Erfassungsbogen VSH 2011 - Bca

Antragsteil I
3. Für wen wird Versicherungsschutz beantragt?
� für die genannte Firma *)
� für den geschäftsführender Gesellschafter einer Personengesellschaft *)
� für mich selbst (Vermittlungstätigkeit im eigenen Namen)
*) Der geschäftsführende Gesellschafter braucht für die Registrierung bei der zuständigen IHK eigenen
Versicherungsschutz (§ 34 d GewO), z.B. GmbH als Geschäftsführer der GmbH & Co. KG. Soll also
Versicherungsschutz für eine Personengesellschaft (GbR, OHG, KG, GmbH und Co. KG) und deren geschäftsführenden
Gesellschafter genommen werden, sind zwei separate Anträge auszufüllen!
4. Status des Antragstellers
� Versicherungsmakler (§ 93 HGB) � Mehrfachagent (§ 84 HGB)
� Versicherungsvertreter ohne Haftungsfreistellungserklärung
� gebundener Versicherungsvertreter mit Haftungsfreistellungserklärung
5. Mitinhaber/Mitarbeiter
- tätige Mitinhaber/weitere Geschäftsführer Anzahl: _________
- Mitarbeiter im Innen- und Außendienst (auch Untervermittler nach § 84 HGB) Anzahl: _________
(5 Personen sind prämienfrei mitversichert)
6. Provisionsumsatz
Wie hoch ist Ihr jährlicher Provisionsumsatz? � bis 10.000 EUR. � bis 20.000 EUR
Richtwert ist der Umsatz im abgelaufenen Geschäftsjahr.
B. Weitere Angaben
7. Gewünschte Versicherungssumme
für die Versicherungsvermittlung (Jahreshöchstleistung 2-fach)
� 1,2 Mio EUR � 1,5 Mio EUR � 2 Mio EUR � 2,5 Mio EUR
� andere Versicherungssumme _______________________________________________________
8. Finanzdienstleistungen
Wünschen Sie die Mitversicherung der Vermittlung von Finanzdienstleistungen? � ja � nein
Wenn ja, mit Versicherungssumme � 250.000 EUR � höhere *) EUR
*) maximal bis zur Höhe der Versicherungssumme für die Versicherungsvermittlung
9. Bürohaftpflichtversicherung
Wünschen Sie die Bürohaftpflichtversicherung gegen Personen- und Sachschäden? ���
ja ���
nein
10. Versicherungsbeginn/Vertragsende/Vertragsdauer
Beginn ___ . ___ . ______ mittags 12.00 Uhr Ablauf ___ . ___ . _____ mittags 12.00 Uhr
Vertragsdauer ���
1 Jahr ���
3 Jahre (bei dreijähriger Laufzeit reduziert sich die Prämie um 10 % )
11. Jahresnettoprämie (zuzüglich gesetzliche Versicherungssteuer)
Die erste oder einmalige Prämie ist unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages zu zahlen,
jedoch nicht vor dem vereinbarten und im Versicherungsschein angegebenen Beginn des Versicherungsschutzes.
Ist die Zahlung der Jahresprämie in Raten vereinbart, gilt die erste Rate als Erstprämie.
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HV---5090Z0 (0/07 V) PDF.07.10 PESVA00040