Anmeldeformular für die Ferienbetreuung im ... - Gemeinde Korb

Anmeldung für die Schulkinderbetreung in den Ferien in der
Keplerschule
Bürgermeisteramt Korb
Hauptamt
J.-F.-Weishaar-Str. 7 – 9
71404 Korb
per Fax: 0 71 51 / 93 34 – 23
Angaben zu den Erziehungsberechtigten:
Vornamen und Namen
Straße Hausnummer
Postleitzahl Ort
Telefon tagsüber
Angaben zum Kind:
Vorname und Name
Geburtsdatum
für die Ferienbetreuung in der Zeit
von bis
von bis
für die Betreuung am Vormittag
(7.00 Uhr – 13.30 Uhr)
Kosten: 8 € pro Tag
Bei Fragen:
Petra Frank, Tel: 0 71 51 / 944371-16
Kai-Uwe Müller, Andrea Demmler
Tel: 0 71 51 / 93 34 – 13 / -15
Fax: 0 71 51 / 93 34 – 23
E-Mail: gemeinde@korb.de
Internet: http://www.korb.de
für die Betreuung am ganzen Tag
(7.00 Uhr – 17.30 Uhr) mit Mittagessen
Kosten: 14 € pro Tag
Uns/mir ist bekannt, dass die Betreuungsgebühr für die Tage zu zahlen ist, an denen unser/mein
Kind für die Ferienbetreuung angemeldet ist.
Eine Abmeldung muss beim Schülerhort an der Keplerschule bis spätestens 1 Woche vor dem
ersten Tag des angemeldeten Zeitraumes erfolgen. Falls das Kind krankheitsbedingt die
Ferienbetreuung kurzfristig nicht besuchen kann, ist dies durch ein ärztliches Attest
nachzuweisen. Nur nach Vorlage dieses ärztlichen Attestes entfällt im Krankheitsfall die
Zahlungspflicht der Gebühr.
Bei weniger als 8 angemeldeten Kindern pro Tag wird überprüft, ob die Betreuung überhaupt statt
findet.
Stand: März / April 2010

Einverständniserklärung
1. Ich bin / Wir sind damit einverstanden, dass mein / unser Kind an Ausflügen,
Spaziergängen und anderen Aktivitäten der Einrichtung, die nicht auf dem Gelände
stattfinden, teilnimmt.
2. Ich bin / Wir sind damit einverstanden, dass an den unter Ziffer 8.1. genannten Aktivitäten
ausnahmsweise Privatautos genutzt werden.
3. Ich bin / Wir sind darüber informiert, dass bei Veranstaltungen der Einrichtungen wie
Familienausflüge, Laternenfest, Sommerfest u.ä. die Aufsichtspflicht über die Kinder nicht
bei den Mitarbeiterinnen der Einrichtung, sondern bei den Erziehungsberechtigen oder den
von Ihnen Beauftragten liegt.
4. Ich gebe / Wir geben unser Einverständnis, dass mein / unser Kind nach der vereinbarten
Betreuungszeit allein nach Hause gehen darf.
5. Ich erkläre / Wir erklären, dass mein / unser Kind von mir / uns in die gefahrlose
Bewältigung des Nachhauseweges von der Einrichtung eingewiesen ist.
6. Bei erheblichen Veränderungen der Wegeverhältnisse oder bei Sondersituationen trage
ich / tragen wir Sorge, dass mein / unser Kind abgeholt wird.
7. Ich erkläre / Wir erklären, dass mein / unser Kind von nachfolgend aufgeführten
Begleitpersonen in meinem / unserem Auftrag von der Einrichtung abgeholt werden kann:
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8. Mein / Unser Kind leidet an folgenden Allergien, chronischen Krankheiten usw. und muss
folgende Medikamente einnehmen:
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9. Mein / Unser Kind nimmt am katholischen / evangelischen Religionsunterricht bzw. am
Fach Ethik teil (Nichtzutreffende Angaben bitte streichen).
10. Für Kinder aus anderen Schulen als der Keplerschule
Ich trage / Wir tragen die Verantwortung dafür, dass mein / unser Kind nach dem
Schulbesuch zum Hort an der Keplerschule kommt.
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Datum Unterschriften aller Personensorgeberechtigten (*)
(*)Die Unterzeichnung hat durch alle vorhandenen Personensorgeberechtigten zu
erfolgen, gleichgültig, ob diese verheiratet, getrennt lebend oder unverheiratet sind.
Einzugsermächtigung
Die Gemeindekasse Korb wird ermächtigt die anfallenden Gebühren und Beiträge für die
Betreuung von meinem / unserem Bankkonto bis auf Widerruf einzuziehen.
Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut
Name und Vorname:
Straße, Postleitzahl, Wohnort:
Name des Kontoinhabers
(falls mit dem Zahlungspflichtigen nicht identisch)
Datum Unterschrift des Kontoinhabers / der Kontoinhaberin