Dr. Michael Petry - Vinzenz Gruppe

Konsequenzen aus den
Schadenfällen
ECCLESIA-Gruppe, Detmold RA Franz Michael Petry
ECCLESIA Gruppe
• Großes Risiko ist der Thrombosestrumpf! Er sollte
generell vom Pflegepersonal angezogen werden.
Beispiel:
Aufgrund Missverständnis zog P. Thrombosestrumpf auf das zu
operierende Bein. Obwohl Operateur P noch am Vortrag untersucht
hat, im OP-Plan die richtige Seite stand, wurde daraufhin die falsche
operiert
•Patienten sind nur bedingt hilfreich. Notwendig ist
jedenfalls eine aktive Ansprache.
Patientin, Ausländerin mit kaum deutschen Sprachkenntnissen,
wurde gefragt, ob sie Frau X sei. Dies wurde von ihr bejaht, deshalb
bekam sie Schild, keine weitere Kontrollen, OP-Arzt kannte zwar
richtige Patientin, konnte aber wegen Abdeckung nichts sehen.
Statt linker Brust wurde rechte Brust 22 mal bestrahlt. Auch die P ließ
sich über einen Monat lang bestrahlen ohne etwas zu sagen!
Konsequenzen aus den
Schadenfällen
ECCLESIA-Gruppe, Detmold RA Franz Michael Petry
ECCLESIA Gruppe
•Röntgenbilder müssen aufgehängt und bewusst überprüft
werden.
- Bei Lagerung wurde falsches Bein vorbereitet. Operateur schaute sich
Akte und Röntgenaufnahme an ohne auf Seite zu achten.
- Aufnahmen werden seitenverkehrt aufgehängt
- Es werden alte Röntgenaufnahme einer früheren OP des P aufgehängt
• In immerhin 50 % der Fälle war der Patient dem Operateur
unbekannt. Diese Quote sollte deutlich niedriger sein.
• Generell sollten OP-Checklisten vorhanden sein, die von
den verschiedenen beteiligten Personen zwingend abgezeichnet
werden müssen.
• Operateur ist zu verpflichten, vor Durchführung der OP
nochmals die Krankenakte zu überprüfen.
• Man muss ich das Risiko „Übertragungsfehler“ bewusst
machen und Übertragungen auf ein Minimum reduzieren.
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