pdf-Datei - Bayerisches Landesjugendamt - Bayern

Absender:
Adressat:
Psychologische/psychotherapeutische Stellungnahme
(insbesondere Erziehungsberatungsstelle, Fachdienst einer Jugendhilfeeinrichtung)
37 31
In Zusammenhang mit dem Antrag vom ………………………… auf Leistungen nach dem Kinder- und
Jugendhilfegesetz für
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Anschrift:
bitten wir folgende Fragen zu beantworten, die zur Entscheidung über die Leistung als auch für die
Hilfeplanung erforderlich sind, und bitte bis spätestens ………………………… an uns zurückzu-
senden.
Die Erziehungsberatungsstelle bzw. der Diplom-Psychologe/der nichtärztliche Psychotherapeut
werden hiermit von der Schweigepflicht entbunden.
Datum und Datum und
Unterschrift der Unterschrift der
Personensorgeberechtigten zuständigen Fachkraft
Ggf. auch des jungen Menschen über 15 Jahre des Jugendamts