Dissertation_AndreaTuebbicke.pdf - Ernst-Moritz-Arndt-Universität ...

Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Rechts- und Staatswissenschaftliche Fakultät
Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement
Univ.- Prof. Dr. rer. pol. Steffen Fleßa
Screening und Management von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus
(MRSA) im Krankenhaus – Eine Entscheidungsbaumanalyse
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des akademischen
Grades
Doktor der Wissenschaften in der Medizin
(Dr. rer. med.)
der
Universitätsmedizin
der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald
2012
vorgelegt von:
Andrea Tübbicke,
geboren am 09.05.1984
in: Berlin

Dekan: Herr Prof. Dr. Reiner Biffar
1. Gutachter: Herr Prof. Dr. Steffen Fleßa
2. Gutachter: Herr Prof. Dr. Rainer Leisten
Ort: Greifswald, Biotechnikum
Tag der Disputation: 19. November 2012
II

Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ............................................................................................................ III�
Abkürzungsverzeichnis .................................................................................................... V�
Symbolverzeichnis .......................................................................................................... VI�
Abbildungsverzeichnis .................................................................................................... VI�
Tabellenverzeichnis...................................................................................................... VIII�
1 Einleitung ....................................................................................................................... 1�
1.1 Hinführung zum Thema .......................................................................................... 1�
1.2 Motivation und Zielsetzung der Arbeit ................................................................... 2�
1.3 Aufbau der Arbeit ................................................................................................... 3�
2 Grundlagen ..................................................................................................................... 4�
2.1 Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) ......................................... 4�
2.1.1 Definition ......................................................................................................... 4�
2.1.2 Übertragungswege ........................................................................................... 5�
2.1.3 Risikofaktoren und Risikopatienten ................................................................. 6�
2.1.4 Epidemiologie .................................................................................................. 7�
2.2 Präventionsmaßnahmen .......................................................................................... 9�
2.2.1 Aufnahmescreening ....................................................................................... 10�
2.2.1.1 Umfang des Aufnahmescreenings........................................................... 11�
2.2.1.2 Screeningmethoden ................................................................................. 13�
2.2.2 Präventive Isolationsmaßnahmen................................................................... 15�
2.3 Verfahren bei MRSA-positivem Testergebnis ...................................................... 17�
2.3.1 Isolierung ....................................................................................................... 17�
2.3.2 Hygienemaßnahmen ....................................................................................... 18�
2.3.3 Sanierung ....................................................................................................... 19�
2.3.4 Kontrollscreening ........................................................................................... 20�
2.3.5 Kontaktpatientenscreening ............................................................................. 20�
2.4 Ökonomik .............................................................................................................. 21�
2.4.1 Wirtschaftliche Bedeutung von MRSA für das Krankenhaus ....................... 21�
2.4.2 Entscheidungsinstrumente ............................................................................. 24�
3 Entscheidungsbaumanalyse ......................................................................................... 31�
3.1 Modell ................................................................................................................... 31�
III

3.1.1 Entscheidungsproblem ................................................................................... 32�
3.1.2 Entscheidungsbaum ....................................................................................... 39�
3.1.3 Identifikation von Einflussfaktoren ................................................................ 40�
3.1.4 Berechnungen ................................................................................................. 42�
3.2 Quantifizierung der Parameter .............................................................................. 48�
3.2.1 Methodik ........................................................................................................ 48�
3.2.2 Ergebnisse ...................................................................................................... 50�
3.2.3 Weitere Informationsquellen und Annahmen ................................................ 69�
3.3 Implementierung ................................................................................................... 72�
3.3.1 Basismodell .................................................................................................... 73�
3.3.2 Sensitivitätsanalyse ........................................................................................ 74�
3.4 Ergebnisse ............................................................................................................. 75�
3.4.1 Ergebnisse des Basismodells ......................................................................... 76�
3.4.2 Ergebnisse der Sensitivitätsanalysen ............................................................. 78�
4 Diskussion .................................................................................................................... 92�
5 Fazit und Ausblick ..................................................................................................... 105�
Zusammenfassung ........................................................................................................... IX�
Literaturverzeichnis......................................................................................................... XI�
IV

Abkürzungsverzeichnis
bzgl. bezüglich
bzw. beziehungsweise
ca. circa
CAD Kanadische Dollar
CHF Schweizer Franken
cMRSA community acquired MRSA
d.h. das heißt
EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab
etc. et cetera
G-DRG German Diagnosis Related Group
ggf. gegebenenfalls
h Stunde
hMRSA hospital acquired MRSA
HNO-Heilkunde Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
i.e.S. im engeren Sinn
i.H.v. in Höhe von
k.A. keine Angabe
KISS Krankenhaus-Infektions-Surveillance System
Mio. Million
MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
PCR Polymerase-Kettenreaktion
PEG-Sonde Perkutane endoskopische Gastrostomie-Sonde
u.a. unter anderem
UK United Kingdom
USA United States of America
v.a. vor allem
vgl. vergleiche
VWD Verweildauer
z.B. zum Beispiel
V

Symbolverzeichnis
€ Euro
US$ US-Dollar
< kleiner als
> größer als
% Prozent
Ø Durchschnitt
+ positiv
- negativ
@ at
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Systematisierung der durch MRSA verursachten Kosten ......................... 22�
Abbildung 2: Klassifikation von Entscheidungsmodellen .............................................. 26�
Abbildung 3: Entscheidungsregeln bei eindimensionalen Zielsystemen ........................ 27�
Abbildung 4: Grundstruktur eines Entscheidungsbaumes .............................................. 29�
Abbildung 5: Entscheidungsproblem 1. Stufe ................................................................ 32�
Abbildung 6: Entscheidungsproblem 2. Stufe ................................................................ 33�
Abbildung 7: Entscheidungsproblem 3. Stufe ................................................................ 33�
Abbildung 8: Entscheidungsproblem 4. Stufe ................................................................ 34�
Abbildung 9: Entscheidungsproblem 5. Stufe ................................................................ 34�
Abbildung 10: Entscheidungsproblem 6. Stufe .............................................................. 35�
Abbildung 11: Qualitäten eines Testergebnisses bei einem Nachweisverfahren ............ 37�
Abbildung 12: Qualitäten eines Testergebnisses bei zwei Nachweisverfahren .............. 38�
Abbildung 13: Einzuleitende Maßnahmen bei MRSA-positivem Testergebnis ............. 39�
Abbildung 14: Berechnung der erwarteten Kosten D1 .................................................... 44�
Abbildung 15: Berechnung der erwarteten Kosten D2 .................................................... 44�
Abbildung 16: Berechnung der erwarteten Kosten D3 .................................................... 45�
Abbildung 17: Berechnung der erwarteten Kosten D4 .................................................... 45�
VI

Abbildung 18: Berechnung der erwarteten Kosten K1 .................................................... 46�
Abbildung 19: Berechnung der erwarteten Kosten K2 .................................................... 46�
Abbildung 20: Berechnung der erwarteten Kosten K3 .................................................... 47�
Abbildung 21: Berechnung der erwarteten Kosten K4 .................................................... 47�
Abbildung 22: Flussdiagramm des Studienauswahlprozesses ........................................ 51�
Abbildung 23: Boxplot: MRSA-Prävalenz in deutschen Krankenhäusern ..................... 55�
Abbildung 24: Punktdiagramm: Sensitivität und Spezifität der PCR-Methoden ........... 63�
Abbildung 25: Punktdiagramm: Sensitivität und Spezifität der Kulturmethoden .......... 63�
Abbildung 26: Basismodell: Erwartete Kosten der Strategien ....................................... 78�
Abbildung 27: Mehrweg-Sensitivitätsanalyse: Durchschnittliche Kosten ..................... 79�
Abbildung 28: Mehrweg-Sensitivitätsanalyse: Häufigkeiten der geringsten Kosten ..... 80�
Abbildung 29: Mehrweg-Sensitivitätsanalyse: Häufigkeiten der höchsten Kosten ........ 81�
Abbildung 30: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Kosten MRSA-Fall pro Tag" .................. 82�
Abbildung 31: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Kosten präventive Isolierung pro Tag" ... 83�
Abbildung 32: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Sensitivität PCR" ..................................... 84�
Abbildung 33: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Spezifität PCR" ....................................... 85�
Abbildung 34: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Sensitivität Kultur" .................................. 86�
Abbildung 35: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Spezifität Kultur" .................................... 87�
Abbildung 36: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Übertragungsrate ohne Isolation" ............ 88�
Abbildung 37: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Übertragungsrate mit Isolation" .............. 89�
Abbildung 38: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Verweildauer von MRSA-Patienten" ...... 90�
Abbildung 39: Einweg-Sensitivitätsanalyse "MRSA-Prävalenz" ................................... 91�
Abbildung 40: Vergleich Basismodell und Mehrweg-Sensitivitätsanalyse .................... 93�
Abbildung 41: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Übertragungsrate ohne Isolation" ............ 98�
Abbildung 42: Einsparpotenziale .................................................................................. 101�
VII

Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Indikationen für ein MRSA-Aufnahmescreening .......................................... 13�
Tabelle 2: Entscheidungsmatrix bei einer Zielsetzung ................................................... 28�
Tabelle 3: Übersicht MRSA-Screening- und Managementstrategien ............................. 36�
Tabelle 4: Einflussparameter........................................................................................... 41�
Tabelle 5: Suchstrategie und Studienauswahlprozess ..................................................... 52�
Tabelle 6: Allgemeine MRSA-Prävalenz in deutschen Krankenhäusern ....................... 54�
Tabelle 7: MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten in deutschen Krankenhäusern ........ 56�
Tabelle 8: MRSA-Übertragungsrate pro Tag .................................................................. 57�
Tabelle 9: Leistungsmerkmale von PCR-Methoden ....................................................... 60�
Tabelle 10: Leistungsmerkmale von Kulturmethoden .................................................... 62�
Tabelle 11: Kosten präventive Isolierung pro Patient und Tag....................................... 65�
Tabelle 12: Kosten pro MRSA-Fall und Tag .................................................................. 67�
Tabelle 13: Durchschnittliche Krankenhausverweildauer von MRSA-Patienten ........... 69�
Tabelle 14: Kosten Nachweisverfahren gemäß EBM ..................................................... 70�
Tabelle 15: Variablen im Basismodell ............................................................................ 73�
Tabelle 16: Konstanten im Basismodell ......................................................................... 73�
Tabelle 17: Variablen in der Sensitivitätsanalyse ........................................................... 74�
Tabelle 18: Erwartete Kosten der Strategien im Basismodell ........................................ 76�
VIII

1 Einleitung
1.1 Hinführung zum Thema
Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) sind bedeutsame Erreger noso-
komialer, d.h. im Krankenhaus erworbener, Infektionen, die eine Resistenz gegenüber
verschiedenen Antibiotikagruppen aufweisen (Korczak and Schöffmann 2010). Der
weltweite Anstieg der Prävalenz von MRSA stellt ein sich zuspitzendes Problem in sta-
tionären Einrichtungen dar (Peters, K. et al. 1999). Auch in Deutschland ist seit einigen
Jahren eine massive Zunahme von MRSA zu verzeichnen. Waren es im Jahr 2004 ge-
mäß der Referenzdaten des MRSA-Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems
(MRSA-KISS) noch 7.003 MRSA-Fälle, wurden im Jahr 2010 schon 40.955 MRSA-
Fälle in den Krankenhäusern Deutschlands verzeichnet (NRZ 2011). Diese Entwicklun-
gen sind sowohl aus therapeutischer als auch aus ökonomischer Sicht als problematisch
anzusehen. MRSA führt zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität der betroffenen
Patienten (Gould 2005) und schränkt deren Therapiemöglichkeiten gravierend ein
(Robert-Koch-Institut 1999). Darüber hinaus bringt MRSA einen erheblichen zusätzli-
chen Ressourcenaufwand für die Krankenhäuser mit sich (Gould 2006), welcher durch
das G-DRG-Entgeltsystem nur unzureichend abgedeckt wird (Wernitz 2006).
Vor dem Hintergrund des Kostendrucks, dem sich die Krankenhäuser ausgesetzt sehen,
rücken die Ausbreitung von MRSA sowie die damit in Zusammenhang stehenden be-
triebswirtschaftlichen Konsequenzen für das einzelne Krankenhaus zunehmend ins
Zentrum des Interesses (Hübner 2009).
Aus diesem Grund ist das Management von MRSA von entscheidender Bedeutung. Ziel
ist es, einer weiteren Ausbreitung von MRSA entgegenzuwirken bzw. die Anzahl
MRSA-positiver Patienten zu verringern und somit aktiv Kostensenkungen, insbesonde-
re im stationären Sektor, zu bewirken. Im Rahmen dieser Zielsetzung konnten in den
vergangenen Jahren bereits bestimmte Maßnahmen identifiziert und entwickelt werden
(Hübner 2009). Die niedrige MRSA-Prävalenz in den Niederlanden und in Skandinavi-
en bestätigt den Erfolg der in diesen Ländern verfolgten „Search and Destroy“-Politik.
Diese Strategie beinhaltet eine aktive Suche nach MRSA-positiven Patienten in den
Krankenhäusern sowie eine konsequente Isolierung und Sanierung von identifizierten
1

MRSA-Trägern (van Rijen and Kluytmans 2009). Die Suche nach MRSA-Trägern er-
folgt dabei mit Hilfe eines MRSA-Screenings, welchem Patienten unterzogen werden,
die für einen stationären Aufenthalt ins Krankenhaus aufgenommen werden.
Eine schnelle und präzise Identifizierung von MRSA-Trägern schafft die Grundlage für
eine zeitnahe und effektive Behandlung der betroffenen Patienten, eine Reduzierung
unnötiger Isolierungsmaßnahmen sowie eine Verhinderung potenzieller Übertragungen
von MRSA-Trägern auf Nichtträger (Guleri, Kehoe et al. 2011).
1.2 Motivation und Zielsetzung der Arbeit�
Obwohl die Umsetzung der beschriebenen Strategie zunächst mit einem nicht unerheb-
lichen finanziellen Aufwand verbunden ist (Hübner 2009), konnte die medizinische
Wirksamkeit sowie die ökonomische Vorteilhaftigkeit eines MRSA-Screenings unter
bestimmten Bedingungen schon mehrfach belegt werden (Geldner, Ruoff et al. 1999;
Karchmer, Durbin et al. 2002; Diller, Sonntag et al. 2008; Kramer, Hübner et al. 2008;
Hübner, Kramer et al. 2009; van Rijen and Kluytmans 2009; Korczak and Schöffmann
2010). Untersuchungsergebnisse, die darlegen, welche konkrete Vorgehensweise bei der
Durchführung eines MRSA-Screenings für das jeweilige Krankenhaussetting die ge-
ringsten Kosten für die Einrichtung hervorruft, wurden jedoch bislang noch nicht veröf-
fentlicht (Robert-Koch-Institut 2005). Fragen, die in diesem Zusammenhang noch offen
sind, lauten u.a.: Bei welchen Patientengruppen sollte ein solcher MRSA-Test zur An-
wendung kommen? Welche Nachweismethode bzw. welche Kombination von Nach-
weismethoden soll eingesetzt werden? Wie verfährt man mit den Patienten bis zum Vor-
liegen des MRSA-Testergebnisses?
Die vorliegende Arbeit hat sich zum Ziel gesetzt, diejenige MRSA-Screening- und Ma-
nagementstrategie zu identifizieren, die für ein bestimmtes Krankenhaussetting die ge-
ringsten erwarteten Kosten verursacht. Aus dieser Zielsetzung ergeben sich folgende
Forschungsfragen, die es mit Hilfe einer Entscheidungsbaumanalyse zu untersuchen
und zu beantworten gilt: Welche MRSA-Screening- und Managementstrategie weist die
geringsten erwarteten Kosten im Basismodell auf und wie stabil ist diese Strategie?
Auch gilt es herauszufinden, welche Parameter den größten Einfluss auf das Ergebnis
haben und wie sich das im Rahmen des Basismodells erzielte Resultat bei Variierung
2

der Parameter verändert. Ziel ist es dabei zu ermitteln, welche Strategie aus der Per-
spektive eines Krankenhauses unter welchen Bedingungen die geringsten erwarteten
Kosten aufweist.
1.3 Aufbau der Arbeit�
Die Durchführung der Entscheidungsbaumanalyse vorbereitend, sieht das Kapitel zwei
die Behandlung der theoretischen Hintergründe vor. Darin werden die medizinischen
und epidemiologischen Grundlagen von MRSA gelegt und mögliche Präventionsmaß-
nahmen sowie die Maßnahmen, die bei einem positiven Testergebnis eingeleitet wer-
den, aufgezeigt. Im Rahmen des Kapitels 2.4 mit der Überschrift „Ökonomik“ wird ei-
nerseits die betriebswirtschaftliche Bedeutung von MRSA für ein Krankenhaus themati-
siert und andererseits werden Instrumente vorgestellt, die zur Lösung von Entschei-
dungsproblemen herangezogen werden können.
Der Schwerpunkt dieser Arbeit liegt in der Entscheidungsbaumanalyse, welcher sich
das Kapitel drei ausführlich widmet. Dafür wird zunächst das Modell erarbeitet, indem
nach Beschreibung des vorliegenden Entscheidungsproblems ein Entscheidungsbaum
entworfen wird und die zugehörigen Berechnungen erläutert werden. Im Anschluss er-
folgt die Quantifizierung der für die Berechnungen notwendigen Parameter, bevor die
tatsächliche Implementierung vorgenommen werden kann. Eine Präsentation der Er-
gebnisse des Basismodells und der Sensitivitätsanalysen erfolgt in Kapitel 3.4. In der
sich anschließenden Diskussion im Rahmen des vierten Kapitels werden die Zusam-
menhänge und Ursachen der erzielten Ergebnisse erörtert und verschiedene Szenarien
beleuchtet. Das fünfte Kapitel resümiert die Ergebnisse der Arbeit.
3

2 Grundlagen
2.1 Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)
2.1.1 Definition�
Die Bezeichnung „Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus“ (MRSA) beschreibt
die Eigenschaft bestimmter Stämme von S. aureus, gegenüber Penicillinase-festen Pe-
nicillinen und der gesamten Gruppe der �-Laktamantibiotika inklusive der Penicilline,
Cephalosporine und Carbapeneme eine klinisch bedeutsame verminderte Empfindlich-
keit aufzuweisen, welche sich unter Antibiotika-Selektionsdruck entwickeln konnte.
Dabei sind die MRSA-Stämme in der Regel durch eine Multiresistenz charakterisiert,
d.h., es besteht verminderte Empfindlichkeit gegenüber Substanzen mehrerer
Antibiotikagruppen. In der Folge kommt es zu einer gravierenden Einschränkung der
Therapiemöglichkeiten der betroffenen Patienten (Robert-Koch-Institut 1999).
In Anhängigkeit von der Widerstandsfähigkeit des Empfängers, der Art, Virulenz sowie
Anzahl der übertragenen Erreger, kann es entweder zu einer MRSA-Kolonisation oder
einer MRSA-Infektion des Empfängers kommen (Hübner 2010).
Als Kolonisation wird die Erregerbesiedlung bei klinisch gesunden Personen bezeich-
net. Im Gegensatz zur Infektion stellt die Kolonisation an sich noch keinen Krankheits-
wert dar und kann völlig symptomfrei bleiben (Hornberg, Knoop et al. 2006). Der Keim
besiedelt dabei bevorzugt feuchte und salzreiche Regionen auf der Haut und Schleim-
haut, wie Nasenvorhöfe, Rachenraum, Axillen, Perineum und die Haut-Haar-Grenze.
Sollte der Keim durch eine Störung der mechanischen Barrieren in den Körper gelan-
gen, kann eine Infektion hervorgerufen werden (Linde and Lehn 2002). Die Kolonisati-
on birgt aus diesem Grund ein erhebliches Risikopotenzial. Sie kann zu einem späteren
Zeitpunkt zu einer Infektion des besiedelten Patienten führen. Eine Studie bestätigte,
dass dieser Fall bei 19-25 % der MRSA-kolonisierten Patienten eintrifft (Davis, Stewart
et al. 2004). Darüber hinaus ist die Kolonisation eine Quelle für die Übertragung des
Keims auf andere Personen (Hübner 2010).
Durch MRSA verursachte Infektionen sind hingegen unmittelbar symptomatisch und
weisen lokale oder systemische Infektionszeichen auf. MRSA-Infektionen imponieren
4

häufig als chirurgische Wundinfektion, Bakteriämie, d.h. Vorhandensein von Bakterien
im Blut, Hautinfektion, Pneumonie und Harnweginfektion (Boyce 1994).
Eine MRSA-Infektion bringt enorme Belastungen für den Patienten mit sich. Es kommt
zu einem deutlich verlängerten Krankenhausaufenthalt, welcher auf die erhöhte Morbi-
dität der Patienten zurückzuführen ist (Gould 2005). Darüber hinaus sind zusätzliche
antibiotische Therapien sowie antiseptische Sanierungen notwendig (Hübner 2009).
Nicht zu vernachlässigen sind auch die psychologischen Belastungen. Oftmals fühlen
sich Patienten mit einer MRSA-Infektion schmutzig und sehen sich als ernstzunehmen-
de Bedrohung für ihre Umwelt (Andersson, Lindholm et al. 2010). Die größte Bedeu-
tung liegt jedoch in dem erhöhten Mortalitätsrisiko, dem Patienten mit einer MRSA-
Infektion ausgesetzt sind (Talon 1999). Infektionen können endogene oder exogene
Ursachen haben. Als endogen bezeichnet man eine Infektion, die durch die Keime der
patienteneigenen Haut- und Schleimhautflora, d.h. durch die eigene Besiedlung entsteht.
Zu einer exogenen Infektion kommt es hingegen, wenn eine Übertragung von außen
stattfindet, z.B. über die Hände des medizinischen Personals (Lehnhof 2009). Wenn die-
se durch MRSA ausgelösten Infektionen im Zusammenhang mit einer stationären oder
einer ambulanten medizinischen Maßnahme hervorgerufen wurde, spricht man von ei-
ner nosokomialen Infektion (Pfeil 2007).
2.1.2 Übertragungswege�
MRSA wird zwar am häufigsten im Krankenhaus erworben, kann jedoch auch außer-
halb von Krankenhäusern in der Gesellschaft übertragen werden (Friedrich 2009). Aus
diesem Grund differenziert man zwischen hospital acquired MRSA (haMRSA) und
community acquired MRSA (caMRSA) (Robert-Koch-Institut 2007). Zwischen diesen
beiden Formen gibt es Unterschiede hinsichtlich der Epidemiologie, den mikrobiologi-
schen Charakteristiken und klinischen Aspekten der Infektionen sowie den Bekämp-
fungsstrategien (Paez and Skiest 2008).
Als wichtigste Übertragungswege für MRSA gelten die Hände. Bezogen auf die Kran-
kenhaussituation bedeutet dies, dass die Erreger entweder direkt von Patient zu Patient
oder auch über die Hände von medizinischem Personal und Besuchern auf Patienten
5

übertragen werden können. Eine Ansteckungsgefahr geht dabei sowohl von Personen
mit einer symptomatischen Infektion als auch von klinisch gesunden Personen mit einer
MRSA-Besiedlung aus. Die Ausbreitungsfähigkeit von MRSA erfährt eine zusätzliche
Steigerung dadurch, dass Personen, die bereits in der Vergangenheit eine MRSA-
Besiedlung bzw. eine Infektion überwunden haben, nicht vor einer erneuten Besiedlung
oder Infektion gefeit sind (Hornberg, Knoop et al. 2006).
Auch kontaminierte Oberflächen und Geräte birgen eine erhebliche Übertragungsgefahr
von MRSA (Hübner 2009), da die Erreger eine hohe Resistenz gegenüber Trockenheit
und Wärme aufweisen und beispielsweise auf Kitteln, Oberflächen von medizinischen
Geräten, Instrumenten und Pflegeartikeln sowie Krankenhausinventar monatelang über-
lebens- und infektionsfähig sind (Heuck, Braulke et al. 1995; Kramer, Schwebke et al.
2006).
Als weniger bedeutsam im Vergleich zum direkten Kontakt kann die aerogene Übertra-
gung (v.a. als Tröpfcheninfektion z.B. in der HNO) angesehen werden (Shiomori,
Miyamoto et al. 2001).
2.1.3 Risikofaktoren und Risikopatienten�
Das Risiko einer MRSA-Infektion kann durch ein Zusammenspiel von mehreren Fakto-
ren beeinflusst und gesteigert werden. Diese Faktoren können einerseits in den Patien-
ten selbst, zum anderen in den medizinischen Maßnahmen, aber auch im Hygienemana-
gement der Krankenhäuser liegen (Hornberg, Knoop et al. 2006).
Ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht für multimorbide Patienten in fortgeschrittenem
Alter. Zu den Risikofaktoren, die von den Patienten selbst ausgehen, zählen chronische
Krankheiten, offene Wunden, Ekzeme, Verbrennungen, funktionelle Störungen des Be-
wegungsapparats und eine damit einhergehende geringe Mobilität sowie eine hohe
Pflegestufe (Hornberg, Knoop et al. 2006).
Darüber hinaus gelten auch bestimmte diagnostische und therapeutische Maßnahmen
als Risikofaktoren für eine MRSA-Besiedlung bzw. -Infektion. Dazu gehören bei-
spielsweise häufige und lang anhaltende Antibiotikagaben, Chemotherapie, Immun-
suppression, invasive Eingriffe, parenterale Ernährung, Fremdkörperimplantate, liegen-
6

de Zugänge, Harnwegkatheter, maschinelle Beatmung und Dialysebehandlungen (Pujol,
Pena et al. 1994).
Weiterhin sind MRSA-Besiedlungen und -Infektionen mit vorangegangenen längeren
Aufenthalten in Krankenhäusern oder Pflegeheimen und insbesondere mit Behandlun-
gen auf einer Intensivstation assoziiert (Diefenbeck, Mückley et al. 2008). Das erhöhte
Übertragungsrisiko ist dabei auf einen sehr engen Kontakt zwischen Patienten und Per-
sonal, ein hohes Aufkommen von Risikopatienten in bestimmten Fachbereichsdiszipli-
nen sowie auf ein unzureichendes Hygienemanagement zurückzuführen (Hornberg,
Knoop et al. 2006).
2.1.4 Epidemiologie �
MRSA traten erstmalig Anfang der 60er Jahre in Erscheinung, wenige Jahre nachdem
Penicillinase-stabile Penicilline wie Methicillin und Oxacillin auf den Markt gebracht
wurden (Jevons 1961). In Folge dessen kam es in den 70er Jahren zu ersten Ausbrüchen
von nosokomialen MRSA-Infektionen (Crossley, Landesman et al. 1979).
Seit den 90er Jahren wird von einem exponentiellen Anstieg der Methicillin-Resistenz,
d.h. des MRSA-Anteils an der Gesamtzahl isolierter Staphyloccocus aureus, berichtet.
Betrug dieser 1990 in Deutschland noch 1,7 %, lag er im Jahr 2001 schon bei ca. 20,7 %
(Kresken, Hafner et al. 2004).
Hinsichtlich des Anteils von MRSA innerhalb der Population der Staphylokokken exis-
tieren deutliche geografische Unterschiede, die durch ein Nord-Süd-Gefälle gekenn-
zeichnet sind. So weisen die skandinavischen Länder und die Niederlande Werte von
unter 5 % auf, während in Süd- und Südosteuropa sowie in den USA und in Japan der
Methicillinresistenz-Anteil an der Gesamtzahl isolierter Staphylokokken bedeutend hö-
her ist (Wertheim, Vos et al. 2004).
Diese Divergenzen resultieren u.a. aus der vorherrschenden Antibiotikapolitik in den
entsprechenden Ländern. Während im Norden Europas ein eher restriktiver Umgang mit
Antibiotika gepflegt wird, sind diese Medikamente in vielen südeuropäischen Ländern
nicht verschreibungspflichtig. Ein solch unkontrollierter Antibiotikaeinsatz bleibt nicht
ohne Folgen auf die Resistenzbildung (Lehnhof 2009).
7

Hingegen ist der Erfolg der Niederlande und der skandinavischen Länder auf die soge-
nannte „Search and Destroy“ Strategie zurückzuführen. Diese setzt auf eine gezielte
Suche nach MRSA-Trägern. Risikopatienten erhalten bei der stationären Aufnahme ein
MRSA-Screening und werden bis zum Vorliegen des Testergebnisses präventiv isoliert.
MRSA-positive Patienten verbleiben während des Krankenhausaufenthaltes in strikter
Isolation und werden gezielt therapiert (Vriens, Blok et al. 2002).
Abweichungen in Bezug auf den MRSA-Anteil an der Gesamtzahl isolierter
Staphyloccocus aureus existieren jedoch nicht nur zwischen verschiedenen Ländern
bzw. Kontinenten, sondern auch zwischen verschiedenen Krankenhäusern eines Landes
und sogar zwischen einzelnen Abteilungen einer einzigen Einrichtung (Geipel and
Herrmann 2005).
Aktuelle Untersuchungen belegen, dass die MRSA-Prävalenz unter den akutstationären
Patienten in Deutschland 1,2 % beträgt (Robert-Koch-Institut 2010). Die MRSA-
Prävalenz gibt dabei an, wie viele Patienten bei stationärer Aufnahme entweder an einer
MRSA-Besiedlung oder einer MRSA-Infektion leiden (Kramer, Falke et al. 2009).
Die MRSA-Prävalenz in Rehabilitationskliniken ist mit 2,1 % doppelt so hoch wie in
den Akutkliniken (Robert-Koch-Institut 2010), was auf ein gehäuftes Vorkommen von
Risikopatienten zurückzuführen ist. Eine deutlich höhere Prävalenz als im akutstationä-
ren Bereich liegt aus denselben Gründen auch in Alten- und Pflegeheimen vor (Hübner
2010).
8

2.2 Präventionsmaßnahmen�
Ein effektives MRSA-Management basiert auf einem Präventionskonzept, welches so-
wohl Komponenten der primären und sekundären als auch der tertiären Präventions-
maßnahmen beinhaltet (Voss and Doebbeling 1995).
Das Ziel der Primärpräventionsmaßnahmen besteht darin, MRSA-positive Patienten
frühzeitig zu erkennen und eine Übertragung auf bisher nicht kolonisierte bzw. infizierte
Patienten und Mitarbeiter zu verhindern (Hübner 2010).
Zu den Primärpräventionsmaßnahmen zählen in diesem Zusammenhang der rationale
Einsatz von Antibiotika, die Durchführung eines Aufnahmescreenings ggf. mit präven-
tiver Isolierung, krankenhaushygienische Maßnahmen sowie Therapie, Sanierung und
mikrobiologische Erfolgskontrolle von MRSA-positiven Patienten (Friedrich 2009).
Sekundärpräventionsmaßnahmen zielen darauf ab, erfolgte MRSA-Transmissionen mit
Hilfe eines Kontaktpatientenscreenings möglichst früh zu erkennen und im Fall einer
Kolonisierung bzw. Infizierung zu sanieren (Hübner 2010).
Tertiärpräventionsmaßnahmen werden erforderlich, wenn ausgehend von den Indexpa-
tienten bereits MRSA-Übertragungen aufgetreten sind und nun die Beherrschung des
Ausbruches im Vordergrund steht. In diesem Fall kommen die Schließung der betroffe-
nen Stationen, ein Rückruf-Screening sowie der Einsatz von Reserveantibiotika in Be-
tracht (Hübner 2010).
Bei der Einteilung der Präventionsmaßnahmen in die einzelnen Präventionsbereiche ist
zu berücksichtigen, dass eine klare Abgrenzung nicht in jedem Fall möglich ist. Eine
effektive MRSA-Prävention umfasst in jedem Fall eine schnelle Identifizierung von
MRSA-Trägern sowie strenge Hygiene- und Isolierungsmaßnahmen (Grundei 2009).
9

2.2.1 Aufnahmescreening�
Ohne die Durchführung eines routinemäßigen Screenings wird MRSA nur in wenigen
Fällen im Laufe des stationären Aufenthaltes per Zufall in klinischem Untersuchungs-
material entdeckt (Kappstein 2006). Bis zu 85 % der MRSA-Träger bleiben unerkannt
(Salgado and Farr 2006).
In der Folge können die erforderlichen Hygiene- sowie Sanierungsmaßnahmen nicht
eingeleitet werden. Die MRSA-Träger stellen somit über die gesamte Dauer ihres Kran-
kenhausaufenthaltes eine Quelle für nosokomiale Infektionen dar und sind damit eine
Gefahr für Patienten, Angehörige und das medizinische Personal (Kola, Chaberny et al.
2006).
Aus diesem Grund hat das MRSA-Screening die Schlüsselfunktion im Rahmen eines
erfolgreichen MRSA-Managements inne (Bootsma, Diekmann et al. 2006).
Generell wird die Empfehlung ausgesprochen, die Suche nach MRSA-Trägern so früh
wie möglich, d.h. zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme zu beginnen, um im Falle
eines positiven Testergebnisses sofort die erforderlichen Maßnahmen einleiten zu kön-
nen (Kappstein 2006).
Zum Nachweis von MRSA werden bei dem aufzunehmenden Patienten Abstriche von
bestimmten zuvor definierten Körperregionen durchgeführt. Als Mindeststandard wer-
den Nasenschleimhautabstriche (ein Abstrich für beide Nasenvorhöfe) genommen. Ge-
eignet sind darüber hinaus Abstriche der Leiste, der Achsel oder des Nabels sowie wenn
vorhanden, aus Wunden gewonnenes Material wie Eiter oder Sekret (Linde and Lehn
2002).
Im Anschluss werden die Proben an das entsprechende mikrobiologische Labor zur Di-
agnosebestimmung weitergeleitet.
Ein eindeutiger MRSA-Befund setzt stets sowohl die Sicherung der Speziesdiagnose S.
aureus für das jeweilige Isolat als auch den einwandfreien Nachweis der
Methicillinresistenz voraus (Robert-Koch-Institut 2009).
10

2.2.1.1 Umfang des Aufnahmescreenings�
Das erklärte Ziel eines MRSA-Aufnahmescreenings ist es, eine möglichst vollständige
Trägeridentifikation zu realisieren (Kola, Chaberny et al. 2006). Aus diesem Grund
muss der Umfang festgelegt werden, in welchem ein solches Screening durchgeführt
werden soll. Krankenhäuser haben die Wahl zwischen einem generellen sowie einem
selektiven Aufnahmescreening.
Im Rahmen eines generellen Screenings erhalten alle neu aufgenommenen stationären
Patienten einen MRSA-Test. Diese Vorgehensweise verspricht einerseits die höchste
Identifizierungsrate von MRSA-Trägern, verursacht andererseits jedoch einen erhebli-
chen zeitlichen Mehraufwand für das Klinik- und Laborpersonal und geht mit hohen
Kosten einher (Grundei 2009). Falls ein Krankenhaus jedoch mit einer sehr hohen
MRSA-Prävalenz zu kämpfen hat, könnte ein generelles Screening durchaus in Betracht
gezogen werden (Kola, Chaberny et al. 2006).
Im Vergleich zum generellen Screening konzentriert sich ein selektives Aufnahme-
screening nur auf bestimmte Patientengruppen bzw. Krankenhausbereiche.
Das Robert Koch-Institut empfiehlt ein obligatorisches Aufnahmescreening für alle der-
zeit festgelegten Risikobereiche sowie für alle Patienten mit den definierten Risikofak-
toren (Robert-Koch-Institut 2004).
Es wird nahe gelegt, Patienten mit chronischer Pflegebedürftigkeit, liegenden Kathetern,
Dialysepflichtigkeit, Hautläsionen, chronischen Wunden und Brandverletzungen sowie
Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese und Patienten, die aus Regionen bzw. Ein-
richtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz verlegt wurden, routinemäßig bei der
stationären Aufnahme zu testen (Robert-Koch-Institut 2005).
Im Einzelnen sollten jedoch die krankenhausspezifischen Gegebenheiten sowie die ent-
sprechende epidemiologische Situation bei der Definition der Screening-Indikatoren
Berücksichtigung finden. Demnach kann es sinnvoll sein, die Empfehlungen des Robert
Koch-Instituts zur Durchführung eines MRSA-Aufnahmescreenings um zusätzliche
Patientengruppen bzw. Risikobereiche zu erweitern.
11

Solche Ergänzungen wurden beispielsweise auch in der Universitätsmedizin Greifswald
vorgenommen. Zu den hier zusätzlich definierten Risikofaktoren zählen vorherige Hos-
pitalisierungen der Patienten, Verlegungen aus anderen Krankenhäusern bzw. Einrich-
tungen sowie die Aufnahme von Patienten aus Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz.
Darüber hinaus wurden auch bestimmte Bereiche und Stationen der Universitätsmedizin
als Risikobereiche deklariert, für welche das Screening obligatorisch erfolgt
(Universitätsmedizin-Greifswald 2008).
Die vom Robert Koch-Institut definierten Indikationen für die Durchführung des Scree-
nings sind in der Tabelle 1 aufgeführt und werden den Vorgaben der an der Universi-
tätsmedizin Greifswald geltenden Standardarbeitsanweisung gegenübergestellt.
Das selektive Screening impliziert, dass bei Patienten, die kein besonderes Risiko auf-
weisen, kein routinemäßiges Screening durchgeführt wird. Ein selektives Aufnahme-
screening erhebt aus diesem Grund keinen Anspruch auf eine vollständige MRSA-
Trägeridentifikation.
12

Risikopatienten
Risikobereiche
Empfehlungen
Robert-Koch-Institut
Tabelle 1: Indikationen für ein MRSA-Aufnahmescreening
Quelle: eigene Darstellung
2.2.1.2 Screeningmethoden
Standardarbeitsanweisung
Universitätsmedizin Greifswald
Chronische Pflegebedürftigkeit
Liegender Katheter (z.B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde)
Dialysepflicht
Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektion
Brandverletzung
Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese
Im Ausland dialysierte Patienten (außer Dänemark,
Niederlande, Slovenien)
Verlegung aus anderen Krankenhäusern
Verlegung aus Einrichtungen mit wahrscheinlichem
endemischen MRSA Vorkommen (z.B.
Brandverletztenzentren, Dialyseeinrichtungen,
Neurorehabilitationszentren)
Vorherige stationäre Aufenthalte des Patienten
innerhalb der letzten 3 Monate in anderen
Krankenhäusern (sofern kein Negativtest vorliegt)
Bei Patienten aus Ländern mit hoher MRSA-
Prävalenz
Arbeit in der Tierzucht (insb. Schweinemast)
Intensivstationen
Weaning-Station
Stroke Unit
Hautklinik
Die optimale Diagnostik von MRSA im Labor weist eine kurze Zeit von der
Probennahme bis zur Umsetzung einer Entscheidung am Patienten („turn-around time“)
auf und ist gleichzeitig verlässlich sowie kostengünstig (Robert-Koch-Institut 2005).
Die „turn-around time“ ist abhängig von der Zeit des Probentransports, der Dauer der
Ergebnisübermittlung sowie der Umsetzung des Testergebnisses (Hübner, Tübbicke et
al. 2010). Die Verlässlichkeit der Labormethode wird anhand von Sensitivität und Spe-
13

zifität des Testergebnisses gemessen. Die Sensitivität eines Tests gibt dessen Fähigkeit
an, in der untersuchten Probe tatsächlich vorhandene MRSA auch zu finden. Die Spezi-
fität bemisst die Eignung eines Tests, Proben ohne MRSA auch als solche zu erkennen.
Ein optimaler MRSA-Test würde sowohl eine Sensitivität als auch eine Spezifität in
Höhe von 100 % aufweisen, d.h. alle Testergebnisse wären immer korrekt. Dieses Op-
timum lässt sich jedoch in der Realität nicht abbilden. Aktuell liegen die Werte sehr
guter MRSA-Tests bei ca. 88 – 99 % für beide Parameter (Hübner, Tübbicke et al.
2010).
Mit dem kulturellen Nachweisverfahren und der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ba-
sierten Methode haben sich zwei mikrobiologische Verfahren innerhalb der angewand-
ten MRSA-Diagnostik durchgesetzt (Grundei 2009), die nachfolgend vorgestellt wer-
den.
Bei einem kulturbasierten Nachweis werden Bakterien entweder direkt oder nach An-
reicherung von einem Abstrichtupfer auf bestimmten Nährmedien angezüchtet und phä-
notypisch differenziert (Grundei 2009). Anschließend kann eine Resistenztestung ent-
weder manuell z.B. durch Agardiffusionstest, per Microboullionmethode oder mittels
eines der gängigen automatisierten Resistenzbestimmungssysteme erfolgen, um die
Methicillin-Resistenz der Staphylokokken nachzuweisen (Sturenburg 2009).
Verschiedene Studien sprechen den Kulturverfahren eine Sensitivität zwischen 75 %
und 98 % zu und geben eine Spezifität zwischen 91 % und 100 % an (Kunori, Cookson
et al. 2002; Warren, Liao et al. 2004; Bishop, Grabsch et al. 2006; Daeschlein, Assadian
et al. 2006; Oberdorfer, Pohl et al. 2006; Stoakes, Reyes et al. 2006).
Diese konventionelle kulturelle Nachweismethode gilt als kostengünstig und wird ge-
genwärtig als Goldstandard in der MRSA-Diagnostik bezeichnet (Grundei 2009). Un-
günstig ist jedoch der große Zeitbedarf der notwendigen aufeinanderfolgenden Arbeits-
schritte. Bis zum endgültigen Befund vergehen in der Regel zwei bis drei Tage, da häu-
fig nur geringfügige Mengen von S. aureus im Untersuchungsmaterial vorliegen oder
dieser in einem Gemisch mit anderen Keimen auftritt (Sturenburg 2009). In der Konse-
quenz verursacht diese vergleichsweise lange Umschlagszeit des kulturellen Screenings
die Notwendigkeit einer ebenso langen, d.h. bis zu dreitägigen vorsorglichen Isolierung
14

des gescreenten Patienten, welche mit zusätzlichen Kosten für das Krankenhaus einher-
geht (Grundei 2009). Ein deutlicher Fortschritt konnte in diesem Zusammenhang mit
der Einführung von „chromogenen Nährmedien“ erzielt werden. Bei dieser MRSA-
Diagnostik verkürzt sich die Umschlagszeit durch eine geringere Kultivierungsdauer auf
zwei Tage (Kola, Chaberny et al. 2006).
Die klassische Methode der genotypischen Verfahren zur Resistenzbestimmung von
Staphylokokken ist die Polymerase-Kettenreaktion. Unterschiedliche Autoren attestie-
ren dieser Methode eine gute Sensitivität und exzellente Spezifität (Daeschlein,
Assadian et al. 2006; Bühlmann, Bogli-Stuber et al. 2008; Harbarth, Fankhauser et al.
2008; Schulz, Nonnenmacher et al. 2009; Spence, Courser et al. 2009). Im Vergleich
zur Kulturmethode ist das PCR-basierte Nachweisverfahren mit höheren Kosten ver-
bunden (Bühlmann, Bogli-Stuber et al. 2008). Verantwortlich für die Methicillin-
Resistenz bei S. aureus ist das mecA-Gen. Die Diagnostik basiert auf der Identifizierung
und anschließenden Amplifizierung eines durch eine Sonde gesuchten Genabschnittes
(Grundei 2009). PCR ist ein schnelleres Nachweisverfahren, das es ermöglicht, eine
MRSA-Trägerschaft innerhalb weniger Stunden auszuschließen (Sturenburg 2009).
Problematisch ist jedoch, dass für die Methicillin-Resistenz das mecA-Gen sowohl bei
S. aureus als auch bei Koagulase-negativen Staphylokokken verantwortlich ist. Im Fall
einer gleichzeitigen Besiedlung des Patienten mit S. aureus und Koagulase-negativen
Staphylokokken ist die Aussagekraft einiger PCR-gestützter Testsysteme daher einge-
schränkt (Kola, Chaberny et al. 2006), da bei einem Positiv-Nachweis die Möglichkeit
eines falsch positiven Ergebnisses gegeben ist. Eine zusätzliche Speziesabsicherung ist
deshalb erforderlich (Sturenburg 2009). Darüber hinaus kann die PCR-
Nachweismethode auch bei inaktiven MRSA-Keimen, d.h. lange nach erfolgreicher
Sanierung, zu positiven DNA-Nachweisen führen (Grundei 2009). Aus den genannten
Gründen kann es als sinnvoll erachtet werden, einen positiven PCR-Befund kulturell zu
bestätigen, um falsch positive PCR-Ergebnisse auszuschließen (Sturenburg 2009).
2.2.2 Präventive Isolationsmaßnahmen �
Sollte sich ein Krankenhaus für die Durchführung eines MRSA-Aufnahmescreenings
entschieden haben, ist es notwendig festzulegen, wie mit den getesteten Patienten bis
15

zum Vorliegen des endgültigen Testergebnisses verfahren werden soll (Robert-Koch-
Institut 2005). Das jeweilige Krankenhaus hat die Wahl zwischen zwei Alternativen.
Die auf MRSA gescreenten Patienten werden entweder ohne besondere Vorkehrungen
wie alle anderen Patienten behandelt oder es wird eine präventive Isolierung dieser Pati-
enten bis zum Ausschluss der MRSA-Diagnose vorgenommen. Vor dem Hintergrund
einer signifikant geringeren Übertragungsrate von MRSA-positiven Patienten unter Iso-
lation im Vergleich zur Übertragungsrate ohne Isolation (Jernigan, Titus et al. 1996),
zielt die Maßnahme der präventiven Isolierung auf die Verhinderung von Übertragun-
gen von möglichen MRSA-Trägern auf Kontaktpersonen ab (Bühlmann, Bogli-Stuber
et al. 2008).
Eine vollständige Isolierung bedeutet in diesem Zusammenhang die Unterbringung des
Patienten mit Verdacht auf MRSA in einer räumlich getrennten Einheit sowie einer zu-
sätzlichen Barrierepflege. Unter der Barrierepflege werden sämtliche Hygienemaßnah-
men zur Verhinderung von MRSA-Übertragungen verstanden wie beispielsweise kon-
sequente Händehygiene, Distanzierung von MRSA-Trägern und das Tragen von persön-
licher Schutzausrüstung (Universitätsmedizin-Greifswald 2008). Die Dauer der erfor-
derlichen präventiven Isolierung hängt von der „turn-around time“ der angewandten
Nachweismethode ab. Unter Verwendung des PCR-Tests wäre eine Isolierung der Pati-
enten von maximal 24 Stunden erforderlich, bei kulturbasierten Nachweismethoden
beträgt die Isolationsdauer ca. 2 - 3 Tage (Cunningham, Jenks et al. 2007). Die Sicher-
stellung solcher Vorkehrungen für alle am MRSA-Screening teilnehmenden Patienten
stellt enorme logistische Herausforderungen an die Einrichtungen. Die dafür zur Verfü-
gung stehenden Räumlichkeiten in den Krankenhäusern limitieren die Anzahl möglicher
Isolierungen pro Tag. In den meisten Fällen dürfte ein solches Vorgehen daher nur dann
möglich sein, wenn man sich auf ein risikogruppenbezogenes Screening beschränkt und
die Isolationsdauer so kurz wie möglich hält (Kola, Chaberny et al. 2006).
Sollte der zuvor dargestellte Fall eintreten, dass dem einzelnen Krankenhaus zur voll-
ständigen Isolierung der gescreenten Patienten die notwendigen Räumlichkeiten fehlen,
stehen dem Krankenhaus weitere weniger kapazitätsbindende Isolationsformen zur Ver-
fügung. Die nachfolgend dargestellten abgestuften Isolationskonzepte bieten eine ver-
gleichbare Sicherheit in Bezug auf die Verhinderung von MRSA wie die Vollisolation
(Hübner, Kramer et al. 2009). Hierzu zählt beispielsweise die Maßnahme der virtuellen
16

Isolierung. Unter dieser versteht man eine Barrierepflege ohne räumliche Abtrennung.
Der Isolierbereich, den der Patient nicht verlassen darf, umfasst dabei das Bett und den
Bereich, den der liegende Patient mit der Hand erreichen kann (Universitätsmedizin-
Greifswald 2008). Auch eine Kontaktisolierung ist möglich. Diese Form der Isolierung
kommt ohne räumliche Abtrennung aus. Der Schwerpunkt liegt auf einer konsequenten
Durchführung von basishygienischen Maßnahmen. Dazu zählen beispielsweise die kon-
sequente Händehygiene vor und nach jedem Patientenkontakt inklusive einer Händedes-
infektion bis zum Ellenbogen, die patientenbezogene Nutzung von Utensilien sowie
regelmäßige Kontaktflächendesinfektion. Das Tragen von Schutzkitteln und Masken
wird nur bei direkter Pflege, wie z.B. beim Bettenmachen erforderlich. Eine Minimie-
rung von Verlegungen der MRSA-Patienten wird angestrebt. Zu vermeiden ist in jedem
Fall eine gemeinsame Unterbringung eines MRSA-Patienten mit immunschwachen Pa-
tienten. In Begleitung darf der Patient den Isolierbereich kontrolliert verlassen
(Universitätsmedizin-Greifswald 2008).
2.3 Verfahren bei MRSA-positivem Testergebnis�
Bei vorliegendem Nachweis einer MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion im mikrobiolo-
gischen Labor ist das Personal der entsprechenden medizinischen Einrichtung umge-
hend zu informieren. Der Status „MRSA-positiv“ wird im Krankenhausinformations-
system hinterlegt, um sicherzustellen, dass alle Mitarbeiter, die an der Betreuung des
betreffenden Patienten beteiligt sind, über das Vorhandensein des MRSA in Kenntnis
gesetzt werden (Hübner, Kramer et al. 2009). Im Anschluss müssen verschiedene Maß-
nahmen eingeleitet werden. Diese entsprechen den Empfehlungen des Robert Koch-
Institutes und beinhalten die Isolierung der MRSA-Patienten, die Durchführung von
bestimmten Hygienemaßnahmen sowie die Sanierung der kolonisierten bzw. infizierten
Patienten (Robert-Koch-Institut 1999). Diese Maßnahmen werden im Folgenden näher
erläutert.
2.3.1 Isolierung�
Das Robert Koch-Institut empfiehlt eine Unterbringung der MRSA-Patienten in räumli-
cher Trennung von anderen Patienten, im günstigsten Fall in einem Zimmer mit eigener
17

Nasszelle und einem Vorraum mit Schleusenfunktion (Robert-Koch-Institut 1999). Eine
solche vollständige Isolation ist, wie bereits im Abschnitt 2.2.2 im Rahmen von präven-
tiven Isolierungsmaßnehmen dargelegt, nicht in jeder Einrichtung und für jeden Patien-
ten realisierbar und nötig (Hübner, Kramer et al. 2009). Auch hier besteht die Möglich-
keit durch abgestufte Isolationskonzepte situationsspezifisch und risikoadaptiert vorzu-
gehen. Sollten sich mehrere MRSA-Patienten zur gleichen Zeit auf der Station befinden,
ist darüber hinaus auch eine Kohortenisolation denkbar, bei der eine gemeinsame Un-
terbringung von mehreren MRSA-Patienten stattfindet (Robert-Koch-Institut 1999).
Entgegen den Empfehlungen des Robert Koch-Institutes (Robert-Koch-Institut 1999),
wird in manchen Einrichtungen auf Isolierungsmaßnahmen bewusst verzichtet. Hier
wird lediglich eine konsequente Durchführung von Standardhygienemaßnahmen ver-
langt, welche bei allen Patienten, d.h. mit und ohne multiresistenten Erregern erfolgen
sollte (Kappstein 2006; Kappstein 2010).
2.3.2 Hygienemaßnahmen�
Eine schnelle Diagnostik und die Isolierung von MRSA-Patienten sind nicht effektiv
bzw. verlieren Ihre Wirksamkeit, wenn das Krankenhauspersonal sowie Besucher nicht
gleichzeitig auch die notwendigen Hygienemaßnahmen zur Verhinderung von Übertra-
gungen auf Kontaktpersonen einhalten (Grundei 2009). Diese hygienischen Vorkehrun-
gen setzten sich gemäß der Empfehlungen des Robert Koch-Instituts aus Maßnahmen
der Händehygiene, Tragen von Schutzkleidung sowie Reinigungs- und Desinfektions-
maßnahmen zusammen (Robert-Koch-Institut 1999).
Zur Händehygiene zählt die Händedesinfektion im Anschluss an eine mögliche Konta-
mination sowie im Vorfeld von Kontakten mit Körperstellen, bei denen eine Kontami-
nation zu einer MRSA-Übertragung führen kann. Darüber hinaus ist das Tragen eines
patientenbezogenen Schutzkittels sowie eines Mund-Nasen-Schutzes gefordert. Das
Tragen von Einmalhandschuhen ist zur Vorbeugung von Kontakten mit kontaminierten
Materialen, Gegenständen, Geräten, Flächen und Instrumenten vorgesehen. Ferner müs-
sen Transporte und Verlegungen der MRSA-Patienten auf ein Minimum reduziert wer-
den (Robert-Koch-Institut 1999). Zusätzlich sind Desinfektions- und Reinigungsmaß-
18

nahmen notwendig. Diese beziehen sich auf eine tägliche Desinfektion von Flächen in
patientennahen Bereichen sowie Kontaktflächen von am Patienten eingesetzten Geräten.
Untersuchungsinstrumente wie Stethoskope und Thermometer müssen patientenbezo-
gen eingesetzt und nach jedem Gebrauch desinfiziert werden. Wäsche und Textilien von
MRSA-positiven Patienten werden separat mit Hilfe eines speziellen Wäschedesinfekti-
onsverfahrens gewaschen (Robert-Koch-Institut 1999).
2.3.3 Sanierung�
Neben den zuvor dargestellten Isolierungs- und Hygienemaßnahmen ist auch die Thera-
pie einer Besiedlung oder Infektion mit MRSA ein wichtiges Element im Gesamtkon-
zept zur Bekämpfung von MRSA (Hübner, Kramer et al. 2009). Sie wird oftmals auch
als Sanierung bezeichnet und verfolgt das Ziel, Infektionen zu verhindern oder Infekti-
onsketten zu unterbrechen (Peltroche-Llacsahuanga 1998).
Patienten mit einer MRSA-Besiedlung werden mit einer antiseptischen Waschung und
Sanierung bevorzugter Kolonisationsstellen wie beispielsweise Nasenvorhöfe, Leiste,
Achsel und Haare behandelt. Diese antiseptische Behandlung zielt auf die Abtötung,
Inaktivierung und Entfernung von Mikroorganismen oder Viren auf der Körperoberfläche
ab. Gegebenenfalls kann das Lokalantibiotikum Mupirocin bei einer Besiedlung der
Nasenvorhöfe eingesetzt werden. Eine darüber hinaus gehende systemische Therapie
muss bei einer Kolonisation nicht erfolgen (Hornberg, Knoop et al. 2006). Bei Patienten
mit offenen Wunden werden Maßnahmen zur Wundrevision, antiseptische Spülungen
sowie häufige Verbandswechsel empfohlen. Zusätzlich bietet sich der Einsatz des
Breitband-Antiseptikums Octenidin zur Wundbehandlung an (Hornberg, Knoop et al.
2006). Im Fall einer MRSA-Infektion ist zusätzlich eine systemische Therapie ange-
zeigt. Hier muss auf den Einsatz bestimmter Reserveantibiotika zurückgegriffen werden
(Hornberg, Knoop et al. 2006). Eine operative Therapie gehört ebenfalls zum Gesamt-
konzept der MRSA-Eradikation, da sie eine Herdsanierung erreichen kann und somit
eine vollständige MRSA-Sanierung erst ermöglicht (Universitätsmedizin-Greifswald
2008).
19

2.3.4 Kontrollscreening�
Ein Kontrollscreening wird nach einem Sanierungsversuch von (ehemals) MRSA-
positiven Patienten durchgeführt mit dem Ziel, den Trägerstatus und damit den Erfolg
des Sanierungsversuches überprüfen zu können (Kola, Chaberny et al. 2006). Bislang
ging man bei drei aufeinanderfolgenden Abstrichen mit negativem Testergebnis davon
aus, dass der Patient MRSA-negativ ist (Kappstein 2006). Neuere Untersuchungen zei-
gen jedoch, dass erst bei 5 aufeinanderfolgenden negativen Kontrolltests von einer er-
folgreichen MRSA-Sanierung ausgegangen werden kann (Mollema, Severin et al.
2010). Bei der antiseptischen Sanierung erfolgen die Kontrolluntersuchungen nach ei-
nem feststehenden Zyklus. Der erste Abstrich wird am fünften Tag nach begonnener
antiseptischer Sanierung und der zweite und dritte Abstrich werden am achten und
neunten Tag entnommen. Im Falle des Einsatzes einer MRSA-wirksamen antibiotischen
Therapie, dürfen Abstriche erst nach Abschluss derselben durchgeführt werden
(Universitätsmedizin-Greifswald 2008). Sollten die Ergebnisse des Kontrollscreenings
positiv ausfallen, ist zu entscheiden, ob ein zweiter Sanierungsversuch unternommen
werden sollte.
2.3.5 Kontaktpatientenscreening �
Sollte im Rahmen des MRSA-Aufnahmescreenings ein MRSA-positiver Patient identi-
fiziert worden sein, wird es als notwendig erachtet, die Kontaktpatienten ebenfalls auf
MRSA zu untersuchen. Als Kontaktpatienten gelten Patienten, die mit einem nicht iso-
lierten MRSA-Patienten gemeinsam in einem Zimmer untergebracht waren (Hübner,
Kramer et al. 2009). Demnach werden Kontaktpatientenscreenings nur dann notwendig,
wenn keine präventive Isolierung der auf MRSA getesteten Patienten bzw. keine Isolie-
rung von MRSA-positiven Patienten stattgefunden hat. Diese Kontaktpatienten sollten
nicht in andere Zimmer verlegt werden, bevor das Ergebnis des Screenings vorliegt
(Universitätsmedizin-Greifswald 2008).
20

2.4 Ökonomik�
Nachdem zuvor die medizinischen und epidemiologischen Grundlagen sowie der Um-
gang mit MRSA in der Krankenhauspraxis gelegt wurden, ist dieses Kapitel nun den
wirtschaftlichen Grundlagen gewidmet. Zunächst wird die wirtschaftliche Bedeutung
von MRSA für ein Krankenhaus thematisiert. In Vorbereitung auf die Durchführung der
Analyse in Rahmen des dritten Kapitels, werden im Anschluss bestimmte Instrumente
vorgestellt, die zur Lösung von Entscheidungsproblemen herangezogen werden können.
2.4.1 Wirtschaftliche Bedeutung von MRSA für das Krankenhaus�
Die Hauptlast einer MRSA-Besiedlung bzw. einer MRSA-Infektion trägt der betroffene
Patient durch erhöhte Morbidität und Mortalität (Gould 2005). Doch auch für das Kran-
kenhaus entsteht eine erhebliche wirtschaftliche Belastung durch zusätzlich anfallende
Kosten (Gould 2006). Kosten werden dabei als Ressourceneinsätze bzw. Ressourcen-
verbräuche verstanden (Rychlik 1999).
Diese Kosten können in tangible Kosten, d.h. Kosten, für die bereits eine adäquate Be-
wertung in Geldeinheiten oder eine Messung in physischen Einheiten besteht, und den
im Gegensatz dazu stehenden intangiblen Kosten unterschieden werden, für welche
keine Bewertung in Geldeinheiten möglich ist (Hübner, Tübbicke et al. 2010).
Darüber hinaus kann zwischen direkten und indirekten Kosten differenziert werden. Im
Kontrast zu indirekten Kosten, entstehen direkte Kosten unmittelbar aufgrund der Er-
bringung oder Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (Schulenburg and Greiner
2007). Eine Systematisierung der durch eine MRSA-Besiedlung bzw. eine MRSA-
Infektion verursachten Kosten wird in der Abbildung 2 vorgestellt.
21

Intangible
Kosten
Erhöhte
Morbidität und
Mortalität
Schmerzen
Psychische
Belastungen
Vermindertes
Selbstwertgefühl
Verlust an
Lebensfreude und
Sozialprestige
Sorgen,
Frustration,
Ekel vor sich
selbst etc.
Durch MRSA
verursachte
Kosten
Direkte
Kosten
Kosten für
verlängerte
Liegedauer
Tangible
Kosten
Kosten für antib.
Therapie u.
antisept. Sanierung
Kosten
Isolationsmaterial
Desinfektion u.
Schlussdesinfektion
Nachverfolgung
von
Kontaktpatienten
Screeningkosten
(Kontroll- u.
Kontaktpatientenscreening)
Sanierung von
Mitarbeitern
Krankengeldzahlungen
Indirekte
Kosten
Abbildung 1: Systematisierung der durch MRSA verursachten Kosten
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an (Hübner, Tübbicke et al. 2010)
Opportunitätskosten
durch
Bettensperrungen
Bindung von
Kapazitäten
Störungen der
Krankenhauslogistik
Imageverlust
Risiko der
Kolonisation
Aufwand für
Angehörige
Produktivitätsausfall
Die direkten Kosten beziehen sich auf den Verbrauch der vorhandenen Ressourcen,
welcher der Behandlung der MRSA-Patienten zuzurechnen ist. Einer der Hauptkosten-
22

treiber in diesem Kostenblock ist der verlängerte Krankenhausaufenthalt der MRSA-
Patienten. Im Vergleich zu den Nicht-MRSA-Patienten, deren Verweildauer im Jahr
2009 in Deutschland im Durchschnitt acht Tage betrug (Statistisches Bundesamt 2010),
verbrachten MRSA-Patienten gemäß verschiedener Studien durchschnittlich zwischen
18 und 28,5 Tagen im Krankenhaus (Wernitz, Keck et al. 2005; Diller, Sonntag et al.
2008; Lehnhof 2009; Resch, Wilke et al. 2009). Aufgrund dieser verlängerten Kranken-
hausverweildauer kann die Behandlung der MRSA-Patienten nicht kostendeckend er-
folgen. Das Krankenhaus erhält zwar Zuschläge auf das DRG-Entgelt, wenn die obere
Grenzverweildauer überschritten wird, diese liegen jedoch weit unter den täglich anfal-
lenden Kosten für MRSA-Patienten (Wernitz 2006). Auch die Kosten für eine antibioti-
sche Therapie und antiseptische Sanierung sowie für Isolationsmaterial und Desinfekti-
onsmaßnahmen zählen zu den direkten Kosten. Weiterhin fallen Kosten für die Nach-
verfolgung von Kontaktpatienten sowie für das Kontaktpatientenscreening und Kon-
trollscreening der positiv getesteten Patienten nach dem Sanierungsversuch an. Darüber
hinaus dürfen auch die direkten Kosten nicht unberücksichtigt bleiben, die durch die
Kolonisation bzw. Infektion des Krankenhauspersonals entstehen können. Hierzu zäh-
len die Sanierungen der Mitarbeiter sowie die Krankengeldzahlungen bei längerem Ar-
beitsausfall (Hübner 2009).
Die indirekten durch MRSA hervorgerufenen Kosten entstehen dadurch, dass aufgrund
des Vorkommens von MRSA bestimmte Dienstleistungen nicht erbracht werden können
und somit einen Produktivitätsverlust für das Krankenhaus bewirken. Am schwersten
fallen hier die Opportunitätskosten ins Gewicht, die durch gesperrte und nicht bele-
gungsfähige Betten auftreten. Doch auch die Kosten, welche durch die Bindung von
Personalkapazitäten (durch zusätzliches Umkleiden, Köperwaschungen und Informieren
der Patienten), Störungen der gesamten Krankenhauslogistik sowie Imageschäden, die
Krankenhäuser bei starkem MRSA-Aufkommen erleiden, hervorgerufen werden, müs-
sen in die Kalkulation einbezogen werden. Zusätzlich sind auch das Risiko der Koloni-
sation von Mitarbeitern, Kontaktpatienten und Angehörigen sowie der zusätzliche Auf-
wand, welcher für die Angehörigen von MRSA-Patienten entsteht, bei den indirekten
Kosten einzurechnen (Hübner 2009). Ebenso sind auch die intangiblen Kosten bei der
Berechnung der gesamten durch MRSA verursachten Kosten zu berücksichtigen
(Hübner 2009). Sie resultieren aus den emotionalen Folgen einer MRSA-Kolonisation
23

zw. MRSA-Infektion und führen zu einer Einschränkung der Lebensqualität sowohl
von Patienten als auch von Angehörigen. Betroffene tragen die Lasten einer erhöhten
Morbidität und Mortalität (Gould 2005). Schmerzen sowie psychische Belastungen,
hervorgerufen durch Sorgen, Frustration und Ekel vor sich selbst, führen zu einer Ver-
minderung des Selbstwertgefühls sowie der Lebensfreude und dem Verlust an Sozial-
prestige (Hübner 2009).
Definitionsgemäß können diese intangiblen Kosten nicht mit Geldeinheiten bewertet
werden, müssen jedoch in der Gesamtbetrachtung der durch MRSA entstehenden Kos-
ten Berücksichtigung finden.
In verschiedenen deutschen Studien wurden pro MRSA-Fall Gesamtkosten in Höhe von
8.000 € bis 14.000 € für das Krankenhaus berechnet (Herr, Heckrodt et al. 2003;
Wernitz, Keck et al. 2005; Lehnhof 2009; Resch, Wilke et al. 2009). Diesen Kosten
stehen jedoch nur deutlich geringere Erlöse gegenüber, da Infektionen durch und Be-
siedlungen mit MRSA im G-DRG-System nur unzureichend abgedeckt sind (Leitritz
2003; Lehnhof 2009). Somit wird das von MRSA ausgehende finanzielle Risiko von
den Krankenhäusern getragen. Vor diesem Hintergrund wird dem Management von
MRSA eine enorme Bedeutung zugemessen. Dessen Aufgabe ist es, einer weiteren
Ausbreitung von MRSA entgegenzuwirken sowie die Anzahl MRSA-positiver Patien-
ten zu verringern (Hübner 2009).
2.4.2 Entscheidungsinstrumente�
Ein Entscheidungsproblem liegt vor, wenn es aus einer Menge von Handlungsalternati-
ven die beste Alternative auszuwählen gilt. Die optimale Alternative ist in diesem Zu-
sammenhang jene, welche eine zuvor definierte Zielsetzung bestmöglich verwirklicht
(Fleßa 2010). Bei der Auswahl dieser Alternative können verschiedene Entscheidungs-
kriterien zuhilfe genommen werden (Laux 2005). Die Wahl eines geeigneten Entschei-
dungsinstrumentes hängt dabei von der Variante des vorliegenden Entscheidungsmo-
dells ab (Fleßa 2010). Ein Entscheidungsmodell kann u.a. anhand der Anzahl der Ziel-
setzungen, des Informationsstandes des Entscheidungsträgers sowie der Anzahl der Stu-
fen eines Entscheidungsmodells klassifiziert werden (Bamberg and Coenenberg 2008).
24

In Bezug auf die Anzahl der Zielsetzungen wird zwischen Entscheidungen mit einem
Ziel und multikriteriellen Entscheidungen differenziert (Bamberg and Coenenberg
2008). Hinsichtlich des Informationsstandes des Entscheidungsträgers unterscheidet
man zwischen Sicherheits- und Unsicherheitssituationen in Bezug auf die eintreffenden
Umweltzustände (Laux 2005). Bei Sicherheit weiß der Entscheidungsträger bereits im
Vorfeld, welche Ausprägungen die entscheidungsrelevanten Daten annehmen werden
und kann demnach auch das Ergebnis jeder zur Wahl stehenden Alternative eindeutig
bestimmen. Im Gegensatz dazu bedeutet eine Entscheidung unter Unsicherheit, dass
sich im Voraus nicht eindeutig ermitteln lässt, welcher Zustand eintreten wird, da min-
destens zwei Zustände möglich sind. Bei Unsicherheit können zwei verschiedene
Grenzfälle eintreten. „Bei Unsicherheit im engeren Sinne ist der Entscheider nicht in der
Lage, sich ein Wahrscheinlichkeitsurteil über die möglichen Zustände zu bilden. Er
kann lediglich angeben, welche Zustände überhaupt eintreten können, also eine positive
Eintrittswahrscheinlichkeit aufweisen. Darüber hinaus kann er jedoch keine präziseren
Angaben über die Wahrscheinlichkeit machen“ (Laux 2005).�Beim zweiten Grenzfall,
einer Entscheidung unter Risiko, ist der Entscheidungsträger in der Lage, den mögli-
chen Zuständen auch Eintrittswahrscheinlichkeiten zuzuordnen (Laux 2005). Darüber
hinaus können Entscheidungsmodelle, auch hinsichtlich der Anzahl der zu treffenden
Entscheidungen und deren zeitlicher Interdependenz in einstufige und mehrstufige Ent-
scheidungsmodelle klassifiziert werden (Bamberg and Coenenberg 2008). Abbildung 2
fasst die Klassifikation der Entscheidungsmodelle nach den drei genannten Kriterien
noch einmal zusammen.
25

Sicherheit
einstufig
mehrstufig
Eine
Zielsetzung
Risiko
einstufig
mehrstufig
Entscheidungsmodelle
Ungewissheit
einstufig
mehrstufig
Sicherheit
einstufig
mehrstufig
Abbildung 2: Klassifikation von Entscheidungsmodellen
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an (Bamberg and Coenenberg 2008)
Für jede Variante des Entscheidungsmodells existieren geeignete Entscheidungskriteri-
en bzw. Entscheidungsregeln, die zur Lösung des Entscheidungsproblems herangezogen
werden können. Dabei handelt es sich um klar definierte Regeln, die vorgeben, wie bei
gegebenen Alternativen, Umweltzuständen und Eintrittswahrscheinlichkeiten zu ent-
scheiden ist (Fleßa 2010). Die Abbildung 3 beruht auf den Ausführungen von Fleßa
2010 und Laux 2005 und bietet eine Übersicht über die Anwendung von bestimmten
Entscheidungsregeln bei eindimensionalen Zielsetzungen.
Mehrere
Zielsetzungen
Risiko
einstufig
mehrstufig
Ungewissheit
einstufig
mehrstufig
26

Informationsstand des
Entscheidungsträgers
Sicherheit
Risiko
Ungewissheit
Entscheidungsregeln Vorgehensweise
Es wird diejenige Alternative gewählt, für die das Ergebnis maximal oder minimal ist
(je nach Ziel)
�-Regel
(Synonyme: Erwartungswertkonzept, Bayes-Regel)
�-Regel
�-�-Regel
Minimax-Regel
Abbildung 3: Entscheidungsregeln bei eindimensionalen Zielsystemen
Quelle: eigene Darstellung
Es wird diejenige Alternative mit
dem höchsten (niedrigsten)
Erwartungswert bei
Maximierungszielsetzung
(Minimierungszieletzung) gewählt
Es wird diejenige Alterntaive mit
der geringsten Streuung gewählt
Gewichtung von Erwartungswert
und Streuung durch die
Einführung einer
Präferenzfunktion
Es wird diejenige Alternative
gewählt, bei der der schlimmste
eintretende Zustand immer noch
am besten ist
Maximax-Regel Es wird diejenige Alternative
gewählt, bei der der best-
mögliche Zustand am besten ist
Hurwicz-Prinzip
(Synonym: Pessimismus-Optimismus-Regel)
Savage-Niehans-Regel
(Synonym: Regel des kleinsten Bedauerns)
Laplace-Regel
(Synonym: Regel des unzureichenden Grundes)
Es wird diejenige Alternative
gewählt, die den größten
gewogenen Durchschnitt aus
Maximal und Minimalerfolg
aufweist
Es wird diejenige Alternative
gewählt, bei der der maximale
Bedauernswert (Differenz aus
maximal erreichbarem Erfolg und
dem Erfolg dieser Alternative)
am kleinsten ist.
Es wird diejenige Alternative
gewählt, bei der die Summe der
Erträge maximal ist
Bei mehrdimensionalen Zielsystemen besteht die Schwierigkeit, dass es sich bei den
Zielen nicht um einzelne Komponenten eines übergeordneten Ziels handelt, sondern um
voneinander unabhängige Dimensionen. Aus diesem Grund ist es bei Entscheidungen
27

mit mehreren Zielen zunächst erforderlich, eine Zielfusion durchzuführen, bevor be-
stimmte Entscheidungsregeln zur Anwendung kommen können. Hierzu stehen ver-
schiedene Verfahrensweisen, wie beispielsweise die lexikografische Ordnung, die Ziel-
dominanz, die Zielgewichtung sowie das Goal-Programming zur Verfügung (Fleßa
2010). Auf eine Erläuterung dieser Verfahren wird in der vorliegenden Arbeit jedoch
verzichtet.
Je komplexer sich das Entscheidungsmodell darstellt, desto gewinnbringender ist es, die
Entscheidungssituation zu visualisieren. Dazu muss das Entscheidungsproblem struktu-
riert und modelliert werden. Dies hat den positiven Effekt, dass der Entscheidungsträger
das Problem besser durchdringen kann und die Rationalität der Lösungsfindung gestei-
gert wird. Um das Entscheidungsproblem grafisch darstellen zu können, muss der Ent-
scheider präzise die Ziele, Alternativen, Umwelteinflüsse sowie Konsequenzen formu-
lieren. Diese klare Strukturierung und grafische Darstellung des Entscheidungsproblems
gibt darüber hinaus entscheidende Hilfestellung bei der numerischen Lösung des Prob-
lems (Eisenführ and Weber 1999).
Im Rahmen einer Entscheidungsanalyse unter Unsicherheit kann sich der Entschei-
dungsträger u.a. der Entscheidungsmatrix sowie des Entscheidungsbaumes als Darstel-
lungsmethode bedienen (Recke 2001). Bei einer Entscheidungsanalyse mit Hilfe einer
Entscheidungsmatrix wird das Entscheidungsproblem in die Normalform überführt. Das
bedeutet, dass in jeder Zeile eine Alternative und in jeder Spalte ein Ereignis mit der
zugehörigen Wahrscheinlichkeit dargestellt wird und somit in den Zellen jeweils ein
Ergebnis definiert ist (Eisenführ and Weber 1999) (vgl. Tabelle 2).
Zustand 1 Zustand 2 Zustand 3
Wahrscheinlichkeit (Zustand 1) Wahrscheinlichkeit (Zustand 2) Wahrscheinlichkeit (Zustand 3)
Alternative A Ergebnis A1 Ergebnis A2 Ergebnis A3
Alternative B Ergebnis B1 Ergebnis B2 Ergebnis B3
Alternative C Ergebnis C1 Ergebnis C2 Ergebnis C3
Tabelle 2: Entscheidungsmatrix bei einer Zielsetzung
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an (Eisenführ and Weber 1999)
Auf diese Weise wird ein Vergleich zwischen den Ergebnissen der betrachteten Alterna-
tiven möglich (Recke 2001). Eine Erweiterung von Entscheidungsmatrizen ist beliebig
möglich, sodass auch Analysen von Entscheidungsproblemen mit mehrdimensionalen
28

Zielsystemen und vielen Alternativen vorgenommen werden können (Eisenführ and
Weber 1999).
Das Entscheidungsbaumverfahren ist ein zweiter Ansatz zur grafischen Analyse von
Entscheidungsproblemen unter Unsicherheit (Recke 2001). Ein Entscheidungsbaum ist
für die visuelle Darstellung von mehrstufigen Entscheidungsproblemen häufig besser
geeignet als die Entscheidungsmatrix (Eisenführ and Weber 1999), da ein Entschei-
dungsbaum die Möglichkeit bietet, die Struktur der zeitlichen und logischen Abfolge
eines Entscheidungsproblems systematisch und übersichtlich darzustellen (Weinstein
and Fineberg 1980). Das Modell sowie die zugehörigen Berechnungen zeigen alle
Handlungsalternativen mit Ihren Ereignisabläufen sowie entsprechenden Konsequenzen
auf und unterstützen so den Entscheider im Entscheidungsfindungsprozess (Fleßa
2007). Die Grundstruktur des Entscheidungsbaumes ist in Abbildung 4 dargestellt.
Start
Entscheidungsknoten
Zufallsknoten
Ereignisknoten
Entscheidung für
Alternative A A
Entscheidung für
Alternative B
Abbildung 4: Grundstruktur eines Entscheidungsbaumes
Quelle: Eigene Darstellung
Zufällig
eintretendes
Ereignis 1
Zufällig
eintretendes
Ereignis 2
Zufällig
eintretendes
Ereignis 1
Zufällig
eintretendes
Ereignis 2
Die Konstruktion des Entscheidungsbaumes beginnt an der linken Seite mit seinem
Stamm, dem Startpunkt des Entscheidungsproblems. Von diesem führen verschiedene
Ereignispfade („Äste“) zur rechten Seite des Entscheidungsbaumes und münden dort in
A1
A2
B1
B2
29

die Ergebnisknoten des Baumes, den sogenannten „Blättern“. Diese Ergebnisknoten
sind in den Abbildungen kreisförmig dargestellt und repräsentieren die untersuchten
Konsequenzen der Entscheidung wie beispielsweise epidemiologische Kennzahlen,
Gesundheitszustände oder Kosten (Siebert, Mühlberger et al. 2008). Jeder Ast besteht
aus selbständig gefällten Entscheidungen sowie zufällig eingetretenen Ereignissen. Ent-
scheidungsknoten symbolisieren dabei die Wahl zwischen zwei oder mehreren Hand-
lungsalternativen und werden als Rechtecke dargestellt. Zufallsknoten stehen für unter-
schiedliche Ereignisse, die nicht vorhersehbar und deshalb mit Unsicherheit behaftet
sind und aus diesem Grund mit Wahrscheinlichkeiten belegt werden müssen. In den
Abbildungen werden Zufallsknoten durch Ellipsen repräsentiert. Je komplexer das Ent-
scheidungsproblem ist, desto mehr Entscheidungs- und Zufallsknoten sind in dem Baum
enthalten (Siebert, Mühlberger et al. 2008). Für jeden Ast, d.h. Ereignispfad des Ent-
scheidungsbaumes können die Erwartungswerte der interessierenden Konsequenzen,
wie beispielsweise Kosten, kalkuliert werden. Der Vergleich dieser Erwartungswerte
der Ereignispfade ermöglicht so die Ermittlung der besten Strategie (Siebert,
Mühlberger et al. 2008).
Dieses zuvor erläuterte Entscheidungsbaumverfahren soll im Rahmen des nachfolgen-
den Kapitels drei zur Lösung des vorliegenden Entscheidungsproblems herangezogen
werden.
30

3 Entscheidungsbaumanalyse
Wie im Rahmen der theoretischen Auseinandersetzung mit der Thematik in Kapitel
zwei aufgezeigt wurde, stellt eine schnelle und präzise Identifizierung von MRSA-
Trägern die Basis für eine zeitnahe und effektive Behandlung der betroffenen Patienten
dar, führt zu einer Reduzierung unnötiger Isolierungsmaßnahmen und vermindert po-
tenzielle Übertragungen von MRSA-Trägern auf Nichtträger (Guleri, Kehoe et al.
2011). Die medizinische Wirksamkeit und die ökonomische Vorteilhaftigkeit eines
MRSA-Screenings konnten schon mehrfach belegt werden (Geldner, Ruoff et al. 1999;
Karchmer, Durbin et al. 2002; Diller, Sonntag et al. 2008; Kramer, Hübner et al. 2008;
Hübner, Kramer et al. 2009; van Rijen and Kluytmans 2009; Korczak and Schöffmann
2010). Die damit in Zusammenhang stehenden Maßnahmen führen jedoch zu einem
nicht unerheblichen finanziellen Aufwand für das jeweilige Krankenhaus (Herr,
Heckrodt et al. 2003; Wernitz, Keck et al. 2005; Hübner 2009; Lehnhof 2009), weshalb
die konkrete Vorgehensweise und der Einsatz entsprechender Maßnahmen in Bezug auf
Wirksamkeit und Kosteneffektivität optimiert werden muss. Das Kapitel drei dieser
Arbeit ist nun der Ermittlung der kostengünstigsten MRSA-Screening- und Manage-
mentstrategie aus der Sicht eines Krankenhauses gewidmet. Im Rahmen der nachfol-
genden Entscheidungsanalyse fiel die Entscheidung in Bezug auf die Auswahl der ge-
eigneten Darstellungsform aufgrund der Komplexität des Entscheidungsmodells auf das
Entscheidungsbaumverfahren.
3.1 Modell�
Die Modellierung des Entscheidungsbaumes erfordert zunächst die konkrete Beschrei-
bung des Entscheidungsproblems, bevor auf dieser Basis die Struktur des Baumes fest-
gelegt werden kann.
31

3.1.1 Entscheidungsproblem�
Die grundlegendste Überlegung, die das einzelne Krankenhaus anstellen muss, ist die
Entscheidung für oder gegen die Durchführung eines MRSA-Aufnahmescreenings (vgl.
Abbildung 5). In diese Überlegung ist die Tatsache einzubeziehen, dass die frühzeitige
Identifikation von MRSA als Basis für eine effektive Verhinderung der Ausbreitung der
Erreger dient. Aus ökonomischen Gesichtspunkten müssen hier die durch das Screening
und die Primärpräventionsmaßnahmen entstehenden Kosten denjenigen Kosten gegen-
übergestellt werden, welche durch eine Ausbreitung von MRSA und den entsprechen-
den Sekundär- und Tertiärpräventionsmaßnahmen generiert werden.
Start
Screening A
Kein Screening
Abbildung 5: Entscheidungsproblem 1. Stufe
Quelle: Eigene Darstellung
Sollte das Krankenhaus die Entscheidung zu Gunsten der Implementierung eines
MRSA-Aufnahmescreening gefällt haben, ist im Anschluss zu definieren, bei welchen
Patientengruppen ein solcher MRSA-Test zur Anwendung kommen soll. Wie in der
Abbildung 6 veranschaulicht, kann die Einrichtung diesbezüglich zwischen einem gene-
rellen Screening von allen in das Krankenhaus aufzunehmenden Patienten und einem
selektiven Screening, welches auf Risikobereiche und Risikopatienten beschränkt ist,
auswählen. Bei der Entscheidung für ein selektives Screening ergibt sich folglich, dass
das Screening nur für einen Teil der Patienten einer Einrichtung indiziert ist und für die
andere Patientengruppe keine Indikation vorliegt und somit keine vollständige Träger-
identifikation erfolgen kann. Bei der Abwägung, ob ein generelles oder ein selektives
Screening effizienter ist, müssen im Wesentlichen epidemiologische und statistische
32

Größen sowie der Effekt von nicht erkannten Trägern für das Gesamtkonzept Berück-
sichtigung finden.
Abbildung 6: Entscheidungsproblem 2. Stufe
Quelle: Eigene Darstellung
Im nächsten Schritt ist die zentrale Frage nach der einzusetzenden Nachweismethode zu
klären. Zur Wahl stehen die konventionelle kulturelle Nachweismethode, die PCR-
basierte Methode sowie eine Kombination aus beiden Nachweisverfahren (vgl. Abbil-
dung 7).
Screening A
Generelles
Screening
Selektives
Screening
Kultur-Methode
PCR-Methode
PCR & Kultur
Abbildung 7: Entscheidungsproblem 3. Stufe
Quelle: Eigene Darstellung
Screening
indiziert
Screening
nicht
indiziert
Sollte sich die Einrichtung für einen kombinierten Einsatz beider Methoden ausgespro-
chen haben, bleibt darüber hinaus zu entscheiden, ob beide Methoden generell parallel
33

durchgeführt werden sollen oder ob ein Kultur-Test nur im Anschluss an ein positives
PCR-Ergebnis zur Anwendung kommen soll, um ein falsch-positives Ergebnis auszu-
schließen. Diese vierte Stufe des Entscheidungsproblems ist in Abbildung 8 grafisch
dargestellt.
Abbildung 8: Entscheidungsproblem 4. Stufe
Quelle: Eigene Darstellung
Die letzte zentrale Entscheidung, die im Rahmen der fünften Stufe zu fällen ist, zielt
darauf ab, wie man mit den getesteten Patienten bis zum Vorliegen des Testergebnisses
verfahren sollte (vgl. Abbildung 9). Dabei gilt es zu bedenken, dass Isolierungsmaß-
nahmen zwar teuer sind, jedoch die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung von MRSA
auf Kontaktpersonen zu mindern vermögen. Andererseits stehen den Kosten für die prä-
ventive Isolierung keine Nutzeneffekte gegenüber, wenn das Testergebnis negativ aus-
fällt.
PCR & Kultur
Präventive
Isolierung
Keine präventive
Isolierung
Beide Tests
parallel
Erst PCR,
nur wenn PCR +,
dann Kultur
Abbildung 9: Entscheidungsproblem 5. Stufe
Quelle: Eigene Darstellung
34

Sollte sich der Entscheidungsträger im Rahmen des zuvor beschriebenen Entschei-
dungsschrittes für ein Screening mit einer Kombination der Nachweismethoden ausge-
sprochen haben, muss darüber hinaus definiert werden, bis zu welchem Zeitpunkt die
präventive Isolierung erfolgen soll. Sollten Kultur- und PCR-Test generell parallel
durchgeführt werden, besteht eine Wahlmöglichkeit zwischen drei Handlungsalternati-
ven, die in der Abbildung 10 dargelegt werden: Durchführung einer präventiven Isolie-
rung bis beide Testergebnisse vorliegen sowie einer präventiven Isolierung bis das
PCR-Ergebnis vorliegt bzw. keine präventive Isolierung vornehmen.
Abbildung 10: Entscheidungsproblem 6. Stufe
Quelle: Eigene Darstellung
Sollte die Einrichtung die Strategie verfolgen einen Kultur-Test nur im Anschluss an ein
positives PCR-Ergebnis durchzuführen, bleibt lediglich zu entscheiden, ob der Patient
bis zum Vorliegen des PCR-Ergebnisses vorsorglich isoliert werden soll oder nicht.
Aus den oben aufgeführten verschiedenen Handlungsalternativen, zwischen denen der
Entscheidungsträger auswählen kann, ergeben sich 19 verschiedene Strategien, die ein
Krankenhaus verfolgen könnte. Diese sind in einer Übersicht in der Tabelle 3 zusam-
mengefasst. Jede einzelne Strategie wird durch einen Buchstaben von A - T repräsen-
tiert.
Präventive
Isolierung bis beide
Testergebnisse
vorliegen
Präventive
Isolierung bis das
PCR-Ergebnis
vorliegt
Keine präventive
Isolierung
35

Strategie Umfang des
Screenings
Nachweismethode Präventive Isolierungsmaß-
A Generell PCR Ja
nahmen
B Generell PCR Nein
C Generell Kultur Ja
D Generell Kultur Nein
E Generell PCR & Kultur parallel
F Generell PCR & Kultur parallel
G Generell PCR & Kultur parallel Nein
H Generell
I Generell
Erst PCR, nur wenn PCR +,
dann Kultur
Erst PCR, nur wenn PCR +,
dann Kultur
K Selektiv PCR Ja
Ja,
bis PCR-Ergebnis vorliegt
Ja,
bis beide Ergebnisse vorliegen
Ja
Nein
L Selektiv PCR Nein
M Selektiv Kultur Ja
N Selektiv Kultur Nein
O Selektiv PCR & Kultur parallel
P Selektiv PCR & Kultur parallel
Q Selektiv PCR & Kultur parallel Nein
R Selektiv
S Selektiv
T Kein Screening
Erst PCR, nur wenn PCR +,
dann Kultur
Erst PCR, nur wenn PCR +,
dann Kultur
Ja,
bis PCR-Ergebnis vorliegt
Ja,
bis beide Ergebnisse vorliegen
Ja
Nein
Tabelle 3: Übersicht MRSA-Screening- und Managementstrategien
Quelle: Eigene Darstellung
Auf die weiteren Verläufe der Äste des Entscheidungsbaumes kann der Entscheider
keinen Einfluss mehr nehmen, da der Eintritt der Ereignispfade von Wahrscheinlichkei-
ten abhängt.
36

Da weder die kulturelle Nachweismethode noch das PCR-basierte Verfahren optimale
diagnostische Maßnahmen sind, d.h. keine maximale Sensitivität und Spezifität aufwei-
sen, sind die Vorhersagen der Testergebnisse nicht zu 100 % zuverlässig. Somit kann
ein Testergebnis entweder positiv oder negativ ausfallen und sowohl richtig als auch
falsch sein. Damit sind vier Möglichkeiten für die Qualität des Ergebnisses vorhanden,
die in der Abbildung 11 aufgezeigt werden: richtig-positiv, falsch-positiv, richtig-
negativ und falsch-negativ. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens dieser Ergebnisse
hängen von der Sensitivität und Spezifität der Nachweismethode ab.
Abbildung 11: Qualitäten eines Testergebnisses bei einem Nachweisverfahren
Quelle: Eigene Darstellung
Bei der Implementierung eines Screeningprogramms mit doppeltem MRSA-Test mittels
PCR-Methode und kulturellem Nachweisverfahren, ergeben sich folglich acht verschie-
dene Eintrittsmöglichkeiten (vgl. Abbildung 12), deren Eintrittswahrscheinlichkeit
durch die Sensitivitäten und Spezifitäten des PCR-Verfahrens sowie der Kulturmethode
bedingt sind.
Testergebnis
+
Testergebnis
-
richtig +
falsch +
richtig -
falsch -
MRSA +
MRSA -, aber
Annahme MRSA+
MRSA -
MRSA +, aber
Annahme MRSA -
37

PCR +
PCR -
Kultur +
Kultur -
Kultur +
Kultur -
Abbildung 12: Qualitäten eines Testergebnisses bei zwei Nachweisverfahren
Quelle: Eigene Darstellung
Im Falle eines positiven Testergebnisses muss davon ausgegangen werden, dass der
getestete Patient ein MRSA-Träger ist, denn es bleibt im Verborgenen, ob der Test rich-
tig-positiv oder falsch-positiv ist. Gemäß den Empfehlungen des Robert Koch-Institutes
müssen Isolierungsmaßnahmen in jedem Fall eingeleitet werden, wenn das MRSA-
Screening eines Patienten positiv ausfallen sollte (Robert-Koch-Institut 1999). Aus die-
sem Grund werden Isolierungsmaßnahmen im Falle von positiv getesteten Patienten in
der vorliegenden Arbeit nicht als Handlungsalternative betrachtet und demnach auch
nicht zur Entscheidung gestellt, sondern als verpflichtend angesehen. Ähnlich verhält es
sich mit den erforderlichen Hygiene- und Sanierungsmaßnahmen sowie dem sich an den
Sanierungsversuch anschließenden Kontrollscreening. Diese Maßnahmen sind in jedem
Fall einzuleiten, wenn ein MRSA-Test ein positives Ergebnis ausweist. Ein Screening
der Kontaktpatienten ist hingegen nur erforderlich, wenn bis zum Vorliegen des Tester-
gebnisses keine durchgehende präventive Isolierung vorgenommen wurde. Eine Über-
sicht über die einzuleitenden Maßnahmen bietet Abbildung 13.
MRSA +
MRSA -, aber
Annahme MRSA+
MRSA -
MRSA +, aber
Annahme MRSA -
MRSA +
MRSA -, aber
Annahme MRSA+
MRSA -
MRSA +, aber
Annahme MRSA -
38

Testergebnis
+
Abbildung 13: Einzuleitende Maßnahmen bei MRSA-positivem Testergebnis
Quelle: Eigene Darstellung
Bei einem richtig-positiven Ergebnis sind die eingeleiteten Maßnahmen sinnvoll einge-
setzt worden. Wenn es sich jedoch um ein falsch-positives Ergebnis handelt, stehen den
Ressourceneinsätzen keine Nutzeneffekte gegenüber. Bei einem vorliegenden negativen
Testergebnis wird eine eventuelle präventive Isolierung des getesteten Patienten aufge-
hoben. Es werden keine weiteren Maßnahmen veranlasst. Dies ist die angemessene
Vorgehensweise, wenn das Testergebnis tatsächlich richtig-negativ war. Sollte es je-
doch ein falsch-negatives Ergebnis sein, erhöht sich durch die Beendigung der präventi-
ven Isolierungsmaßnahmen die Wahrscheinlichkeit der Übertragung von MRSA auf
andere Patienten.
Formell kann zusammengefasst werden, dass es sich bei dem vorliegenden Entschei-
dungsproblem um eine Entscheidung bei Risiko und einem Ziel handelt. Das alleinige
Ziel besteht darin, diejenige MRSA-Screening- und Managementstrategie mit den ge-
ringsten erwarteten Kosten zu ermitteln. In Bezug auf den Informationsstand des Ent-
scheiders liegt die Kenntnis darüber vor, welche Zustände eintreten können. Darüber
hinaus können den Zuständen auch Eintrittswahrscheinlichkeiten wie beispielsweise
Prävalenzen, Sensitivitäten und Spezifitäten zugeordnet werden.
3.1.2 Entscheidungsbaum�
richtig +
falsch +
MRSA +
MRSA -, aber
Annahme MRSA+
Einzuleitende Maßnahmen:
� Maßnahmenpaket 2 (MP2)
(Isolierung, Hygiene,
Sanierung)
� Ggf. Kontaktpatientenscreening
� Kontrollscreening
Der auf Basis der vorangehenden Beschreibung des Entscheidungsproblems entworfene
Entscheidungsbaum ist dem Rückdeckel der vorliegenden Arbeit zu entnehmen. Dieser
setzt sich aus den zuvor benannten, bewusst gewählten Entscheidungskomponenten
sowie den Ereigniskomponenten zusammen, auf die der Entscheider keinen Einfluss
nehmen kann. Während die einzelnen Strategien mit Buchstaben gekennzeichnet sind,
39

werden den möglichen Ausprägungen der MRSA-Testergebnisse die Ziffern von 1 - 8
zugewiesen.
3.1.3 Identifikation von Einflussfaktoren�
Nach der Ermittlung aller möglichen zur Wahl stehenden MRSA-Screening- und Ma-
nagementstrategien, ist es das übergeordnete Ziel der vorliegenden Arbeit, diejenige
auszuwählen, welche die geringsten Kosten aufweist. Die Kalkulation der erwarteten
Kosten bildet dafür die entscheidende Grundlage, um die Strategien einem Wirtschaft-
lichkeitsvergleich unterziehen zu können. Um diese Berechnungen anstellen zu können,
ist es erforderlich, die einzelnen Faktoren bzw. Parameter zu kennen, die Einfluss auf
die medizinische Wirksamkeit sowie die Kosten des Screening-Programms nehmen.
Diese sollen im Folgenden identifiziert und zusammengestellt werden.
Die Entscheidung über den Umfang des zu implementierenden Screenings setzt die
Kenntnis der MRSA-Prävalenzen voraus. Die epidemiologische Kennzahl Prävalenz
gibt dabei an, wie viel Prozent der Patienten mit MRSA infiziert bzw. kolonisiert sind
(Kramer, Falke et al. 2009). Von Relevanz für die nachfolgenden Berechnungen sind
die allgemeine MRSA-Prävalenz unter allen aufzunehmenden Patienten, die Prävalenz
unter den Risikopatienten sowie die Prävalenz unter denjenigen Patienten, bei denen ein
MRSA-Test im Rahmen eines selektiven Screenings nicht indiziert ist. In Bezug auf die
Auswahl der Nachweismethode hängt die Entscheidung für eine der Alternativen im
Wesentlichen von den Kosten der Methode, der „turn-around time“ sowie der Verläss-
lichkeit der Labormethode ab, welche anhand von Sensitivität und Spezifität des Test-
ergebnisses gemessen wird (Robert-Koch-Institut 2005).
Die Entscheidung für oder gegen die Durchführung von präventiven Isolierungsmaß-
nahmen ist abhängig von der in der jeweiligen Einrichtung vorliegenden MRSA-
Prävalenz sowie von der Dauer und den Kosten der Isolierungsmaßnahmen. Darüber
hinaus müssen auch MRSA-Übertragungsraten mit und ohne Isolierungsmaßnahmen
berücksichtigt werden. Unter der Übertragungsrate versteht man dabei die Anzahl der
nosokomialen MRSA-Übertragungen von einem MRSA-Indexpatienten auf andere
40

Kontaktpatienten pro Tag. Letztendlich nehmen auch die Kosten, welche durch einen
einzelnen MRSA-Fall entstehen, einen großen Einfluss auf die Beantwortung der Frage.
Diese zuvor benannten Parameter, welche in die Berechnung der kostengünstigsten
MRSA-Screening- und Managementstrategie einfließen, sind in der Tabelle 4 zusam-
mengefasst.
Prävalenz
MRSA-Prävalenz allgemein
MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten und in Risikobereichen
MRSA-Prävalenz unter Patienten ohne Indikation für ein
Screening
MRSA-Übertragungsrate
MRSA-Übertragungsrate ohne Isolation pro Tag
MRSA-Übertragungsrate mit Isolation pro Tag
Leistungsmerkmale der Screeningmethoden
Sensitivität PCR
Sensitivität Kultur
Spezifität PCR
Spezifität Kultur
Turn-around time PCR
Turn-around time Kultur
Kosten PCR
Kosten Kultur
Kosten in Zusammenhang mit MRSA
Kosten für präventive Isolierung pro Tag
Kosten pro MRSA-Fall pro Tag
Krankenhausverweildauer
Durchschnittliche Verweildauer Normalpatient
Durchschnittliche Verweildauer MRSA-Patient
Tabelle 4: Einflussparameter
Quelle: Eigene Darstellung
41

3.1.4 Berechnungen
Nachdem zuvor die Parameter identifiziert worden sind, welche im Entscheidungspro-
zess eine Rolle spielen, ist nun das Ziel des nächsten Schrittes, das Vorgehen zur Be-
rechnung derjenigen MRSA-Screening- und Managementstrategie mit den geringsten
erwarteten Kosten vorzustellen.
Wie an obiger Stelle ausgeführt, handelt es sich bei dem beschriebenen Entscheidungs-
problem um eine Entscheidung bei Risiko und einem Ziel. Als Entscheidungsregel kann
aus diesem Grund das Erwartungswertkonzept (Bayes-Regel) herangezogen werden.
Dazu muss für jede Strategie der Erwartungswert der Kosten, d.h. das erwartete Ergeb-
nis einer Strategie unter Berücksichtigung der möglichen Umweltzustände ermittelt
werden. Die erwarteten Kosten einer Strategie geben demnach an, mit welchen Kosten
im Durchschnitt für diese Strategie zu rechnen ist (Fleßa 2010). Für alle zur Wahl ste-
henden Strategien werden die entsprechenden Erwartungswerte berechnet, welche einen
Vergleich der einzelnen Alternativen und die Ermittlung der besten Strategie ermögli-
chen (Weinstein and Fineberg 1980; Siebert, Mühlberger et al. 2008). Die Suche nach
der Strategie mit den geringsten erwarteten Kosten entspricht einer Minimierungsziel-
setzung, weshalb diejenige Alternative mit dem geringsten Erwartungswert auszuwäh-
len ist (Fleßa 2010).
Die zuvor beschriebene Vorgehensweise zur Berechnung des Erwartungswertes einer
Strategie soll nun exemplarisch anhand der im Modell existierenden zwei Strategien D
und K demonstriert werden.
Variablen und Konstanten:
�
������� Kosten Kulturtest mit positivem Ergebnis�
������� Kosten Kulturtest mit negativem Ergebnis
����� Kosten PCR-Test�
����� Kosten Maßnahmenpaket 2 pro Tag
����� Kosten Maßnahmenpaket 1 pro Tag �
��������� �
Durchschnittliche Verweildauer von MRSA-Patienten�
������ � Durchschnittliche Verweildauer Normalpatienten
42

��������� Kosten Kontaktpatientenscreening�
����������� Anzahl Kontaktpatienten �
���������� Kosten Kontrollscreening �
��� „turn-around time“ Kultur-Test �
����� „turn-around time“ PCR-Test
���������� Übertragungsrate ohne Isolation�
����� Übertragungsrate mit Isolation�
����� Anzahl aller stationären Patienten�
����� Anzahl Risikopatienten�
������ �� Anzahl Patienten, bei denen ein selektives MRSA-
Screening nicht indiziert ist
��� Prävalenz unter allen stationären Patienten�
��� Prävalenz unter Risikopatienten�
���� �� Prävalenz unter Patienten, bei denen ein selektives
MRSA-Screening nicht indiziert ist
����� Sensitivität Kulturtest�
���� Spezifität Kulturtest
������� Sensitivität PCR-Test
������ Spezifität PCR-Test
���������� MRSA-Kosten durch unvollständige
Trägeridentifikation bei selektivem Screening
Die Berechnungen für die folgenden Beispiele 1 und 2 werden jeweils zunächst anhand
der entsprechenden Äste des Entscheidungsbaumes veranschaulicht (vgl. Abbildungen
14 - 21) sowie als zusammenhängende Formel dargestellt.
Beispiel 1:
Die Strategie D steht für ein generelles MRSA-Screening von allen aufzunehmenden
Patienten mittels kultureller Nachweismethode ohne präventive Isolierung der geteste-
ten Patienten. Da das Testergebnis entweder positiv oder negativ ausfallen und sowohl
richtig als auch falsch sein kann, ergeben sich vier Möglichkeiten für die Qualität des
Ergebnisses und somit vier Äste, die der Strategie D zugerechnet werden müssen. Zu-
43

nächst müssen demnach die Erwartungswerte der Kosten für einzelnen Pfade (D1 - D4)
berechnet werden.
Generelles
Screening
������������ ����������
Abbildung 14: Berechnung der erwarteten Kosten D1
Quelle: Eigene Darstellung
Generelles
Screening
Kultur-
Methode
�������� �
Kultur-
Methode
����������
������������� ����������� ��������
Keine
präventive
Isolierung
Testergebnis
+
Abbildung 15: Berechnung der erwarteten Kosten D2
Quelle: Eigene Darstellung
richtig
+
D 1
��������� ������������ ������������ ��
������������ ������ ��������������������������������������
��� ������������ �������������� ����������� ��
���� � � � ������� ����������
Keine
präventive
Isolierung
���� �� ������������ ������ � ������� � ���������
(Patient ist MRSA-positiv)
��������������
= erwartete Kosten D 1
��������� � ��� ������� ��� � ����� ���������� � ����������
���������������������������������� � ����� ������������
���������� ������ ���������� ��
��������������������������������������
Testergebnis
+
(Patient ist MRSA-negativ, aber MRSA-
Trägerschaft wird angenommen)
falsch
+
����������
������������������������������� � ���������� � ����� ������� ���
D 2
= erwartete Kosten D 2
44

Generelles
Screening
Abbildung 16: Berechnung der erwarteten Kosten D3
Quelle: Eigene Darstellung
Abbildung 17: Berechnung der erwarteten Kosten D4
Quelle: Eigene Darstellung
Folglich ergibt sich der Erwartungswert (E) der Strategie D aus der Summe der Erwar-
tungswerte der vier verschiedenen Pfade D1 - D4:
Beispiel 2:
Kultur-
Methode
������������� ��������������
Generelles
Screening
����������
Kultur-
Methode
[Pat_g • P_g • (1 – Sen_K] •
����������
Keine
präventive
Isolierung
Testergebnis
-
(Patient ist MRSA-negativ)
��������������� ������������������ �� ���� �� ���� �� ���� ��
Die Strategie K steht für ein selektives MRSA-Screening von Risikopatienten mittels
PCR Nachweismethode sowie einer präventiven Isolierung der getesteten Patienten.
richtig
-
� �� � � � �������������� ������ � ����������
Keine
präventive
Isolierung
���� �� ���� ������������ � ��� � ����������
�������������������������������������� ������������
Testergebnis
-
falsch
-
D 3
(Patient wird nicht als
MRSA-Träger erkannt)
���������� ���������� ������� ��� � ����� ���������� ���
D 4
= erwartete Kosten D 3
= erwartete Kosten D 4
45

Selektives
Screening
PCR-
Methode
�������� ����� ����������
Abbildung 18: Berechnung der erwarteten Kosten K1
Quelle: Eigene Darstellung
Selektives
Screening
��������
präventive
Isolierung
���������
Testergebnis
+
���� � � ������������ ������� ������������
PCR-
Methode
���������
������ � �� � ���� � �� � �������� �
Abbildung 19: Berechnung der erwarteten Kosten K2
Quelle: Eigene Darstellung
(Patient ist MRSA-positiv)
richtig
+
K 1
������������
���������������������� ������� �
��������� �
= erwartete Kosten K 1
������� � ����� ������ � ���������� � ����� � ����� ���������� �
������ ���������� ��
präventive
Isolierung
���������
Testergebnis
+
���� � � � ��������������� � ������� � �����������
(Patient ist MRSA-negativ, aber MRSA-
Trägerschaft wird angenommen)
falsch
+
K 2
���������������������
�������� ������ ������ � ����� ������� ��������������
= erwartete Kosten K 2
46

Selektives
Screening
PCR-
Methode
�������� ���� ������ ���������
Abbildung 20: Berechnung der erwarteten Kosten K3
Quelle: Eigene Darstellung
Selektives
Screening
���������
��������
präventive
Isolierung
Testergebnis
-
Abbildung 21: Berechnung der erwarteten Kosten K4
Quelle: Eigene Darstellung
(Patient ist MRSA-negativ)
= erwartete Kosten K 3
Auch hier ergibt sich der Erwartungswert (E) der Strategie K aus der Summe der Erwar-
tungswerte der vier verschiedenen Pfade K1 - K4. Jedoch müssen allen Strategien, wel-
che ein selektives Screening beinhalten, zusätzlich noch diejenigen erwarteten Kosten
zugerechnet werden, die dadurch entstehen, dass im Rahmen eines selektiven Scree-
nings nicht alle MRSA-Träger identifiziert werden können (K_MRSA_u_T), da nur
Patienten mit Risikofaktoren bzw. aus Risikobereichen auf MRSA getestet werden und
richtig
-
���� �� ��������������������� � ������� �������� ������� � ����� ��������
PCR-
Methode
���������
�������� ����� ���� �����������
präventive
Isolierung
���������
���� � � ������������� ������ � ��� � ������������
������������ �������� ������������
Testergebnis
-
������������
falsch
-
K 3
(Patient wird nicht als
MRSA-Träger erkannt)
K 4
��������� � ����� � ����� � �
������������������� � ���������� � ������� ������� ��� � �����
���������� � ���������� ������ � �������
= erwartete Kosten K 4
47

so kostenverursachende MRSA-Träger bei den übrigen nicht gescreenten MRSA-
Patienten unentdeckt bleiben.
Die erwarteten MRSA-Kosten, die durch eine unvollständige Trägeridentifikation bei
selektivem Screening entstehen, werden dabei wie folgt berechnet:
��������������
Demnach ergibt sich der Erwartungswert (E) der Strategie K aus der Summe der Erwar-
tungswerte der vier verschiedenen Pfade K1 - K4 sowie den erwarteten MRSA-Kosten
durch unvollständige Trägeridentifikation bei selektivem Screening:
������������ �� ������������������ � � ���� � � ���� � � ���� � � ���������������
Entsprechend der in den beiden Beispielen beschriebenen Vorgehensweise zur Berech-
nung der Erwartungswerte der Kosten der einzelnen Strategien wird auch für alle übri-
gen Strategien verfahren.
3.2 Quantifizierung der Parameter�
Nachdem zunächst die Parameter ermittelt worden sind, welche den größten Einfluss
auf die Wahl einer MRSA-Screening- und Managementstrategie ausüben, wurde im
Anschluss die theoretische Vorgehensweise der Berechnung der Kosten der einzelnen
Strategien dargelegt. Im nächsten Schritt gilt es nun, die identifizierten Parameter mit
konkreten Werten zu belegen, um die Kalkulationen vollziehen zu können. Dazu wurde
eine systematische Literaturanalyse durchgeführt, dessen Methodik und Ergebnisse im
Folgenden vorgestellt werden.
3.2.1 Methodik�
����������� ��� ���� �� � ����������� ������� ��� � ����� ���������� �
Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche von Publikationen, welche die zuvor
identifizierten Parameter mit Einfluss auf die Wahl einer MRSA-Screening- und Mana-
gementstrategie untersuchen. Dazu wurden folgende Suchbegriffe eingesetzt: {MRSA
48

OR Methicillin resistant Staphylococcus aureus} AND {prevalence German hospitals
OR prevalence Germany}, {prevalence risk patients German hospital OR prevalence
risk patients Germany}, {transmission rate}, {PCR}, {chromogenic OR culture},
{costs pre-emptive isolation}, {costs}, {length of hospital stay OR length of stay}.
Anhand dieser Suchbegriffe wurden die elektronischen Datenbanken „PubMed“ und
„Web of Science“ systematisch nach entsprechenden Studien durchsucht. Zusätzlich
wurden auch die Literaturangaben dieser Studien per Hand nach weiteren potenziell
relevanten Artikeln durchsucht. Die systematische Suche wurde dabei parallel von der
Verfasserin sowie von einer weiteren unabhängigen Person mit derselben Suchstrategie
durchgeführt.
Zur gezielten Auswahl der Studien wurden Ausschlusskriterien definiert und auf alle
gefundenen Studien angewendet. Duplikate und doppelt veröffentlichte Studien sowie
Artikel, die vor dem Jahr 1995 veröffentlicht worden sind, wurden ausgeschlossen. Es
wurden lediglich Studien in den Review eingeschlossen, welche in englischer und deut-
scher Sprache verfasst wurden. Auf geografische Einschränkungen hinsichtlich der
Herkunftsländer der Studien wurde verzichtet.
Alle Studien, welche die genannten Kriterien erfüllten, wurden anschließend anhand
ihrer Titel und Abstracts geprüft und von einer weiteren Betrachtung ausgeschlossen,
falls diese sich als irrelevant für die oben genannten Fragestellungen erwiesen. Im
nächsten Schritt wurden die Volltexte der verbleibenden potenziell geeigneten Studien
beschafft und detailliert geprüft. Artikel mit irrelevanten oder ungeeigneten Studien
bzw. Ergebnissen wurden ebenfalls exkludiert. Die verbleibenden geeigneten Studien
wurden in den Review eingeschlossen. Zusätzlich führte die händische Suche zu weite-
ren geeigneten Artikeln, die ebenfalls mit derselben Vorgehensweise anhand der ge-
nannten Kriterien für die Einbeziehung in den Review ausgewählt wurden. Im letzten
Schritt wurden die relevanten Daten und Ergebnisse aller eingeschlossenen Studien her-
ausgefiltert und aufbereitet.
49

3.2.2 Ergebnisse�
Wie im Flussdiagram der Abbildung 22 grafisch dargestellt, ergab die Literatursuche
gemäß der zuvor beschriebenen Suchstrategie insgesamt 1359 Resultate. Davon wurden
544 Artikel als Duplikate bzw. doppelt veröffentlichte Studien identifiziert und aus die-
sem Grund exkludiert. Zusätzlich wurden 31 Studien aufgrund ihres Veröffentlichungs-
datums vor 1995 und zusätzliche 44 von einer weiteren Betrachtung ausgeschlossen, da
diese weder in englischer noch in deutscher Sprache veröffentlicht wurden. Nach der
Prüfung des Titels und Abstracts der verbleibenden Studien, mussten 467 aufgrund von
Irrelevanz exkludiert werden. Die restlichen 273 Artikel wurden als potenziell relevant
deklariert und einer erneuten Prüfung des Volltextes unterzogen, welche ergab, dass
davon weitere 200 Studien aufgrund von nicht relevanten bzw. ungeeigneten Studien
oder Ergebnissen ausgeschlossen werden mussten. Die händische Durchsuchung der
Literaturangaben führte zu einer Einbeziehung von zusätzlichen 34 Artikeln. Im Ergeb-
nis führte die systematische Literatursuche zur Identifizierung von 107 relevanten und
geeigneten Artikeln, welche alle Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten.
50

34
zusätzlicheArtikel durch händische Suche
identifiziert und inkludiert
Abbildung 22: Flussdiagramm des Studienauswahlprozesses
Quelle: Eigene Darstellung
Der nach den Suchbegriffen gegliederte Studienauswahlprozess ist zusätzlich in der
Tabelle 5 detailliert aufgeführt.
1359
Studien im Rahmen der
systematischen
Literaturrecherche
identifiziert
273
potenziell geeignete Artikel
identifiziert
107
geeignete Artikel
identifiziert
92
unterschiedliche geeignete
Artikel identifiziert nach
Abzug von Duplikaten
1086 Artikel ausgeschlossen:
� 544 Duplikate oder doppelt publizierte
Studien
� 31 vor 1995 veröffentlichte Studien
� 44 in anderen Sprachen veröffentlichte
Studien
� 467 irrelevante oder ungeeignete Studien
bzw. Ergebnisse nach Prüfung von Titeln
und Abstracts
200
Artikel ausgeschlossen aufgrund von
irrelevanten oder ungeeigneten Studien bzw.
Ergebnisse nach Prüfung der Volltexte
51

Parameter PCR Kultur Übertragungsrate
Tabelle 5: Suchstrategie und Studienauswahlprozess
Quelle: Eigene Darstellung
Prävalenz
Patienten
allgemein
Prävalenz
Risikopatienten
Kosten präventive
Isolierung pro Tag
Kosten MRSA-
Fall pro Tag
Verweildauer
MRSA
Suchbegriffe
"MRSA" OR "MRSA" OR "MRSA" OR
"Methicillin "Methicillin resistant "Methicillin
resistant Staphylococcus resistant
Staphylococcus aureus" AND Staphylococcus
aureus" AND "chromogenic" OR aureus" AND
"PCR" "culture"
"transmission rate"
"MRSA" OR
"MRSA" OR
"Methicillin resistant
"MRSA" OR
"Methicillin resistant
"MRSA" OR "MRSA" OR
Staphylococcus
"Methicillin resistant
Staphylococcus
"Methicillin resistant "Methicillin
aureus" AND
Staphylococcus
aureus" AND
Staphylococcus resistant
"prevalence risk
aureus" AND
"prevalence German
aureus" AND "costs Staphylococcus
patients German
"length of hospital
hospitals" OR
pre-emptive aureus" AND
hospitals" OR
stay" OR "length of
"prevalence
isolation"
"costs"
"prevalence risk
stay"
Germany"
patients Germany"
Anzahl der Suchergebnisse
Auschluss aufgrund von:
293 226 247 124 30 12 58 369 1359
Duplikate bzw.
doppelt publizierte Studien
113 105 70 43 13 5 26 169 544
Vor 1995 veröffentlicht 5 7 10 0 0 0 0 9 31
Andere Sprache als
Deutsch oder Englisch
Irrelevante bzw. ungeeignete
15 10 11 0 0 0 1 7 44
Studien bzw. Ergebnisse nach
Prüfung von Titeln und Abstracts
92 48 100 70 13 3 10 131 467
Potenziell geeignete Studien 68 56 56 11 4 4 21 53 273
Ausschluss aufgrund von:
Irrelevante bzw. ungeeignete
Studien bzw. Ergebnisse nach
Prüfung der Volltexte
Einschluss aufgrund von:
Gesamt
42 33 50 8 2 1 18 46 200
Händische Suche 10 7 1 3 1 2 4 6 34
Identifizierte relevante Studien 36 30 7 6 3 5 7 13 107
52

Von diesen 107 Artikeln ermittelten 36 Studien die Leistungsmerkmale der PCR-
Methoden sowie 30 die Leistungskennzahlen der kulturellen Methoden. Untersuchun-
gen der MRSA-Übertragungsraten wurden in sieben Studien vorgenommen. Sechs Stu-
dien konnten identifiziert werden, die Angaben zu der allgemeinen MRSA-Prävalenz in
deutschen Krankenhäusern enthalten sowie weitere drei mit Informationen zur Präva-
lenz unter Risikopatienten und in Risikobereichen in deutschen Krankenhäusern. In
sieben Studien wurden Berechnungen der Kosten pro MRSA-Fall und Tag angestellt
und zusätzliche fünf Studien kalkulierten die täglichen Kosten der Durchführung einer
präventiven Isolierung. Darüber hinaus untersuchten 13 Studien die durchschnittliche
Verweildauer von MRSA-Patienten im Krankenhaus.
Da 12 von den 107 als geeignet identifizierten Studien Informationen zu mehr als einem
Einflussparameter enthalten, wurden diese bei den verschiedenen Suchdurchgängen
mehrmals gefunden. Letztlich konnten durch die systematische Literatursuche 92 ver-
schiedene relevante Studien identifiziert werden.
Von diesen 92 verschiedenen und in den Review eingeschlossenen Studien, stammen 17
aus Deutschland, 34 aus anderen europäischen Ländern und 18 aus den USA. Weitere
elf wurden in Kanada und vier in Australien durchgeführt. Zusätzlich wurden acht Stu-
dien gefunden, die auf andere Länder bzw. Kontinente zurückgehen.
Die dabei eingesetzten Studiendesigns sind höchst unterschiedlich. Sowohl prospektive
als auch retrospektive Studien, Querschnittstudien, Kohorten-, Beobachtungs- und Fall-
Kontrollstudien sowie (quasi)experimentelle Studien waren vertreten. Gesundheitsöko-
nomische Studien verwendeten analytische Methoden wie z.B. Markov-Modelle, Simu-
lationen und Kostenanalysen. Ein Großteil der Studien sind Single-Center-Studien wäh-
rend es sich nur bei fünf Untersuchungen um Multi-Center-Studien handelt, deren Ana-
lysen sich auf mehrere Krankenhäuser eines Landes bzw. einer Region beziehen. Weite-
re fünf Studien konzentrierten sich auf die Untersuchung von MRSA-Risikopatienten
als spezifische Bevölkerungsgruppe.
Sieben Studien liefern Informationen zu den Kosten, die einem Krankenhaus pro
MRSA-Fall und Tag entstehen. In die Berechnungen wurden die Kosten für die medizi-
nische Behandlung, Hygienemaßnahmen, Sachkosten für Materialien, Isolationskosten,
53

Kosten für die Sanierung der MRSA-Patienten sowie die Kosten, die durch einen ver-
längerten Krankenhausaufenthalt entstehen, einbezogen. In keiner der vorliegenden
Studien wurden die durch MRSA resultierenden indirekten Kosten wie z.B. Produktivi-
tätsausfälle in der Kalkulation berücksichtigt. Die Studien führten ebenfalls keine Sensi-
tivitätsanalysen ihrer Kostenberechnungen durch.
Prävalenz
In den Tabellen 6 und 7 sind alle identifizierten Studien zusammengestellt, die Informa-
tionen über die MRSA-Prävalenz in deutschen Krankenhäusern liefern.
Studie Land Setting Studiendesign Zielsetzung Ergebnis
(Chaberny,
Bindseil et
al. 2008)
(Gastmeier
and
Geffers
2008)
(Reich-
Schupke,
Geis et al.
2010)
(Robert-
Koch-
Institut
2010)
(Rünz,
Volbracht
et al. 2010)
(Woltering,
Hoffmann
et al. 2008)
Deutschland
Deutschland
Deutschland
Deutschland
Deutschland
Deutschland
Medizinische
Hochschule Hannover,
1.330-
Betten
Kein Krankenhaussetting
Ruhr-Universität
Bochum, Dermatologie
8 Krankenhäuser
im Landkreis
Siegen-
Wittgenstein
6 Krankenhäuser
des Klinikverbundes
Südwest
Medizinische
Einrichtungen im
Landkreis Höxter
Punktprävalenzstudie/Querschnittstudie
Hochrechnung
Prospektive
epidemiologische
Studie
Multi-Center
Kohortenstudie
Multi-Center
Kohortenstudie
Querschnitt-
Multi-Center
Kohortenstudie
Bestimmung der
MRSA-Prävalenz
unter den stationä-
ren Patienten
Hochrechnung
epidemiologischer
MRSA-Kennzahlen
basierend auf statistischen
Daten ver-
schiedener Quellen
Untersuchung der
aktuellen MRSA-
Situation in einer
dermatologischen
Klinik
Bestimmung der
MRSA-Prävalenz
unter den stationären
Patienten
Einführung eines
neuen MRSA-
Managements zur
Reduzierung nosokomialerInfektio-
nen
Untersuchung der
MRSA-Prävalenz
in einem Landkreis
in Deutschland
Tabelle 6: Allgemeine MRSA-Prävalenz in deutschen Krankenhäusern
Quelle: Eigene Darstellung
MRSA-
Punktprävalenz:
5,3 %
MRSA -
Prävalenz:
3,5 %
MRSA- PrävalenzDermatologie-
Patienten:
3,7 %
MRSA-
Prävalenz
unter allen
stationären
Patienten:
1,2 %
MRSA-
Prävalenz
unter allen
stationären
Patienten:
1,35 %
MRSA-
Prävalenz:
3,4 %
54

Wie in der Tabelle 6 nachlesbar sowie in der Abbildung 23 grafisch aufbereitet, wurde
mit 1,2 % die niedrigste MRSA-Prävalenz unter den stationären Patienten in der vom
Robert Koch-Institut im Jahr 2010 durchgeführten Untersuchung entdeckt. Die höchste
Prävalenz betrug hingegen 5,3 %. Sie ist auf die Studie von Chaberny et al. aus dem
Jahre 2008 zurückzuführen, welche an der Medizinischen Hochschule Hannover statt-
fand. Der Mittelwert aller in den Review einbezogenen Studien beträgt 3,08 % während
der Median bei 3,45 % liegt.
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
MRSA-Prävalenz in
deutschen Krakenhäusern
allgemein
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
MRSA-Prävalenz unter
Risikopatienten und in
Risikobereichen in deutschen
Krankenhäusern
Abbildung 23: Boxplot: MRSA-Prävalenz in deutschen Krankenhäusern
Quelle: Eigene Darstellung
Die durchschnittliche MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten und in Risikobereichen,
die sich bei Betrachtung aller in den Review einbezogenen Studien ergibt, beträgt 11,9
%. Der Median in Höhe von 11,65 % ist im Boxplot der Abbildung 23 veranschaulicht.
Mit 3,85 % wurde die niedrigste Prävalenz unter Risikopatienten und in Risikoberei-
chen in der Studie von Schulz et al. (2009) ermittelt. Die höchste Prävalenz aller vorlie-
55

genden Studien betrug 20,6 %. Sie wurde in der Untersuchung von Wernitz et al. im
Jahr 2005 identifiziert.
Studie Land Setting
(Chaberny,
Bindseil et al.
2008)
(Schulz,
Nonnenmache
r et al. 2009)
(Wernitz,
Swidsinski et
al. 2005)
Deutschland
Deutschland
Deutschland
Medizinische
Hochschule
Hannover,
1.330 Betten
UniversitätsklinikumGießen/
Marburg,
Unfallchirurgie,
Herzchirurgie
Vivantes KlinikumFriedrichshain,
Berlin,
687 Betten
Studiendesign
Punktprävalenzstudie/Querschnittstudie
Kohortenstudie
Kohortenstudie
Zielsetzung Ergebnis
Bestimmung der
MRSA-Prävalenz
unter den stationären
Patienten
Bestimmung der
Effektivität des
PCR-Tests zum
schnellen Nachweis
von MRSA
Untersuchung,
ob ein MRSA-
Aufnahmescreening
bei Risikogruppen
in Kombination mit
präventiver Kontaktisolierung
zur
Reduktion von
MRSA-Infektionen
führt
Tabelle 7: MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten in deutschen Krankenhäusern
Quelle: Eigene Darstellung
MRSA-Übertragungsrate
MRSA-Prävalenz
auf Intensivstationen:
11,5 %,
auf neurologischen
Stationen:
11,8 %
MRSA-Prävalenz:
3,85 %
MRSA-Prävalenz
unter Risikopatienten:
20,6 %
Tabelle 8 enthält eine Übersicht über alle relevanten Artikel des Reviews, deren Unter-
suchungsgegenstand die Anzahl der MRSA-Übertragungen pro Tag ist. In ihrer Studie
aus dem Jahr 2005 entdeckten Raboud et al. die niedrigste Übertragungsrate von
MRSA-Trägern auf Kontaktpersonen. Sie ermittelten, dass MRSA-Patienten unter Iso-
lation 0,00081 Personen pro Tag infizierten, während von MRSA-Patienten, die ohne
Isolationsmaßnahmen im Krankenhaus verweilten, 0,00137 Übertragungen pro Tag
ausgingen. Die höchsten Übertragungsraten wurden von Jernigan et al. (1996) identifi-
ziert. Die Übertragungsraten beliefen sich auf 0,140 Übertragungen pro Tag ohne Isola-
tion sowie 0,009 mit Isolation. Die durchschnittlichen Übertragungsraten aller vorlie-
genden Studien betragen 0,0030 (mit Isolation) und 0,0296 Übertragungen pro Tag (oh-
ne Isolation).
56

Studie Land Setting Studiendesign Zielsetzung
(Bracco, Dubois et al.
2007)
(Cheng, Tai et al.
2010)
(Forrester and Pettitt
2005)
(Jernigan, Titus et al.
1996)
(Jeyaratnam, Whitty et
al. 2008)
(Papia, Louie et al.
1999)
Kanada
China
Australien
USA
UK
Kanada
Raboud et al. (2005) Kanada
k.A. – keine Angabe
Tabelle 8: MRSA-Übertragungsrate pro Tag
Quelle: Eigene Darstellung
Lehrkrankenhaus Hôtel-
Dieu de Montreal, 302
Betten,
Chirurg. ITS
Lehrkrankenhaus
Queen Mary Hospital, 1500
Betten, ITS, Hong Kong
IST des Princess Alexandra
Krankenhauses, Brisbane,
Queensland
Universitätsklinikum Virginia,
700 Betten, neonatale
ITS, Charlottesville, Virginia
Lehrkrankenhaus, London,
1200 Betten
Lehrkrankenhaus Sunnybrook
Health Science Centre,
1100 Betten, Toronto,
Ontario
Mount Sinai Krankenhaus,
Toronto, Ontario
Prospektive
Beobachtungsstudie
Quasi-experimentelle Studie
Entwicklung von
statistischen Methoden
Kohortenstudie
Randomisierte Cluster-
Querschnittstudie
Fall-Kontroll-Studie
Monte-Carlo-Simulation
zur Modellierung von
MRSA-Übertragungen
Vergleich der nosokomialen
Infektionsraten bei Unterbringung
in Einzel- u.
Mehrbettzimmern
Vergleich der Anzahl der
aufgetretenen MRSA-
Infektionen in verschiedenen
Phasen von Interventionen
Vergleich von statistischen
Methoden zur Schätzung
von MRSA-Übertragungen
Vergleich der Übertragungsraten
von isolierten u. nicht
isolierten MRSA-Patienten
Untersuchung der Wirksamkeit
von MRSA-Tests zur
Reduzierung von MRSA-
Übertragungen
Bestimmung der Wirtschaftlichkeit
eines MRSA-
Aufnahmescreenings bei
Risikopatienten
Bestimmung des Einflusses
versch. Maßnahmen zur
MRSA-Infektionskontrolle
bei stationärer Aufnahme
Ergebnis
mit Isolierung ohne Isolierung
0,0013
Übertragungen pro
Tag
0,00102
Übertragungen pro
Tag
0,0015
Übertragungen pro
Tag
0,009
Übertragungen pro
Tag
0,0044
Übertragungen pro
Tag
k.A.
0,00081
Übertragungen pro
Tag
0,0041
Übertragungen pro
Tag
0,00354
Übertragungen pro
Tag
0,0052
Übertragungen pro
Tag
0,140
Übertragungen pro
Tag
0,0049
Übertragungen pro
Tag
0,048
Übertragungen pro
Tag
0,00137
Übertragungen pro
Tag
57

Leistungsmerkmale der Screeningmethoden
Sämtliche Studien, deren Untersuchungen sich auf die Leistungsmerkmale der PCR-
basierten und kulturellen Methoden konzentrierten sowie die entsprechenden Ergebnisse
sind in den Tabellen 9 und 10 aufgeführt. Sowohl Sensitivität als auch Spezifität der
jeweils betrachteten Nachweismethode wurden bei allen vorliegenden Studien be-
stimmt. Zur „turn-around time“ wurden hingegen nicht von allen Autoren Angaben ge-
macht.
Bei der Betrachtung von allen in den Review eingeschlossenen Studien zur PCR-
Methode (vgl. Tabelle 9) betragen die durchschnittliche Sensitivität und Spezifität 91,09
% bzw. 95,79 %. Im Durchschnitt beläuft sich die “turn-around time” auf 14,97 Stun-
den. Während in der von Nulens et al. (2010) durchgeführten Studie eine vergleichswei-
se niedrige Sensitivität ermittelt wurde (62,5 %), konnte in sieben von 36 Studien eine
Sensitivität von 100 % bestätigt werden. Die niedrigste Spezifität (83,7 %) wurde von
Wagenvoort et al. (2006) festgestellt. Die maximale Spezifität in Höhe von 100 % wur-
de in 5 von 36 Untersuchungen nachgewiesen.
Studie Untersuchte Methode
(Akpaka, Kissoon
et al. 2008)
(Bischof, Lapsley
et al. 2009)
(Bishop, Grabsch
et al. 2006)
(Boyce and Havill
2008)
(Bühlmann,
Bogli-Stuber et al.
2008)
(Chen, Wang et
al. 2010)
(Cunningham,
Jenks et al. 2007)
(Daeschlein,
Assadian et al.
2006)
(Danial, Noel et
al. 2011)
(Fang and Hedin
2003)
(Farley, Stamper
et al. 2008)
Ergebnisse
Sensitivität Spezifität
Multiplex PCR 100 % 100 % 5,3 h
BD GeneOhm MRSA
PCR
83,0 % - 91,0 % 99,0 % k.A.
IDI-MRSA PCR 90,0 % 91,7 % k.A.
BD GeneOhm MRSA
PCR
100 % 98,6 % 14,5 h
GenoType MRSA Direct 92,6 % 98,9 % < 24 h
BD GeneOhm MRSA
PCR
92,9 % 95,7 % < 24 h
IDI-MRSA PCR 100 % 92,0 % < 24 h
Multiplex PCR-ELISA 91,6 % 90,0 % k.A.
SCCmec PCR 98,6 % 99,4 % 6,8 h
Broth-PCR 93,3 % 89,6 % k.A.
BD GeneOhm MRSA
PCR
89,0 % 91,7 % k.A.
turn-around
time
58

(Hagen,
Seegmuller et al.
2005)
(Herdman,
Wyncoll et al.
2009)
(Holfelder, Eigner
et al. 2006)
(Hombach,
Pfyffer et al.
2010)
(Hope, Morton et
al. 2004)
(Huletsky, Lebel
et al. 2005)
(Kelley, Grabsch
et al. 2009)
(Levi and Towner
2005)
(Lucke, Hombach
et al. 2010)
(Nulens,
Descheemaeker et
al. 2010)
(Oberdorfer, Pohl
et al. 2006)
(Ornskov,
Kolmos et al.
2008)
(Patel, Ledeboer
et al. 2011)
(Paule, Mehta et
al. 2009)
(Rajan, Smyth et
al. 2007)
(Reischl, Linde et
al. 2000)
(Rossney, Herra
et al. 2008)
(Schuenck,
Lourenco et al.
2006)
(Seputiene,
Vilkoicaite et al.
2010)
(Snyder, Munier
et al. 2010)
(van Hal,
Jennings et al.
2009)
(Wagenvoort, van
de Cruijs et al.
2006)
OrfX PCR 98,4 % 100 % k.A.
BD GeneOhm MRSA
PCR
88,0 % 96,0 % 16 h
GenoType MRSA Direct 94,59 % 98,73 % k.A.
BD GeneOhm MRSA
PCR
100 % 98,5 % 17 h
Xpert MRSA 100 % 98,2 % 7,8 h
Multiplex PCR 66,7 % 98,6 % > 8 h
Multiplex PCR 100 % 98,4 % 1 h
BD GeneOhm MRSA
PCR
84,8 % 92,7 % k.A.
Xpert MRSA 87,0 % 93,8 % k.A.
PCR LightCycler 95,7 % 90,8 % k.A.
BD GeneOhm MRSA
PCR
BD GeneOhm MRSA
PCR
84,3 % 99,2 % k.A.
62,5 % 99,0 % k.A.
Xpert MRSA 62,5 % 97,7 % k.A.
IDI-MRSA PCR 92,3 % 98,6 % k.A.
Multiplex real-time PCR 100 % 94,0 % < 24 h
BD GeneOhm MRSA
PCR
BD GeneOhm MRSA
PCR
92,0 % 94,6 % k.A.
98,2 % 97,5 % 15 h
IDI-MRSA PCR 86,7 % 88,4 % k.A.
PCR LightCycler 100 % 100 % k.A.
Xpert MRSA 90 % 97 % k.A.
OxMPCR 96,5 % 100 % k.A.
PCR 98,7 % 100 % k.A.
BD GeneOhm MRSA
PCR
BD GeneOhm MRSA
PCR
100 % 96,7 %
86,0 % 98,0 % k.A.
Easy-Plex 84,0 % 90,0 % k.A.
Hyplex StaphyloResist
PCR
97,6 % 83,7 % k.A.
17,4 h (positive
Ergebnisse)
14,4 h (negative
Ergebnisse)
59

(Warren, Liao et
al. 2004)
IDI-MRSA 91,7% 93,5 % 14.4 h
(Wassenberg,
Kluytmans et al.
2010)
BD GeneOhm MRSA
PCR
85,2% 96,5 % 19.7 h
(Wagenvoort, van
de Cruijs et al.
GeneXpert MRSA 75,0% 94,5 % 16.1 h
2006; Wolk,
Struelens et al.
2009)
Xpert MRSA 97,1% 96,2 % k.A.
k.A. – keine Angabe
Tabelle 9: Leistungsmerkmale von PCR-Methoden
Quelle: Eigene Darstellung
Die kulturellen Methoden (Tabelle 10) weisen eine durchschnittliche Sensitivität in
Höhe von 88,73 % und eine Spezifität von 93,23 % auf. In Bezug auf die Sensitivität
lag der niedrigste Wert bei 53,0 %, welcher in der Studie von Cherkaoui et al (2007)
ermittelt wurde. Die maximale Sensitivität von 100 % wurde in drei Untersuchungen
erzielt. Hinsichtlich der Spezifität der Kulturmethoden wurde der kleinste gefundene
Wert in Höhe von 68,0 % ebenfalls in der Studie von Cherkaoui et al (2007) identifi-
ziert. Eine 100 %ige Spezifität konnte in sechs Untersuchungen erzielt werden. Eine
aussagekräftige durchschnittliche „turn-around time“ der kulturellen Nachweismetho-
den konnte aufgrund der unzureichenden Anzahl der konkreten Angaben in den Studien
nicht berechnet werden. Als Referenzwert für die „turn-around time“ müssen deshalb
ca. 48 - 72 Stunden veranschlagt werden.
Studie Untersuchte Methode
(Al-Talib, Yean
et al. 2010)
(Apfalter,
Assadian et al.
2002)
(Ben Nsira,
Dupuis et al.
2006)
(Cherkaoui,
Renzi et al.
2007)
(Colakoglu,
Aliskan et al.
chromogenic
MRSA agar (CMRSA)
Oxacillin Resistance Screen
Agar (ORSA) @ 48 h
Ergebnisse
Sensitivität Spezifität turn-around time
95,5 % 94,9 % k.A.
68,2 % 94,5 % k.A.
MRSA Select @ 48 h 99,0 % 99,3 % k.A.
ORSAB @ 48 h
87,0 % 68,0 % k.A.
MRSA ID @ 48 h 90,0 % 95,0 % k.A.
Chromogen oxacillin S.
aureus @ 48 h
53,0 % 80,0 % k.A.
MRSASelect @ 48 h 91,0 % 79,0 % k.A.
MRSA ID @ 48 h 100 % 100 % k.A.
60

2007)
(Compernolle,
Verschraegen et
al. 2007)
(Daeschlein,
Assadian et al.
2006)
(Davies,
McIntyre et al.
2008)
Diederen et al.
(2006)
(Flayhart,
Hindler et al.
2005)
(Han,
Lautenbach et al.
2007)
(Kelley, Grabsch
et al. 2009)
(Krishna, Smith
et al. 2008)
(Lee, Park et al.
2008)
(Louie, Soares et
al. 2006)
(Malhotra-
Kumar,
Abrahantes et al.
2010)
(Nahimana,
Francioli et al.
2006)
(Nonhoff, Denis
et al. 2009)
(Paule, Mehta et
al. 2009)
(Peterson, Riebe
et al. 2010)
(Rajan, Smyth et
al. 2007)
MRSA ID @ 48 h 77,0 % 94,0 % k.A.
CHROMagar MRSA @ 48 h 73,0 % 90,0 % k.A.
Conventional culture method 75,0 % 100 % k.A.
MRSA Select @ 48 h 96,1 % 84,4 % k.A.
CHROMagar MRSA @ 48 h 96,1 % 90,0 % k.A.
MRSA ID @ 48 h 98,8 % 89,7 % k.A.
CHROMagar MRSA 95,2 % 99,7 % k.A.
CHROMagar Staph aureus @
48 h
98,0 % 99,6 % k.A.
CHROMagar MRSA @ 48 h 84,3 % 100 % k.A.
Xpert MRSA 87,0 % 93,8 % k.A.
Chromogenic MRSA 88,9 % 98,45 % k.A.
MRSA Select 92,1 % 99,1 % k.A.
MRSA Select (direct plating) 78,1 % 100 % k.A.
MRSA Select @ 48 h 98,0 % 92,0 % k.A.
Brilliance MRSA agar @ 48 h 96,4 % 69,0 % k.A.
ChromID @ 48 h 93,5 % 89,7 % k.A.
MRSASelect @ 48 h 92,6 % 92,1 % k.A.
CHROMagar @ 48 h 93,1 % 97,4 % k.A.
BBL-CHROMagar @ 48 h 93,5 % 97,8 % k.A.
MRSA-ID @ 42 h 82,0 % 98,0 % k.A.
MRSA-Select @ 42 h 75,0 % 97,0 % k.A.
CHROMagar MRSA @ 42 h 67,0 % 98,0 % k.A.
ChromID MRSA @ 42 h 98,9 % 98,0 % k.A.
MRSAScreen @ 42 h 100 % 76,0 % k.A.
MRSA-Select @ 42 h 100 % 98,0 % k.A.
CHROMagar MRSA Direct
Plating
80,6 % 100 % k.A.
CHROMagar MRSA Broth
Enrichment
86,6 % 100 % k.A.
MRSASelect Direct Plating 78,5 % 97,4 % k.A.
MRSASelect Broth Enrichment 90,3 % 91,6 % k.A.
Spectra MRSA @ 48 h 98,2 % 99,2 % k.A.
CHROMagar MRSA 80,0 % 100 % k.A.
CHROMagar MRSA + 93,3 % 98,7 % k.A.
61

(Reyes, Stoakes
et al. 2008)
(Safdar, Narans
et al. 2003)
(Snyder, Munier
et al. 2010)
(Stoakes, Reyes
et al. 2006)
(van Hal,
Jennings et al.
2009)
(Van Hoecke,
Deloof et al.
2011)
enrichment
MRSA-Select @ 24 h 97,0 % 92,2 % k.A.
Different culture methods 80,4 % 89,5 % k.A.
CHROMagar MRSA 100 % 96,7 %
CHROMagar MRSA 82,9 % 99,1 % k.A.
MRSASelect 97,3 % 99,8 % k.A.
MRSA ID @ 48 h 89,0 % 93,0 % k.A.
Chromogenic MRSA Agar
plate @ 48 h
91,0 % 70,0 % k.A.
ChromID MRSA New @ 24 h 94,3 % 95,4 % k.A.
ChromID MRSA agar @ 48 h 88,6 % 95,8 % k.A.
(van Loo, van
Dijk et al. 2007)
(Van
MRSASelect 78,6 % 99,5 % k.A.
Vaerenbergh,
Cartuyvels et al.
2010)
BBL CHROMagar MRSA II @
48 h
98,9 % 89,4 % k.A.
(Wassenberg,
MRSA ID agar @ 48 h 98,2 % 84,7 % k.A.
Kluytmans et al.
2010)
MRSA-ID 85,7 % 96,6 % 30,0 h
k.A. – keine Angabe
Tabelle 10: Leistungsmerkmale von Kulturmethoden
Quelle: Eigene Darstellung
28,1 h (positive
Ergebnisse)
51,3 h (negative
Ergebnisse)
In den Punktdiagrammen der Abbildungen 24 und 25 werden die Ergebnisse des Litera-
turreviews zu den Sensitivitäten und Spezifitäten der PCR-basierten Screeningmethoden
sowie der kulturellen Nachweisverfahren noch einmal grafisch veranschaulicht zusam-
mengefasst.
62

Spezifität
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Abbildung 24: Punktdiagramm: Sensitivität und Spezifität der PCR-Methoden
Quelle: Eigene Darstellung
Spezifität
100%
80%
60%
40%
20%
Sensitivität
0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Sensitivität
Abbildung 25: Punktdiagramm: Sensitivität und Spezifität der Kulturmethoden
Quelle: Eigene Darstellung
63

MRSA-assoziierte Kosten
In der Tabelle 11 sind die im Rahmen des Literaturreviews identifizierten Studien zu-
sammengestellt, welche Informationen zu den Kosten für eine präventive Isolierung
eines Patienten mit Verdacht auf MRSA pro Tag liefern, die für ein Krankenhaus anfal-
len. Die durchschnittlichen täglichen Kosten für die präventive Isolierung eines Patien-
ten betragen 62,77 €. Mit einer Höhe von 15 US$, umgerechnet entsprechend 9,45 €,
wurden die geringsten Kosten pro Isolationstag und Patient in der Studie von Uckay et
al. (2008) ermittelt, in welcher die Kosten für Kittel, Handschuhe sowie für die zusätz-
lich anfallende Pflegezeiten in die Berechnungen eingeschlossen sind. Wassenberg et al.
(2010) veranschlagten in ihrer Kalkulation 26,34 € pro Tag auf einer Normalstation für
Materialien und Reinigungskosten sowie zusätzliche Zeit, die vom Pflegedienst sowie
vom Ärztlichen Dienst für Isolationsmaßnahmen aufgewendet wird. Hubben et al.
(2010) setzten für die präventive Isolierung eines Patienten pro Tag 48,4 US$ (37,38 €)
an. Darin enthalten sind Kosten für Materialien sowie für den zusätzlichen Zeitaufwand
der Ärzte und Pflegekräfte. In die Berechnungen von Van Rijen und Kluytmans (2009)
wurden die Kosten für ein Screening der Patienten und gefährdeten Mitarbeitern,
Schutzkleidung für Mitarbeiter und Besucher der Einrichtung sowie Reinigungskosten
einbezogen. Die Berechnungen führten zu einem Ergebnis von 95,59 € für die präventi-
ve Isolierung eines Patienten mit Verdacht auf MRSA pro Tag. Die Summierung der
Kosten für Handschuhe, Kittel, Hinweisschilder sowie weitere Verbrauchsmaterialien
ergab in der Studie von Murthy et al. (2010) die höchsten Kosten (182 CHF entspre-
chend 134,96 €).
Studie Land Setting
(Hubben,
Bootsma et
al. 2011)
USA
Analyse aus
Sicht eines US
amerikanischenKranken-hauses
Studien-
design
Kostenanalyse
Zielsetzung Ergebnis
Analyse von Kosten
und Nutzen eines
generellen sowie
selektiven MRSA-
Aufnahmescreenings
in Kombination
mit der Isolierung
von MRSA-
Trägern
Isolationskosten
pro Tag und Patient
(inklusive
Verbrauchsmaterialien
sowie
Zeitaufwand für
Pflegekräfte und
Ärzte): 48,4 US$
(Umrechnungskurs
15. Juli
2010: 1 US$ =
0,7724 €) =
37,38 €
(Murthy, De Schweiz Universitäts- Kohorten- Wirtschaftlichkeits- Kosten für Kon-
64

Angelis et al.
2010)
(Uckay, Sax
et al. 2008)
(van Rijen
and
Kluytmans
2009)
(Wassenberg,
Kluytmans et
al. 2010)
Schweiz
Niederlande
Niederlande
klinikum
Genf, 2200
Betten
Universitätsklinikum
Genf, 2200
Betten, Innere
Medizin
Amphia Lehrkrankenhaus,
1370 Betten
14 niederländischeKrankenhäuser
studie,
Markov-
Modell
Kohortenstudie,Kostenanalyse
Kohortenstudie,Kosten-analyse
Prospektive
Muticenterstudie
Tabelle 11: Kosten präventive Isolierung pro Patient und Tag
Quelle: Eigene Darstellung
analyse eines generellen
PCR-
Screenings bei
Aufnahme auf eine
chirurgische Station
Vergleich des Einflusses
von kulturellem
und PCR-
Screening bei der
Wiederaufnahme
von bereits bekannten
MRSA-Trägern
Ermittlung von
Kosten und Nutzen
der MRSA „Search
and Destroy-
Strategie“ in einem
niederländischen
Krankenhaus
Quantifizierung von
Kosten und Nutzen
von drei verschiedenen
MRSA-
Schnelltests in den
Niederlanden
taktisolation von
potenziellen
MRSA-Trägern
(inklusive Handschuhe,
Kittel,
Hinweisschilder
und andere Verbrauchsmaterialie
n): 182 CHF
(Umrechnungskurs
15. Juli
2010: 1CHF =
0,74 €) = 134,96 €
Durchschnittliche
Kosten pro Isolationstag
(inklusive
Kittel, Handschuhe
und Zeitaufwand):
US$ 15
(Umrechnungskurs
15. Juli
2008: 1 US$ =
0,6298 €) = 9,45 €
Tägliche Isolationskosten
für
Patienten mit
Verdacht auf
MRSA: 95,59 €
Zusätzliche
Kosten pro
Isolationstag:
26,34 €
Die Tabelle 12 gibt eine Übersicht über alle in den Literaturreview einbezogenen Studi-
en, welche die Kosten pro MRSA-Fall und Tag analysierten. Bei Betrachtung aller auf-
geführten Studien betragen die durchschnittlichen täglichen Kosten für einen MRSA-
Patienten 506,92 €.
Herr et al. lieferten in ihrer Studie aus dem Jahr 2003 eine detaillierte Auflistung der
Kosten, welche in die Berechnung einbezogen wurden. Dazu gehörten: Zeitaufwand zur
Information und Anweisung der Mitarbeiter, Kosten für Einzelzimmer- bzw.
Kohortenisolierung, Schutzmaßnahmen des Personals (Verbrauchsmaterialien und Zeit-
aufwand), zusätzliche Schutzmaßnahmen für Patienten (Verbrauchsmaterialien und
Zeitaufwand des Personals), Screeningkosten, Eradikationsmaßnahmen sowie Desinfek-
65

tions- und Reinigungskosten. Insgesamt wurden 371,95 € pro Patient und Tag kalku-
liert. Ähnliche Ergebnisse lieferte die Kostenanalyse von Lehnhof (2009). Darin wurden
Kosten für den MRSA-bedingt verlängerten Krankenhausaufenthalt, Isolierungskosten,
Hygienemaßnahmen, Antibiotikakontrollen sowie Laborkosten in Höhe von 568,81 €
veranschlagt. Die von Resch et al. (2009) durchgeführte Kostenanalyse basierte auf
krankenhausinternen Abrechnungsdaten und verzichtete auf detaillierte Angaben zu den
Kostenbestandteilen. Das Ergebnis belief sich auf 317,75 € pro MRSA-Fall und Tag.
Reed et al. (2005) bestimmten in ihrer Untersuchung die Kosten für MRSA-
Bakteriämien. Die entsprechenden Daten zu den direkten medizinischen Kosten wurden
vom krankenhausinternen Rechnungswesen zur Verfügung gestellt. Für diese Patienten
wurden Kosten in Höhe von 1.411,44 € pro Tag berechnet.
Studie Land Setting
(Herr,
Heckrodt
et al.
2003)
(Lehnhof
2009)
(Papia,
Louie et
al. 1999)
(Reed,
Friedman
et al.
2005)
Deutschland
Deutschland
Kanada
USA
Chirurgische
Station, Universitäts-klinikum
Gießen, 1.182
Betten
Universitätsklinikum,Homburg/Saar,
1.500
Betten
Sunnybrook
Health Science
Centre,
Lehrkrankenhaus
in Toronto,
Ontario, 1.100
Betten
Duke Universitäts-klinikum,
Durham, North
Carolina
Studien-
design
Kohortenstudie
Prospektive
und retrospektiveKohortenstudie
Fall-
Kontroll-
Studie
Prospektive
Kohortenstudie
Zielsetzung Ergebnis
Bestimmung von
zusätzlichen Kosten
für notwendige Hygienemaßnahmen
(Barrierepflege, Isolation
und
Eradikation) für
MRSA-Träger in
deutschen Krankenhäusern
sowie Identifizierung
von möglichen
Strategien zur
Kostenreduktion
Benennung und Berechnung
von allen
attributierbaren Kosten
einer MRSA-
Infektion bzw. Kolonisation
Analyse der Wirtschaftlichkeit
eines
MRSA-
Aufnahmescreenings
von Risikopatienten
Vergleich der Kosten
für Patienten mit
MRSA oder MSSA
Bakteriämie
371,95 € pro
MRSA-Fall und
Tag
568,81 € pro
MRSA-Fall und
Tag
Kosten pro
MRSA-
Kolonisation und
Tag: $218,13
(Umrechnungskurs
15. Juli
1999: 1US$ =
0,979 €) =
213,51 €
Kosten pro
MRSA- Bakteriämie
und Tag:
$1.704,64 (Umrechnungs-kurs
15. Juli 2005:
1US$ = 0,828 €)
66

(Resch,
Wilke et
al. 2009)
(Rosner,
Becker et
al. 2004)
(Wernitz
2006)
Deutschland
Kanada
Deutschland
11 Krankenhäuser
in Deutschland
3 Lehrkrankenhäuser(Vancouver
Hospital,
The University
Health Network,
Toronto,
Hôpital
Maisonneuve,
Montreal)
Vivantes KlinikumFriedrichshain,
Berlin,
687 Betten
Tabelle 12: Kosten pro MRSA-Fall und Tag
Quelle: Eigene Darstellung
Retrospektive
Matched-
Pairs Analyse
Multistage
Studie, Simulation
und Kostenanalyse
Kohortenstudie
Berechnung der
durch MRSA entstehenden
Kosten
Vergleich von Kosten
und Konsequenzen
der Behandlung von
MRSA-Infektionen
mit Linezolid und
Vancomycin
Kostenanalyse eines
selektiven MRSA-
Aufnahmescrenings
Durchschnittliche Krankenhausverweildauer von MRSA-Patienten
= 1.411,44 €
317,75 € pro
MRSA-Fall und
Tag
Kosten pro
MRSA-Fall und
Tag mit
Linezolid-
Behandlung:
486,69 CAD und
mit Vancomycin-
Behandlung:
461,53 CAD
(Umrechnungskurs
15. Juli
2004: 1CAD =
0,610 €) = 285,9
€ bzw. 281,53 €
604,48 € pro
MRSA-Fall und
Tag
Im Rahmen des Literaturreviews konnten 13 Studien identifiziert werden, die Auskunft
über die Dauer des Aufenthaltes von MRSA-Patienten im Krankenhaus geben. Bei Be-
trachtung aller in Tabelle 13 aufgeführten Studien ergibt sich eine durchschnittliche
Krankenhausverweildauer von Patienten mit einer MRSA-Kolonisation oder -Infektion
von 24,9 Tagen. Während in der Studie von Chaix et al. (1999) mit durchschnittlich 18
Tagen eine vergleichsweise geringe Verweildauer ermittelt wurde, ergab die Untersu-
chung von Kim et al. aus dem Jahr 2001 die höchste durchschnittliche Verweildauer (39
Tage) aller einbezogenen Studien.
Studie Land Setting
(Anderson,
Kaye et al.
2009)
(Chaix,
Durand-
Zaleski et al.
1999)
USA
Frankreich
7 Krankenhäuser,
North
Carolina
Intensivstation
des Henri
Mondor Krankenhauses,
Studien-
design
Multicenterstudie
Fall-Kontroll-
Studie
Zielsetzung Ergebnis
Bestimmung der
klinischen und betriebswirtschaftlichen
Folgen von MRSA-
Infektionen
Kosten-
Nutzenanalyse einer
MRSA-
Kontrollstrategie
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA:
23 Tage
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA auf
67

(Cowie, Ma
et al. 2005)
(Diller,
Sonntag et
al. 2008)
(Gnanalingh
am,
Elsaghier et
al. 2003)
(Herr,
Heckrodt et
al. 2003)
(Kim, Oh et
al. 2001)
(Lehnhof
2009)
(Lodise and
McKinnon
2005)
(Papia,
Louie et al.
1999)
Kanada
Deutschland
UK
Deutschland
Kanada
Deutschland
USA
Kanada
Créteil, 1000
Betten
Vancouver General
Hospital,
Gefäßchirurgie
UniversitätsklinikumMünster,Allgemeinchirurgie
Royal Free Hospital,
London,
Neurochirurgie
Chirurgische
Station, Universitätsklinikum
Gießen, 1.182
Betten
Sunnybrook and
Women’s College
Health Sciences
Centre, in Toronto,
Ontario,
1.100 Betten
Universitätsklinikum,Homburg/Saar,
1.500
Betten
Detroit Receiving
Hospital,
Unfallchirurgie
Sunnybrook
Health Science
Centre,
Lehrkrankenhaus
in Toronto, Ontario,
1.100
Betten
Kohortenstudie
Kohortenstudie
Retrospektive
Kohortenstudie
Kohortenstudie
Kohortenstudie
und
Kostenanalyse
Prospektive
und retrospektiveKohortenstudie
Retrospektive
Kohortenstudie
Fall-Kontroll-
Studie
Bestimmung des
Zusammenhangs
zwischen nosokomialen
MRSA-
Infektionen und Mortalität
nach Gefäß-
operationen
Analyse der Wirtschaftlichkeit
eines
MRSA-
Aufnahmescreenings
und anschließender
Dekolonisierung
Inzidenzerhebung
von MRSA-
Kolonisationen und -
Infektionen auf einer
neurochirurgischen
Abteilung
Bestimmung von
zusätzlichen Kosten
für notwendige Hygienemaßnahmen
für
MRSA-Träger in
deutschen Krankenhäusern
sowie Identifizierung
von möglichen
Strategien zur
Kostenreduktion
Ermittlung der mit
MRSA assoziierten
Kosten in einem
kanadischen Krankenhaus
Benennung und Berechnung
von
attributierbaren Kosten
einer MRSA-
Infektion bzw. Kolonisation
Ermittlung von Morbidität
und Mortalität
bei MRSA-
Bakteriämien
Analyse der Wirtschaftlichkeit
eines
MRSA-
Aufnahmescreenings
von Risikopatienten
der Intensivstation:
18
Tage
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA-
Infektionen:
24 Tage
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA:
27 Tage
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA auf
einer neurochirurgischen
Station:
33,6 Tage
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA:
24,9 Tage
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA-
Infektion:
39 Tage
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA:
24,4 Tage
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA:
19,1 Tage
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA:
24 Tage
68

(Resch,
Wilke et al.
2009)
(Ridenour,
Wong et al.
2006)
(Wernitz
2006)
Deutschland
USA
Deutschland
11 Krankenhäuser
in Deutschland
Hunter Holmes
McGuire Veteran
Affairs Medical
Center,
Richmond, Virginia,
Intensivstation
Vivantes KlinikumFriedrichshain,
Berlin, 687
Betten
Retrospektive
Matched-Pairs
Analyse
Prospektive
Kohortenstudie
Kohortenstudie
Berechnung der
durch MRSA entstehenden
Kosten
Untersuchung der
Dauer von MRSA-
Kolonisationen oder
–Infektionen sowie
der Charakteristika
von MRSA-positiven
Patienten
Kostenanalyse eines
selektiven MRSA-
Aufnahmescreenings
Tabelle 13: Durchschnittliche Krankenhausverweildauer von MRSA-Patienten
Quelle: Eigene Darstellung
3.2.3 Weitere Informationsquellen und Annahmen�
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA:
25,8 Tage
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA:
22,5 Tage
Durchschnittliche
VWD bei
MRSA:
18,1 Tage
Aus unterschiedlichen Gründen konnten nicht alle Parameter, die für die Berechnung
der erwarteten Kosten der verschiedenen MRSA-Screening- und Managementstrategien
notwendig sind, im Rahmen der systematischen Literaturrecherche quantifiziert werden.
Dazu gehören die Kosten sowie „turn-around times“ der beiden MRSA-
Nachweisverfahren, die durchschnittliche Verweildauer von Normalpatienten in Tagen,
die durchschnittliche Anzahl der Patienten pro MRSA-Indexpatient, bei denen ein Kon-
taktpatientenscreening durchgeführt werden muss sowie die Gesamtzahl der stationären
Patienten und die Anzahl der Risikopatienten, die im betrachteten Krankenhaussetting
pro Jahr behandelt werden. Darüber hinaus werden auch Informationen über die Präva-
lenz derjenigen Patienten benötigt, bei denen im Rahmen eines selektiven MRSA-
Screenings die Durchführung eines Testes nicht indiziert ist.
Nachfolgend soll erläutert werden, welche Methoden bzw. Überlegungen und Informa-
tionsquellen zur Festlegung bestimmter Annahmen bezüglich der Quantifizierung der
eben genannten verbleibenden Parameter geführt haben.
Kosten Nachweisverfahren
Die Ermittlung von verlässlichen Daten zu den Kosten eines einzelnen PCR- sowie Kul-
turtestes, ist als nicht unproblematisch anzusehen, da einerseits Angaben zu den Kosten
69

der MRSA-Nachweisverfahren in der Literatur stark variieren und aus diesem Grund
auf eine systematische Literaturrecherche zu diesem Thema verzichtet wurde. Anderer-
seits ist die Durchführung eines MRSA-Screenings im Rahmen des deutschen DRG-
Systems nicht abgebildet, d.h. die Kosten, welche dem Krankenhaus durch das Scree-
ning entstehen, werden nicht extra vergütet. Aus diesem Grund fehlen auch hier ent-
sprechend verwendbare Angaben.
Eine Möglichkeit besteht darin, sich am Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)
(Bundesvereinigung 2011) zu orientieren, welcher die Vergütung von ambulanten me-
dizinischen Leistungen regelt. Die darin angegebenen Vergütungen der MRSA-
Nachweismethoden werden nachfolgend als Richtwerte für deren Kosten veranschlagt.
Aus der Tabelle 14 geht hervor, dass sich gemäß des EBM für einen PCR-Test Kosten
in Höhe von 20,50 € ergeben. Beim kulturellen Nachweisverfahren resultieren die Un-
terschiede hinsichtlich der Kosten zwischen negativen und positiven Testergebnissen
daraus, dass bei einem negativen Testergebnis ausschließlich die Kosten der Aus-
schlussdiagnostik in Höhe von 6,40 € anfallen, während bei einem positiven Ergebnis
noch weitere Nachweise und Prüfungen notwendig werden und deshalb höhere Ge-
samtkosten entstehen (24,10 €).
Nachweisverfahren EBM-Ziffern Prozedur Kosten
32837 Nukleinsäurenachweis von MRSA 16,50 €
PCR
32859 Zuschlag 4,00 €
Gesamt 20,50 €
32726 Untersuchung eines Abstrichs, Exsu-
6,40 €
Kultur negativ
dats, Sekrets oder anderen Körpermaterials
mit mindestens der Nährböden
Gesamt 6,40 €
32726 Untersuchung eines Abstrichs, Exsudats,
Sekrets oder anderen Körperma-
6,40 €
Kultur positiv
32767
terials mit mindestens der Nährböden
Empfindlichkeitsprüfung 8,90 €
32762 Differenzierung von Bakterien 8,80 €
Gesamt 24,10 €
Tabelle 14: Kosten Nachweisverfahren gemäß EBM
Quelle: Eigene Darstellung
Kosten Kontrollscreening
Weiterhin wird die Annahme getroffen, dass Kontrollscreenings, die im Anschluss an
eine Sanierung stattfinden, generell mit dem kulturellen Nachweisverfahren durchge-
70

führt werden. Da grundsätzlich von einem Erfolg des Sanierungsversuches des MRSA-
positiven Patienten ausgegangen wird, werden für das Kontrollscreening die Kosten
eines negativen Kulturtestes (6,40 €) angesetzt.
Kosten Kontaktpatientenscreening
Die Kosten des Kontaktpatientenscreenings ergeben sich aus dem Produkt der Kosten
eines einzelnen Tests und der Anzahl der zu untersuchenden Kontaktpatienten. Auch
hier wird die Annahme getroffen, dass die Kontaktpatientenscreenings in den meisten
Fällen negativ ausfallen werden und aus diesem Grund ebenfalls der Preis eines negati-
ven Kulturtests (6,40 €) zu veranschlagen ist. Als Kontaktpatienten gelten Patienten, die
mit einem nicht isolierten MRSA-Patienten gemeinsam in einem Zimmer untergebracht
waren (Hübner, Kramer et al. 2009). Die Anzahl der durchschnittlich pro MRSA-
Indexpatient zu screenenden Kontaktpatienten richtet sich daher nach der durchschnitt-
lichen Anzahl der Patienten pro Patientenzimmer. Diese kann gemäß der folgenden
Formel für jedes Krankenhaussetting berechnet werden:
���������� � �����������
��������������������������������������� � �
����������������������
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wird von durchschnittlich zwei Kontaktpatienten
ausgegangen.
Turn-around times der Nachweisverfahren
Aufgrund der ungenauen und stark divergierenden Zeitangaben für die Dauer der
MRSA-Nachweisverfahren, die im Rahmen der Literaturrecherche identifiziert worden
sind, wird im weiteren Verlauf mit den Angaben des Friedrich-Loeffler-Instituts für
Medizinische Mikrobiologie der Universitätsmedizin Greifswald kalkuliert. Als „turn-
around time“ der PCR-Methode werden dabei ca. 7 Stunden (0,29 Tage) veranschlagt,
während Kulturtests ca. 60 Stunden (2,5 Tage) benötigen.
71

Anzahl der stationären Patienten
Die Gesamtzahl der stationären Patienten pro Jahr richtet sich nach dem entsprechenden
Krankenhaussetting. Für die weiteren Berechnungen wird zugrunde gelegt, dass das
betrachtete Krankenhaus 35.322 stationäre Patienten pro Jahr behandelt.
Anzahl der Risikopatienten
Die Anzahl der Risikopatienten entspricht der Anzahl der aufzunehmenden Patienten
mit den definierten Risikofaktoren sowie denjenigen Patienten, die in die festgelegten
Risikobereiche des betrachteten Krankenhauses aufgenommen werden (vgl. Kapitel
2.1.3). Im Rahmen des Modells der vorliegenden Arbeit wird die Annahme getroffen,
dass 4.367 Risikopatienten pro Jahr stationär aufgenommen werden.
Verweildauer Normalpatienten
Die von der Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamtes erfasste durchschnittli-
che Dauer eines Krankenhausaufenthaltes pro Patient dient als Grundlage für die weite-
ren Berechnungen. Gemäß dieser Quelle betrug die durchschnittliche Verweildauer in
Jahr 2009 8,0 Tage (Statistisches Bundesamt 2010).
Prävalenz MRSA-Screenings nicht indiziert
Die Quantifizierung der Prävalenz innerhalb der Patientengruppe, bei denen keine Indi-
kation für ein MRSA-Aufnahmescreening vorliegt, da sie keiner Risikogruppe angehö-
ren bzw. nicht in Risikobereiche des Krankenhauses aufgenommen werden, erwies sich
als äußerst schwierig. Es konnte lediglich eine Studie von Wertheim et al. aus dem Jahr
2004 identifiziert werden, in welcher Auskunft über die Prävalenz innerhalb der ge-
nannten Patientengruppe gegeben wird. Die Prävalenzuntersuchung dieser Studie ergab
einen Wert von 0,03 %, welcher für die Berechnungen dieser Arbeit verwendet wird.
3.3 Implementierung�
Nachdem der Rechenweg definiert ist und alle erforderlichen Parameter quantifiziert
wurden, soll nun die Implementierung der Entscheidungsbaumanalyse erfolgen.
72

3.3.1 Basismodell�
Im Rahmen des Basismodells der Entscheidungsanalyse werden zunächst die erwarteten
Kosten für alle zur Wahl stehenden Strategien berechnet. Ziel der Analyse im Rahmen
des Basismodells ist es, die eingangs genannte Forschungsfrage „Welche MRSA-
Screening- und Managementstrategie weist die geringsten erwarteten Kosten im Basis-
modell auf“ zu beantworten. Dazu werden für alle eingesetzten Parameter die Mittel-
werte der im Rahmen der systematischen Literaturanalyse identifizierten Werte veran-
schlagt und keine Variation der Parameter vorgenommen (Siebert, Mühlberger et al.
2008). Die Variablen, die mit den entsprechenden Mittelwerten in die Berechnungen
eingehen, sind in der Tabelle 15 noch einmal zusammengestellt.
Variable Mittelwert
MRSA-Prävalenz allgemein 3,08 %
MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten und in Risikobereichen 11,94 %
MRSA-Prävalenz unter Patienten ohne Indikation für ein Screening 0,03 %
MRSA-Übertragungsrate ohne Isolation pro Tag 0,029
MRSA-Übertragungsrate mit Isolation pro Tag 0,003
Sensitivität PCR 91,09 %
Sensitivität Kultur 88,73 %
Spezifität PCR 95,79 %
Spezifität Kultur 93,23 %
Kosten für präventive Isolierung pro Tag (MP1) 62,77 €
Kosten pro MRSA-Fall pro Tag MRSA (MP2) 506,92 €
Durchschnittliche Verweildauer MRSA-Patient in Tagen 24,88
Tabelle 15: Variablen im Basismodell
Quelle: Eigene Darstellung
Die als konstant angenommenen Parameter sind der Tabelle 16 zu entnehmen.
Konstante Wert
Turn-around time PCR in Tagen 0,29
Turn-around time Kultur in Tagen 2,5
Kosten PCR 20,50 €
Kosten Kultur positiv 24,10 €
Kosten Kultur negativ 6,40 €
Kosten Kontrollscreening 6,40 €
Kosten Kontaktpatientenscreening 6,40 €
Anzahl Kontaktpatienten pro MRSA-Indexpatient 2
Durchschnittliche Verweildauer Normalpatient in Tagen 8
Anzahl stationäre Patienten gesamt/Jahr 35.322
Anzahl Patienten Risiko bzw. Screening indiziert/Jahr 4.367
Anzahl Patienten Screening nicht indiziert 30.955
Tabelle 16: Konstanten im Basismodell
Quelle: Eigene Darstellung
73

3.3.2 Sensitivitätsanalyse�
Bei einer Sensitivitätsanalyse handelt es sich um ein mathematisches Verfahren, wel-
ches der Untersuchung der Auswirkungen von Modellannahmen bzw. Variablen und
deren Veränderungen auf das Ergebnis der Entscheidungsanalyse dient (Siebert,
Mühlberger et al. 2008). Dazu werden die eingesetzten Variablen systematisch über die
Spannweite von minimalen und maximalen Werten (vgl. Tabelle 17) verändert.
Variable Min Max
MRSA-Prävalenz allgemein 1,20 % 5,30 %
MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten und in Risikobereichen 3,85 % 20,6 %
MRSA-Prävalenz unter Patienten ohne Indikation für ein Screening 0,03 % 0,03 %
MRSA-Übertragungsrate ohne Isolation pro Tag 0,0014 0,1400
MRSA-Übertragungsrate mit Isolation pro Tag 0,0008 0,0090
Sensitivität PCR 62,50 % 100 %
Sensitivität Kultur 53,00 % 100 %
Spezifität PCR 83,70 % 100 %
Spezifität Kultur 68,00 % 100 %
Kosten für präventive Isolierung pro Tag (MP1) 9,45 € 145,11 €
Kosten pro MRSA-Fall pro Tag MRSA (MP2) 213,51 €
1.1411,44
€
Durchschnittliche Verweildauer MRSA-Patient in Tagen
Tabelle 17: Variablen in der Sensitivitätsanalyse
Quelle: Eigene Darstellung
18 39
Die in Tabelle 16 aufgeführten Konstanten fließen im Rahmen der Sensitivitätsanalyen
ebenfalls mit den dort genannten Werten in die Berechnungen ein. Eine Variation dieser
als konstant angenommenen Parameter erfolgt demnach nicht.
Mehrweg-Sensitivitätsanalyse
Im Rahmen der nachfolgenden Sensitivitätsanalysen soll der Forschungsfrage nachge-
gangen werden, wie stabil das zuvor im Basismodell ermittelte Ergebnis ist. Dafür wird
zunächst eine Mehrweg-Sensitivitätsanalyse durchgeführt, die sich durch eine simultane
Variation von mehreren Parametern auszeichnet (Siebert, Mühlberger et al. 2008). Die
Parameter (Übertragungsrate ohne Isolation, Übertragungsrate mit Isolation, Kosten pro
MRSA-Fall pro Tag, Kosten präventive Isolierung pro Tag, MRSA-Prävalenz Patienten
allgemein, MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten und in Risikobereichen, Sensitivität
PCR, Spezifität PCR, Sensitivität Kultur und Spezifität Kultur) werden simultan in 3
Schritten vom Minimum bis zum Maximum der vorliegenden Werte variiert, so dass
74

sich insgesamt 59.049 (= 3 10 ) unterschiedliche Szenarien ergeben. Im ersten Schritt
werden die Kosten berechnet, die im Durchschnitt über alle Szenarien pro Strategie her-
vorgerufen werden. Im Anschluss wird für jedes einzelne Szenario ermittelt, welche
Strategie die geringsten sowie höchsten erwarteten Kosten erzeugt. Im Anschluss wer-
den die Häufigkeiten dargestellt, bei denen die einzelnen Strategien das beste (kosten-
günstigste) sowie das schlechteste (teuerste) Ergebnis liefern. Dies ermöglicht die Er-
stellung eines Rankings der Strategien. Sollten sich die Ergebnisse dieser Mehrweg-
Sensitivitätsanalyse mit denen des Basismodells decken, so ist das Ergebnis als stabil
anzusehen.
Einweg-Sensitivitätsanalysen
Neben der Untersuchung der Stabilität des Ergebnisses der Entscheidungsanalyse im
Basismodell, verfolgt eine Sensitivitätsanalyse auch die der Forschungsfrage dieser Ar-
beit entsprechende Zielsetzung, Parameter zu identifizieren, die einen großen Einfluss
auf das Ergebnis haben (Siebert, Mühlberger et al. 2008) sowie zu ermitteln, welche
Strategie unter welchen Bedingungen die geringsten erwarteten Kosten aufweist. Diese
Zielsetzung erfordert die Durchführung von Einweg-Sensitivitätsanalysen, welche sich
auf die Variation eines einzelnen Parameters konzentrieren (Siebert, Mühlberger et al.
2008). Der jeweilige Parameter wird in 10er Schritten vom Minimum bis zum Maxi-
mum der vorliegenden Werte variiert und die Auswirkung dieser Veränderung auf die
Kosten der einzelnen Strategien betrachtet. Folgende Parameter werden zur Einweg-
Sensitivitätsanalyse des Ergebnisses herangezogen: Kosten pro MRSA-Fall pro Tag,
Kosten präventive Isolierung pro Tag, Sensitivität PCR, Spezifität PCR, Sensitivität
Kultur und Spezifität Kultur, Übertragungsrate ohne Isolation, Übertragungsrate mit
Isolation, Verweildauer MRSA-Patienten, MRSA-Prävalenz allgemein sowie unter Ri-
sikopatienten und in Risikobereichen.
3.4 Ergebnisse�
Nachfolgend werden die Ergebnisse der Entscheidungsbaumanalyse im Rahmen des
Basismodells sowie der Sensitivitätsanalysen präsentiert, welche für ein Krankenhaus
mit den zuvor beschriebenen Annahmen erzielt wurden.
75

3.4.1 Ergebnisse des Basismodells
Die Ergebnisse des Basismodells, in welchem alle Parameter mit dem Mittelwert ange-
setzt wurden, sind als Ranking der Strategien mit aufsteigenden erwarteten Kosten in
der Tabelle 18 aufgeführt.
Ranking Strategie Vorgehensweise Erwartete Kosten
1. Strategie S selektiv - PCR u. ggf. Kultur - keine präv. Iso 6.974.928 €
2. Strategie R selektiv - PCR u. ggf. Kultur - präv. Iso 6.998.375 €
3. Strategie L selektiv - PCR - keine präv. Iso 7.757.837 €
4. Strategie K selektiv - PCR - präv. Iso 7.778.666 €
5. Strategie Q selektiv - PCR & Kultur - keine präv. Iso 8.225.538 €
6. Strategie O selektiv - PCR & Kultur - präv. Iso bis PCR-Ergebnis vorliegt 8.248.984 €
7. Strategie N selektiv - Kultur - keine präv. Iso 8.399.275 €
8. Strategie M selektiv - Kultur - präv. Iso 8.638.473 €
9. Strategie P selektiv - PCR & Kultur - präv. Iso bis beide Ergebnisse vorliegen 8.727.997 €
10. Strategie T Kein Screening 10.081.560 €
11. Strategie I generell - PCR u. ggf. Kultur - keine präv. Iso 15.376.452 €
12. Strategie H generell - PCR u. ggf. Kultur - präv. Iso 15.904.361 €
13. Strategie B generell - PCR- keine präv. Iso 21.018.753 €
14. Strategie A generell - PCR - präv. Iso. 21.528.039 €
15. Strategie D generell - Kultur - keine präv. Iso 24.756.075 €
16. Strategie G generell - PCR & Kultur - keine präv. Iso 25.084.686 €
17. Strategie E generell - PCR & Kultur - präv. Iso bis PCR-Ergebnis vorliegt 25.612.595 €
18. Strategie C generell - Kultur - präv. Iso 29.347.074 €
19. Strategie F generell - PCR & Kultur - präv. Iso bis beide Ergebnisse vorliegen 30.071.175 €
Tabelle 18: Erwartete Kosten der Strategien im Basismodell
Quelle: Eigene Erhebung
Wie auch in der Abbildung 26 erkennbar, weisen die Strategien, welche ein selektives
Screening der Risikopatienten verfolgen, insgesamt die geringsten erwarteten Kosten
auf, wobei die Kostendifferenz zwischen der günstigsten und der teuersten selektiven
Screeningstrategie bei ca. 2 Mio. € liegt. Im Rahmen der selektiven Strategien verur-
sacht eine Kombination aus den beiden Nachweismethoden bzw. die alleinige Durch-
führung eines PCR-Tests weniger Kosten als der ausschließliche Einsatz des kulturellen
Nachweisverfahrens. Die Strategie mit den geringsten erwarteten Kosten ist demnach
die Strategie S. Diese steht für ein selektives Screening mit einem PCR-Test und einer
kulturellen Bestätigung im Falle eines positiven PCR-Ergebnisses sowie Verzicht auf
präventive Isolierungsmaßnahmen. Mit unwesentlich höheren Kosten folgt auf dem
zweiten Platz die Strategie R, welche ebenso wie Strategie S aus einem selektiven
Screening mit einem PCR-Test sowie gegebenenfalls einer kulturellen Bestätigung je-
76

doch mit präventiven Isolierungsmaßnahmen besteht. Unter allen selektiven Strategien
ist es am teuersten beide Tests parallel durchzuführen und eine präventive Isolierung bis
zum Vorliegen beider Testergebnisse aufrecht zu erhalten. Die Ergebnisse des Basis-
modells zeigen, dass die Unterlassung eines MRSA-Aufnahmescreenings (Strategie T),
mehr Kosten verursacht als die Durchführung eines selektiven Screenings. Der Verzicht
auf ein Screening ist jedoch gegenüber den Strategien mit einem generellen Aufnahme-
screening aller stationären Patienten kosteneffektiv, da zwischen den erwarteten Kosten
für selektive und generelle Screeningstrategien ein erheblicher Kostensprung in Höhe
von ca. 6,6 Mio. € pro Jahr existiert. Im Rahmen der Strategien, die auf die Durchfüh-
rung eines generellen Screenings setzen, liegt die Spannbreite der erwarteten zwischen
der günstigsten und der teuersten Strategie bei ca. 14,7 Mio. €. Unter den Strategien, die
ein generelles Screening verfolgen, sind ebenfalls die beiden Strategien vorzuziehen, die
einen PCR-Test sowie eine kulturelle Absicherung im Falle eines positiven PCR-
Ergebnisses durchführen. Wie unter den selektiven Strategien ist es auch unter den ge-
nerellen Strategien die teuerste Vorgehensweise, beide Tests parallel durchzuführen und
eine präventive Isolierung bis zum Vorliegen beider Testergebnisse aufrecht zu erhal-
ten.
77

Erwartete Kosten pro Jahr
35.000.000 €
30.000.000 €
25.000.000 €
20.000.000 €
15.000.000 €
10.000.000 €
5.000.000 €
0 €
Strategien mit
selektivem Screening
Abbildung 26: Basismodell: Erwartete Kosten der Strategien
Quelle: Eigene Erhebung
3.4.2 Ergebnisse der Sensitivitätsanalysen
Hinsichtlich der durchgeführten Sensitivitätsanalysen sollen zunächst die Ergebnisse
der Mehrweg-Sensitivitätsanalyse und im Anschluss die Ergebnisse der Einweg-
Sensitivitätsanalysen vorgestellt werden.
Mehrweg-Sensitivitätsanalyse
Kein Screening
S R L K Q O N M P T I H B A D G E C F
Strategien
Strategien mit
generellem Screening
Es wurden zehn Parameter (Übertragungsrate mit und ohne Isolation, Kosten pro
MRSA-Fall pro Tag, Kosten präventive Isolierung pro Tag, MRSA-Prävalenz Patienten
allgemein, MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten und in Risikobereichen, Sensitivitä-
ten und Spezifitäten der PCR- sowie der Kulturmethode) simultan in drei Schritten vom
Minimum bis zum Maximum der vorliegenden Werte variiert. Durch die Kombination
78

von Parametern und variierten Werten liegen mit 3 10 insgesamt 59.049 unterschiedliche
Szenarien bzw. Fälle vor. In Abbildung 27 werden die durchschnittlichen Kosten pro
Strategie über alle Szenarien abgebildet. Wie schon in der Basisanalyse verursachen die
selektiven MRSA-Screeningstrategien auch hier geringere durchschnittliche Kosten als
die Strategien, welche ein generelles Screening verfolgen. Das Ranking der Strategien
innerhalb dieser beiden Gruppen weicht jedoch vom Basismodell ab. Im Rahmen dieser
Mehrweg-Sensitivitätsanalyse wurde Strategie R als die durchschnittlich günstigste
identifiziert, wobei die Strategien R und S wiederum sehr dicht beieinanderliegen. Stra-
tegie T, welche im Basisfallmodell kostentechnisch genau zwischen den selektiven und
den generellen Strategien lag, weist im Rahmen der Mehrweg-Sensitivitätsanalyse ver-
gleichsweise höhere Kosten auf als die Strategien I und H, welche auf ein generelles
Screening setzen.
Durchschnittliche erwartete Kosten pro Jahr
80.000.000 €
70.000.000 €
60.000.000 €
50.000.000 €
40.000.000 €
30.000.000 €
20.000.000 €
10.000.000 €
-€
Strategien mit
selektivem Screening
Strategien mit
generellem Screening
R S K L O Q M P N I H T B A G E D C F
Strategien
Kein Screening
Abbildung 27: Mehrweg-Sensitivitätsanalyse: Durchschnittliche Kosten
Quelle: Eigene Erhebung
Strategien mit
generellem Screening
79

Darüber hinaus wurde ermittelt und in Abbildung 28 wiedergegeben, bei wie vielen von
den insgesamt 59.049 Szenarien sich die einzelnen Strategien als die jeweils kosten-
günstigsten erwiesen. In 20.660 Fällen verursacht Strategie T (kein Screening) die ge-
ringsten Kosten. Mit 12.367 Szenarien ist Strategie K diejenige, welche sich am zweit-
häufigsten als günstigste zur Wahl stehende Strategie darstellt. Strategie R erweist sich
in 7.086 von 59.049 Szenarien als beste Alternative. Auch hier lässt sich festhalten, dass
sich die Strategien, welche ein selektives Screening verfolgen, gegenüber den generel-
len Strategien durchgesetzt haben, da sie deutlich häufiger die geringsten Kosten verur-
sachen.
Absolute Häufigkeit
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
n = 59.049
486 1.315
238 582
0 0 210 240 319
12.367
Abbildung 28: Mehrweg-Sensitivitätsanalyse: Häufigkeiten der geringsten Kosten
Quelle: Eigene Erhebung
Im Gegenzug wurde ebenfalls analysiert, in wie vielen Szenarien die einzelnen Strate-
gien die höchsten Kosten verursachen (vgl. Abbildung 29). Mit einer absoluten Häufig-
keit von 32.224 Szenarien weist Strategie F mit großem Abstand am häufigsten die
höchsten Kosten im Vergleich aller Strategien auf. Dies deckt sich mit dem Ergebnis
der Mehrweg-Sensitivitätsanalyse sowie der Basisanalyse, in welchen sich diese Strate-
gie ebenfalls als schlechteste Alternative darstellte. Am zweithäufigsten präsentiert sich
Strategie T als teuerste Variante, gefolgt von den generellen Screeningstrategien D, A
3.665
5.063
1.785
728
0
1.132
7.086
3.173
A B C D E F G H I K L M N O P Q R S T
Strategien
20.660
80

und B. Alle übrigen Strategien weisen sehr geringe Häufigkeiten auf und bedürfen da-
her keiner weiteren Aufmerksamkeit.
Absolute Häufigkeit
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
n = 59.049
7.247
2.608
Abbildung 29: Mehrweg-Sensitivitätsanalyse: Häufigkeiten der höchsten Kosten
Quelle: Eigene Erhebung
Einweg-Sensitivitätsanalysen
0
7.296
0
32.224
51 0 0 60 11 0 208 0 51 0 0 139
A B C D E F G H I K L M N O P Q R S T
Strategien
Nachfolgend werden die zuvor bereits im Rahmen der Mehrweg-Sensitivitätsanalyse
eingesetzten Parameter getrennt voneinander betrachtet. Während alle übrigen Parame-
ter für die Berechnungen mit dem Mittelwert angesetzt werden, erfolgt eine Variierung
des im Fokus stehenden Parameters in zehner Schritten vom Minimum bis zum Maxi-
mum der vorliegenden Werte. Die Auswirkung dieser Veränderungen auf die Kosten
der einzelnen Strategien sollen nun präsentiert werden. Aufgrund der zuvor aufgedeck-
ten Kostendivergenz zwischen den Strategien mit generellem und selektivem Screening
wurden mit Ausnahme der Analyse der MRSA-Prävalenz allgemein sowie der MRSA-
Prävalenz unter Risikopatienten und in Risikobereichen im Rahmen dieser Einweg-
9.154
81

Sensitivitätsanalysen auch im Sinne der Übersichtlichkeit auf die nähere Betrachtung
derjenigen Strategien verzichtet, die ein generelles MRSA-Screening verfolgen.
Kosten pro MRSA-Fall pro Tag
Im Rahmen der Analyse der in der Abbildung 30 visualisierten Kostenentwicklung bei
einer Variierung des Parameters „Kosten pro MRSA-Fall und Tag“ zeigt sich ein linea-
rer Kostenanstieg aller Strategien. Während des gesamten Verlaufs erweisen sich die
Strategien S und R als die günstigsten Alternativen. Die Werte dieser beiden Strategien
liegen sehr dicht beieinander. Bei genauer Betrachtung ist zu erkennen, dass zunächst
Strategie S die geringfügig günstigere ist. Bei Kosten pro MRSA-Fall und Tag i.H.v.
740 € liegen beide Strategien gleich auf. Bei Kosten, die über diesem Wert liegen, er-
weist sich die Strategie R als geringfügig kostengünstiger.
Erwartete Kosten pro Jahr
30.000.000 €
27.500.000 €
25.000.000 €
22.500.000 €
20.000.000 €
17.500.000 €
15.000.000 €
12.500.000 €
10.000.000 €
7.500.000 €
5.000.000 €
2.500.000 €
Mittelwert: 506,92 €
214 € 347 € 480 € 613 € 746 € 879 € 1.012 € 1.145 € 1.278 € 1.411 €
Kosten pro MRSA-Fall pro Tag
Abbildung 30: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Kosten MRSA-Fall pro Tag"
Quelle: Eigene Erhebung
Strategie K
Strategie L
Strategie M
Strategie N
Strategie O
Strategie P
Strategie Q
Strategie R
Strategie S
Strategie T
82

Kosten präventive Isolierung pro Tag
Bei der Variierung des Parameters „Kosten präventive Isolierung pro Tag“ steigen na-
turgemäß nur die Kosten derjenigen Strategien, welche eine präventive Isolierung der
getesteten MRSA-Patienten verfolgen. Die Kosten der Strategien, die auf diese Maß-
nahme verzichten, bleiben dagegen konstant. Wie in der Abbildung 31 ersichtlich, sind
es auch hier die Strategien R und S, die sich als die günstigsten erweisen. Bis zu Kosten
für eine präventive Isolierung pro Tag i.H.v. 44 € ist die Strategie R zu bevorzugen.
Sollten die Kosten für eine präventive Isolierung pro Tag höher liegen, ist Strategie S
die Alternative der Wahl.
Erwartete Kosten pro Jahr
10.500.000 €
9.500.000 €
8.500.000 €
7.500.000 €
6.500.000 €
Abbildung 31: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Kosten präventive Isolierung pro Tag"
Quelle: Eigene Erhebung
Sensitivität PCR
Mittelwert: 62,77 €
9 € 25 € 40 € 55 € 70 € 85 € 100 € 115 € 130 € 145 €
Kosten präventive Isolierung pro Tag
Strategie K
Strategie L
Strategie M
Strategie N
Strategie O
Strategie P
Strategie Q
Strategie R
Strategie S
Strategie T
Bei der Einweg-Sensitivitätsanalyse unter Variierung des Parameters „Sensitivität PCR“
bleiben die Kosten derjenigen Strategien, bei denen kein PCR-Test durchgeführt wird,
naturgemäß unverändert (Strategie M, N und T). Die Kosten der Strategie P bleiben
ebenfalls konstant. Stark steigende Kosten liegen bei den Strategien K und L vor, wel-
83

che ausschließlich mit Hilfe der PCR-Methode screenen. Ein geringerer Anstieg der
Kosten ist bei den Strategien R und S zu verzeichnen. Sinkende Kosten liegen bei den
Strategien O und Q vor, welche die Patienten sowohl mit dem PCR-Verfahren als auch
parallel mit der kulturellen Methode testen. Die geringsten Kosten weisen wiederum die
Strategien R und S auf, wobei Strategie S im gesamten Verlauf die geringfügig günsti-
gere ist (vgl. Abbildung 32).
Erwartete Kosten pro Jahr
10.500.000,00 €
10.000.000,00 €
9.500.000,00 €
9.000.000,00 €
8.500.000,00 €
8.000.000,00 €
7.500.000,00 €
7.000.000,00 €
6.500.000,00 €
6.000.000,00 €
Abbildung 32: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Sensitivität PCR"
Quelle: Eigene Erhebung
Spezifität PCR
Mittelwert: 91,09 %
63% 67% 71% 75% 79% 83% 88% 92% 96% 100%
Sensitivität PCR
Die Kostenentwicklung der Strategien bei Veränderung des Parameters „Spezifität
PCR“ ist in der Abbildung 33 anschaulich dargestellt. Die Variierung dieses Parameters
führt zu gleichbleibenden Kosten der Strategien M, N, P und T. Während die Strategien
O, Q, R und S mit zunehmender Spezifität leicht sinken, reduzieren sich die Kosten der
Strategien K und L stärker, so dass diese sich dem Kostenniveau der beiden günstigsten
Strategien zunehmend annähern. Insgesamt präsentieren sich die Strategien S und R
wiederum als diejenigen Vorgehensweisen, welche die geringsten erwarteten Kosten
hervorrufen, wobei Strategie S durchgängig geringfügig günstiger ist als R.
Strategie K
Strategie L
Strategie M
Strategie N
Strategie O
Strategie P
Strategie Q
Strategie R
Strategie S
Strategie T
84

Erwartete Kosten pro Jahr
10.500.000 €
10.000.000 €
9.500.000 €
9.000.000 €
8.500.000 €
8.000.000 €
7.500.000 €
7.000.000 €
6.500.000 €
Abbildung 33: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Spezifität PCR"
Quelle: Eigene Erhebung
Sensitivität Kultur
Gemäß der in Abbildung 34 aufgeführten Kostenentwicklung, bleiben die Kosten der
Strategien K und L bei der Variierung des Parameters „Sensitivität Kultur“ konstant.
Bei diesen handelt es sich um Strategien, welche ein Screening mittels PCR-
Nachweismethode verfolgen. Die Kosten der Strategie T bleiben ebenfalls unverändert.
Die Kostenentwicklung aller anderen selektiven Strategien ist ansteigend. Auch im
Rahmen dieser Analyse verursacht Strategie S während des gesamten Verlaufs im Ver-
gleich zu den übrigen Strategien die geringsten Kosten. Strategie R ist wiederum nur
unwesentlich teurer.
Mittelwert: 95,79 %
84% 86% 87% 89% 91% 93% 95% 96% 98% 100%
Spezifität PCR
Strategie K
Strategie L
Strategie M
Strategie N
Strategie O
Strategie P
Strategie Q
Strategie R
Strategie S
Strategie T
85

Erwartete Kosten pro Jahr
10.500.000 €
10.000.000 €
9.500.000 €
9.000.000 €
8.500.000 €
8.000.000 €
7.500.000 €
7.000.000 €
6.500.000 €
6.000.000 €
Abbildung 34: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Sensitivität Kultur"
Quelle: Eigene Erhebung
Spezifität Kultur
Im Rahmen der Einweg-Sensitivitätsanalyse des Parameters „Spezifität PCR“ ist bei
den Strategien R und S eine leichte Kostensenkung bei steigender Spezifität erkennbar,
während bei den Strategien M, N, O, P und Q eine starke Kostendegression verzeichnet
wird (vgl. Abbildung 35). Hingegen bleiben die Kosten der Strategien T sowie K und L,
welche für die Durchführung eines alleinigen PCR-Screenings stehen, im Verlauf kon-
stant. Insgesamt verursachen die Strategien S und R erneut die geringsten erwarteten
Kosten. Dabei ist Strategie S über die gesamte Variation des Parameters „Spezifität
Kultur“ günstiger als R.
Mittelwert: 88,73 %
53% 58% 63% 69% 74% 79% 84% 90% 95% 100%
Sensitivität Kultur
Strategie K
Strategie L
Strategie M
Strategie N
Strategie O
Strategie P
Strategie Q
Strategie R
Strategie S
Strategie T
86

Erwartete Kosten pro Jahr
13.500.000 €
12.500.000 €
11.500.000 €
10.500.000 €
9.500.000 €
8.500.000 €
7.500.000 €
6.500.000 €
Abbildung 35: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Spezifität Kultur"
Quelle: Eigene Erhebung
Übertragungsrate ohne Isolation
Mittelwert: 93,23 %
68% 72% 75% 79% 82% 86% 89% 93% 96% 100%
Spezifität Kultur
Wie der Abbildung 36 zu entnehmen ist, bewirkt eine kontinuierliche Erhöhung des
Parameters „Übertragungsrate ohne Isolation“ eine Steigerung der erwarteten Kosten
aller betrachteten Strategien. Die Kosten derjenigen Strategien, welche auf eine konse-
quente präventive Isolierung der getesteten Patienten setzen, weisen im Vergleich zu
den anderen Strategien einen geringeren Kostenanstieg auf. Am stärksten steigen die
Kosten der Strategie T, im Rahmen derer kein Screening durchgeführt wird. Ist sie bei
geringer Übertragungsrate noch die günstigste, wird sie im Verlauf schnell zur teuersten
Alternative. Bis zu einer Übertragungsrate ohne Isolation i.H.v 0,0154 ist Strategie T
(kein Screening) die günstigste. Ab dieser Übertragungsrate bis zu einem Wert von
0,042 ist Strategie S vorübergehend die beste Alternative. Von einer Übertragungsrate
ohne Isolation i.H.v. 0,042 bis 0,0815 erweist sich die Strategie R als vorteilhaft. Sollte
die Übertragungsrate ohne Isolation noch höher liegen, verursacht Strategie K, welche
auf ein PCR-Screening mit präventiver Isolierung setzt, die geringsten Kosten.
Strategie K
Strategie L
Strategie M
Strategie N
Strategie O
Strategie P
Strategie Q
Strategie R
Strategie S
Strategie T
87

Erwartete Kosten pro Jahr
18.000.000 €
16.000.000 €
14.000.000 €
12.000.000 €
10.000.000 €
8.000.000 €
6.000.000 €
4.000.000 €
2.000.000 €
0,0014 0,0168 0,0322 0,0476 0,0630 0,0784 0,0938 0,1092 0,1246 0,1400
Abbildung 36: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Übertragungsrate ohne Isolation"
Quelle: Eigene Erhebung
Übertragungsrate mit Isolation
Übertragungsrate ohne Isolation
Ähnlich verhält es sich bei der Variierung des Parameters „Übertragungsrate mit Isola-
tion“. Auch hier steigen die Kosten der Strategien mit Erhöhung der Überragungsrate
mit Isolation (vgl. Abbildung 37). Allein die Kosten der Strategie T (kein Screening)
bleiben davon unberührt und damit konstant. Strategie T ist durchgängig teurer als alle
betrachteten selektiven Strategien. Die mit Abstand günstigsten Strategien sind aber-
mals S und R, wobei S durchweg geringfügig günstiger ist.
Strategie K
Strategie L
Strategie M
Strategie N
Strategie O
Strategie P
Strategie Q
Strategie R
Strategie S
Strategie T
88

Erwartete Kosten pro Jahr
10.500.000 €
10.000.000 €
9.500.000 €
9.000.000 €
8.500.000 €
8.000.000 €
7.500.000 €
7.000.000 €
6.500.000 €
Abbildung 37: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Übertragungsrate mit Isolation"
Quelle: Eigene Erhebung
Verweildauer MRSA-Patienten
Die Analyse des Parameters „durchschnittliche Verweildauer der MRSA-Patienten“ ist
in der Abbildung 38 dargestellt und lässt eine Erhöhung der Kosten aller Strategien bei
steigender Verweildauer der MRSA-Träger erkennen. Da die Therapie der MRSA-
Patienten täglich einen hohen Kostenaufwand verursacht, steigen die Kosten naturge-
mäß mit jedem zusätzlichem Krankenhaustag. Die im Verlauf stark ansteigenden Kos-
ten der Strategie T zeigen, dass es mit längerer durchschnittlicher Aufenthaltsdauer von
MRSA-Patienten im Krankenhaus für die Einrichtung immer teurer wird, gar kein
Screening durchzuführen. Ungeachtet der Tatsache, wie lange sich ein MRSA-Patient
durchschnittlich im Krankenhaus aufhält, Strategie S ist immer diejenige mit den ge-
ringsten erwarteten Kosten.
0,0008 0,0017 0,0026 0,0035 0,0045 0,0054 0,0063 0,0072 0,0081 0,0090
Übertragungsrate mit Isolation
Strategie K
Strategie L
Strategie M
Strategie N
Strategie O
Strategie P
Strategie Q
Strategie R
Strategie S
Strategie T
89

Erwartete Kosten pro Jahr
25.000.000 €
23.000.000 €
21.000.000 €
19.000.000 €
17.000.000 €
15.000.000 €
13.000.000 €
11.000.000 €
9.000.000 €
7.000.000 €
5.000.000 €
Abbildung 38: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Verweildauer von MRSA-Patienten"
Quelle: Eigene Erhebung
MRSA-Prävalenz allgemein sowie MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten und in
Risikobereichen
18 20 23 25 27 30 32 34 37 39
Verweildauer von MRSA-Patienten in Tagen
Strategie K
Strategie L
Strategie M
Strategie N
Strategie O
Strategie P
Strategie Q
Strategie R
Strategie S
Strategie T
Im Hinblick auf die MRSA-Prävalenz erscheint eine getrennte Betrachtung der allge-
meinen sowie der MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten und in Risikobereichen auf-
grund der bestehenden Wechselbeziehung nicht Ziel führend. Je höher die Prävalenz
unter allen Patienten eines Krankenhauses, desto höher wird auch die Prävalenz unter
Risikopatienten und in Risikobereichen ausfallen und umgekehrt. Die allgemeine
MRSA-Prävalenz hat kostentechnisch jedoch nur Auswirkungen auf die Strategien mit
generellem Screeningansatz, während die MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten und
in Risikobereichen lediglich die Kosten der Strategien mit selektivem Screeningansatz
beeinflussen. Aus diesem Grund wurden beide Parameter in zehner Schritten separat
variiert und die Kostenentwicklungen in einem gemeinsamen Diagramm in Abbildung
39 dargestellt. Mit steigender MRSA-Prävalenz (allgemein und unter Risikopatienten)
erhöhen sich die Kosten aller Strategien. Im Vergleich verursachen sämtliche Strate-
gien, die ein generelles Screening verfolgen, ausnahmslos höhere Kosten als die Strate-
gien mit selektivem Screeningansatz. Liegen die Kosten der Strategie T (kein Scree-
ning) bei niedriger Prävalenz noch eng bei den Kosten der selektiven Strategien, so ver-
90

größert sich die Kostendifferenz mit steigender Prävalenz zunehmend und Strategie T
wird im Vergleich immer teurer. Auch im Rahmen dieser Analyse liegen die Kosten der
Strategien S und R sehr dicht beieinander. Bis zu einer Prävalenz unter Risikopatienten
von 16,9 %�ist Strategie S vorzuziehen. Bei einer höheren Prävalenz wird die Strategie
R vorteilhaft. Steigert man beide Parameter über die in der Literatur ermittelten Maxi-
malwerte hinaus, z.B. Steigerung der Prävalenz unter allen Patienten eines Krankenhau-
ses auf 10 % und Erhöhung der MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten und in Risiko-
bereichen auf 25 %, so kann keine Veränderung des zuvor ermittelten Ergebnisses fest-
gestellt werden.
Erwartete Kosten pro Jahr
42.000.000 €
37.000.000 €
32.000.000 €
27.000.000 €
22.000.000 €
17.000.000 €
12.000.000 €
7.000.000 €
2.000.000 €
3,90%
1,2%
5,70%
1,7%
MRSA-Prävalenz unter Risikopatienten und in Risikobereichen
7,60%
Abbildung 39: Einweg-Sensitivitätsanalyse "MRSA-Prävalenz"
Quelle: Eigene Erhebung
9,40%
Mittelwert MRSA-
Prävalenz allgemein:
3,08 %
2,1%
2,6%
11,30%
3,0%
13,20%
3,5%
MRSA-Prävalenz allgemein
15,00%
Mittelwert MRSA-
Prävalenz Risiko:
11,94 %
3,9%
16,90%
4,4%
18,70%
4,8%
20,60%
5,3%
Strategie A
Strategie B
Strategie C
Strategie D
Strategie E
Strategie F
Strategie G
Strategie H
Strategie I
Strategie K
Strategie L
Strategie M
Strategie N
Strategie O
Strategie P
Strategie Q
Strategie R
Strategie S
Strategie T
91

4 Diskussion
In diesem Kapitel werden die zuvor präsentierten Ergebnisse diskutiert und die For-
schungsfragen adressiert.
Zunächst soll erörtert werden, welche Strategien entsprechend der in Kapitel 3.4 darge-
stellten Ergebnisse aus einzelwirtschaftlicher Sicht eines Krankenhauses generell abzu-
lehnen sind und welche prinzipiell in Betracht gezogen werden können.
Unterlegenheit der generellen Strategien
Die Ergebnisse des Basismodells weisen darauf hin, dass ein generelles MRSA-
Screening aller aufzunehmenden Patienten nicht als kosteneffektiv angesehen werden
kann. Sämtliche dieser Strategien führen für die Einrichtungen zu noch höheren Kosten
als die Unterlassung eines Screenings. Auch im Rahmen der Mehrweg-
Sensitivitätsanalyse wurde dies belegt. Bei der Berechnung der Durchschnittskosten im
Rahmen der Mehrweg-Sensitivitätsanalyse konnte dargelegt werden, dass die Strategien
mit generellem Screeningansatz im Durchschnitt die höchsten Kosten verursachten.
Übereinstimmend konnte auch bei der Ermittlung der Häufigkeiten nachgewiesen wer-
den, dass diese Strategien (insbesondere Strategie F, D, A und B) im Vergleich zu allen
anderen am häufigsten die höchsten Kosten und deutlich seltener die geringsten Kosten
erzeugen.
Aus den erzielten Ergebnissen kann geschlussfolgert werden, dass die Durchführung
eines Screenings aller aufzunehmenden Patienten aufgrund der hohen Kosten für das
Krankenhaus generell abzulehnen ist. Dies deckt sich auch mit den Aussagen in der
Literatur zu dieser Fragestellung, bei denen deutlich gemacht wird, dass ein generelles
Screening aller aufzunehmenden Patienten im Sinne einer möglichst vollständigen Trä-
geridentifikation zwar wünschenswert, jedoch aus Kostengründen für die Einrichtungen
nicht zu leisten ist (Kola, Chaberny et al. 2006; Linke 2008).
92

Vorteilhaftigkeit der selektiven Strategien
Die Ergebnisse des Basismodells zeigen, dass sämtliche Strategien, die ein selektives
Screening der Risikopatienten verfolgen, geringere Kosten für das Krankenhaus verur-
sachen als der Verzicht auf ein MRSA-Aufnahmescreening. Dieses Ergebnis konnte bei
der Ermittlung der Durchschnittskosten im Rahmen der Mehrweg-Sensitivitätsanalyse
ebenfalls bestätigt werden (vgl. Abbildung 40).
Erwartete Kosten pro Jahr
85.000.000 €
75.000.000 €
65.000.000 €
55.000.000 €
45.000.000 €
35.000.000 €
25.000.000 €
15.000.000 €
5.000.000 €
Strategien mit
selektivem Screening
Abbildung 40: Vergleich Basismodell und Mehrweg-Sensitivitätsanalyse
Quelle: Eigene Erhebung
Die Ergebnisse beider Analysen decken sich diesbezüglich umfänglich. Doch nicht nur
bei den durchschnittlichen Kosten der Strategien über alle Szenarien hinweg, sondern
auch bei der Ermittlung der absoluten Häufigkeit, mit der die einzelnen Strategien die
geringsten Kosten verursachen, konnte dokumentiert werden, dass die selektiven Strate-
gien gegenüber den generellen Strategien vorzuziehen sind, da sie deutlich häufiger die
geringsten Kosten verursachen und im Gegenzug gleichzeitig auch am seltensten die
höchsten Kosten hervorrufen.
Kein Screening
S R L K Q O N M P T I H B A D G E C F
Strategien
Strategien mit
generellem Screening
Kosten im Basismodell
Durchschnittliche Kosten in der
Mehrwegsensitivitätsanalyse
Die Kosteneffektivität der Durchführung eines selektiven MRSA-Screenings kann aus
diesem Grund durch die vorliegende Analyse belegt werden. Dies ist konform mit den
Ergebnissen aus anderen Untersuchungen (Geldner, Ruoff et al. 1999; Karchmer,
93

Durbin et al. 2002; Diller, Sonntag et al. 2008; van Rijen and Kluytmans 2009; Korczak
and Schöffmann 2010).
Unterlassung eines MRSA-Screenings
Strategie T zu wählen, d.h. vollständig auf ein MRSA-Aufnahmescreening zu verzich-
ten, rief im Basisfallmodell höhere Kosten hervor als die Durchführung eines selektiven
Screenings, verursachte jedoch geringere Kosten als die Implementierung eines generel-
len MRSA-Aufnahmescreenings. Bei Berechnung der Durchschnittskosten im Rahmen
der Mehrwegsensitivitätsanalyse konnte das Ergebnis der Basisanalyse bestätigt wer-
den. Diese Vorgehensweise erwies sich im Durchschnitt über alle Szenarien als noch
kostenintensiver im Vergleich zu den Strategien I und H, welche ein generelles Scree-
ning mit Hilfe der PCR-Methode sowie einer kulturellen Bestätigung im Falle eines
positiven PCR-Ergebnisses verfolgen. Im Zuge der Analyse der Häufigkeiten, mit de-
nen sich die Strategien als günstigste Variante präsentieren, schnitt die Unterlassung des
Screenings unerwartet gut ab. In 20.660 Fällen von insgesamt 59.049 Szenarien stellt
sie sich als günstigste aller Alternativen dar. Entsprechend den Ergebnissen der Einweg-
Sensitivitätsanalysen erwies sich der Verzicht auf ein MRSA-Aufnahmescreening in
den Szenarien mit einer geringen Verweildauer der MRSA-Patienten, einer geringen
Übertragungsrate ohne Isolation und bzw. oder einer geringen Prävalenz als kosten-
günstig.
Im Gegenzug dazu präsentierte sich diese Vorgehensweise jedoch auch in 9.154 von
59.049 Szenarien als teuerste aller Alternativen. Insgesamt lässt sich also festhalten,
dass der vollständige Verzicht auf ein MRSA-Aufnahmescreening die risikoreichste
Variante ist, für die sich ein Krankenhaus entscheiden kann. Zwar kann es unter den
genannten Voraussetzungen eine kostengünstige Vorgehensweise sein, jedoch ist diese
Strategie auch häufig die teuerste und im Durchschnitt deutlich nachteiliger als die
Durchführung eines selektiven MRSA-Screenings. Risikoaverse Entscheidungsträger
würden sich demnach gegen diese Alternative aussprechen.
94

Kostengünstigste Strategien
Nachdem zuvor definiert werden konnte, welche Strategien grundsätzlich in Betracht zu
ziehen sind und sich deshalb für eine eingehendere Analyse qualifizieren, gilt es im
Folgenden zu klären, welche MRSA-Screening- und Managementstrategie konkret die
geringsten erwarteten Kosten im Basismodell aufweist und wie sensitiv diese Strategie
ist.
Die Analyse im Rahmen des Basismodells ergab, dass unter allen selektiven Strategien
Strategie S diejenige Alternative ist, welche die geringsten erwarteten Kosten für die
Einrichtung auslöst. Als zweitbeste Alternative präsentiert sich Strategie R, die nur ver-
nachlässigbar höhere Kosten hervorruft. Beide Strategien setzen auf die Durchführung
eines PCR-Tests sowie einer kulturellen Bestätigung im Falle eines positiven PCR-
Ergebnisses. Der Unterschied zwischen diesen beiden Strategien besteht darin, dass die
Strategie R eine präventive Isolierung der getesteten Patienten vornimmt, während Stra-
tegie S darauf verzichtet.
Ein vergleichbares Ergebnis wurde auch im Rahmen der Mehrweg-Sensitivitätsanalyse
bei der Untersuchung der Durchschnittskosten über alle Szenarien hinweg erzielt. Auch
hier wurden die Strategien R und S als die kostengünstigsten Alternativen identifiziert.
Im Unterschied zum Basismodell stellt sich hier die Strategie R und damit die präventi-
ve Isolierung im direkten Vergleich zu Strategie S (keine präventive Isolierung) als die
geringfügig kostengünstigere dar.
Bei der Ermittlung der Häufigkeiten, mit denen die einzelnen Strategien die geringsten
Kosten aufweisen, schneiden diese beide Strategien ebenfalls gut ab. In 7.086 von
59.049 Fällen (12 %) erweist sich das PCR-Screening mit kultureller Bestätigung im
Bedarfsfall sowie präventiver Isolierung (Strategie R) als günstigste Alternative und
dieselbe Vorgehensweise ohne präventive Isolierung (Strategie S) in 3.173 von 59.049
Szenarien (5,2 %). Damit liegen sie im Ranking bei den Häufigkeiten auf Platz 3 und 6.
Ebenso zeigen diese beiden Strategien gute Ergebnisse im Rahmen der Untersuchung
der Häufigkeiten, mit denen die Strategien sich als teuerste Alternativen erwiesen. Stra-
tegie R war in keiner der 59.049 Szenarien die schlechteste Alternative, während sich S
in 139 der 59.049 (0,23 %) Szenarien als teuerste Variante präsentierte.
95

Da beide Strategien im Durchschnitt Kosten in vergleichbarer Höhe hervorrufen - im
Rahmen der Basisfallanalyse war Strategie S minimal überlegen und bei der Berech-
nung der durchschnittlichen Kosten über alle Fälle erwies sich R als vorteilig – wäre
Strategie R insgesamt vorzuziehen, da diese Variante mit präventiver Isolierung sehr
häufig die günstigste aller Alternativen ist und gleichzeitig das geringste Risiko in Be-
zug auf die entstehenden Kosten birgt, da sie in keinem der Szenarien die teuerste Stra-
tegie ist. Diese Vorteilhaftigkeit der Strategie R gegenüber S ist auf die Durchführung
der präventiven Isolierung zurückzuführen, welche das Risiko einer MRSA-
Übertragung von einem MRSA-positiven Patienten auf einen Kontaktpatienten mini-
miert und damit die Kosten eindämmt. Dies kommt insbesondere bei Szenarien mit
hoher Übertragungsrate ohne Isolation bzw. hoher MRSA-Prävalenz unter den Kran-
kenhauspatienten zum Tragen.
Einfluss der Parameter auf das Ergebnis
Nachdem identifiziert werden konnte, welche Strategien insgesamt als dominant zu be-
trachten sind, ist weiterhin von Interesse, welche der Parameter einen großen Einfluss
auf das Ergebnis ausüben und welche Strategie unter welchen Bedingungen die gerings-
ten erwarteten Kosten aufweist.
Diese Forschungsfragen sollen durch die nähere Betrachtung der Ergebnisse, welche im
Rahmen der Einweg-Sensitivitätsanalyse erzielt worden sind, diskutiert werden.
Bei der Variierung der Parameter Sensitivität und Spezifität von der kulturellen Nach-
weismethode sowie der PCR-Methode, der Übertragungsrate mit Isolation sowie der
Verweildauer der MRSA-Patienten kommt es zwar zu Veränderungen der Kosten der
Strategien, jedoch entstehen durch die Variierung der Parameter keine Schnittpunkte der
Kostengeraden der Strategien. Demnach ändert sich im Verlauf das Ranking unter den
Strategien nicht. So setzen sich die Strategien S und R (PCR-Screening mit kultureller
Bestätigung im Bedarfsfall) in allen Fällen durchgängig gegenüber den anderen Strate-
gien als die besten Alternativen durch, wobei S (keine präventive Isolierung der geteste-
ten Patienten) immer geringfügig günstiger ist.
96

Auch bei der Variierung des Parameters „Kosten pro MRSA-Fall pro Tag“ erweisen
sich die beiden Strategien S und R als günstigste Alternativen, wobei ihre Kosten dicht
beieinander liegen. In diesem Fall ist allerdings ein Wechsel der günstigsten Alternative
zu verzeichnen. Während zunächst Strategie S (keine präventive Isolierung) die gering-
fügig günstigere ist, präsentiert sich die Strategie R (präventive Isolierung) ab Kosten
i.H.v. 740 € und aufwärts minimal kostengünstiger. Zu erklären ist dies dadurch, dass es
mit steigenden Kosten pro MRSA-Patient immer vorteilhafter wird, eine präventive
Isolierung vorzunehmen, um mögliche Übertragungen zu verhüten.
Ähnlich verhält es sich in Bezug auf die Sensitivitätsanalyse bei der Veränderung des
Parameters „Kosten präventive Isolierung pro Tag“. Auch hier sind es die Strategien R
und S, die sich als die günstigsten erweisen. In diesem Fall ist Strategie R (präventive
Isolierung) bis zu Kosten i.H.v. 44 € für eine präventive Isolierung pro Tag zu bevorzu-
gen. Bei höheren Kosten ist Strategie S (keine präventive Isolierung) zu präferieren.
Dies ist darin begründet, dass steigende Kosten für eine vorsorgliche Isolierung natur-
gemäß die Kosten derjenigen Strategien in die Höhe treiben, welche auf diese Präventi-
onsmaßnahme bei den gescreenten MRSA-Patienten setzen. Aus diesem Grund ist die
Strategie R (präventive Isolierung) bei steigenden Kosten im Vergleich zur Strategie S
(keine präventive Isolierung) teurer.
Am größten sind die Auswirkungen auf das Ranking der günstigsten Strategien, wenn
sich der Parameter „Übertragungsrate ohne Isolation“ verändert. Die Ergebnisse der
Abbildung 41 zeigen, dass bei geringer Übertragungsrate Strategie T, also der Verzicht
auf ein Screening, die kostengünstigste Alternative wäre. Bei Erhöhung der Übertra-
gungsrate ohne Isolation wird sie jedoch schnell zur teuersten Variante. Bis zu einer
Übertragungsrate ohne Isolation i.H.v. 0,0154 ist Strategie T (kein Screening) die güns-
tigste. Die Ursache für dieses Ergebnis ist darin zu sehen, dass bei gegebener Prävalenz
mit sinkender Wahrscheinlichkeit einer Übertragung von MRSA von einem Indexpati-
enten auf einen Kontaktpatienten die Notwendigkeit einer Trägeridentifikation zur
Vermeidung von MRSA-Verbreitungen bzw. -Ausbrüchen sinkt und es deshalb unter
diesen Umständen für eine Einrichtung am kostengünstigsten sein kann, kein Screening
durchzuführen. Ab dieser Übertragungsrate bis zu einem Wert von 0,042 ist Strategie S
(PCR-Screening und ggf. kulturelle Bestätigung ohne präventive Isolierung) vorüberge-
hend die beste Alternative. Von einer Übertragungsrate ohne Isolation i.H.v. 0,042 bis
97

0,0815 erweist sich die Strategie R (PCR-Screening und ggf. kulturelle Bestätigung mit
präventiver Isolierung) als vorteilhaft. Dies ist wiederum darauf zurückzuführen, dass es
für ein Krankenhaus bei einer geringeren Übertragungsrate und gegebener Prävalenz
kostengünstiger sein kann, eine präventive Isolierung zu unterlassen, während sich die-
ser Verzicht bei einer höheren Übertragungsrate als nachteilig erweisen kann. Sollte die
Übertragungsrate ohne Isolation noch über dem genannten Wert liegen, verursacht Stra-
tegie K, welche auf ein PCR-Screening der Risikopatienten mit präventiver Isolierung
setzt, die geringsten Kosten. Eine mögliche Erklärung könnte darin gesehen werden,
dass bei einer sehr hohen Übertragungsrate eine kurze „turn-around time“ der Nach-
weismethode von entscheidender Bedeutung ist. Aus medizinischer und aus betriebs-
wirtschaftlicher Sicht ist in diesem Szenario ein schnelles Handeln erforderlich, weshalb
bei positiven PCR-Ergebnissen nicht auf eine kulturelle Bestätigung gewartet werden
kann.
Erwartete Kosten pro Jahr
18.000.000 €
16.000.000 €
14.000.000 €
12.000.000 €
10.000.000 €
8.000.000 €
6.000.000 €
4.000.000 €
2.000.000 €
Mittelwert: 0,029
0,0014 0,0168 0,0322 0,0476 0,0630 0,0784 0,0938 0,1092 0,1246 0,1400
Übertragungsrate ohne Isolation
Abbildung 41: Einweg-Sensitivitätsanalyse "Übertragungsrate ohne Isolation"
Quelle: Eigene Erhebung
Strategie K
Strategie R
Strategie S
Strategie T
Dies ist jedoch im Rahmen aller durchgeführten Analysen das einzige Szenario, bei dem
sich Strategie K (alleiniges PCR-Screening der Risikopatienten mit präventiver Isolie-
rung) als beste Alternative darstellt. Insgesamt präsentiert sie sich jedoch als eine solide
98

Wahl, da sie bei der Basisfallanalyse den vierten Platz der günstigsten Strategien beleg-
te sowie im Rahmen der Durchschnittskosten-Mehrweganalyse über alle Szenarien im
Rahmen der Mehrweganalyse Platz drei nach den Strategien R und S (selektives PCR-
Screening mit kultureller Bestätigung im Bedarfsfall mit und ohne präventive Isolie-
rung) einnahm. Bei der Analyse der Häufigkeiten, mit der sich die einzelnen als günsti-
ge Alternative erweisen, belegte das PCR-Screening mit vorsorglicher Isolierung (Stra-
tegie K) mit 12.367 von 59.049 Szenarien den zweiten Platz. In 60 von 59.049 Szenari-
en wurde sie als teuerste Variante identifiziert.
Bei der Variierung des Parameters „MRSA-Prävalenz“ liegen die Kosten der Strategie
T (kein Screening) bei niedriger Prävalenz noch eng bei den Kosten der selektiven Stra-
tegien, sind jedoch nie geringer als S und R (PCR-Screening und ggf. kulturelle Bestäti-
gung). Mit steigender Prävalenz vergrößert sich der Kostenunterschied zunehmend und
die Unterlassung des Screenings wird im Vergleich immer teurer. Auch im Rahmen
dieser Analyse liegen die Kosten der Strategien S und R sehr dicht beieinander. Bis zu
einer Prävalenz unter Risikopatienten und in Risikobereichen i.H.v. 16,9 %�ist Strategie
S (keine präventive Isolierung) vorzuziehen. Bei einer höheren Prävalenz wird die Stra-
tegie R (vorsorgliche Isolierung der getesteten Patienten) vorteilhaft. Ähnlich wie bei
der Analyse der Sensitivitätsanalyse der Übertragungsrate ohne Isolation, ist auch hier
der Grund für die Vorteilhaftigkeit der Durchführung der präventiven Isolierung (Stra-
tegie R) bei hoher Prävalenz unter den Risikopatienten darin zu sehen, dass es immer
wichtiger wird, eine vorsorgliche Isolierung der gescreenten Patienten durchzuführen,
wenn die Wahrscheinlichkeit, dass der getestete Risikopatient MRSA-positiv ist, hoch
ist.
Die einschlägige sich aus der Basisanalyse ergebende Tendenz, dass sich die beiden
Strategien S und R gegenüber allen anderen als überlegen erweisen, bestätigt sich auch
im Rahmen der Mehrweg- sowie Einweg-Sensitivitätsanalysen. Demnach ist es die vor-
teilhafteste Vorgehensweise, die Risikopatienten und Patienten in Risikobereichen mit
der PCR-Nachweisemethode auf MRSA zu testen und nur im Falle eines positiven
Testergebnisses eine kulturelle Bestätigung anzuordnen. Dieses Vorgehen wird auch in
der Fachliteratur befürwortet. Bei einem Positiv-Nachweis des PCR-Tests ist die Mög-
lichkeit des Vorliegens eines falsch-positiven Ergebnisses gegeben, da im Fall einer
gleichzeitigen Besiedlung des Patienten S. aureus und Koagulase-negativen Staphylo-
99

kokken die Aussagekraft einiger PCR-gestützter Testsysteme eingeschränkt ist (Kola,
Chaberny et al. 2006). Darüber hinaus kann die PCR-Nachweismethode auch bei inak-
tiven MRSA-Keimen, d.h. lange nach erfolgreicher Sanierung zu positiven Testergeb-
nissen führen (Grundei 2009). Aus diesem Grund wird empfohlen, eine zusätzliche Ab-
sicherung vorzunehmen und einen positivenPCR-Befund immer kulturell zu bestätigen,
um falsch positive PCR-Ergebnisse auszuschließen (Sturenburg 2009).
Einsparpotenziale
Aus den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit können für die einzelnen Krankenhäuser
die Optimierungspotenziale in Bezug auf die Kosteneinsparungen bei der Umstellung
der am Haus eingesetzten MRSA-Screening- und Managementstrategie abgeleitet wer-
den. Die in Abbildung 42 dargestellten Einsparpotenziale wurden dabei für jede zur
Wahl stehende Strategie anhand der Ergebnisse des Basismodells kalkuliert. Dazu wur-
den die jeweilige Differenz aus den Kosten der einzelnen Strategie und den Kosten der
günstigsten Vorgehensweise (selektives PCR-Screening und ggf. kulturelle Bestäti-
gung) gebildet. Die errechneten Einsparpotenziale sind unter der Berücksichtigung der
im Rahmen der Entscheidungsbaumanalyse getroffenen Annahmen zu bewerten und
können nur als grobe Richtwerte fungieren. Den Ergebnissen entsprechend ergibt sich
das größte Einsparpotenzial für die Einrichtungen, die bisher ein Screening aller aufzu-
nehmenden Patienten durchgeführt haben. Beispielsweise könnte ein Krankenhaus, wel-
ches zuvor die Strategie I oder H verfolgt hat, in deren Rahmen alle Patienten mit Hilfe
der PCR-Methode gescreent werden und im Falle eines positiven PCR-Ergebnisses eine
kulturelle Bestätigung vorgenommen wird, ungefähr 8,5 Mio. € pro Jahr gegenüber der
Ausgangssituation einsparen. Ebenso besteht ein großer Optimierungsbedarf bei den
Krankenhäusern, welche bisher vollständig auf die Durchführung eines MRSA-
Aufnahmescreenings verzichten. Hier ergäbe sich eine jährliche Einsparung von mehr
als 3 Mio. €.
100

Strategien
F
C
E
G
D
A
B
H
I
T
P
M
N
O
Q
K
L
R
S
0,0
0,0
0,8
0,8
1,4
1,3
1,2
1,7
1,6
Abbildung 42: Einsparpotenziale
Quelle: Eigene Erhebung
3,1
8,4
8,9
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
Einsparpotenzial in Mio. €
14,5
14,5
18,1
17,8
18,6
22,4
23,1
101

In geringerem Ausmaß können auch Krankenhäuser, die bisher auf ein Screening der
Risikopatienten sowie Patienten aus Risikobereichen mit einem alleinigen Kultur- oder
PCR-Test gesetzt haben bzw. beide Nachweismethoden parallel durchgeführt haben,
finanziell von einer Umstellung auf die Strategie eines selektiven PCR-Screenings mit
kultureller Bestätigung im Bedarfsfall profitieren. Hier reichen die Einsparmöglichkei-
ten von 0,8 Mio. € bis 1,6 Mio. €.
Limitierungen der vorliegenden Arbeit
Eine Schwäche der Entscheidungsbaumanalyse der vorliegenden Arbeit könnte in der
Quantifizierung der in die Analyse eingehenden Parameter gesehen werden. Die im
Rahmen der systematischen Literaturrecherche ermittelten Daten stammen aus Studien,
die in unterschiedlichen Krankenhaussettings verschiedener Länder durchgeführt wur-
den. Beispielsweise konnten in Bezug auf die Kosten für einen MRSA-Fall pro Tag
sowie die Kosten für eine präventive Isolierung pro Tag erhebliche Divergenzen zwi-
schen den in den Studien ermittelten Werten festgestellt werden. Darüber hinaus konn-
ten für bestimmte Parameter keine Daten in der Literatur gefunden werden, weshalb in
diesen Fällen Annahmen getroffen werden mussten. Je besser sich die Datenlage dar-
stellt und umso konkreter die Werte der Parameter auf das Krankenhaussetting zuge-
schnitten sind, desto verlässlicher ist das Ergebnis bei der Ermittlung der kostengüns-
tigsten MRSA-Screening- und Managementstrategie für die jeweilige Einrichtung. Die
Quantifizierung der für die Entscheidungsbaumanalyse benötigten Parameter im Rah-
men von weiteren wissenschaftlichen Arbeiten könnte deshalb entscheidend zur Steige-
rung der Ergebnisqualität der vorliegenden Berechnungen beitragen. Dies kommt insbe-
sondere bei denjenigen Parametern zum Tragen, die im Zuge der Einweg-
Sensitivitätsanalysen als einflussreichste Größen identifiziert werden konnten.
Daraus geht auch eine konkrete Limitierung der vorliegenden Arbeit hervor, welche in
der Einweg-Sensitivitätsanalyse der MRSA-Prävalenz zu sehen ist. Bekannt ist, dass
zwischen den Prävalenzparametern „MRSA-Prävalenz allgemein“, „MRSA-Prävalenz
unter Risikopatienten und in Risikobereichen“ sowie der „MRSA-Prävalenz unter den
Patienten ohne Indikation für ein Screening“ naturgemäß eine Wechselbeziehung vor-
liegt. Unklar ist jedoch das Verhältnis, in welchem diese Parameter zueinander stehen.
Hier wurden nach dem Kenntnisstand der Verfasserin noch keine Untersuchungsergeb-
102

nisse veröffentlicht. Damit zusammenhängend zeigen sich bei der Variierung des Para-
meters „MRSA-Prävalenz“ insgesamt unerwartet geringe Auswirkungen auf die Ergeb-
nisse. Anzunehmen wäre, dass sich die Kosten für die Durchführung eines generellen
Screening mit steigender Prävalenz den Kosten der selektiven Strategien annähern und
die generellen Strategien ab einer bestimmten Prävalenz günstiger sein würden als die
selektiven Strategien. Diese Vermutung basiert auf dem Zusammenhang, dass bei einer
hohen allgemeinen MRSA-Prävalenz gleichzeitig die Prävalenz unter den Patienten
steigt, für die ein MRSA-Test im Rahmen eines selektiven Screenings nicht indiziert ist,
da sie nicht zu den Risikopatienten zählen. Demzufolge müssten die Kosten für die se-
lektiven Strategien im Vergleich zu den generellen Strategien mit steigender allgemei-
ner MRSA-Prävalenz stärker zunehmen, da sich die MRSA-Kosten durch eine unvoll-
ständige Trägeridentifikation erhöhen, welche den Kosten der selektiven Strategien zu-
gerechnet werden müssen. Diese entstehen dadurch, dass im Rahmen eines selektiven
Screening nicht alle MRSA-Träger identifiziert werden können und so kostenverursa-
chende MRSA-Träger bei den übrigen nicht gescreenten MRSA-Patienten unentdeckt
bleiben. Bei der Betrachtung der Einweg-Sensitivitätsanalyse des Parameters „MRSA-
Prävalenz“ tritt das zuvor beschriebene Szenario jedoch nicht ein. Die Differenz zwi-
schen den Kosten der generellen und selektiven Screeningstrategien reduziert sich nicht.
Sämtliche selektive Strategien bleiben während des gesamten Verlaufes günstiger als
die Strategien, die ein generelles Aufnahmescreening verfolgen. Dies ist darin begrün-
det, dass bei der Einweg-Sensitivitätsanalyse der Parameter „MRSA-Prävalenz unter
Patienten ohne Indikation für ein Screening“ im Mittelwert konstant gehalten wird, da
über die Höhe dieses Parameters in deutschen Krankenhäusern lediglich eine veröffent-
lichte Untersuchung gefunden werden konnte und darüber hinaus die Verhältnisse der
Parameter untereinander unbekannt sind.
Aufgrund von fehlenden vergleichbaren Untersuchungen ist eine Überprüfung der vor-
liegenden Ergebnisse nicht möglich. Lediglich die Studie von Robotham et al. aus dem
Jahr 2011 ermittelte mithilfe eines MRSA-Übertragungsmodells, welche
Screeningstrategie auf Intensivstationen aus gesamtwirtschaftlicher Perspektive die ge-
ringsten Kosten hervorruft. Allerdings wurde hier lediglich ein Kostenvergleich von
Strategien vollzogen, die ein MRSA-Screening in Kombination mit Sanierungs- oder
Isolationsmaßnahmen verfolgen. Aus der Untersuchung geht hervor, dass ein MRSA-
103

Screening aller Patienten bei Aufnahme auf die Intensivstation sowie ein wöchentliches
Kontrollscreening mithilfe der PCR-Nachweismethode in Verbindung mit einer Deko-
lonisierung der MRSA-positiven Patienten die kostengünstigste unter den untersuchten
Strategien ist (Robotham, Graves et al. 2011). Eine Kostenberechnung derjenigen Stra-
tegien, die ein Screening in Verbindung mit Isolierungs- und Dekolonisierungsmaß-
nahmen vorsehen, wurde im Rahmen dieser Studie jedoch nicht vorgenommen. Diese
fehlende Betrachtung weiterer möglicher MRSA-Screening-und Managementstrategien,
die Beschränkung der Untersuchung auf Intensivstationen sowie die gesamtwirtschaftli-
che Perspektive, aus der die Untersuchung durchgeführt wurde, führen dazu, dass sich
diese Studie nur bedingt zum Abgleich der vorliegenden Ergebnisse eignet.
104

5 Fazit und Ausblick
Der weltweite Anstieg der Prävalenz MRSA ist sowohl aus therapeutischer als auch aus
ökonomischer Sicht als problematisch anzusehen (Peters, K. et al. 1999). Es konnte
schon in mehreren Untersuchungen bestätigt werden, dass die aktive Suche nach
MRSA-positiven Patienten bei der Aufnahme in das Krankenhaus sowie die Isolierung
und Sanierung der identifizierten MRSA-Träger die Grundlage für eine zeitnahe und
effektive Behandlung der betroffenen Patienten schafft und maßgeblich zu einer Redu-
zierung unnötiger Isolierungsmaßnahmen sowie einer Verhinderung potenzieller Über-
tragungen von MRSA-Trägern auf Nichtträger beiträgt. Obwohl die Umsetzung eines
MRSA-Aufnahmescreenings zunächst mit einem nicht unerheblichen finanziellen Auf-
wand verbunden ist (Hübner 2009), konnte die ökonomische Vorteilhaftigkeit eines
MRSA-Screenings schon mehrfach belegt werden (Geldner, Ruoff et al. 1999;
Karchmer, Durbin et al. 2002; Diller, Sonntag et al. 2008; van Rijen and Kluytmans
2009; Korczak and Schöffmann 2010). Untersuchungsergebnisse und Empfehlungen in
Bezug auf die konkrete Vorgehensweise, welche bei der Durchführung eines MRSA-
Screenings für das einzelne Krankenhaussetting die geringsten Kosten für die Einrich-
tung hervorruft, wurden jedoch nach dem Kenntnisstand der Verfasserin bislang noch
nicht publiziert. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es deshalb, mit Hilfe des Ent-
scheidungsbaumverfahrens, die kostengünstigste unter allen zur Wahl stehenden
MRSA-Screening- und Managementstrategie zu identifizieren. Die aus dieser Zielset-
zung abgeleiteten Forschungsfragen konnten im Rahmen der Ergebnisdarstellung sowie
der sich anschließenden Diskussion umfänglich beantwortet werden. Anhand der Er-
gebnisse des Basisfallmodells sowie der verschiedenen Sensitivitätsuntersuchungen im
Rahmen der Entscheidungsbaumanalyse konnte gezeigt werden, dass sich sämtliche
Strategien, welche ein generelles MRSA-Screening aller aufzunehmenden Patienten
verfolgen, deutlich kostenintensiver für ein Krankenhaus präsentieren als die selektiven
Strategien. Daraus ist zu schlussfolgern, dass die Durchführung eines Screenings aller
aufzunehmenden Patienten aufgrund der hohen Kosten für das Krankenhaus generell
abzulehnen ist. Darüber hinaus konnte dargelegt werden, dass sämtliche Strategien, die
ein selektives Screening der Risikopatienten verfolgen, geringere Kosten für das Kran-
kenhaus verursachen als die Unterlassung eines MRSA-Aufnahmescreenings.
105

Der vollständige Verzicht auf ein MRSA-Aufnahmescreening wurde als risikoreichste
aller zur Wahl stehenden Alternativen identifiziert, für die sich ein Krankenhaus ent-
scheiden kann. Zwar kann es unter bestimmten Voraussetzungen, wie einer geringen
Verweildauer der MRSA-Patienten, einer geringen Übertragungsrate ohne Isolation
und/oder einer geringen Prävalenz kostentechnisch vorteilhaft sein, kein Screening
durchzuführen, jedoch ist es auch häufig die teuerste Alternative und im Durchschnitt
deutlich nachteiliger als die Durchführung eines selektiven MRSA-Screenings. Aus
diesem Grund ist die Unterlassungsalternative den Krankenhausmanagern nicht zu emp-
fehlen, da es zu ihren Aufgaben gehört, Risiken für die Krankenhäuser abzuwenden.
Die Kosteneffizienz der Durchführung eines selektiven MRSA-Screenings konnte somit
auch in der vorliegenden Arbeit nachgewiesen werden.
Unter den als vorteilhaft zu betrachtenden selektiven MRSA-Screening- und Manage-
mentstrategien erwiesen sich die Strategien R und S als die kostengünstigsten Vorge-
hensweisen. Beide Strategien setzen auf die Durchführung eines PCR-Tests sowie einer
kulturellen Bestätigung im Falle eines positiven PCR-Ergebnisses. Der Unterschied
zwischen diesen beiden Strategien besteht darin, dass die Strategie R eine präventive
Isolierung der getesteten Patienten vornimmt, während Strategie S darauf verzichtet.
Beide Strategien rufen durchschnittlich Kosten in vergleichbarer Höhe hervor. Jedoch
ist Strategie R (präventive Isolierung) insgesamt vorzuziehen, da diese Variante sehr
häufig die günstigste aller Alternativen ist und gleichzeitig das geringste Risiko in Be-
zug auf die entstehenden Kosten birgt, da sie in keinem der Szenarien die teuerste Stra-
tegie ist. Diese Vorteilhaftigkeit der Strategie R gegenüber S ist auf die Durchführung
der präventiven Isolierung zurückzuführen, welche das Risiko einer MRSA-
Übertragung von einem MRSA-positiven Patienten auf einen Kontaktpatienten mini-
miert und damit die Kosten eindämmt. Dies kommt insbesondere bei Szenarien mit ho-
her Übertragungsrate ohne Isolation bzw. hoher MRSA-Prävalenz unter den Kranken-
hauspatienten zum Tragen.
Im Rahmen der Einweg-Sensitivitätsanalysen konnte ermittelt werden, welche Parame-
ter den größten Einfluss auf das Ergebnis bzw. die Ergebnisstabilität nehmen. Den Er-
gebnissen entsprechend kann unterstellt werden, dass die Parameter „Sensitivität“ und
„Spezifität“ von kultureller sowie der PCR-basierten Nachweismethode, „Übertragungs-
rate mit Isolation“ sowie „Verweildauer der MRSA-Patienten“ (zumindest im Rahmen
106

der getroffenen Annahmen und veranschlagten Spannbreite zwischen Minimal- und
Maximalwerten der Parameter) keinen elementaren Einfluss auf die Stabilität der erziel-
ten Ergebnisse ausüben. Anders verhält es sich bei den Parametern „Kosten MRSA-Fall
pro Tag“ und „Kosten präventive Isolierung pro Tag“. Hier kam es zu minimalen Ver-
schiebungen der Ergebnisse zwischen den Strategien R und S. Als einflussreiche Fakto-
ren konnten die Parameter „MRSA-Prävalenz“ sowie in noch größerem Maße die
„Übertragungsrate ohne Isolation“ identifiziert werden.
Die größten Einsparpotenziale, die gemäß der Ergebnisse der vorliegenden Arbeit bei
der Umstellung der am Haus eingesetzten MRSA-Screening- und Managementstrategie
auf ein selektives Screening der Risikopatienten mittels PCR-Methode und ggf. kultu-
reller Bestätigung ermittelt wurden, ergeben sich für Krankenhäuser, die bisher ein
Screening aller aufzunehmenden Patienten durchgeführt oder bislang vollständig auf ein
MRSA-Screening verzichtet haben. Jedoch auch für Krankenhäuser, die bisher auf ein
Screening der Risikopatienten sowie Patienten aus Risikobereichen mit einem alleinigen
Kultur- oder PCR-Test gesetzt haben bzw. beide Nachweismethoden parallel durchge-
führt haben, ergeben sich nicht unerhebliche Einsparpotenziale bei einer Veränderung
ihrer Strategie hin zu einem PCR-Screening mit kultureller Bestätigung im Falle eines
positiven Testergebnisses.
Eine Umstellung der bisher verfolgten MRSA-Screeningstrategie wäre auch für die
Universitätsmedizin Greifswald zu empfehlen, welche als Musterkrankenhaus der vor-
liegenden Untersuchung fungiert. Bislang wurde in diesem Krankenhaus ein selektives
Screening der Risikopatienten durch den gleichzeitigen Einsatz von beiden Nachweis-
verfahren sowie einer präventiven Isolierung bis zum Vorliegen des PCR-Ergebnisses
(Stategie O) durchgeführt. Für diese Vorgehensweise sind gemäß der erzielten Untersu-
chungsergebnisse jährliche Kosten i.H.v. 8,2 Mio. € zu erwarten. Bei einer Umstellung
der bisherigen Strategie O auf die Strategie R würden sich die erwarteten Kosten auf 7,0
Mio. € reduzieren. Auf diese Weise könnten Einsparungen von über 1,2 Mio. € realisiert
werden.
Insgesamt wurden im Rahmen der Entscheidungsbaumanalyse konsistente Ergebnisse
erzielt, die sich mit den Expertenmeinungen der Fachliteratur decken. So gelang es, die
107

Ergebnisse der Basisanalyse mit Hilfe der Mehrwegsensitivitätsanalyse zu bestätigen
und anhand der Einweg-Sensitivitätsanalysen detaillierter zu beleuchten.
Um die Ergebnisqualität der vorliegenden Berechnungen noch zu steigern, wären detail-
lierte Erhebungen der in die Analyse einbezogenen Parameter im Rahmen von weiteren
wissenschaftlichen Arbeiten zielführend. Darüber hinaus wäre es sinnvoll, die im Rah-
men der vorliegenden einzelwirtschaftlichen Untersuchung erzielten Ergebnisse auch
einer gesamtwirtschaftlichen Betrachtung zu unterziehen.
108

Zusammenfassung
Der weltweite Anstieg der Prävalenz MRSA ist sowohl aus therapeutischer als auch aus
ökonomischer Sicht als problematisch anzusehen. Ziel ist es, einer weiteren Ausbrei-
tung von MRSA entgegenzuwirken bzw. die Anzahl MRSA-positiver Patienten zu ver-
ringern und somit aktiv Kostensenkungen, insbesondere im stationären Sektor, zu be-
wirken. In mehreren Untersuchungen konnte bestätigt werden, dass die aktive Suche
nach MRSA-positiven Patienten bei der Aufnahme in das Krankenhaus sowie die Isolie-
rung und Sanierung der identifizierten MRSA-Träger die Grundlage für eine zeitnahe
und effektive Behandlung der betroffenen Patienten schafft und maßgeblich zu einer
Reduzierung unnötiger Isolierungsmaßnahmen sowie einer Verhinderung potenzieller
Übertragungen von MRSA-Trägern auf -Nichtträger beiträgt. Obwohl die Umsetzung
eines MRSA-Aufnahmescreenings zunächst mit einem nicht unerheblichen finanziellen
Aufwand für das jeweilige Krankenhaus verbunden ist, konnte die ökonomische Vor-
teilhaftigkeit eines MRSA-Screenings schon mehrfach belegt werden. Hinsichtlich der
konkreten Vorgehensweise stehen jedoch unter anderem noch folgende Fragen zur Dis-
kussion: Bei welchen Patientengruppen sollte ein MRSA-Test zur Anwendung kom-
men? Welche Nachweismethode bzw. welche Kombination von Nachweismethoden
soll eingesetzt werden? Wie verfährt man mit den Patienten bis zur Verfügbarkeit des
MRSA-Testergebnisses?
Die vorliegende Arbeit hat sich zum Ziel gesetzt, diejenige MRSA-Screening- und Ma-
nagementstrategie zu identifizieren, die für ein bestimmtes Krankenhaussetting die ge-
ringsten erwarteten Kosten verursacht. Dazu wurde eine Entscheidungsbaumanalyse
durchgeführt und zugehörige Kalkulationen angestellt. Darüber hinaus wurde im Rah-
men einer Mehrweg-Sensitivitätsanalyse die Ergebnisstabilität überprüft und mit Hilfe
von Einweg-Sensitivitätsanlaysen ermittelt, welche Parameter den größten Einfluss auf
das Ergebnis bzw. die Ergebnisstabilität nehmen.
Es konnte gezeigt werden, dass sich sämtliche Strategien, welche ein generelles MRSA-
Screening aller aufzunehmenden Patienten verfolgen, deutlich kostenintensiver für ein
Krankenhaus präsentieren als die selektiven Strategien. Darüber hinaus konnte dargelegt
werden, dass sämtliche Strategien, die auf ein selektives Screening der Risikopatienten
IX

setzen, geringere Kosten für das Krankenhaus verursachen als die Unterlassung eines
MRSA-Aufnahmescreenings. Der vollständige Verzicht auf ein MRSA-
Aufnahmescreening wurde als risikoreichste aller zur Wahl stehenden Alternativen
identifiziert, für die sich ein Krankenhaus entscheiden kann. Unter denen als überlegen
zu betrachtenden selektiven MRSA-Screening- und Managementstrategien erwies sich
die Durchführung eines PCR-Tests mit einer kulturellen Bestätigung im Falle eines po-
sitiven PCR-Ergebnisses als die kostengünstigste Vorgehensweise. Zusätzlich konnte
die Vorteilhaftigkeit der Durchführung einer präventiven Isolierung gegenüber der
Unterlassungsalternative gezeigt werden, was darauf zurückzuführen ist, dass eine prä-
ventive Isolierung das Risiko einer MRSA-Übertragung von einem MRSA-positiven
Patienten auf einen Kontaktpatienten minimiert und damit die Kosten für das Kranken-
haus eindämmt.
Die Stabilität dieser Ergebnisse wurde mit Hilfe der Mehrweg-Sensitivitätsanalyse
überprüft und bestätigt. Im Rahmen der durchgeführten Einweg-Sensitivitätsanalysen
wurden die Parameter „MRSA-Prävalenz“ sowie „Übertragungsrate ohne Isolation“ als
einflussreichste Parameter identifiziert.
Anhand der Ergebnisse der vorliegenden Arbeit wurden Einsparpotenziale für die Kran-
kenhäuser ermittelt, die sich bei der Umstellung der bisher eingesetzten MRSA-
Screening- und Managementstrategie auf die kostengünstigste Strategie ergeben. Im
Fall der Universitätsmedizin Greifswald, welche als Musterkrankenhaus der vorliegen-
den Untersuchung fungierte, könnten durch eine Umstellung der bislang verfolgten
Strategie O (selektives Screening der Risikopatienten durch den gleichzeitigen Einsatz
von beiden Nachweisverfahren sowie einer präventiven Isolierung bis zum Vorliegen
des PCR-Ergebnisses) auf die empfohlene Strategie R (selektives Screening mittels
PCR-Test mit einer kulturellen Bestätigung im Falle eines positiven PCR-Ergebnisses
und präventiver Isolierung bis zum Vorliegen des PCR-Ergebnisses) jährliche Kosten-
einsparungen von über 1,2 Mio. € realisiert werden.
X

Literaturverzeichnis
Akpaka, P., S. Kissoon, et al. (2008). "Evaluation of Methods and Costs for Detecting
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from Clinical Specimens at
Regional Hospitals in Trinidad and Tobago." West Indian Med J 57(1): 24-27.
Al-Talib, H., C. Y. Yean, et al. (2010). "Comparative Evaluation of Five Culture Media
with Triplex PCR Assay for Detection of Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus." Current Microbiology 61 (1): 1-6.
Anderson, D. J., K. S. Kaye, et al. (2009). "Clinical and financial outcomes due to
methicillin resistant Staphylococcus aureus surgical site infection: a multi-center
matched outcomes study." PLoS One 4 (12): e8305.
Andersson, H., C. Lindholm, et al. (2010). "MRSA – global threat and personal disaster:
patients’ experiences." International Nursing Review 58: 47-53.
Apfalter, P., O. Assadian, et al. (2002). "Performance of a new chromogenic oxacillin
resistance screen medium (Oxoid) in the detection and presumptive
identification of methicillin-resistant Staphylococcus aureus." Diagn Microbiol
Infect Dis 44 (2): 209-211.
Bamberg, G. and A. Coenenberg (2008). Betriebswirtschaftliche Entscheidungslehre.
München, Verlag Franz Vahlen.
Ben Nsira, S., M. Dupuis, et al. (2006). "Evaluation of MRSA Select, a new
chromogenic medium for the detection of nasal carriage of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus." Int J Antimicrob Agents 27 (6): 561-564.
Bischof, L. J., L. Lapsley, et al. (2009). "Comparison of chromogenic media to BD
GeneOhm methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) PCR for
detection of MRSA in nasal swabs." J Clin Microbiol 47 (7): 2281-2283.
Bishop, E. J., E. A. Grabsch, et al. (2006). "Concurrent analysis of nose and groin swab
specimens by the IDI-MRSA PCR assay is comparable to analysis by
individual-specimen PCR and routine culture assays for detection of
colonization by methicillin-resistant Staphylococcus aureus." J Clin Microbiol
44 (8): 2904-2908.
Bootsma, M., O. Diekmann, et al. (2006). "Controlling methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: Quantifying the effects of interventions and raid
diagnostic testing." PNAS 103 (Ausgabe 14 ): 5620-5625.
Boyce, J. (1994). "Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a continuing infection
control challenge." Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 13 (1): 9-45.
Boyce, J. M. and N. L. Havill (2008). "Comparison of BD GeneOhm methicillinresistant
Staphylococcus aureus (MRSA) PCR versus the CHROMagar MRSA
assay for screening patients for the presence of MRSA strains." J Clin Microbiol
46 (1): 350-351.
Bracco, D., M. J. Dubois, et al. (2007). "Single rooms may help to prevent nosocomial
bloodstream infection and cross-transmission of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in intensive care units." Intensive Care Med 33 (5): 836-
840.
Bühlmann, M., K. Bogli-Stuber, et al. (2008). "Rapid screening for carriage of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus by PCR and associated costs." J Clin
Microbiol 46 (7): 2151-2154.
Bundesvereinigung, K. (2011). Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche
Leistungen.
XI

Chaberny, I. F., A. Bindseil, et al. (2008). "A point-prevalence study for MRSA in a
German university hospital to identify patients at risk and to evaluate an
established admission screening procedure." Infection 36 (6): 526-532.
Chaix, C., I. Durand-Zaleski, et al. (1999). "Control of endemic methicillin-resistant
Staphylococcus aureus - A cost-benefit analysis in an intensive care unit." Jama-
Journal of the American Medical Association 282 (18): 1745-1751.
Chen, W. T., J. T. Wang, et al. (2010). "Performance of the BD GeneOhm methicillinresistant
Staphylococcus aureus (MRSA) PCR assay for detecting MRSA nasal
colonization in Taiwanese adults." J Microbiol Immunol Infect 43 (5): 372-377.
Cheng, V. C., J. W. Tai, et al. (2010). "Sequential introduction of single room isolation
and hand hygiene campaign in the control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in intensive care unit." BMC Infect Dis 10: 263.
Cherkaoui, A., G. Renzi, et al. (2007). "Comparison of four chromogenic media for
culture-based screening of meticillin-resistant Staphylococcus aureus." J Med
Microbiol 56 (Pt 4): 500-503.
Colakoglu, S., H. Aliskan, et al. (2007). "Performance of MRSA ID chromogenic
medium for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus directly
from blood cultures and clinical specimens." Diagn Microbiol Infect Dis 59 (3):
319-323.
Compernolle, V., G. Verschraegen, et al. (2007). "Combined use of Pastorex Staph-Plus
and either of two new chromogenic agars, MRSA ID and CHROMagar MRSA,
for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus." J Clin Microbiol
45 (1): 154-158.
Cowie, S. E., I. Ma, et al. (2005). "Nosocomial MRSA infection in vascular surgery
patients: impact on patient outcome." Vasc Endovascular Surg 39 (4): 327-334.
Crossley, K., B. Landesman, et al. (1979). "An outbreak of infections caused by strains
of Staphylococcus aureus resistant to Methicillin and aminoglycosides."
Epidemiologic studies. J Infect Dis(139): 280.
Cunningham, R., P. Jenks, et al. (2007). "Effect on MRSA transmission of rapid PCR
testing of patients admitted to critical care." J Hosp Infect 65 (1): 24-28.
Daeschlein, G., O. Assadian, et al. (2006). "Multiplex PCR-ELISA for direct detection
of MRSA in nasal swabs advantageous for rapid identification of non-MRSA
carriers." Eur J Clin Microbiol Infect Dis 25 (5): 328-330.
Danial, J., M. Noel, et al. (2011). "Real-time evaluation of an optimized real-time PCR
assay versus Brilliance chromogenic MRSA agar for the detection of meticillinresistant
Staphylococcus aureus from clinical specimens." J Med Microbiol 60
(Pt 3): 323-328.
Davies, S., S. McIntyre, et al. (2008). "Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
detection using chromogenic media: the Sheffield experience." Br J Biomed Sci
65 (1): 13-17.
Davis, K., J. Stewart, et al. (2004). "Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) nares colonization at hospital admission and its ef¬fect on subsequent
MRSA infection." Clin Infect Dis 39: 776–782.
Diefenbeck, M., T. Mückley, et al. (2008). "Multiresistente Erreger im Krankenhaus -
Konsequenzen für die chirurgische Behandlung." Trauma Berufskrankh 10:
133–137.
Diller, R., A. K. Sonntag, et al. (2008). "Evidence for cost reduction based on preadmission
MRSA screening in general surgery." Int J Hyg Environ Health 211
(1-2): 205-212.
XII

Eisenführ, F. and M. Weber (1999). Rationales Entscheiden. Berlin Heidelberg New
York, Springer.
Fang, H. and G. Hedin (2003). "Rapid screening and identification of methicillinresistant
Staphylococcus aureus from clinical samples by selective-broth and
real-time PCR assay." J Clin Microbiol 41 (7): 2894-2899.
Farley, J. E., P. D. Stamper, et al. (2008). "Comparison of the BD GeneOhm
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) PCR assay to culture by
use of BBL CHROMagar MRSA for detection of MRSA in nasal surveillance
cultures from an at-risk community population." J Clin Microbiol 46 (2): 743-
746.
Flayhart, D., J. F. Hindler, et al. (2005). "Multicenter evaluation of BBL CHROMagar
MRSA medium for direct detection of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus from surveillance cultures of the anterior nares." J Clin Microbiol 43
(11): 5536-5540.
Fleßa, S. (2007). Gesundheitsökonomik - Eine Einführung in das wirtschaftliche
Denken für Mediziner. Berlin Heidelberg, Springer-Verlag.
Fleßa, S. (2010). Planen und Entscheiden in Beruf und Alltag. München, Oldenbourg
Verlag.
Forrester, M. and A. N. Pettitt (2005). "Use of stochastic epidemic modeling to quantify
transmission rates of colonization with methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in an intensive care unit." Infect Control Hosp Epidemiol 26 (7): 598-
606.
Friedrich, A. (2009). "EUREGIO MRSA-net Twente/Münsterland: Search & Follow
durch euregionale Netzwerkbildung." Das Gesundheitswesen 71 (11): 766-770.
Gastmeier, P. and C. Geffers (2008). "Nosocomial infections in Germany: what are the
numbers, based on the estimates for 2006?" Deutsche Medizinische
Wochenschrift 133 (21): 1111-1115.
Geipel, U. and M. Herrmann (2005). "Methicillin-resistente Staphylococcus aureus -
Resistenztypen und klinische Konsequenzen." Anaesthesist 54 (2): 155-162.
Geldner, G., M. Ruoff, et al. (1999). "Kostenanalyse von MRSA-Infektionen auf einer
operativen Intensivstation." Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther:
413.
Gnanalingham, K. K., A. Elsaghier, et al. (2003). "The impact of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in a neurosurgical unit: a growing problem." J Neurosurg
98 (1): 8-13.
Gould, I. (2006). "Costs of hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA) and its control." International Journal of Antimicrobial Agents
28 (5): 379–384.
Gould, I. M. (2005). "The clinical significance of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus." J Hosp Infect 61 (4): 277-282.
Grundei, S. (2009). Vergleichende Untersuchungen zum Direktnachweis von
Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) aus
Nasenabstrichtupfern mittels PCR-gestützter Verfahren und chromogener
Medien. Medizinische Fakultät, Lehrstuhl für Mikrobiologie und Hygiene.
Regensburg, Universität Regensburg.
Guleri, A., A. Kehoe, et al. (2011). "The costs and benefits of hospital MRSA
screening." British Journal of Healthcare Management 17 (2): 64-71.
XIII

Hagen, R. M., I. Seegmuller, et al. (2005). "Development of a real-time PCR assay for
rapid identification of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from clinical
samples." Int J Med Microbiol 295 (2): 77-86.
Han, Z., E. Lautenbach, et al. (2007). "Evaluation of mannitol salt agar, CHROMagar
Staph aureus and CHROMagar MRSA for detection of meticillin-resistant
Staphylococcus aureus from nasal swab specimens." J Med Microbiol 56 (Pt 1):
43-46.
Harbarth, S., C. Fankhauser, et al. (2008). "Universal screening for methicillin-resistant
Staphylococcus aureus at hospital admission and nosocomial infection in
surgical patients." JAMA 299 (10): 1149-1157.
Herdman, M. T., D. Wyncoll, et al. (2009). "Clinical application of real-time PCR to
screening critically ill and emergency-care surgical patients for methicillinresistant
Staphylococcus aureus: a quantitative analytical study." J Clin
Microbiol 47 (12): 4102-4108.
Herr, C. E. W., T. H. Heckrodt, et al. (2003). "Additional costs for preventing the spread
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and a strategy for reducing these
costs on a surgical ward." Infection Control and Hospital Epidemiology 24 (9):
673-678.
Heuck, D., C. Braulke, et al. (1995). "Analysen und Schlussfolgerungen zur
epidemischen Verbreitung von Methicillin-resistenten S. aureus." Zentralbl Hyg
Umweltmed 198: 57-71.
Holfelder, M., U. Eigner, et al. (2006). "Direct detection of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in clinical specimens by a nucleic acid-based
hybridisation assay." Clin Microbiol Infect 12 (12): 1163-1167.
Hombach, M., G. Pfyffer, et al. (2010). "Detection of Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in Specimens from Various Body Sites:
Performance Characteristics of the BD GeneOhm MRSA Assay, the Xpert
MRSA Assay, and Broth-Enriched Culture in an Area with a Low Prevalence of
MRSA Infections." JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 48 (11):
3882-3887.
Hope, W. W., A. P. Morton, et al. (2004). "A PCR method for the identification of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) from screening swabs."
Pathology 36 (3): 265-268.
Hornberg, C., D. Knoop, et al. (2006). "Bedeutung von MRSA in der
Patientenversorgung - Epidemiologie, Prophylaxe und Therapie." Orthopäde 35
(11): 1159-1168.
Hubben, G., M. Bootsma, et al. (2011). "Modelling the costs and effects of selective and
universal hospital admission screening for methicillin-resistant Staphylococcus
aureus." PLoS One 6 (3): e14783.
Hübner, N.-O. (2009). "Ökonomische Aspekte des Hygienemanagements von MRSA."
Das Gesundheitswesen 71 (11): 771-776.
Hübner, N.-O. (2010). "Königsdisziplin Hygiene." Heilberufe Spezial - Hygiene: 7-12.
Hübner, N.-O., A. Kramer, et al. (2009). "Das Greifswalder Modell der MRSA-
Prävention – Maßnahmen zur Kontrolle multiresistenter Erreger." Klinikarzt 38:
192–196
Hübner, N.-O., A. Tübbicke, et al. (2010). "Ökonomische Aspekte des
Hygienemanagements multiresistenter Erreger in stationären Einrichtungen am
Beispiel von MRSA." Umweltmedizin in Forschung und Praxis 15 (317-328).
XIV

Huletsky, A., P. Lebel, et al. (2005). "Identification of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus carriage in less than 1 hour during a hospital surveillance
program." Clin Infect Dis 40 (7): 976-981.
Jernigan, J. A., M. G. Titus, et al. (1996). "Effectiveness of contact isolation during a
hospital outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus." Am J
Epidemiol 143 (5): 496-504.
Jernigan, J. A., M. G. Titus, et al. (1996). "Effectiveness of contact isolation during a
hospital outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus." American
Journal of Epidemiology 143 (5): 496-504.
Jevons, M. P. (1961). "Celebin-resistant stapylococci." Br Med J(1): 124.
Jeyaratnam, D., C. J. M. Whitty, et al. (2008). "Impact of rapid screening tests on
acquisition of meticillin resistant Staphylococcus aureus: cluster randomised
crossover trial." British Medical Journal 336 (7650): 927-+.
Kappstein (2010). "Standardhygiene statt Isolierung." Management & Krankenhaus.
Kappstein, I. (2006). "Aktuelle MRSA-Problematik." Der Chirurg 77(6): 499-505.
Karchmer, T. B., L. J. Durbin, et al. (2002). "Cost-effectiveness of active surveillance
cultures and contact/droplet precautions for control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus." J Hosp Infect 51 (2): 126-132.
Kelley, P. G., E. A. Grabsch, et al. (2009). "Comparison of the Xpert methicillinresistant
Staphylococcus aureus (MRSA) assay, BD GeneOhm MRSA assay,
and culture for detection of nasal and cutaneous groin colonization by MRSA." J
Clin Microbiol 47 (11): 3769-3772.
Kim, T., P. I. Oh, et al. (2001). "The economic impact of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in Canadian hospitals." Infect Control Hosp Epidemiol
22(2): 99-104.
Kola, A., I. Chaberny, et al. (2006). "Prävention von Methicillin-resistenten S. aureus
durch Screeninguntersuchungen." Der Anaesthesist 55 (7): 778-783.
Kola, A., I. Chaberny, et al. (2006). "Prävention von Methicillin-resistenten S. aureus
durch Screeninguntersuchungen." Der Anaesthesist 55: 778-783.
Korczak, D. and C. Schöffmann (2010). Medizinische Wirksamkeitund
Kosteneffektivität von Präventions- und KOntrollmaßnahmen gegen
Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)-Infektionen im
Krankenhaus. Schriftenreihe Health Technology Assessment (HTA) in der
Bundesrepublik Deutschland.
Kramer, A., D. Falke, et al. (2009). Epidemiologie der Infektionskrankheiten.
Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. H. Hahn, F. Schulz, S.
Kaufmann and S. Suerbaum. Heidelberg, Springer Medizin Verlag.
Kramer, A., N. Hübner, et al. (2008). "Greifswalder Präventionsstrategie greift."
Deutsche Hebammen Zeitschrift 3: 26–28.
Kramer, A., I. Schwebke, et al. (2006). "How long do nosocomial pathogens persist on
inanimate surfaces? A systematic review." BMC Infect Dis 6: 130.
Kresken, M., D. Hafner, et al. (2004). "Prevalence of mupirocin resistance in clinical
isolates of Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis: results of the
Antimicrobial Resistance Surveillance Study of the Paul-Ehrlich-Society for
Chemotherapy." International Journal of Antimicrobial Agents 23: 577–581.
Krishna, B. V. S., M. Smith, et al. (2008). "Evaluation of Chromogenic MRSA medium,
MRSASelect and Oxacillin Resistance Screening Agar for the detection of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus." Journal of Clinical Pathology 61
(7): 841-843.
XV

Kunori, T., B. Cookson, et al. (2002). "Cost-effectiveness of different MRSA screening
methods." Journal of Hospital Infection 51: 189-200.
Laux, H. (2005). Entscheidungstheorie. Berlin Heidelberg New York, Springer.
Lee, S., Y. J. Park, et al. (2008). "Comparison of culture screening protocols for
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) using a chromogenic agar
(MRSA-Select)." Ann Clin Lab Sci 38 (3): 254-257.
Lehnhof ( 2009). Attributierbare öknonomische Konsequenzen einer Kolonisation mit
MRSA. Medizinische Fakultät. Homburg/Saar, Universität des Saarlandes.
Lehnhof, T. (2009). Attributierbare ökonomische Konsequenzen einer Kolonisation mit
Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Medizinische Fakultät
Homburg/Saar, Universität des Saarlandes: 112.
Leitritz, L. (2003). Bericht DRG Arbeitsgruppe der DGHM zu den Auswirkungen der
DRGs (Diagnosis Related Groups) auf Mikrobiologie, Infektiologie und
Hygiene, Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM).
Levi, K. and K. J. Towner (2005). "Rapid detection of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus from screening enrichment broths by real-time PCR."
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24 (6): 423-427.
Linde, H.-J. and N. Lehn (2002). "Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
(MRSA), Der Prototyp eines nosokomialen multiresistenten Infektionserregers."
Hautarzt 53 (10): 690–701.
Linke, D. (2008). Wirksamkeit routinemäßiger Präventionsmaßnahmen bei Patienten
mit Nachweis von
Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus. Eine prospektive Kohortenstudie in
zwei Universitätskliniken. Institut für Hygiene. Berlin, Medizinische Fakultät
Charité – Universitätsmedizin Berlin.
Lodise, T. P. and P. S. McKinnon (2005). "Clinical and economic impact of methicillin
resistance in patients with Staphylococcus aureus bacteremia." Diagn Microbiol
Infect Dis 52 (2): 113-122.
Louie, L., D. Soares, et al. (2006). "Evaluation of a new chromogenic medium, MRSA
select, for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus." J Clin
Microbiol 44 (12): 4561-4563.
Lucke, K., M. Hombach, et al. (2010). "Rapid detection of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in diverse clinical specimens by the BD
GeneOhm MRSA assay and comparison with culture." J Clin Microbiol 48(3):
981-984.
Malhotra-Kumar, S., J. C. Abrahantes, et al. (2010). "Evaluation of Chromogenic Media
for Detection of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus." Journal of
Clinical Microbiology 48 (4): 1040-1046.
Mollema, F. P. N., J. A. Severin, et al. (2010). "Successful Treatment for Carriage of
Methicillin-Resistant Staphylococcusaureus and Importance of Follow-Up."
Antimicrob. Agents Chemother. 54 (9): 4020-4025
Murthy, A., G. De Angelis, et al. (2010). "Cost-effectiveness of universal MRSA
screening on admission to surgery." Clinical Microbiology and Infection 16(12):
1747-1753.
Nahimana, I., P. Francioli, et al. (2006). "Evaluation of three chromogenic media
(MRSA-ID, MRSA-Select and CHROMagar MRSA) and ORSAB for
surveillance cultures of methicillin-resistant Staphylococcus aureus." Clin
Microbiol Infect 12 (12): 1168-1174.
XVI

Nonhoff, C., O. Denis, et al. (2009). "Comparison of three chromogenic media and
enrichment broth media for the detection of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus from mucocutaneous screening specimens." European Journal of Clinical
Microbiology & Infectious Diseases 28 (4): 363-369.
NRZ, N. R. f. S. v. n. I. (2011). Modul MRSA-KISS Referenzdaten 2010.
Nulens, E., P. Descheemaeker, et al. (2010). "Contribution of Two Molecular Assays as
Compared to Selective Culture for MRSA Screening in a Low MRSA
Prevalence Population." Infection 38 (2): 98-101.
Oberdorfer, K., S. Pohl, et al. (2006). "Evaluation of a single-locus real-time
polymerase chain reaction as a screening test for specific detection of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus in ICU patients." Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 25 (10): 657-663.
Ornskov, D., B. Kolmos, et al. (2008). "Screening for methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in clinical swabs using a high-throughput real-time PCRbased
method." Clinical Microbiology and Infection 14 (1): 22-28.
Paez, A. and D. Skiest (2008). "Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: From the
Hospital to the Community." Current Infectious Disease Reports,(10): 14–21.
Papia, G., M. Louie, et al. (1999). "Screening high-risk patients for methicillin-resistant
Staphylococcus aureus on admission to the hospital: is it cost effective?" Infect
Control Hosp Epidemiol 20 (7): 473-477.
Patel, P. A., N. A. Ledeboer, et al. (2011). "Performance of the BD GeneOhmTM
MRSA Achromopeptidase (ACP) Extraction for Real-time PCR Detection of
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Nasal Specimens." J
Clin Microbiol.
Paule, S. M., M. Mehta, et al. (2009). "Chromogenic media vs real-time PCR for nasal
surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: impact on detection
of MRSA-positive persons." Am J Clin Pathol 131 (4): 532-539.
Peltroche-Llacsahuanga, H. (1998). "Methicillin-resistente Staphylococcus aureus
(MRSA) - Klinische Implikationen." Der Chirurg 69: 801-805.
Peters, G., B. K., et al. (1999). "Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von
Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in
Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen."
Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 42: 954-958.
Peterson, J. F., K. M. Riebe, et al. (2010). "Spectra MRSA, a new chromogenic agar
medium to screen for methicillin-resistant Staphylococcus aureus." J Clin
Microbiol 48 (1): 215-219.
Pfeil, B. (2007). Krank im Krankenhaus: 56.
Pujol, M., C. Pena, et al. (1994). "Risk factors for nosocomial bacteremia due to
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus." Eur J Clin Microbiol Infect Dis
13: 96.
Rajan, L., E. Smyth, et al. (2007). "Screening for MRSA in ICU patients. How does
PCR compare with culture?" J Infect 55 (4): 353-357.
Recke, G. (2001). Entscheidungsanalyse unter Risiko und Unsicherheit -
Entscheidungscharakteristika in ökonomischen Netzen. . Göttingen, Georg-
August Universität-Göttingen.
Reed, S. D., J. Y. Friedman, et al. (2005). "Costs and outcomes among hemodialysisdependent
patients with methicillin-resistant or methicillin-susceptible
Staphylococcus aureus bacteremia." Infection Control and Hospital
Epidemiology 26 (2): 175-183.
XVII

Reich-Schupke, S., G. Geis, et al. (2010). "MRSA in dermatology - Prospective
epidemiological study in employees and patients of a dermatological department
of a university hospital." J Dtsch Dermatol Ges 8 (8): 607-613.
Reischl, U., H. J. Linde, et al. (2000). "Rapid identification of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus and simultaneous species confirmation using real-time
fluorescence PCR." J Clin Microbiol 38 (6): 2429-2433.
Resch, A., M. Wilke, et al. (2009). "The cost of resistance: incremental cost of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in German hospitals." Eur J
Health Econ 10 (3): 287-297.
Reyes, R. C., L. Stoakes, et al. (2008). "Evaluation of a new chromogenic medium for
the detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage on nasal
and perianal specimens." Diagn Microbiol Infect Dis 60 (2): 225-227.
Ridenour, G. A., E. S. Wong, et al. (2006). "Duration of colonization with methicillinresistant
Staphylococcus aureus among patients in the intensive care unit:
implications for intervention." Infect Control Hosp Epidemiol 27 (3): 271-278.
Robert-Koch-Institut (1999). "Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von
Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in
Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen."
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 42 (12): 954-958.
Robert-Koch-Institut (2004). Kommentar zu den „Empfehlungen zur Prävention und
Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen in
Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen". 46.
Robert-Koch-Institut (2005). Zum Management des MRSA-Screenings. 42.
Robert-Koch-Institut (2007). Zur MRSA-Situation in Deutschland 2005 und 2006: 41-
50.
Robert-Koch-Institut (2009). MRSA Ratgeber für Ärzte.
Robert-Koch-Institut (2010). Flächendeckendes einmonatiges MRSA-
Prävalenzscreening in Akut- und Rehakliniken in Siegen-Wittgenstein, Robert-
Koch-Institut
Robert-Koch-Institut (2010). Flächendeckendes einmonatiges MRSA-
Prävalenzscreening in Akut- und Rehakliniken in Siegen-Wittgenstein
Umsetzung in einem Flächenkreis außerhalb des EUREGIO-Netzwerks.
Robotham, J. V., N. Graves, et al. (2011). "Screening, isolation, and decolonisation
strategies in the control of meticillin resistant Staphylococcus aureus in intensive
care units: cost effectiveness evaluation." BMJ 343: d5694.
Rosner, A. J., D. L. Becker, et al. (2004). "The costs and consequences of methicillinresistant
Staphylococcus aureus infection treatments in Canada." Can J Infect
Dis Med Microbiol 15 (4): 213-220.
Rossney, A. S., C. M. Herra, et al. (2008). "Evaluation of the Xpert methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) assay using the GeneXpert real-time PCR
platform for rapid detection of MRSA from screening specimens." J Clin
Microbiol 46 (10): 3285-3290.
Rünz, T., J. Volbracht, et al. (2010). "Erfahrungen mit einem neuen MRSA-
Management im Klinikverbund Südwest." HygMed 35 (9): 306-314.
Rychlik, R., Ed. (1999). Gesundheitsökonomie, Grundlagen und Praxis. Stuttgart,
Kohlhammer.
Safdar, N., L. Narans, et al. (2003). "Comparison of culture screening methods for
detection of nasal carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a
prospective study comparing 32 methods." J Clin Microbiol 41 (7): 3163-3166.
XVIII

Salgado, C. and B. Farr (2006). "What proportion of hospital patients colonized with
methicillin-resistant Staphylococcus aureus are identified by clinical
microbiological cultures?" Infect Control Hosp Epidemiol 27 (2 ): 111-115.
Schuenck, R. P., M. C. S. Lourenco, et al. (2006). "Improved and rapid detection of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus nasal carriage using selective broth
and multiplex PCR." Research in Microbiology 157 (10): 971-975.
Schulenburg, J. and W. Greiner, Eds. (2007). Gesundheitsökonomik. Tübingen, Mohr
Siebeck.
Schulz, M., C. Nonnenmacher, et al. (2009). "Cost-effectiveness of rapid MRSA
screening in surgical patients." Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 (11): 1291-
1296.
Seputiene, V., A. Vilkoicaite, et al. (2010). "Detection of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus using double duplex real-time PCR and dye Syto 9."
Folia Microbiol (Praha) 55 (5): 502-507.
Shiomori, T., H. Miyamoto, et al. (2001). "Significance of airbone transmission of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an otolaryngol-head and neck
surgery unit." Arch Otolaryngol Head Neck Surg 127,: 644-648.
Siebert, U., N. Mühlberger, et al. (2008). Evidenzsynthese: Meta-Analysen und
Entscheidungsanalysen. Gesundheitsökonomische Evaluationen. Heidelberg,
Schöffski, O., Schulenburg, J.
Snyder, J. W., G. K. Munier, et al. (2010). "Comparison of the BD GeneOhm
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) PCR assay to culture by
use of BBL CHROMagar MRSA for detection of MRSA in nasal surveillance
cultures from intensive care unit patients." J Clin Microbiol 48 (4): 1305-1309.
Spence, M. R., S. Courser, et al. (2009). "Polymerase chain reaction screening for
methicillin-resistant Staphylococcus aureus and contact isolation." Am J Infect
Control 37 (7): 601-602.
Statistisches Bundesamt, D. (2010). Pressemitteilung Nr.286
Stoakes, L., R. Reyes, et al. (2006). "Prospective comparison of a new chromogenic
medium, MRSASelect, to CHROMagar MRSA and mannitol-salt medium
supplemented with oxacillin or cefoxitin for detection of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus." J Clin Microbiol 44 (2): 637-639.
Sturenburg, E. (2009). "Rapid detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
directly from clinical samples: methods, effectiveness and cost considerations."
Ger Med Sci 7: Doc06.
Talon, D. (1999). "Impact of methicillin resistance in S. aureus." Pathol Biol (Paris) 47
(8): 819-826.
Uckay, I., H. Sax, et al. (2008). "Effect of screening for methicillin-resistant
Staphylococcus aureus carriage by polymerase chain reaction on the duration of
unnecessary preemptive contact isolation." Infect Control Hosp Epidemiol 29
(11): 1077-1079.
Universitätsmedizin-Greifswald (2008). Standardarbeitsanweisung - Screening von
Patienten und Personal auf Methicillinresistente Staphylococcus aureus-Stämme
(MRSA) - Präventions- und Sanierungsmaßnahmen, Institut für Hygiene und
Umweltmedizin.
van Hal, S., Z. Jennings, et al. (2009). "MRSA detection: comparison of two molecular
methods (BD GeneOhm(A (R)) PCR assay and Easy-Plex) with two selective
MRSA agars (MRSA-ID and Oxoid MRSA) for nasal swabs." European Journal
of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 28 (1): 47-53.
XIX

Van Hoecke, F., N. Deloof, et al. (2011). "Performance evaluation of a modified
chromogenic medium, ChromID MRSA New, for the detection of methicillinresistant
Staphylococcus aureus from clinical specimens." Eur J Clin Microbiol
Infect Dis.
van Loo, I. H., S. van Dijk, et al. (2007). "Evaluation of a chromogenic agar
(MRSASelect) for the detection of meticillin-resistant Staphylococcus aureus
with clinical samples in The Netherlands." J Med Microbiol 56 (Pt 4): 491-494.
van Rijen, M. M. and J. A. Kluytmans (2009). "Costs and benefits of the MRSA Search
and Destroy policy in a Dutch hospital." Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 (10):
1245-1252.
Van Vaerenbergh, K., R. Cartuyvels, et al. (2010). "Performance of a New
Chromogenic Medium, BBL CHROMagar MRSA II (BD), for Detection of
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Screening Samples." Journal of
Clinical Microbiology 48 (4): 1450-1451.
Voss, A. and B. Doebbeling (1995). "The worldwide prevalence of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus." Int J Antimicrob Agents 5 (2 ): 101–106.
Vriens, M., H. Blok, et al. (2002). "Costs Associated with a Strict Policy to Eradicate
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in a Dutch University Medical
Center: A 10-Year Survey." Eur J Clin Microbiol Infect Dis 21: 782–786.
Wagenvoort, J. H. T., M. F. H. A. van de Cruijs, et al. (2006). "Comparison of an
enrichment broth-enhanced commercial PCR procedure versus bacteriological
culture for separating non-colonized from suspected or colonized MRSA
individuals." Eur J Clin Microbiol Infect Dis 26: 155–160.
Warren, D. K., R. S. Liao, et al. (2004). "Detection of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus directly from nasal swab specimens by a real-time PCR
assay." J Clin Microbiol 42 (12): 5578-5581.
Wassenberg, M. W. M., J. A. J. W. Kluytmans, et al. (2010). "Rapid screening of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus using PCR and chromogenic agar: a
prospective study to evaluate costs and effects." Clinical Microbiology and
Infection 16 (12): 1754-1761.
Weinstein, M. and H. Fineberg (1980). Clinical Decision Analysis. Philadelphia,
Saunders.
Wernitz, M. (2006). Screening bei stationärer Aufnahme von Risikopatienten für die
Kolonisation oder Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus
(MRSA). Medizinischen Fakultät Berlin, Charité Universitätsmedizin 102.
Wernitz, M. H. (2006). Screening bei stationärer Aufnahme von Risikopatienten für die
Kolonisation oder Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus
(MRSA) - eine Kohortenstudie über den Einfluss des Screenings auf die
Häufigkeit nosokomialer MRSA-Infektionen mit einer Kostenanalyse vor dem
Hintergrund des deutschen DRG-Fallpauschalen-Vergütungssystems -.
Medizinische Fakultät Berlin, Charité – Universitätsmedizin Berlin 107.
Wernitz, M. H., S. Keck, et al. (2005). "Cost analysis of a hospital-wide selective
screening programme for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
carriers in the context of diagnosis related groups (DRG) payment." Clin
Microbiol Infect 11 (6): 466-471.
Wernitz, M. H., S. Swidsinski, et al. (2005). "Effectiveness of a hospital-wide selective
screening programme for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
carriers at hospital admission to prevent hospital-acquired MRSA infections."
Clin Microbiol Infect 11 (6): 457-465.
XX

Wertheim, H. F., M. C. Vos, et al. (2004). "Low prevalence of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) at hospital admission in the Netherlands: the
value of search and destroy and restrictive antibiotic use." J Hosp Infect 56 (4):
321-325.
Wolk, D. M., M. J. Struelens, et al. (2009). "Rapid detection of Staphylococcus aureus
and methicillin-resistant S. aureus (MRSA) in wound specimens and blood
cultures: multicenter preclinical evaluation of the Cepheid Xpert MRSA/SA skin
and soft tissue and blood culture assays." J Clin Microbiol 47 (3): 823-826.
Woltering, R., G. Hoffmann, et al. (2008). "[Prevalence of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in patients in long-term care in hospitals,
rehabilitation centers and nursing homes of a rural district in Germany]." Dtsch
Med Wochenschr 133 (19): 999-1003.
XXI

Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und keine
anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher weder einer anderen Fakultät noch einer anderen wissen-
schaftlichen Einrichtung vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass
eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.
Rottweil, 19.11.2012 __________________________
Andrea Tübbicke
XXII

Entscheidungsknoten
Zufallsknoten
Ergebnisknoten
MP1 = Maßnahmenpaket 1
(präventive Isolierung)
MP2 = Maßnahmenpaket 2
(Isolierung, Hygiene, Sanierung)
Start
Screening
generell
selektiv
PCR
Kultur
PCR &
Kultur
MP1
PCR +
PCR -
keine
präventive
Isolierung
MP1
richtig + MRSA + MP2 Kontrollscreening A1
falsch + MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening A2
richtig - MRSA - Ende MP1 A3
falsch - MRSA + unerkannt Ende MP1 A4
PCR +
PCR -
Kultur +
Kultur -
keine
präventive
Isolierung
Kultur +
Kultur -
MP1
Generell
bis
PCR &
beide
Kultur Testergebnisse
parallel vorliegen
Erst
PCR,
nur
wenn
PCR +,
dann
Kultur
Screening nicht
indiziert
Screening indiziert
MRSA + unerkannt T1
kein
Screening
MRSA - T2
richtig + MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening B1
falsch + MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening B2
richtig - MRSA - B3
falsch - MRSA + unerkannt B4
richtig + MRSA + MP2 Kontrollscreening C1
falsch + MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening C2
richtig - MRSA - Ende MP1 C3
falsch - MRSA + unerkannt Ende MP1 C4
MP1
bis
PCR-Testergebnis
vorliegt
keine
präventive
Isolierung
richtig + MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening D1
falsch + MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening D2
richtig - MRSA - D3
falsch - MRSA + unerkannt D4
PCR+ MP1
PCR -
Ende
MP1
PCR + MP1
PCR - MP1
PCR + MP1
PCR -
MP1
bis
PCR-Testergebnis
vorliegt
keine
präventive
Isolierung
Kultur +
Kultur +
Kultur -
Kultur +
MRSA + MP2 Kontrollscreening E1
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening E2
MRSA + unerkannt Ende MP1 E3
MRSA - Ende MP1 E4
MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening E5
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening E6
MRSA + unerkannt E7
Kultur -
MRSA - E8
Kultur +
Kultur -
Kultur +
Kultur -
Kultur +
Kultur -
MRSA + MP2 Kontrollscreening F1
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening F2
MRSA + unerkannt Ende MP1 F3
MRSA - Ende MP1 F4
MRSA + MP2 Kontrollscreening F5
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening F6
MRSA + unerkannt Ende MP1 F7
MRSA - Ende MP1 F8
MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening G1
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening G2
MRSA + unerkannt Ende MP1 G3
MRSA - Ende MP1 G4
MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening G5
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening G6
MRSA + unerkannt G7
Kultur -
MRSA - G8
PCR + MP1
Kultur +
Kultur -
MRSA + MP2 Kontrollscreening H1
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening H2
MRSA + unerkannt Ende MP1 H3
MRSA - Ende MP1 H4
falsch - MRSA + unerkannt H5
PCR - Ende MP1
richtig - MRSA - H6
PCR + MP1
PCR -
MRSA + unerkannt J1
MRSA - J2
PCR
Kultur
PCR &
Kultur
MP1
PCR +
PCR -
keine
präventive
Isolierung
MP1
Kultur +
MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening I1
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening I2
MRSA + unerkannt I3
Kultur - Ende MP1
MRSA - I4
falsch - MRSA + unerkannt I5
richtig - MRSA - I6
richtig + MRSA + MP2 Kontrollscreening K1
falsch + MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening K2
richtig - MRSA - Ende MP1 K3
falsch - MRSA +unerkannt Ende MP1 K4
PCR +
PCR -
Kultur +
Kultur -
keine
präventive
Isolierung
Kultur +
Kultur -
MP1
Generell
bis
PCR &
beide
Kultur Testergebnisse
parallel vorliegen
Erst
PCR,
nur
wenn
PCR +,
dann
Kultur
richtig + MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening L1
falsch + MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening L2
richtig - MRSA - L3
falsch - MRSA + unerkannt L4
richtig + MRSA + MP2 Kontrollscreening M1
falsch + MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening M2
richtig - MRSA - Ende MP1 M3
falsch - MRSA + unerkannt Ende MP1 M4
MP1
bis
PCR-Testergebnis
vorliegt
keine
präventive
Isolierung
richtig + MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening N1
falsch + MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreenng Kontrollscreening N2
richtig - MRSA - N3
falsch - MRSA + unerkannt N4
PCR + MP1
PCR - Ende MP1
PCR + MP1
PCR - MP1
PCR + MP1
PCR -
MP1
bis
PCR-Testergebnis
vorliegt
keine
präventive
Isolierung
Kultur +
Kultur +
Kultur -
Kultur +
Kultur -
Kultur +
Kultur -
Kultur +
Kultur -
Kultur +
MRSA + MP2 Kontrollscreening O1
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening O2
MRSA + unerkannt Ende MP1 O3
MRSA - Ende MP1 O4
MRSA + MP2 Kontrollscreening O5
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening O6
MRSA + unerkannt O7
Kultur -
MRSA - O8
MRSA + MP2 Kontrollscreening P1
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening P2
MRSA + unerkannt Ende MP1 P3
MRSA - Ende MP1 P4
MRSA + MP2 Kontrollscreening P5
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening P6
MRSA + unerkannt Ende MP1 P7
MRSA - Ende MP1 P8
MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening Q1
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening Q2
MRSA + unerkannt Ende MP1 Q3
MRSA - Ende MP1 Q4
MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening Q5
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening Q6
MRSA + unerkannt Q7
Kultur -
MRSA - Q8
PCR + MP1
Kultur +
Kultur -
MRSA + MP2 Kontrollscreening R1
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontrollscreening R2
MRSA + unerkannt Ende MP1 R3
MRSA - Ende MP1 R4
falsch - MRSA + unerkannt R5
PCR - Ende MP1
richtig - MRSA - R6
PCR + MP1
PCR -
Kultur +
Kultur -
MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening S1
MRSA -, aber Annahme MRSA + MP2 Kontaktpatientenscreening Kontrollscreening S2
MRSA + unerkannt Ende MP1 S3
MRSA - Ende MP1 S4
falsch - MRSA + unerkannt S5
richtig - MRSA - S6
Entscheidungsbaum Screening und Management von MRSA im Krankenhaus.mmap - 29.05.2012 - Mindjet
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