MVZ Taunus - Anforderung - Fertilitätsstörung - Hochtaunus-Kliniken
MVZ Taunus - Anforderung - Fertilitätsstörung - Hochtaunus-Kliniken
MVZ Taunus - Anforderung - Fertilitätsstörung - Hochtaunus-Kliniken
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Bitte diesen Begleitzettel mit dem Untersuchungsmaterial einschicken an:<br />
<strong>MVZ</strong> <strong>Taunus</strong><br />
Prof. Dr. Gholamali Tariverdian<br />
Hessenring 92a<br />
61348 Bad Homburg vor der Höhe<br />
Patientendaten<br />
Name, Vorname Geburtsdatum<br />
Medizinisches Versorgungszentrum <strong>Taunus</strong> GmbH<br />
61348 Bad Homburg v. d. Höhe<br />
Sitz der Gesellschaft: Urseler Straße 33<br />
Betriebsstätte: <strong>Taunus</strong>straße 3<br />
Tel.: 06172 / 141 - 7000<br />
Fax: 06172 / 141 - 7999<br />
Geschäftsführer: Dr. Julia Hefty<br />
Geschäftsführer: Dr. Robert Asmar<br />
Amtsgericht Bad Homburg HRB 10169<br />
Steuernummer: 00324219062<br />
<strong>MVZ</strong> <strong>Taunus</strong><br />
Medizinisches Versorgungszentrum <strong>Taunus</strong> GmbH<br />
Prof. Dr. Gholamali Tariverdian<br />
<strong>Taunus</strong>straße 3<br />
61348 Bad Homburg vor der Höhe<br />
Telefon 06172 141 7001<br />
Telefax 06172 959 4561<br />
E-Mail info@mvz-taunus.de<br />
Web www.mvz-taunus.de<br />
Kostenübernahme<br />
Humangenetische Leistungen belasten nicht das<br />
Budget des anfordernden Arztes!<br />
□ Gesetzliche KV<br />
□ Private KV<br />
□ Selbstzahler<br />
□ Rechnung an Einsender<br />
Straße Ethnische Herkunft (soweit genetisch relevant)<br />
PLZ Wohnort<br />
Datum der Probenentnahme:<br />
Indikation<br />
□ männlich □ weiblich<br />
Beschreibung der Symptome / ggf. in der Familie bereits durchgeführte genetische Diagnostik<br />
<strong>Anforderung</strong> molekulargenetische Diagnostik - <strong>Fertilitätsstörung</strong>en<br />
(auszufüllen vom beauftragenden Arzt)<br />
benötigtes Material: 2-5 ml EDTA-Blut<br />
Versand: Standardpost, Raumtemperatur<br />
Untersuchungsauftrag (betroffenes Gen)<br />
□ Adrenogenitales Syndrom (CYP21A2) □ Mukoviszidose (CFTR)<br />
□ Azoospermie (AZF) □ Androgenrezeptor (AR)<br />
□ Protein-S-Mangel (PROS1) □ Faktor-V-Leiden (F5)<br />
□ Prothrombin / Faktor II (F2) □ Protein-C-Mangel (PROC)<br />
□ 5-Alpha-Reduktase-Defekt (SRD5A2) □ Leydigzell-Aplasie, -Hypoplasie (LHR)<br />
□ XY-Gonadendysgenesie (SRY, DHH, DMRT1,<br />
SE1, WT1)<br />
□ Prämature Ovarialinsuffizienz (SF1, BMP15,<br />
GDF9, FSHR, FIGLA, FMR1, POF1B)<br />
□ Hypogonadotroper Hypogonadismus (KAL1,<br />
FGFR1, PROK2, PROKR2, GNRHR)<br />
□ XX-Gonadendysgenesie (FOXL2, FIGLA,<br />
NOBOX, FSHR, GDF9, BMP15, SF1)<br />
□ Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom<br />
(WNT4, LHX1, HNF1B)<br />
□ XX-Mann (RSPO1)<br />
Bankverbindung:<br />
<strong>Taunus</strong>-Sparkasse Bad Homburg<br />
Kto.-Nr.: 1 040 006 BLZ 512 500 00<br />
IBAN: DE20 5125 0000 0001 040006<br />
SWIFT-BIC: HELADEF1TSK
Einwilligungserklärung für eine genetische Untersuchung gemäß Gendiagnostikgesetz<br />
(auszufüllen vom Patienten)<br />
Ich erkläre mein Einverständnis mit der geplanten genetischen Untersuchung und der dafür erforderlichen<br />
Blut/Gewebeentnahme. Ich bin über mein Widerrufsrecht und die Aussagekraft bzw. die Konsequenzen<br />
der Untersuchung aufgeklärt worden. Ich bin damit einverstanden, dass das Probenmaterial eventuell an<br />
ein kooperierendes Speziallabor weiter gegeben wird. Das Probenmaterial darf im Bedarfsfall in pseudonymisierter<br />
Form für wissenschaftliche Untersuchungen verwendet werden. Das Ergebnis kann auch<br />
durch einen fachärztlichen Vertreter des mit der Untersuchung beauftragten Humangenetikers mitgeteilt<br />
werden. Nach Abschluss der Analyse verbleibendes Probenmaterial übereigne ich hiermit gemäß § 950<br />
BGB dem Labor, welches die Analyse durchgeführt hat. (Nichtzutreffendes bitte streichen).<br />
.............................................................................................................................................................<br />
Ort, Datum Name, Vorname (Druckschrift) und Stempel Unterschrift<br />
Beauftragender Arzt<br />
....................................................................................................................................................<br />
Ort, Datum Name, Vorname (Druckschrift) Unterschrift<br />
Patient/gesetzlicher Stellvertreter<br />
Medizinisches Versorgungszentrum <strong>Taunus</strong> GmbH<br />
61348 Bad Homburg v. d. Höhe<br />
Sitz der Gesellschaft: Urseler Straße 33<br />
Betriebsstätte: <strong>Taunus</strong>straße 3<br />
Tel.: 06172 / 141 - 7000<br />
Fax: 06172 / 141 - 7999<br />
Geschäftsführer: Dr. Julia Hefty<br />
Geschäftsführer: Dr. Robert Asmar<br />
Amtsgericht Bad Homburg HRB 10169<br />
Steuernummer: 00324219062<br />
Bankverbindung:<br />
<strong>Taunus</strong>-Sparkasse Bad Homburg<br />
Kto.-Nr.: 1 040 006 BLZ 512 500 00<br />
IBAN: DE20 5125 0000 0001 040006<br />
SWIFT-BIC: HELADEF1TSK
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