Рак печени, желчных путей и поджелудочной железы при ...
Рак печени, желчных путей и поджелудочной железы при ...
Рак печени, желчных путей и поджелудочной железы при ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Стран<strong>и</strong>чка практ<strong>и</strong>ческого врача<br />
<strong>Рак</strong> <strong>печен<strong>и</strong></strong>, <strong>желчных</strong> <strong>путей</strong> <strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> пр<strong>и</strong><br />
хрон<strong>и</strong>ческом оп<strong>и</strong>сторхозе<br />
Бражн<strong>и</strong>кова Н.А., Толкаева М.В.<br />
Cancer of liver, biliary tracts and pancreas at chronic<br />
opisthorchosis<br />
Brazhnikova N.A., Tolkaeva M.V.<br />
С<strong>и</strong>б<strong>и</strong>рск<strong>и</strong>й государственный мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>й ун<strong>и</strong>верс<strong>и</strong>тет, г. Томск<br />
Городская кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческая больн<strong>и</strong>ца ‹ 3, г. Томск<br />
Введен<strong>и</strong>е<br />
© Бражн<strong>и</strong>кова Н.А., Толкаева М.В.<br />
Дл<strong>и</strong>тельная оп<strong>и</strong>сторхозная <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong>я может сопровождаться разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ем осложненных форм заболеван<strong>и</strong>я,<br />
требующ<strong>и</strong>х операт<strong>и</strong>вных способов лечен<strong>и</strong>я. Сред<strong>и</strong> 1170 больных оп<strong>и</strong>сторхозом, опер<strong>и</strong>рованных в Томском гепатолог<strong>и</strong>ческом<br />
центре, в 13% случаев выявлен рак <strong>печен<strong>и</strong></strong>, желчевыводящ<strong>и</strong>х <strong>путей</strong> <strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong>.<br />
Кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong>знак<strong>и</strong> рака дл<strong>и</strong>тельное время маск<strong>и</strong>руются проявлен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>сторхоза, что пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к III—IV<br />
стад<strong>и</strong><strong>и</strong> процесса. Знач<strong>и</strong>мым<strong>и</strong> в д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ке являются ультразвуковое <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>е <strong>и</strong> эндоскоп<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е методы:<br />
ЭГДС, РХПГ, лапароскоп<strong>и</strong>я. Операц<strong>и</strong><strong>и</strong> носят пре<strong>и</strong>мущественно палл<strong>и</strong>ат<strong>и</strong>вный (57,4%) <strong>и</strong>л<strong>и</strong> эксплорат<strong>и</strong>вный<br />
(13%) характер. Л<strong>и</strong>шь в 10,6% случаев удалось выполн<strong>и</strong>ть рад<strong>и</strong>кальные операц<strong>и</strong><strong>и</strong>, а в 19% была нецелесообразной<br />
даже лапаротом<strong>и</strong>я. Рекомендуется д<strong>и</strong>спансер<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я больных хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м оп<strong>и</strong>сторхозом с обязательным<br />
проведен<strong>и</strong>ем УЗИ <strong>и</strong> ЭГДС не реже одного раза в год, своевременная адекватная дегельм<strong>и</strong>нт<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я.<br />
Ключевые слова: осложнен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>сторхоза, холанг<strong>и</strong>окарц<strong>и</strong>нома, рак <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong>, ультразвуковое<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>е.<br />
The long-term opisthorchiasis invasion leads to serious complications followed by surgery. Between 1170 patients<br />
with O.felineus, undergone an operation at the Tomsk hepatologic center, carcinoma of the liver, bile ducts and pancreas<br />
was revealed in 13% of cases. Clinical manifestations of carcinoma are masked by signs of opisthorchiasis for a<br />
long time, that leads to the process of a disease of stage III—IV. Ultrasonography and endoscopic methods of examination<br />
such fibrogastroscopy, pancreatography, laparoscopy seem to be of great importance in diagnosis. All operations<br />
are, mainly, of palliative (57,4%) or explorative (13%) character. Radical operations were made in 10,6% of cases only,<br />
laparotomy was of no use in 19% of patients. It is recommended to make a prophylactic medical examination of patients<br />
with opisthorchiasis including obligatory ultrasound and endoscopic methods once a year at least, an adequate timely<br />
dehelminthization.<br />
Key words: complications of opisthorchiasis, cholangiocarcinoma, cancer of pancreas, ultrasonography.<br />
Хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й оп<strong>и</strong>сторхоз пр<strong>и</strong> дл<strong>и</strong>тельном течен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
заболеван<strong>и</strong>я сопровождается разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ем<br />
ряда серьезных осложнен<strong>и</strong>й, требующ<strong>и</strong>х х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого<br />
лечен<strong>и</strong>я [1, 8]. Недооценка опасност<strong>и</strong> эт<strong>и</strong>х<br />
осложнен<strong>и</strong>й, поздняя д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ка ведут в ряде<br />
случаев к упущен<strong>и</strong>ю сроков операт<strong>и</strong>вного вмешательства,<br />
сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>ю его эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> <strong>и</strong> даже<br />
полной неоперабельност<strong>и</strong> больного.<br />
УДК 616.995.122.21:616.3-006.6<br />
На<strong>и</strong>более серьезным осложнен<strong>и</strong>ем является<br />
рак <strong>печен<strong>и</strong></strong>, <strong>желчных</strong> протоков <strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong><br />
<strong>железы</strong> — органов параз<strong>и</strong>т<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>сторхов.<br />
Особенностью опухолей <strong>печен<strong>и</strong></strong> у больных<br />
оп<strong>и</strong>сторхозом является разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>е <strong>и</strong>х пре<strong>и</strong>мущественно<br />
<strong>и</strong>з эп<strong>и</strong>тел<strong>и</strong>я <strong>желчных</strong> протоков. Морфолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong><br />
до 80% опухолей являются холанг<strong>и</strong>окарц<strong>и</strong>номам<strong>и</strong><br />
[3].<br />
Механ<strong>и</strong>зм канцерогенеза пр<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>сторхозе<br />
окончательно не <strong>и</strong>зучен. Многоч<strong>и</strong>сленные пато-<br />
Бюллетень с<strong>и</strong>б<strong>и</strong>рской мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ны, ‹ 2, 2002 71
Бражн<strong>и</strong>кова Н.А., Толкаева М.В.<strong>Рак</strong> <strong>печен<strong>и</strong></strong>, <strong>желчных</strong> <strong>путей</strong> <strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> пр<strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческом оп<strong>и</strong>сторхозе<br />
морфолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е, эп<strong>и</strong>дем<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е <strong>и</strong> кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я убеждают, что оп<strong>и</strong>сторхоз<br />
является предраковым состоян<strong>и</strong>ем. В г<strong>и</strong>перэндем<strong>и</strong>чных<br />
очагах рак <strong>печен<strong>и</strong></strong> встречается в 3—9 раз,<br />
<strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> в 2 раза, а внепеченочных<br />
<strong>желчных</strong> протоков в 13 раз чаще, чем на остальных<br />
терр<strong>и</strong>тор<strong>и</strong>ях [2, 6, 12].<br />
Возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>е перв<strong>и</strong>чного рака <strong>печен<strong>и</strong></strong> коррел<strong>и</strong>рует<br />
с дл<strong>и</strong>тельностью <strong>и</strong> <strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вностью<br />
оп<strong>и</strong>сторхозной <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong><strong>и</strong> [3, 15]. Дл<strong>и</strong>тельная <strong>и</strong> особенно<br />
масс<strong>и</strong>вная параз<strong>и</strong>тарная <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong>я сопровождается<br />
выраженным<strong>и</strong> д<strong>и</strong>строф<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
некрот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> стенок желчевыдел<strong>и</strong>тельной<br />
<strong>и</strong> панкреат<strong>и</strong>ческой с<strong>и</strong>стем с патолог<strong>и</strong>ческой<br />
<strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вной регенерац<strong>и</strong>ей эп<strong>и</strong>тел<strong>и</strong>я <strong>и</strong><br />
образован<strong>и</strong>ем аденоматозных разрастан<strong>и</strong>й, метаплаз<strong>и</strong>ей<br />
эп<strong>и</strong>тел<strong>и</strong>я вплоть до клеточного <strong>и</strong> тканевого<br />
ат<strong>и</strong>п<strong>и</strong>зма [2, 10, 13].<br />
Дл<strong>и</strong>тельная оп<strong>и</strong>сторхозная <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong>я сн<strong>и</strong>жает<br />
эффект<strong>и</strong>вность ант<strong>и</strong>гельм<strong>и</strong>нтной терап<strong>и</strong><strong>и</strong>, ведет<br />
к появлен<strong>и</strong>ю рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>вных форм заболеван<strong>и</strong>я. Ре<strong>и</strong>нваз<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
<strong>и</strong> супер<strong>и</strong>нваз<strong>и</strong><strong>и</strong> постоянно вызывают дополн<strong>и</strong>тельные<br />
очаг<strong>и</strong> прол<strong>и</strong>ферац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> повышают<br />
р<strong>и</strong>ск злокачественного перерожден<strong>и</strong>я эп<strong>и</strong>тел<strong>и</strong>я<br />
<strong>желчных</strong> протоков [10].<br />
Экспер<strong>и</strong>ментальным<strong>и</strong> <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> установлено,<br />
что в разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong><strong>и</strong> рака <strong>печен<strong>и</strong></strong>, пом<strong>и</strong>мо параз<strong>и</strong>тарного<br />
воздейств<strong>и</strong>я, существенную роль<br />
<strong>и</strong>грают дополн<strong>и</strong>тельные факторы внешней среды,<br />
<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ц<strong>и</strong><strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>е рост опухол<strong>и</strong> — канцерогенные<br />
вещества, онкогенные в<strong>и</strong>русы, рад<strong>и</strong>ац<strong>и</strong>онные<br />
факторы <strong>и</strong> т.д. [11].<br />
Актуальность проблемы д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>к<strong>и</strong> <strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я<br />
рака <strong>печен<strong>и</strong></strong> <strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> на фоне<br />
хрон<strong>и</strong>ческого оп<strong>и</strong>сторхоза обусловлена не только<br />
высокой частотой, но <strong>и</strong> дл<strong>и</strong>тельным скрытым течен<strong>и</strong>ем<br />
заболеван<strong>и</strong>я, поздней выявляемостью,<br />
высокой послеоперац<strong>и</strong>онной летальностью <strong>и</strong> н<strong>и</strong>зкой<br />
5-летней выж<strong>и</strong>ваемостью [7, 16]. Н<strong>и</strong>зкая эффект<strong>и</strong>вность<br />
х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого лечен<strong>и</strong>я рака <strong>печен<strong>и</strong></strong><br />
обусловлена прежде всего поздней д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>кой<br />
заболеван<strong>и</strong>я, т.к. оп<strong>и</strong>сторхоз дл<strong>и</strong>тельное время<br />
маск<strong>и</strong>рует кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ку опухол<strong>и</strong>. В связ<strong>и</strong> с эт<strong>и</strong>м возрастает<br />
роль <strong>и</strong>нструментальных методов — ультразвукового<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я (УЗИ), лапароскоп<strong>и</strong><strong>и</strong> (ЛС),<br />
компьютерной томограф<strong>и</strong><strong>и</strong> (КТ) в обследован<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
больных, <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>х в анамнезе хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й оп<strong>и</strong>-<br />
72 Бюллетень с<strong>и</strong>б<strong>и</strong>рской мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ны, ¹ 2, 2002<br />
сторхоз. Вспомогательное значен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>меют эндоскоп<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е<br />
методы <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я — ф<strong>и</strong>брогастродуоденоскоп<strong>и</strong>я<br />
(ФГДС), ретроградная холанг<strong>и</strong>опанкреатограф<strong>и</strong>я<br />
(РХПГ).<br />
В Томском зональном гепатолог<strong>и</strong>ческом центре<br />
за пер<strong>и</strong>од с 1980 по 2000 г. проход<strong>и</strong>л<strong>и</strong> обследован<strong>и</strong>е<br />
<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>е по поводу разл<strong>и</strong>чных х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
осложнен<strong>и</strong>й оп<strong>и</strong>сторхоза 1170 больных.<br />
Из н<strong>и</strong>х у 152 (13%) выявлен рак органов гепатопанкреатодуоденальной<br />
област<strong>и</strong>: <strong>печен<strong>и</strong></strong> <strong>и</strong> <strong>желчных</strong><br />
протоков — у 61 пац<strong>и</strong>ента, желчного пузыря —<br />
у 15-т<strong>и</strong>, большого дуоденального сосочка (БДС)<br />
— у 10-т<strong>и</strong>, <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> — у 66 больных.<br />
Средн<strong>и</strong>й возраст больных пр<strong>и</strong> всех локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ях<br />
рака был пр<strong>и</strong>мерно од<strong>и</strong>наков: пр<strong>и</strong> раке <strong>печен<strong>и</strong></strong><br />
— 54,4 года, желчного пузыря <strong>и</strong> протоков — 55,5<br />
лет, <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> — 55 лет. Дл<strong>и</strong>тельность<br />
<strong>и</strong>нваз<strong>и</strong><strong>и</strong> в среднем состав<strong>и</strong>ла соответственно<br />
16,5 лет, 17,2 <strong>и</strong> 12,3 года.<br />
Подавляющее больш<strong>и</strong>нство больных ранее<br />
леч<strong>и</strong>лось от оп<strong>и</strong>сторхоза, но пр<strong>и</strong> обследован<strong>и</strong><strong>и</strong> в<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ке у всех выявлено нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е параз<strong>и</strong>тов, т.е.<br />
<strong>и</strong>мела место супер- <strong>и</strong>л<strong>и</strong> ре<strong>и</strong>нваз<strong>и</strong>я.<br />
Кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ка<br />
Ранн<strong>и</strong>е проявлен<strong>и</strong>я рака <strong>печен<strong>и</strong></strong> <strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong><br />
<strong>железы</strong> маск<strong>и</strong>руются пр<strong>и</strong>знакам<strong>и</strong> очередного<br />
обострен<strong>и</strong>я оп<strong>и</strong>сторхозного гепатохоланг<strong>и</strong>охолец<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>та,<br />
панкреат<strong>и</strong>та, гастродуоден<strong>и</strong>та <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>нфекц<strong>и</strong>онного гепат<strong>и</strong>та. Больные поступают для<br />
операт<strong>и</strong>вного лечен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>з терапевт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>и</strong> <strong>и</strong>нфекц<strong>и</strong>онных<br />
отделен<strong>и</strong>й пр<strong>и</strong> нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> желтух<strong>и</strong><br />
давностью от 3-х нед <strong>и</strong> более. Однако подробным<br />
уточнен<strong>и</strong>ем особенностей разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>я заболеван<strong>и</strong>я<br />
можно выяв<strong>и</strong>ть <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я в состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> еще до<br />
разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>я желтух<strong>и</strong>. Это ус<strong>и</strong>лен<strong>и</strong>е болей в правом<br />
подреберье <strong>и</strong> эп<strong>и</strong>гастр<strong>и</strong><strong>и</strong>, <strong>и</strong>х постоянный, непреходящ<strong>и</strong>й<br />
характер, особенно в ночное время;<br />
чувство д<strong>и</strong>скомфорта <strong>и</strong> тяжест<strong>и</strong>, выраженные<br />
д<strong>и</strong>спепс<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е нарушен<strong>и</strong>я: сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е аппет<strong>и</strong>та<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> «беспр<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>нное» похудан<strong>и</strong>е, быстрое насыщен<strong>и</strong>е,<br />
вздут<strong>и</strong>е ж<strong>и</strong>вота, смена запоров поносам<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong> др. Слабость, недомоган<strong>и</strong>е, нарушен<strong>и</strong>е сна быстро<br />
прогресс<strong>и</strong>руют. Назначаемое лечен<strong>и</strong>е обострен<strong>и</strong>я<br />
хрон<strong>и</strong>ческого оп<strong>и</strong>сторхоза не пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>т<br />
облегчен<strong>и</strong>я.
Слабость, рвота, прогресс<strong>и</strong>вное похудан<strong>и</strong>е чаще<br />
встречаются пр<strong>и</strong> раке <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong>.<br />
Пр<strong>и</strong> этом рвота у част<strong>и</strong> больных обусловлена нарушен<strong>и</strong>ем<br />
эвакуац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>з желудка вследств<strong>и</strong>е<br />
сдавлен<strong>и</strong>я опухолью <strong>и</strong>л<strong>и</strong> прорастан<strong>и</strong>я ею двенадцат<strong>и</strong>перстной<br />
к<strong>и</strong>шк<strong>и</strong>. Больные в течен<strong>и</strong>е 2—3<br />
мес теряют в весе от 5 до 32 кг.<br />
Желтуха — главный, постоянный пр<strong>и</strong>знак рака<br />
эт<strong>и</strong>х локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>й, пр<strong>и</strong> этом она стойкая, нарастающая<br />
в своей <strong>и</strong>нтенс<strong>и</strong>вност<strong>и</strong>, нередко сопровождающаяся<br />
высокой температурой <strong>и</strong> ознобом.<br />
Л<strong>и</strong>шь пр<strong>и</strong> раке <strong>печен<strong>и</strong></strong> желтуха встречается<br />
реже (табл. 1).<br />
Л<strong>и</strong>хорадка зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т не только от раковой <strong>и</strong>нтокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
но <strong>и</strong> от холанг<strong>и</strong>та в результате механ<strong>и</strong>ческого<br />
холестаза, что наход<strong>и</strong>т подтвержден<strong>и</strong>е<br />
пр<strong>и</strong> операц<strong>и</strong><strong>и</strong> в в<strong>и</strong>де мутной, гноев<strong>и</strong>дной «белой»<br />
желч<strong>и</strong> <strong>и</strong> высеван<strong>и</strong><strong>и</strong> м<strong>и</strong>крофлоры пр<strong>и</strong> бактер<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческом<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong>. Л<strong>и</strong>хорадка <strong>и</strong> зуд настолько<br />
<strong>и</strong>знуряют больных, что он<strong>и</strong> л<strong>и</strong>шаются<br />
сна, у н<strong>и</strong>х нарастает ад<strong>и</strong>нам<strong>и</strong>я, апат<strong>и</strong>я. Лекарственная<br />
терап<strong>и</strong>я не пр<strong>и</strong>нос<strong>и</strong>т облегчен<strong>и</strong>я.<br />
Табл<strong>и</strong>ца 1<br />
Частота кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х с<strong>и</strong>мптомов пр<strong>и</strong> разл<strong>и</strong>чных локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ях<br />
рака<br />
у больных оп<strong>и</strong>сторхозом, %<br />
Кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е<br />
с<strong>и</strong>мптомы Печень<br />
Локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я рака<br />
Желчный<br />
пузырь БДС<br />
Поджелудочнаяжелеза<br />
Бол<strong>и</strong> 94 70 70 80<br />
Тошнота 88 83 67 79<br />
Рвота 35 23 33 53<br />
Слабость 80 83 67 90<br />
Похудан<strong>и</strong>е 70 67 67 90<br />
Л<strong>и</strong>хорадка 94 90 87 87<br />
Желтуха 59 90 100 70<br />
Гепатомегал<strong>и</strong>я<br />
Пальп<strong>и</strong>руемая<br />
94 67 33 29<br />
опухоль<br />
59 60 — 26<br />
С<strong>и</strong>мптом Курвуазье<br />
— — 83 92<br />
Асц<strong>и</strong>т 41 50 — 29<br />
Гепатомегал<strong>и</strong>я характерна для рака <strong>печен<strong>и</strong></strong>.<br />
Пр<strong>и</strong> этом печень уплотнена, бугр<strong>и</strong>ста, болезненна.<br />
Пр<strong>и</strong> раке <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> <strong>и</strong> внепеченочных<br />
<strong>желчных</strong> протоков печень также может<br />
быть увел<strong>и</strong>чена, но она <strong>и</strong>меет гладкую поверхность<br />
<strong>и</strong> менее плотную конс<strong>и</strong>стенц<strong>и</strong>ю.<br />
Стран<strong>и</strong>чка практ<strong>и</strong>ческого врача<br />
Пальпац<strong>и</strong><strong>и</strong> более доступна опухоль пр<strong>и</strong> локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
в левой доле <strong>печен<strong>и</strong></strong>. Пальп<strong>и</strong>ровать непосредственно<br />
опухоль <strong>желчных</strong> протоков <strong>и</strong> БДС<br />
не удается. Доступна пальпац<strong>и</strong><strong>и</strong> может быть опухоль<br />
желчного пузыря, реже — головк<strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong><br />
<strong>железы</strong>, как прав<strong>и</strong>ло, пр<strong>и</strong> IV стад<strong>и</strong><strong>и</strong> заболеван<strong>и</strong>я.<br />
Поздняя госп<strong>и</strong>тал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к выраженным<br />
<strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>ям функц<strong>и</strong>онального состоян<strong>и</strong>я<br />
<strong>печен<strong>и</strong></strong>. У больш<strong>и</strong>нства пац<strong>и</strong>ентов отмечаются<br />
проявлен<strong>и</strong>я острой печеночной <strong>и</strong>л<strong>и</strong> печеночнопочечной<br />
недостаточност<strong>и</strong>, что подтверждается<br />
лабораторным<strong>и</strong> <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>. Характерны<br />
г<strong>и</strong>похромная анем<strong>и</strong>я, эоз<strong>и</strong>ноф<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я, ускоренное<br />
СОЭ, пр<strong>и</strong> раке <strong>печен<strong>и</strong></strong> <strong>и</strong> протоков — л<strong>и</strong>мфопен<strong>и</strong>я.<br />
Пр<strong>и</strong> желтухе характерно высокое содержан<strong>и</strong>е<br />
б<strong>и</strong>л<strong>и</strong>руб<strong>и</strong>на в кров<strong>и</strong>, пре<strong>и</strong>мущественно за счет<br />
прямой фракц<strong>и</strong><strong>и</strong>, выражена г<strong>и</strong>поальбум<strong>и</strong>нем<strong>и</strong>я<br />
пр<strong>и</strong> нормальном содержан<strong>и</strong><strong>и</strong> общего белка. Степень<br />
д<strong>и</strong>спроте<strong>и</strong>нем<strong>и</strong><strong>и</strong> подчерк<strong>и</strong>вает выраженность<br />
печеночной недостаточност<strong>и</strong>. Повышена<br />
акт<strong>и</strong>вность ЩФ, АсАТ <strong>и</strong> АлАТ, пр<strong>и</strong> раке <strong>печен<strong>и</strong></strong> <strong>и</strong><br />
<strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> повышена ам<strong>и</strong>лаза. Изменяются<br />
т<strong>и</strong>моловая <strong>и</strong> сулемовая пробы, что не<br />
только служ<strong>и</strong>т проявлен<strong>и</strong>ем печеночной недостаточност<strong>и</strong>,<br />
но <strong>и</strong> св<strong>и</strong>детельствует о запущенност<strong>и</strong><br />
ракового процесса.<br />
Как в<strong>и</strong>дно <strong>и</strong>з представленных результатов<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>и</strong> лабораторных <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й, рак<br />
<strong>печен<strong>и</strong></strong>, желчного пузыря <strong>и</strong> протоков, БДС <strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong><br />
<strong>железы</strong> протекает пр<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>сторхозе<br />
без пр<strong>и</strong>нц<strong>и</strong>п<strong>и</strong>альных отл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>й в с<strong>и</strong>мптомат<strong>и</strong>ке.<br />
Параз<strong>и</strong>тарная <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong>я дл<strong>и</strong>тельное время маск<strong>и</strong>рует<br />
с<strong>и</strong>мптомы рака, поэтому опухоль трудна для<br />
своевременной д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>к<strong>и</strong>.<br />
Д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ка<br />
На<strong>и</strong>более <strong>и</strong>нформат<strong>и</strong>вным <strong>и</strong> доступным методом<br />
<strong>и</strong>нструментальной д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>к<strong>и</strong> опухолей<br />
гепатопанкреатодуоденальной зоны является<br />
ультразвуковое <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>е, которое позволяет<br />
не только определ<strong>и</strong>ть размеры <strong>и</strong> локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ю<br />
опухол<strong>и</strong>, нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е <strong>и</strong>л<strong>и</strong> отсутств<strong>и</strong>е метастазов,<br />
асц<strong>и</strong>та, но <strong>и</strong> выяв<strong>и</strong>ть свойственные оп<strong>и</strong>сторхозу<br />
<strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я <strong>печен<strong>и</strong></strong> в в<strong>и</strong>де пер<strong>и</strong>дуктального<br />
ф<strong>и</strong>броза <strong>и</strong> холанг<strong>и</strong>оэктазов.<br />
Бюллетень с<strong>и</strong>б<strong>и</strong>рской мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ны, ¹ 2, 2002 73
Бражн<strong>и</strong>кова Н.А., Толкаева М.В.<strong>Рак</strong> <strong>печен<strong>и</strong></strong>, <strong>желчных</strong> <strong>путей</strong> <strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> пр<strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческом оп<strong>и</strong>сторхозе<br />
Ультразвуковое <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong> раке <strong>печен<strong>и</strong></strong>,<br />
<strong>желчных</strong> протоков, желчного пузыря <strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong><br />
<strong>железы</strong> на фоне хрон<strong>и</strong>ческого оп<strong>и</strong>сторхоза<br />
за пер<strong>и</strong>од с 1990 по 2000 г. проведено 87<br />
больным.<br />
В наш<strong>и</strong>х наблюден<strong>и</strong>ях у 80% больных раком<br />
<strong>печен<strong>и</strong></strong> опухоль г<strong>и</strong>столог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> была представлена<br />
холанг<strong>и</strong>окарц<strong>и</strong>номой (аденокарц<strong>и</strong>номой <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
холанг<strong>и</strong>оцеллюлярным раком).<br />
В зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от уровня поражен<strong>и</strong>я <strong>желчных</strong><br />
протоков, выделяют тр<strong>и</strong> т<strong>и</strong>па холанг<strong>и</strong>окарц<strong>и</strong>ном<br />
[9]:<br />
— опухол<strong>и</strong> внутр<strong>и</strong>печеночной локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
которые разв<strong>и</strong>ваются <strong>и</strong>з мелк<strong>и</strong>х внутр<strong>и</strong>печеночных<br />
<strong>желчных</strong> протоков <strong>и</strong> холанг<strong>и</strong>ол <strong>печен<strong>и</strong></strong> (пер<strong>и</strong>фер<strong>и</strong>ческая<br />
холанг<strong>и</strong>окарц<strong>и</strong>нома);<br />
— опухол<strong>и</strong> област<strong>и</strong> ворот <strong>печен<strong>и</strong></strong>, разв<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>еся<br />
<strong>и</strong>з эп<strong>и</strong>тел<strong>и</strong>я долевых печеночных протоков<br />
(центральная локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я);<br />
— опухол<strong>и</strong> д<strong>и</strong>стального расположен<strong>и</strong>я, разв<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>еся<br />
<strong>и</strong>з эп<strong>и</strong>тел<strong>и</strong>я внепеченочных <strong>желчных</strong><br />
протоков (д<strong>и</strong>стальная холанг<strong>и</strong>окарц<strong>и</strong>нома).<br />
Пр<strong>и</strong> этом авторы отмечают, что внутр<strong>и</strong>печеночное<br />
расположен<strong>и</strong>е опухол<strong>и</strong> <strong>и</strong>меют только 6%<br />
пац<strong>и</strong>ентов, на<strong>и</strong>более часто встречается поражен<strong>и</strong>е<br />
в област<strong>и</strong> ворот — 67% больных, д<strong>и</strong>стальная<br />
локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я отмечается в 27% наблюден<strong>и</strong>й.<br />
У больных оп<strong>и</strong>сторхозом локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я <strong>и</strong> эхоскоп<strong>и</strong>ческая<br />
карт<strong>и</strong>на холанг<strong>и</strong>окарц<strong>и</strong>ном <strong>печен<strong>и</strong></strong> <strong>и</strong>меют<br />
некоторые особенност<strong>и</strong>:<br />
1) Опухол<strong>и</strong> внутр<strong>и</strong>печеночной (пер<strong>и</strong>фер<strong>и</strong>ческой)<br />
локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> характер<strong>и</strong>зуются д<strong>и</strong>ффузно<strong>и</strong>нф<strong>и</strong>льтрат<strong>и</strong>вным<br />
поражен<strong>и</strong>ем паренх<strong>и</strong>мы <strong>печен<strong>и</strong></strong><br />
в в<strong>и</strong>де бесструктурных участков г<strong>и</strong>перэхогенной<br />
ткан<strong>и</strong> без четк<strong>и</strong>х контуров, на фоне которых<br />
могут определяться мелк<strong>и</strong>е очаг<strong>и</strong> пон<strong>и</strong>женной <strong>и</strong><br />
повышенной плотност<strong>и</strong> <strong>и</strong> кальц<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованные<br />
включен<strong>и</strong>я (р<strong>и</strong>с. 1). Опухоль не <strong>и</strong>меет четкого отгран<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>я<br />
от не<strong>и</strong>змененной ткан<strong>и</strong> <strong>печен<strong>и</strong></strong>, что затрудняет<br />
д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ку <strong>и</strong> требует определенного<br />
навыка работы.<br />
74 Бюллетень с<strong>и</strong>б<strong>и</strong>рской мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ны, ¹ 2, 2002<br />
Р<strong>и</strong>с. 1. Ультрасонограмма пер<strong>и</strong>фер<strong>и</strong>ческой холанг<strong>и</strong>окарц<strong>и</strong>номы<br />
у больного хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м оп<strong>и</strong>сторхозом (пояснен<strong>и</strong>я в тексте)<br />
Во всех наблюден<strong>и</strong>ях отмечал<strong>и</strong>сь выраженные<br />
пер<strong>и</strong>дуктальные <strong>и</strong> пер<strong>и</strong>портальные ф<strong>и</strong>брозно<strong>и</strong>нф<strong>и</strong>льтрат<strong>и</strong>вные<br />
<strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я в в<strong>и</strong>де повышен<strong>и</strong>я<br />
эхогенност<strong>и</strong> <strong>и</strong> утолщен<strong>и</strong>я стенок портальных трактов,<br />
<strong>и</strong>ногда с элементам<strong>и</strong> обызвествлен<strong>и</strong>я. Внутр<strong>и</strong>-<br />
<strong>и</strong> внепеченочные желчные проток<strong>и</strong> не расш<strong>и</strong>рены,<br />
в пер<strong>и</strong>фер<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х отделах <strong>печен<strong>и</strong></strong> могут<br />
определяться холанг<strong>и</strong>оэктазы.<br />
2) Опухол<strong>и</strong> центральной локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> характер<strong>и</strong>зуются<br />
пр<strong>и</strong> ультразвуковом <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ем в област<strong>и</strong> ворот объемного образован<strong>и</strong>я<br />
небольш<strong>и</strong>х размеров (до 3—5 см), <strong>и</strong>зоэхогенного<br />
паренх<strong>и</strong>ме <strong>печен<strong>и</strong></strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> пон<strong>и</strong>женной эхогенност<strong>и</strong>,<br />
без четк<strong>и</strong>х контуров <strong>и</strong> капсулы. Просвет<br />
соответствующего долевого протока на уровне<br />
опухол<strong>и</strong> не д<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>руется, вышележащ<strong>и</strong>е<br />
отделы <strong>и</strong> внутр<strong>и</strong>печеночные желчные проток<strong>и</strong> в<br />
одной <strong>и</strong>л<strong>и</strong> обе<strong>и</strong>х долях <strong>печен<strong>и</strong></strong> расш<strong>и</strong>рены, в то<br />
время как внепеченочные проток<strong>и</strong> <strong>и</strong>меют обычные<br />
размеры (р<strong>и</strong>с. 2).<br />
3) Опухол<strong>и</strong> общего желчного протока (д<strong>и</strong>стальная<br />
локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я) встречаются пр<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>сторхозе<br />
относ<strong>и</strong>тельно редко <strong>и</strong> характер<strong>и</strong>зуются выраженным<br />
расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>ем внутр<strong>и</strong>печеночных<br />
<strong>желчных</strong> протоков в обе<strong>и</strong>х долях <strong>печен<strong>и</strong></strong>. Гепатохоледох,<br />
как прав<strong>и</strong>ло, не д<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>руется, л<strong>и</strong>бо<br />
в<strong>и</strong>зуал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>руется только в прокс<strong>и</strong>мальном отделе.<br />
Стенк<strong>и</strong> его утолщены, контуры нечетк<strong>и</strong>е,<br />
просвет неравномерно сужен. Желчный пузырь, в<br />
зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от уровня поражен<strong>и</strong>я, может быть<br />
увел<strong>и</strong>ченным в размерах л<strong>и</strong>бо спавш<strong>и</strong>мся.
Р<strong>и</strong>с. 2. Ультрасонограмма холанг<strong>и</strong>окарц<strong>и</strong>номы в област<strong>и</strong> ворот<br />
<strong>печен<strong>и</strong></strong> (обозначено стрелкам<strong>и</strong>)<br />
В наш<strong>и</strong>х наблюден<strong>и</strong>ях на фоне хрон<strong>и</strong>ческого<br />
оп<strong>и</strong>сторхоза пер<strong>и</strong>фер<strong>и</strong>ческая локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я опухол<strong>и</strong><br />
была выявлена у 67% больных раком <strong>печен<strong>и</strong></strong>,<br />
поражен<strong>и</strong>е област<strong>и</strong> ворот — у 19% пац<strong>и</strong>ентов,<br />
внепеченочных <strong>желчных</strong> протоков — у 14% больных.<br />
Полученные результаты доказывают, что рак<br />
<strong>печен<strong>и</strong></strong> пр<strong>и</strong> оп<strong>и</strong>сторхозе, в отл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е от холанг<strong>и</strong>окарц<strong>и</strong>ном<br />
у не<strong>и</strong>нваз<strong>и</strong>рованных больных, разв<strong>и</strong>вается<br />
пре<strong>и</strong>мущественно <strong>и</strong>з эп<strong>и</strong>тел<strong>и</strong>я мелк<strong>и</strong>х внутр<strong>и</strong>печеночных<br />
<strong>желчных</strong> протоков, в которых в<br />
результате параз<strong>и</strong>тарной <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong><strong>и</strong> про<strong>и</strong>сходят<br />
на<strong>и</strong>более грубые морфолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>я.<br />
Данные, полученные нам<strong>и</strong>, совпадают с результатам<strong>и</strong><br />
патоморфолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й<br />
Sinawat P. et al. (1991), которые пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>зучен<strong>и</strong><strong>и</strong> 61<br />
случая пер<strong>и</strong>фер<strong>и</strong>ческой внутр<strong>и</strong>печеночной холанг<strong>и</strong>окарц<strong>и</strong>номы<br />
в 94% наблюден<strong>и</strong>й обнаруж<strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>нваз<strong>и</strong>ю O.viverrini <strong>и</strong>л<strong>и</strong> проявлен<strong>и</strong>е перенесенного<br />
ранее оп<strong>и</strong>сторхоза [14]. Данный т<strong>и</strong>п опухол<strong>и</strong><br />
характер<strong>и</strong>зуется <strong>и</strong>нф<strong>и</strong>льтрат<strong>и</strong>вно-очаговым характером<br />
поражен<strong>и</strong>я паренх<strong>и</strong>мы без расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>я<br />
<strong>желчных</strong> протоков <strong>и</strong> разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>я с<strong>и</strong>мптомов механ<strong>и</strong>ческой<br />
желтух<strong>и</strong>, что объясняет дл<strong>и</strong>тельное бесс<strong>и</strong>мптомное<br />
течен<strong>и</strong>е заболеван<strong>и</strong>я, сложност<strong>и</strong> в<strong>и</strong>зуал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
пр<strong>и</strong> ультразвуковом <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>,<br />
как следств<strong>и</strong>е, — позднюю д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ку. На момент<br />
постановк<strong>и</strong> д<strong>и</strong>агноза в кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ке у 85,7% пац<strong>и</strong>ентов<br />
опухоль была пр<strong>и</strong>знана неоперабельной.<br />
Пр<strong>и</strong> раке желчного пузыря у больных оп<strong>и</strong>сторхозом<br />
эхоскоп<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> отмечалась экзоф<strong>и</strong>тная<br />
форма опухол<strong>и</strong> (33%), <strong>и</strong>нф<strong>и</strong>льтрат<strong>и</strong>вная (17%) <strong>и</strong><br />
Стран<strong>и</strong>чка практ<strong>и</strong>ческого врача<br />
поражен<strong>и</strong>я смешанного характера (50%). У всех<br />
пац<strong>и</strong>ентов выявлено прорастан<strong>и</strong>е опухол<strong>и</strong> в печень,<br />
нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е внутр<strong>и</strong>органных метастазов <strong>и</strong> увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е<br />
рег<strong>и</strong>онарных л<strong>и</strong>мфат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х узлов. У<br />
67% пац<strong>и</strong>ентов рак желчного пузыря сочетался с<br />
желчно-каменной болезнью. Дополн<strong>и</strong>тельные<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я показал<strong>и</strong>, что частота разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>я<br />
опухол<strong>и</strong> желчного пузыря у больных оп<strong>и</strong>сторхозом<br />
не отл<strong>и</strong>чается от частоты данного заболеван<strong>и</strong>я<br />
у не<strong>и</strong>нваз<strong>и</strong>рованных больных [5]. Особенностей<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческой <strong>и</strong> ультразвуковой карт<strong>и</strong>ны также<br />
нам<strong>и</strong> не отмечено. Очев<strong>и</strong>дно, рак желчного<br />
пузыря нельзя сч<strong>и</strong>тать прямым следств<strong>и</strong>ем параз<strong>и</strong>тарной<br />
<strong>и</strong>нваз<strong>и</strong><strong>и</strong>. В отл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е от <strong>желчных</strong> протоков,<br />
желчный пузырь не является местом об<strong>и</strong>тан<strong>и</strong>я<br />
оп<strong>и</strong>сторхов <strong>и</strong>, соответственно, не подвергается<br />
<strong>и</strong>х механ<strong>и</strong>ческому <strong>и</strong> токс<strong>и</strong>ческому воздейств<strong>и</strong>ю.<br />
В <strong>поджелудочной</strong> железе у больных оп<strong>и</strong>сторхозом<br />
опухоль чаще локал<strong>и</strong>зовалась в головке<br />
(70%), реже — в теле <strong>и</strong> хвосте <strong>железы</strong> (30%).<br />
Пр<strong>и</strong> раке головк<strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> эхоскоп<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong><br />
отмечал<strong>и</strong>сь увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е головк<strong>и</strong> <strong>железы</strong><br />
от 3,0 до 6,3 см, неровность <strong>и</strong> нечеткость ее<br />
контуров, неоднородность структуры. Пр<strong>и</strong> этом эхогенность<br />
головк<strong>и</strong> была пон<strong>и</strong>женной <strong>и</strong>л<strong>и</strong> повышенной,<br />
а <strong>и</strong>ногда <strong>и</strong> смешанной, с участкам<strong>и</strong> разл<strong>и</strong>чной<br />
плотност<strong>и</strong>. Практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> у всех пац<strong>и</strong>ентов отмечалось<br />
расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>е в<strong>и</strong>рсунгова протока, холедоха <strong>и</strong><br />
внутр<strong>и</strong>печеночных <strong>желчных</strong> протоков, а также увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е<br />
размеров желчного пузыря.<br />
У больных оп<strong>и</strong>сторхозом рак <strong>поджелудочной</strong><br />
<strong>железы</strong> разв<strong>и</strong>вается, как прав<strong>и</strong>ло, на фоне хрон<strong>и</strong>ческого<br />
оп<strong>и</strong>сторхозного панкреат<strong>и</strong>та, который<br />
протекает с пре<strong>и</strong>мущественным поражен<strong>и</strong>ем головк<strong>и</strong><br />
<strong>железы</strong> <strong>и</strong> часто <strong>и</strong>меет псевдотуморозную<br />
форму, что существенно затрудняет, а <strong>и</strong>ногда<br />
делает невозможной, <strong>и</strong>х д<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>альную д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ку<br />
пр<strong>и</strong> ультразвуковом <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong> [5].<br />
В выявлен<strong>и</strong><strong>и</strong> опухолей органов, пораженных<br />
оп<strong>и</strong>сторхам<strong>и</strong>, важна <strong>и</strong> эндоскоп<strong>и</strong>ческая д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ка.<br />
Всем больным выполнялась ЭГДС — для<br />
выявлен<strong>и</strong>я рака БДС с б<strong>и</strong>опс<strong>и</strong>ей <strong>и</strong> морфолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<br />
определен<strong>и</strong>ем структуры опухол<strong>и</strong>. Пр<strong>и</strong> раке<br />
головк<strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> можно отмет<strong>и</strong>ть<br />
оттеснен<strong>и</strong>е задней стенк<strong>и</strong> двенадцат<strong>и</strong>перстной<br />
к<strong>и</strong>шк<strong>и</strong> кперед<strong>и</strong>, а у отдельных больных — про-<br />
Бюллетень с<strong>и</strong>б<strong>и</strong>рской мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ны, ¹ 2, 2002 75
Бражн<strong>и</strong>кова Н.А., Толкаева М.В.<strong>Рак</strong> <strong>печен<strong>и</strong></strong>, <strong>желчных</strong> <strong>путей</strong> <strong>и</strong> <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> пр<strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческом оп<strong>и</strong>сторхозе<br />
растан<strong>и</strong>е опухолью <strong>и</strong> стеноз<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е просвета<br />
к<strong>и</strong>шк<strong>и</strong>. Знач<strong>и</strong>ма <strong>и</strong> РХПГ, особенно для решен<strong>и</strong>я<br />
вопроса об операбельност<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> раке желчного<br />
пузыря <strong>и</strong> внепеченочных <strong>желчных</strong> протоков.<br />
Пр<strong>и</strong> всех локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ях рака целесообразна<br />
лапароскоп<strong>и</strong>я: метод позволяет не только уточн<strong>и</strong>ть<br />
локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ю опухол<strong>и</strong>, но <strong>и</strong> оцен<strong>и</strong>ть ее размеры,<br />
нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е <strong>и</strong>л<strong>и</strong> отсутств<strong>и</strong>е метастазов, асц<strong>и</strong>та,<br />
т.е. определ<strong>и</strong>ть возможность <strong>и</strong> объем операт<strong>и</strong>вного<br />
вмешательства.<br />
Из-за дорогов<strong>и</strong>зны МРТ, КТ провод<strong>и</strong>л<strong>и</strong> л<strong>и</strong>шь<br />
пр<strong>и</strong> неубед<strong>и</strong>тельных данных вышеназванных методов<br />
обследован<strong>и</strong>я, для д<strong>и</strong>фференц<strong>и</strong>ального<br />
д<strong>и</strong>агноза с хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м псевдоопухолевым панкреат<strong>и</strong>том.<br />
Лечен<strong>и</strong>е<br />
Показан<strong>и</strong>я к операц<strong>и</strong><strong>и</strong> абсолютные пр<strong>и</strong> любой<br />
локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> опухол<strong>и</strong>. К сожален<strong>и</strong>ю, чаще удается<br />
выполн<strong>и</strong>ть л<strong>и</strong>шь палл<strong>и</strong>ат<strong>и</strong>вные (57,4%) <strong>и</strong> эксплорат<strong>и</strong>вные<br />
(13%) операц<strong>и</strong><strong>и</strong>. В 19% случаев от<br />
операт<strong>и</strong>вного вмешательства пр<strong>и</strong>шлось отказаться.<br />
Рад<strong>и</strong>кальные операц<strong>и</strong><strong>и</strong> удалось выполн<strong>и</strong>ть<br />
л<strong>и</strong>шь в 10,6% случаев.<br />
Пр<strong>и</strong> раке <strong>печен<strong>и</strong></strong>, желчного пузыря <strong>и</strong> протоков<br />
только пят<strong>и</strong> больным была сделана резекц<strong>и</strong>я <strong>печен<strong>и</strong></strong>,<br />
33 — лапаротом<strong>и</strong>я с б<strong>и</strong>опс<strong>и</strong>ей. Трем пац<strong>и</strong>ентам<br />
было выполнено чрезкожное дрен<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е<br />
протоков. После лапаротом<strong>и</strong><strong>и</strong> двое больных<br />
умерло (ОППН <strong>и</strong> желчный пер<strong>и</strong>тон<strong>и</strong>т).<br />
Пр<strong>и</strong> раке БДС, когда, казалось бы, легко<br />
постав<strong>и</strong>ть д<strong>и</strong>агноз с помощью ЭГДС, л<strong>и</strong>шь в трех<br />
случаях удалась трансдуоденальная пап<strong>и</strong>ллэктом<strong>и</strong>я.<br />
В 5 случаях была выполнена холец<strong>и</strong>стоэнтеростом<strong>и</strong>я,<br />
в 2 — лапароскоп<strong>и</strong>ческая холец<strong>и</strong>стостом<strong>и</strong>я<br />
(метастазы в печень, асц<strong>и</strong>т).<br />
Пр<strong>и</strong> раке <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong> сем<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентам<br />
выполнены рад<strong>и</strong>кальные операц<strong>и</strong><strong>и</strong>: 5 — панкреатодуоденальные<br />
резекц<strong>и</strong><strong>и</strong>, 2 — резекц<strong>и</strong>я тела<br />
<strong>и</strong> хвоста <strong>поджелудочной</strong> <strong>железы</strong>. В 59 случаях выполнена<br />
холец<strong>и</strong>стоэнтеростом<strong>и</strong>я (5 <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х — с гастроэнтеростом<strong>и</strong>ей,<br />
5 — с кр<strong>и</strong>одеструкц<strong>и</strong>ей опухол<strong>и</strong>).<br />
Продолж<strong>и</strong>тельность ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентов после<br />
ра-<br />
д<strong>и</strong>кальных <strong>и</strong> палл<strong>и</strong>ат<strong>и</strong>вных операц<strong>и</strong>й состав<strong>и</strong>ла<br />
от 1 г. до 3 лет. Од<strong>и</strong>н больной после панкреатодуо-<br />
76 Бюллетень с<strong>и</strong>б<strong>и</strong>рской мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ны, ¹ 2, 2002<br />
денальной резекц<strong>и</strong><strong>и</strong> прож<strong>и</strong>л 5 лет, но умер от метастазов<br />
в печень.<br />
Так<strong>и</strong>м образом, рак органов, пораженных<br />
оп<strong>и</strong>сторхам<strong>и</strong>, труден для д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, болезнь в<br />
больш<strong>и</strong>нстве случаев не подлеж<strong>и</strong>т рад<strong>и</strong>кальному<br />
лечен<strong>и</strong>ю. Это подчерк<strong>и</strong>вает важность проф<strong>и</strong>лакт<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
оп<strong>и</strong>сторхоза, необход<strong>и</strong>мость его<br />
своевременного выявлен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я, <strong>и</strong> обязательность<br />
д<strong>и</strong>спансер<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> больных с ультразвуковым<br />
<strong>и</strong> эндоскоп<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м контролем не менее<br />
одного раза в год.<br />
Л<strong>и</strong>тература<br />
1. Бражн<strong>и</strong>кова Н.А. Х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е осложнен<strong>и</strong>я хрон<strong>и</strong>ческого<br />
оп<strong>и</strong>сторхоза // Анналы х<strong>и</strong>рург. гепатолог<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
1997. Т. 2. С. 88—93.<br />
2. Бычков В.Г. Оп<strong>и</strong>сторхоз <strong>и</strong> рак <strong>печен<strong>и</strong></strong> у населен<strong>и</strong>я<br />
г<strong>и</strong>пер-<br />
эндем<strong>и</strong>чного очага. Новос<strong>и</strong>б<strong>и</strong>рск: Наука, 1992. 175<br />
с.<br />
3. Глумов В.Я., Котр<strong>и</strong>ков В.В., Третьякова Н.А. Патогенез<br />
<strong>и</strong> морфолог<strong>и</strong>я перв<strong>и</strong>чного рака <strong>печен<strong>и</strong></strong>, разв<strong>и</strong>вшегося<br />
на фоне оп<strong>и</strong>сторхоза // Вопросы онколог<strong>и</strong><strong>и</strong>.<br />
1974. ‹ 9. С. 46—49.<br />
4. Зубов Н.А., Чернова А.С. Морфолог<strong>и</strong>я<br />
холанг<strong>и</strong>оцеллюлярного рака, разв<strong>и</strong>вшегося на<br />
фоне оп<strong>и</strong>сторхоза // Оп<strong>и</strong>сторхоз человека: Матер.<br />
межобл. науч.-практ. конф. Томск, 1979. С. 75—77.<br />
5. Толкаева М.В. Ультразвуковая д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ка х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
осложнен<strong>и</strong>й оп<strong>и</strong>сторхоза: Автореф. д<strong>и</strong>с. ...<br />
канд. мед. наук. Томск, 1999. 23 с.<br />
6. Шайн А.А. Оп<strong>и</strong>сторхоз как предрак гепатопанкреатодуоденальной<br />
зоны //Матер. межобл. научнопракт.<br />
конф. по пробл. «Оп<strong>и</strong>сторхоз человека».<br />
Томск, 1979. С. 202—203.<br />
7. Bhudhisawasdi V. Place of surgery in opisthorchiasis<br />
associated cholangiocarcinoma. //Southeast. Asian. J.<br />
Trop. Med. Public. Health. 1997. V. 28. ‹ 1. P. 85—90.<br />
8. Chiu A., Neff M., Garcia G. Late complications of infection<br />
with Opisthorchis viverrini // West J. Med. 1996.<br />
V. 164. ‹ 2. P. 174—176.
9. Cholangiocarcinoma: a spectrum of intrahepatic, perihilar<br />
and distal tumors / A. Nakeeb, A. Henry, A. Teylor<br />
et al. // Annals of Surgery. 1996. V. 224. ‹ 4. P. 463—<br />
475.<br />
10. Cross-sectional patterns of hepatobiliary abnormalities<br />
and possible precursor conditions of cholangiocarcinoma<br />
associated with Opisthorchis viverrini infection in<br />
humans / D.B. Elkins, E. Mairiang, P. Sithithaworn et<br />
al. // Am J. Trop. Med. Hug. 1996. V. 55. ‹ 3. P. 295—<br />
301.<br />
11. Enhancement of DHPN induced hepatocellular,<br />
cholangiocellular and pancreatic carcinogenesis by Opisthorchis<br />
viverrini infestation in Syrian golden hamsters.<br />
/ W.Thamavit, M.A. Moore, Y.Hiasa, Ito N. // Carcinogenesis.<br />
1988. V. 9. ‹ 6. P. 1095—1098.<br />
12. Precancerous lesions of the biliary tree /F.Callea,<br />
Стран<strong>и</strong>чка практ<strong>и</strong>ческого врача<br />
C.Sergi, G.Fabbretti et al. // J. Surg. Oncol. Suppl.<br />
1993. V. 3. P. 131—133.<br />
13. Schwartz D.A. Revico: Helmints in the induction of<br />
cancers. Opisthorchis felineus, cholangiocarcinoma //<br />
Tropical and Geograph. Med. 1990. V. 32. P. 95—100.<br />
14. Sinawat P., Hemsrichart V. A histopathologic study of<br />
61 cases of peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma<br />
// J. Med. Assoc. Thai. 1991. V. 74. ‹ 10. P. 448—453.<br />
15. Sriamporn S. Epidemiologic study of liver cancer using<br />
a population-based cancer registry as a guide in Khon<br />
Kaen, Thailand // Health Rep. 1993. V. 5. ‹ 1. P. 51—<br />
58.<br />
16. Watanapa P. Cholangiocarcinoma in patients with<br />
Opisthorchiasis //Br. J. Surgery. 1996. V. 38. ‹ 8.<br />
P. 1062—1064.<br />
Поступ<strong>и</strong>ла в редакц<strong>и</strong>ю 12.10.2001 г.<br />
Бюллетень с<strong>и</strong>б<strong>и</strong>рской мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ны, ¹ 2, 2002 77