Die Behandlungsmethoden der minimal-invasiven,
interventionellen
Radiologie und Neuroradiologie haben
in den vergangenen Jahren einen
enormen Aufschwung erfahren. Unter
Bildkontrolle können „Interventionalisten“
verschlossene Gefäße wiedereröffnen
und damit erfolgreich Schlaganfallpatienten
oder Patienten mit peripher-arterieller
Verschlusskrankheit
(pAVK) behandeln oder – ebenfalls
unter Einsatz von bildgebenden Verfahren
– präzise lokalisiert Tumoren
zerstören und Gefäßfehlbildungen
verschließen. Um die Qualität dieser
komplexen Eingriffe zu fördern sowie
die Ausbildung kontinuierlich zu verbessern,
hat die Deutsche Gesellschaft
für Interventionelle Radiologie und
minimal-invasive Therapie (DeGIR) bereits
vor zwei Jahren ein Qualifizierungs-
und Zertifizierungsprogramm
aufgelegt. Ab Oktober 2012 wird das
Programm um den neuroradiologischen
Interventionsbereich erweitert
werden.
„Interventionelle Radiologie markiert
einen Megatrend in der Medizin: In
zahlreichen Anwendungsgebieten sind
die Erfolgsraten minimal-invasiver Verfahren
denen offen-chirurgischer Verfahren
ebenbürtig oder überlegen,
während die Komplikationsraten zum
Teil deutlich niedriger sind. Auch aufgrund
der demografischen Entwicklung,
die eine Zunahme von Krebserkrankungen
und Erkrankungen des
Gefäßsystems mit sich bringt, wird
der Bedarf an gut ausgebildeten Interventionellen
Radiologen zunehmen“,
sagt Professor Dr. Dierk Vorwerk, Präsident
der DeGIR.
Das Programm von DeGIR und DGNR
umfasst drei Stufen. Für das Basiszertifikat
in Stufe 1 werden grundlegende
Fähigkeiten in interventionellen Techniken
vorausgesetzt. Das Spezialisierungszertifikat
in Stufe 2 kann in sechs
Modulen erworben werden, die die
unterschiedlichen Bereiche abbilden
(vor allem Gefäß eröffnende und Gefäß
verschließende Verfahren, Bild gestützte
Gewebeprobenentnahmen,
minimal-invasive Tumortherapien, Eingriffe
in den Kopfgefäßen bei der Behandlung
von Aneurysmen oder
Schlaganfällen).
Stufe 3 ist das Ausbilderzertifikat, es
wird an Ausbildungsstätten und deren
Ausbilder mit Stufe 2-zertifizierten
Ausbildern vergeben, die die Erfahrungen
an andere Radiologen und
Neuroradiologen weitergeben. Weitere
Bestandteile des Programms sind
Basis- und Spezialisierungskurse, die
der theoretischen und praktischen
Vermittlung der Interventionstechniken
dienen. Alle Zertifikate sind an den
Facharzt für Radiologie bzw. an die
Schwerpunktbezeichnung Neuroradiologie
gebunden.
In den vergangenen zwei Jahren hat
die Deutsche Gesellschaft für Interventionelle
Radiologie und minimalinvasive
Therapie (DeGIR) rund 800
Radiologen und radiologische Zentren
zertifiziert.
(Auszug aus einer Pressemitteilung
der DGR vom 1.10. 2012)
Hohe Qualität des
Mammographie-Screenings
bestätigt
In Deutschland erkranken nach Angabe
des Robert-Koch-Instituts jährlich
mehr als 72.000 Frauen an Brustkrebs.
Im gleichen Zeitraum sterben
17.000 Patientinnen an dieser Krebsform.
Damit ist Brustkrebs die häufigste
bösartige Erkrankung für Frauen in
Deutschland.
In dem im September 2012 vorgelegten
Qualitätsbericht der Kooperationsgemeinschaft
Mammographie
wird die Qualität des Mammographie-Screenings
eindrucksvoll belegt.
So werden von den im Screening
untersuchten Frauen nur 5% zu einer
Zweituntersuchung aufgefordert. Dabei
kann dann in den meisten Fällen
durch eine zusätzliche Mammographie,
Ultraschall- oder Tastuntersuchung ein
Brustkrebs ausgeschlossen werden.
Lediglich bei 1,5% der an dem Mammographie-Programm
teilnehmenden
Frauen wird eine Biopsie erforderlich.
In nahezu 70% der Biopsie bestätigt
sich dabei der Verdacht auf Brustkrebs.
Die eigentliche Qualität des Programms
zeigt sich bei dem Anteil der
präoperativ gesicherten Malignome.
Dieser Anteil liegt mit ca. 92% deutlich
über der mit 70% geforderten Diagnosegenauigkeit.
Bereits vor der
Operation sind damit genaue Lokalisation,
Größe und weitere Ausdehnung
des Brustkrebses erfasst. Damit
kann bereits vorher die Operation
und eine Anschlusstherapie individuell
geplant werden.
Insgesamt kann nach dem neuesten
Qualitätsbericht zusammenfassend
festgestellt werden, dass sich die bildgebende
Diagnostik und die Befundung
in Deutschland im Mammographie-Screening
auf einem insgesamt
sehr hohen Niveau befinden. Bei einer
relativ geringen Biopsierate wird bei
0,8% der Frauen Brustkrebs diagnostiziert.
Bei anderen diagnostischen
Verfahren mit einer Ultraschalluntersuchung
und Magnetresonanztomographie
müssen zur diagnostischen
Absicherung wesentlich höhere Anzahlen
an Biopsien vorgenommen
werden.
Streit um die Hormontherapie
bei Frauen
Mit der Publikation der Women's
Health Initiative-Studie, in der
in einer Langzeituntersuchung mehr
als 16.000 Teilnehmerinnen erfasst
worden waren, wurde berichtet, dass
eine Hormonkombinationstherapie
(Östrogen plus Gestagen) zu einer
Erhöhung von Herzinfarkten, Schlaganfällen
und tiefen Venenthrombosen
führte. Erschwerend kam noch hinzu,
dass auch eine erhöhte Rate von
Mammakarzinomen unter der Hormontherapie
gegenüber der Placebogruppe
dokumentiert wurde.
Dieses Thema wurde in den Medien
ausgiebig aufgenommen und auch
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entsprechend emotional diskutiert.
Insbesondere die Schreckensnachricht
von einem erhöhten Brustkrebsrisiko
beunruhigte die Frauen derart, dass
sie daraufhin in vielen Fällen kurzfristig
ihre Hormonpräparate absetzten. So
ist seit dem Erscheinen der WHI-
Studie im Jahr 2002 weltweit die Einnahme
von Hormonpräparaten gegen
klimakterische Beschwerden und in
der Menopause um mehr als die Hälfte
zurückgegangen.
Jetzt haben dänische Wissenschaftler
nach Auswertung der Danish Osteoporosis
Prevention Study, die im Jahr
2002 aufgrund der Ergebnisse der
WHI-Studie abgebrochen wurde, erneut
eine heftige Diskussion zur Hormonersatztherapie
im Klimakterium
und der Menopause ausgelöst. In dieser
Studie war seit 1992 bei über
1.000 Frauen geprüft worden, ob eine
Hormonersatztherapie mit einem Kombinationspräparat
(17-beta-Östradiol
plus Norethisteron) das Risiko einer
Osteoporose reduzieren kann.
Zum Zeitpunkt des Abbruchs der Studie
war es in der Verumgruppe zu 15
Todesfällen gekommen. In der Placebogruppe
wurden hingegen 26 Todesfälle
registriert. Dabei waren die
Risiken, einen Herzinfarkt, Schlaganfall
oder eine tiefe Venenthrombose zu
bekommen, nicht erhöht. Eine erhöhte
Krebsrate konnte in der Gruppe der
hormonbehandelten Frauen ebenfalls
nicht festgestellt werden. Im Gegenteil
traten in dieser Gruppe sogar weniger
Fälle von Brustkrebs auf.
Nach dem Abschluss der Studie im
Jahr 2002 wurden die Patienten noch
6 weitere Jahre beobachtet. Dabei
blieb die Zahl der Todesfälle in der
Gruppe der Frauen mit Hormontherapie
geringer. Dies traf auch für die
Zahl der Herzinfarkte und der Herzinsuffizienzen
zu.
Die Ergebnisse der dänischen Studie
haben natürlich für ein großes Interesse
gesorgt und hitzige Diskussionen zur
Qualität und Vergleichbarkeit von klinischen
Studien ausgelöst. Ein gravierender
Unterschied dürfte das geringere
Alter der Patienten von 50
Jahren in der dänischen Studie gegen-
über 64 Jahren in der WHI-Studie bei
Studienbeginn gewesen sein. Interessant
ist aber in diesem Zusammenhang
auch, dass in einer Analyse der
Teilnehmerinnen der WHI-Studie im
Alter von 50 bis 59 Jahren ebenfalls
kein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt
festgestellt wurde.
Weiter zu diskutierende Punkte zwischen
beiden Studien sind die wesentlich
geringere Teilnehmerzahl
(1.000 Frauen in der dänischen Studie
versus 16.000 Frauen in der WHI-
Studie). Das offene Design mit keiner
Placebogruppe, sondern nur einem
unbehandelten Vergleichskollektiv
schränkt ebenfalls die Aussagekraft
ein. Auch die Zielsetzung der
dänischen Studie Osteoporoseprophylaxe
gegenüber kardiovaskulären
Risiken bzw. Brustkrebsrisiko in der
WHI-Studie dürfte problematisch sein.
Ferner ist bemerkenswert, dass in beiden
Studien Hormonpräparate mit
unterschiedlichen Wirkstoffen eingesetzt
worden sind: In der WHI-Studie
konjugiertes equines Östrogen und
Medroyprogesteronacetat gegenüber
17-beta-Östradiol mit Norethisteron
in der Osteoporosis Prevention-Study.
Es ist gegenwärtig völlig offen, in welcher
Richtung sich die Bewertung der
Hormontherapie im Klimakterium und
der Menopause bewegen wird und
ob sich der gegenwärtige Kenntnisstand
auf die Leitlinien zur Behandlung
des Klimakteriums und der Menopause
auswirken wird.
Neues Antiandrogen
verlängert Überlebenszeit
beim Prostata-Karzinom
Nachdem bereits im September
2011 Arbiratenonacetat zur Behandlung
des metastasierenden kastrationsresistenten
Prostata-Karzinoms
(CRPC) in Europa zugelassen wurde,
wird es zukünftig für diese Patienten
noch eine weitere Behandlungsoption
geben.
Der Androgen-Rezeptorenblocker Enzalutamid
konnte in kontrollierten klinischen
Studien mit 1.159 Patienten
die Überlebenszeit von Patienten, bei
denen Docetaxel keine Wirkung mehr
zeigte, deutlich erhöhen. Die Ergebnisse
dieser Studie wurden kürzlich
im New England Journal of Medicine
veröffentlicht. Die Food and Drug Administration
(FDA) hat bereits die Zulassung
in den USA erteilt und für Europa
wird auch eine baldige Zulassung
erwartet.
Bei der Placebo-kontrollierten Studie
war die primäre Zielvariable das Gesamtüberleben.
In die Studie wurden
in 196 Zentren in 15 Ländern Patienten
mit CRPC eingeschlossen, bei denen
es unter einer Chemotherapie mit
Docetaxel zu entweder einem erneuten
PSA-Anstieg und/oder einer Tumorvergrößerung
gekommen war. Insgesamt
konnte nach Abschluss der
Studie die mittlere Überlebenszeit
von 13,6 Monaten im Placebo-Arm
auf 18,4 Monate unter Enzalutamid
verlängert werden. Die bessere Wirkung
von Enzalutamid wird pharmakodynamisch
darauf zurückgeführt,
dass die Substanz stärker an den Androgenrezeptor
bindet als die bisher
therapeutisch eingesetzten Antiandrogene
wie Flutamid, Nilutamid oder
Bicalutamid. Eine für die stärkere Wirkung
zusätzlich verantwortliche Eigenschaft
von Enzalutamid könnte auch
dadurch bedingt sein, dass die Translokation
des Rezeptors in den Zellkern
gegenüber den Antiandrogenen der
ersten Generation deutlich erhöht ist.
Auf jeden Fall sind die bisherigen klinischen
Daten der neuen Substanz
so überzeugend, dass das Bundesinstitut
für Arzneimittel und Medizinprodukte
die Behandlung von austherapierten
Patienten mit metastasierendem
Prostatakarzinom im Rahmen
eines Arzneimittel-Härtefallprogramms
seit 3 Monaten erlaubt.
Herzkatheter-Untersuchung
ohne Strahlenbelastung
In einer kürzlich veröffentlichten Studie
im European Heart Journal konnte
erstmalig gezeigt werden, dass eine
Untersuchung des rechten Ventrikels
mit einer Echtzeit-MRT im gleichen
Zeitraum, wie mit der konventionellen
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Röntgendurchleuchtung, aber ohne
Strahlenbelastung durchgeführt werden
kann.
Tatsächlich hat sich die Kernspin-Tomographie
inzwischen so stark weiter
entwickelt, dass Einzelaufnahmen mit
ca. 20 Bildern pro Sekunde in einen
„flüssigen“ Film chronologisch zusammengeführt
werden können. Dies
ist einer Technik zu verdanken, die
am Max-Planck-Institut für biophysikalische
Chemie in Göttingen entwickelt
wurde. Dabei konnte die Auflösung
der Einzelbilder so weit gesteigert
werden, dass sich die Bewegung
des Herzens im MRT mit dem neuen
FLASH-System in Echtzeit darstellen
lässt.
Aufbauend auf dieser Technologie
haben Wissenschaftler vom National
Health Institute in Bethesda in einer
Pilotstudie Herzkatheteruntersuchungen
mit der Magnetresonanztomographie
durchgeführt. Bei den Patienten
handelte es sich um Kinder,
bei denen wegen eines Vitiums eine
Rechtsherz-Katheteruntersuchung indiziert
war. Bei den Kindern mit angeborenen
Herzfehlern ist zumeist
schon in den ersten Lebensmonaten
eine Katheteruntersuchung erforderlich.
Insbesondere bei diesen kleinen
Patienten ist aber auch die Strahlenbelastung
wesentlich schwerwiegender
als bei Erwachsenen.
Eine erhebliche Schwierigkeit dieser
Methode liegt in dem Problem, dass
bei der MRT-Katheteruntersuchung
kein Stahlführungsdraht zur Visualisierung
der Katheterposition benutzt
werden kann. Als Lösung für dieses
Problem wurde die Katheterspitze
entweder mit Luft oder mit dem MRT-
Kontrastmittel Gadolinium gefüllt. Insbesondere
die Füllung der Katheterspitze
mit Gadolinium habe einen
hervorragenden Kontrast gegeben,
so das Statement des Studienleiters
Robert Ledermann vom National Heart
Lung and Blood Institute.
Im Ergebnis waren alle Kinder in dieser
Studie sowohl mit einer Röntgendurchleuchtung
als auch mit der MRT-
Katheter-Echtzeituntersuchung befundet
worden. Für beide Verfahren war
ein Untersuchungszeitraum von jeweils
20 Minuten erforderlich. Nach Aussagen
der Untersucher war die Katheterisierung
der Pulmonalarterien
sogar einfacher als bei der konventionellen
Röntgenuntersuchung. Für
einen weiteren Einsatz der Echtzeit-
MRT-Untersuchung wird es aber eine
wesentliche Verbesserung darstellen,
wenn der Katheter noch besser und
kontrastreicher dargestellt werden
kann.
Mobile IT-Systeme
im Vormarsch
Zunehmend setzen immer mehr
Einrichtungen im Gesundheitswesen
auf mobile Lösung in der Informationstechnik.
Auf diese Weise können
Ärzte und Pflegekräfte aktuelle
Daten möglichst zeitnah am Patienten
anwenden. Aber erst die zunehmende
Verbesserung von Tablet-PC´s mit den
entsprechenden Anwendungen (Apps)
hat die breite Anwendung für mobile
Applikation im Patientenbereich ermöglicht.
Offenbar hat die medizinische Hochschule
Hannover (MHH) diese Entwicklung
schon frühzeitig erkannt und
nutzt inzwischen eine App für den
iPad und kann damit Scans von Computer-
und Kernspin-Tomographien,
Ultraschall oder Positronen-Emissions-
Tomographien drahtlos über das gesamte
Gelände der medizinischen
Hochschule abzurufen. Mit dieser
Technologie können sich die Ärzte
noch schneller informieren und haben
bei der hohen Bildauflösung mit dem
iPad einen nahezu vollwertigen Bildschirm-Arbeitsplatz
am Krankenbett.
Jetzt spricht sich auch die Klinik für
Unfall-,Hand-,Plastische- und Wiederherstellungschirurgie
der Universität
Ulm für die rasche Einführung von
Tablet-PC´s im Klinikalltag aus. Insbesondere,
weil es in Notfallsituationen
oder während der Behandlung
von Patienten oft genug wichtig sei,
auf schriftliche Daten oder Befunde
aus bildgebenden Verfahren, ohne
größere Verzögerung, die entsprechende
Informationen abzurufen. Vor-
aussetzung für die Nutzung dieser
Systeme haben jedoch gezeigt, dass
Gerätegröße, Displayauflösung und
die darauf ablaufenden Applikationen
für die erfolgreiche Nutzung entscheidend
sind. Hinzu kommt, dass die
Ladezeiten für radiologische Befunde
relativ kurz sein müssen.
Dem Bedürfnis nach besonders hohen
Sicherheitsstandards der Datenübermittlung
muss ebenfalls Rechnung
getragen werden und der Datentransfer
muss absolut abhörsicher mit einem
geeigneten Verschlüsselungsprotokoll
erfolgen. Die weiteren Risiken, die zu
berücksichtigen sind, sind die lokale
Datenspeicherung auf dem Mobilgerät,
der mögliche Verlust des Gerätes
und die Nutzung von privaten Endgeräten.
Hierfür sind aber auch schon
gegenwärtig Lösungen erkennbar.
Fazit: Seit der Einführung der Tablets-
PCs und insbesondere des iPads mit
seinem hoch auflösenden Display ist
erkennbar, dass mobile Informationstechnologien
sich mit einer bisher
nicht erwartenden Geschwindigkeit
im Klinikalltag durchsetzen werden.
PARADIGMEN-
WECHSEL IN DER
RADIOLOGIE?
Bessere Diagnostik bei
reduzierter Strahlung
Ein internationales Forscherteam
hat eine neue Röntgenmethode
entwickelt, die die Brustkrebsfrüherkennung
grundlegend verbessern
kann. Das computertomographische
Verfahren bildet das Drüsengewebe
der Brust in unerreicht hoher Auflösung
ab - bei deutlich reduzierter Strahlendosis.
Entscheidend für die Prognose einer
an Brustkrebs erkrankten Frau ist die
möglichst frühzeitige Diagnose der
Erkrankung. Für die etablierten Screeningprogramme
wird eine Fehlentdeckungsrate
von bis zu 20 Prozent
angenommen, da mit der Mammographie
als Projektionsverfahren kleinere
Tumoren durch Drüsengewebe
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überdeckt werden und damit der Diagnostik
entgehen können. Dies betrifft
insbesondere Frauen mit sehr
dichtem Drüsengewebe. Wenn fälschlicherweise
ein abnormer Befund beschrieben
wird, der sich bei Folgeuntersuchungen
als Fehlbefund herausstellt,
kann dieser sogenannte „falsche
Alarm“ die Frauen nachhaltig belasten.
Die neue Methode übertrifft herkömmliche
mammographische und computertomographische
Verfahren in mehrfacher
Hinsicht: Sie liefert dreidimensionale
computertomografische (CT)
Bilder, die eine um das zwei- bis dreifach
erhöhte Auflösung aufweisen.
Entscheidend ist, dass dieser Ansatz
mit einer etwa 25-mal niedrigeren
Strahlendosis auskommt als es bisher
möglich war. Die hohen Strahlungsdosen
einer Computertomographie
der Brust bei hoher Strahlungsempfindlichkeit
des Brustdrüsengewebes
hatten bislang den Einsatz von CT-
Verfahren in der Brustkrebsfrüherkennung
verhindert.
Erfolg im Team
Der Erfolg beruht auf der Zusammenarbeit
eines Teams aus Physikern, Radiologen
und Mathematikern an der
„European Synchrotron Radiation Facility“
(ESRF) in Grenoble, Frankreich,
sowie an der LMU - hier vor allem im
Exzellenzcluster „Munich - Centre for
Advanced Photonics“ (MAP) - und an
der University of California in Los Angeles
(UCLA), von wo Yunzhe Zhao
stammt, einer der beiden Erstautoren.
Dr. Emmanuel Brun, ehemals an der
LMU und nun an der ESRF tätig, ist
ebenfalls Erstautor.
Um die Computertomografie auch für
das strahlungssensitive Brustgewebe
ausreichend sicher zu machen, setzten
die Forscher auf hochenergetische
Röntgenstrahlung, die Gewebe unter
niedriger Dosisbelastung durchdringen
kann. Eine zusätzliche Dosisminimierung
ermöglicht die Anwendung der
sogenannten Phasenkontrastbildgebung,
eine Röntgenmethode die bei
niedriger Dosis exzellente Bildkontraste
liefert. Ein hierfür entwickelter mathematischer
Algorithmus erlaubt die
Rekonstruktion kontrastreicher und
hochauflösender CT Bilder auch bei
deutlich reduzierter Strahlendosis.
Überlegene Bildqualität
In Kombination lieferten diese Ansätze
bei 512 Aufnahmen einer menschlichen
Brust aus verschiedenen Perspektiven
mehrere 3D-Bilder in unerreicht
hoher Auflösung mit - im Vergleich
zu herkömmlichen Mammografien
- unerreicht niedriger Strahlendosis.
Im Test und ohne Hinweis
auf die eingesetzten Verfahren bewerteten
fünf unabhängige Radiologen
am Institut für Klinische Radiologie
der LMU die Bildschärfe, den Kontrast
und die allgemeine Bildqualität dieser
CT-Aufnahmen. Es ergab sich hierbei
eine deutliche Überlegenheit der neuen
Methode gegenüber den etablierten
bildgebenden Röntgenverfahren.
„Das neue Verfahren könnte der klinischen
Anwendung der Computertomografie
bei Brustuntersuchungen
den Weg ebnen und uns damit eine
wertvolle Waffe für den frühzeitigen
und verbesserten Kampf gegen Brustkrebs
in die Hand geben“, resümiert
Professor Maximilian Reiser. Er leitet
das Institut für Klinische Radiologie
der LMU, das die nötige medizinische
Expertise in das Projekt einbrachte.
„Die Zusammenarbeit von Forschern
aus ganz unterschiedlichen Disziplinen
hat diesen Erfolg erst möglich gemacht“,
betont Alberto Bravin, der
mit seinem Team an der ESRF in rund
zehn Jahren die hochqualitativen CT-
Bilder aus Röntgendaten entwickelte.
Der Weg zur Anwendung
Die bisherigen präklinischen Erfolge
erlauben zukünftige Zielsetzungen:
„Als nächstes werden wir versuchen,
diese Technik auf die frühe Visualisierung
anderer Erkrankungen auszuweiten,
und die Voraussetzungen für
einen Einsatz in der Klinik zu schaffen“,
sagt die LMU-Physikerin Professor Paola
Coan. Denn vorerst ist die neue
Technologie noch in der laborbasierten
Forschungsphase und kann noch nicht
an Patienten eingesetzt werden.
Für eine Anwendung und Evaluierung
im klinischen Einsatz muss zunächst
ein Röntgengerät entwickelt werden,
das für einen Standardeinsatz am Patienten
bei klinischen Fragestellungen
geeignet ist. „Viele Forschungsgruppen
arbeiten bereits an der Entwicklung
eines solchen Geräts“, sagt Emmanuel
Brun. „Ist diese Hürde aber
überwunden, so dass ein kommerzielles
Röntgengerät zur Verfügung
steht, wird die neue Röntgenmethode
mit hoher Wahrscheinlichkeit eine große
Wirkung haben.“
(PNAS Early Online Edition, 22. October
2012)
(Pressemitteilung der Ludwig Maximilians
Universität München vom
23.10. 2012)
I M P R E S S U M
Herausgeber:
Dr. Timo Bender
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www.bendergruppe.de Ausgabe 5 | November 2012 6