Diagnostic et traitement des varices des membres inférieurs - KCE

viii Varices des membres inférieurs KCE Reports 164B
DISCUSSION ET CONCLUSION
Pour le diagnostic, une étude indique que l’échographie-doppler (couleur) reste le test
de référence en période pré-opératoire car il diminue le taux de récurrences et de
nouvelles opérations. Aucune étude ne permet de suggérer d’autres tests pour le
remplacer ou le compléter.
Il existe des données de qualité faible relatives à l’efficacité de la compression (bas,
bandages) sur l’amélioration des symptômes liés aux varices veineuses des membres
inférieurs. L’adhérence à ce traitement est cependant difficile pour les patients et est
peu prise en considération dans les études.
Les données disponibles ne montrent pas d’efficacité des médicaments dits ‘veino-actifs’
(rutosides, dobésilate de calcium, plantes).
Les techniques endoveineuses offrent une efficacité comparable à celle de la chirurgie
classique après quelques mois tout en générant moins d’effets secondaires postopératoires.
Cependant, cette constatation est limitée par la faible qualité des études
actuellement disponibles :
• ces études sont de taille réduite (généralement quelques dizaines de patients),
• pour une même technique opératoire, les appareils varient entre les études
et évoluent avec le temps (les cliniciens utilisent actuellement des techniques
de génération ultérieure par rapport à celles qui sont décrites dans la
littérature),
• l’évaluation de l’efficacité se base toujours sur des mesures échographiques
(sans mention des répercussions cliniques), moins fréquemment sur des
mesures cliniques (« hard outcomes » : symptômes, récurrence),
• les échelles de mesure varient (douleur, qualité de vie),
• le suivi dépasse rarement quelques mois.
L’hétérogénéité de ces études n’a pas permis de réaliser une méta-analyse portant sur
l’ensemble des données. De plus, ces résultats s’appliquent en majorité à des patients
porteurs de varices à un stade clinique débutant (C2 et C3) : aucune conclusion ne peut
être tirée quant au meilleur traitement à appliquer en fonction du stade clinique des
varices. Il n’y a également aucune donnée probante relative à l’utilisation simultanée de
deux techniques invasives pour une même jambe : seules quelques études ont combiné
la sclérothérapie avec des techniques de chirurgie classique comme une seule
intervention.
De même, aucune étude ne permet de formuler de conclusion relative à la technique
d’anesthésie la plus appropriée en fonction de chaque intervention. Les techniques
d’ablation thermique (laser, radiofréquence) présentent cependant l’avantage de pouvoir
être réalisées sous anesthésie locale par tumescence tandis que la sclérothérapie ne
requiert aucune anesthésie.
Actuellement les techniques par ablation thermique ne sont pas incluses dans la
nomenclature de l’assurance maladie et la majorité des interventions pour varices est
réalisée en hospitalisation de jour, sous anesthésie locorégionale voire générale. Dans
d’autres pays européens (par exemple aux Pays-Bas), les interventions sont
majoritairement réalisées en milieu strictement ambulatoire, sous anesthésie locale par
tumescence, souvent en plusieurs séances.