Perifere Echo Multimodaal echo

Perifere Echo
SFAR 2007: “ Ce seront les futurs anesthésistes qui
rendront cette pratique incontournable!”
• Vasculair acces
–CVC
– PAC
–PICC
L. Biesemans
AVU 29 maart 2008
Multimodaal echo
• Perifere zenuwblock
–Plexus
• diagnostiek
1

History echografie
• 1822: D. Colladen: berekening snelheid van geluidsverplaatsing in water
• 1880: P. Curie: piëzzoelectrische eigenschappen kristallen
• 1912: SONAR
• 1915: P. Langevin: hydrophone
• 1940: K. Dussik: echo hersenen… zonder veel succes
• 1949: J. Wild: echo weefsels
Echografie principe
Tim Royer, 2001 – Nadine Nagazawa 2006
2

Belangrijk te weten
• Lineaire probe
– Smalle scanning zone (1 mm)
• Hogere frequentie (8-12 MHz)
– Betere resolutie
– Minder diepte
• Lagere frequentie
– Minder resolutie
– Grotere diepte
• Doppler voor differentiatie vaten
• Venen = samendrukbaar
• Arteries = pulsatiel
Prof. M. Stas
Hoe werkt het?
De echo-probe thv het
huidoppervlak loodrecht
boven de vene houden,
op 90°
➙ de afstand tussen
probe en vene =
afstand tussen naald en
probe bij de punctie.
Hier, wordt de naald met
een hoek van 45°
gehouden en komt in de
vene op 1.5cm diep.
Probe
Vein
Needle
Nadine Nagazawa
3

Echo-beeld op het scherm
Waarom echo?
Nadine Nagazawa
• Veiliger voor patient: complicaties
– Abnormale anatomie
– Obesitas
– Deformiteit / rigiditeit / heelkunde halsregio
– Hypovolemie
– Pt kan niet plat liggen / trendelenburg slecht verdagen
– Flow - doorgangkelijkheid bloedvat (thrombus)
– Anatomische evaluatie target area voor cannulatie en tijdens punctie /
beter overzicht anatomie
– Coagulopathie / thrombopenie
– Veelvuldige voorgaande puncties
– Voorkomt onnodige puncties (afwezige vene, vene niet open,…)
• Teaching
• Medicolegaal
• Beter voor firma’s…
4

Complicaties bij « blinde » punctie voor CVC
Arteriele punctie
Pneumothorax
Hematoma
Totaal
Jugularis
interna (%)
6.3 – 9.4
< 0.1 – 0.2
< 0.1 – 2.2
6.3 – 11.8
Merrer J, JAMA 2001
Sznajder JI, Arch Intern Med 1986
Mansfield PF, NEJM 1994
Martin C, Crit Care Med 1997
Durbec O, Crit Care Med 1997
Timsit JF, Ann Intern Med 1999
Subclavia
(%)
3.1 – 4.9
1.5 – 3.1
1.5 – 3.1
6.2 – 10.7
Femoraal
(%)
9.0 – 15.0
NA
NA
12.8 - 19.4
Contra
• Deskill traditional practitioners of ancient
art
• Trainees will no longer learn old
techniques
• Time consuming
•Ittakestwo
• Availability of equipment
• Not of much use in experienced operators
• Cost / sterility
• Long learning curve
5

NICE
• http://www.nice.org.uk 2002
• Guidance on the use of ultrasound
locating devices for placing central venous
catheters. Technology Appraisal Guidance
No 49, September 2002
• Hind, BMJ 2003; 227-365
– Ultrasonic locating devices for central venous
cannulation: meta-analysis
Meta-analysis: Hind, BMJ 2003
n Comparison of guidance using real-time 2-D
ultrasonography vs anatomical landmark techniques : 18
randomised controlled trials (1649 pts), 3 studies in infants
• 2-D ultrasonography :
– Internal jugular vein : significantly lower failure rate both overall
(relative risk 0.14, 95% confidence interval 0.06 to 0.33) and on
the first attempt (0.59, 0.39 to 0.88)
– Limited evidence favoured two dimensional ultrasound guidance
for subclavian vein and femoral vein procedures in adults
6

Echo-geleide punctie
Echo-geleide punctie
Dr Desruennes, IGR
Dr Desruennes, IGR
7

Echo-geleide punctie
Punctie vena jugularis interna: echo!
Met dank aan Dr Desruennes
Normale VJI Atrofische VJI
Met dank aan Dr Le Donne
Trombose VJI
8

Dr Desruennes, IGR
Aanpriknaald parallel met probe
«tip-echo»
Repetitie echo’s Dr Desruennes, IGR
9

Aanpriknaald parallel met probe
Dr Desruennes, IGR
Aanpriknaald loodrecht op sonde
«tip-écho »
Dr Desruennes, IGR
10

Belangrijk: naaldtip in beeld houden
Dr Desruennes
+
Lengte van naald zichtbaar
Ingangsplaats minder belangrijk
-
Naald en probe MOETEN altijd
parallel blijven
+
Eenvouding
Milieu de la sonde = axe de
ponction (simple)
-
Geen keuze voor ingangsplaats
Probe bewegen op naaldtip te
volgen
Dr Desruennes, IGR
11

Voorbeelden
Schildklier cysten Trombus
Klieren
Punctie vena subclavia
Trombus
(Doppler)
Carotis postero-lateraal
Dr Desruennes, IGR
Dr. M. Bunodière
12

Vena subclavia: supra of infraclaviculaire benadering
Probe, naald en vene zijn longitudinaal
needle
subclavian vein
Dr Desruennes, IGR
Supraclaviculaire benadering van de vena
subclavia
Dr Desruennes, IGR
13

Infraclaviculaire benadering van de vena
subclavia
Dr Desruennes, IGR
14

Bailey et al.: A survey of the use of ultrasound
during central venous catheterisation.
Anesth Analg. 2007
• Evaluate frequency of and factors
influencing US use
• Members of Society of Cardiovascular
Anesthesiologists
– n=4235
• Responders: 35%
– n=1494
70
60
50
40
%
30
20
10
0
67
never use
US
15
always use
US
33
no acces
to US
41
acces to
US
15

CONCLUSIONS:
• Availability of US equipment was strongly
associated with use for CVC
• Most common reason for not using US:
– “no apparent need for the use of US”: 46%
• Current use of US during CVC differs from
existing evidence-based recommendations
Karakitsos et al.: Critical care 2006
• Is real-time ultrasound-guided cannulation
of the internal jug. vein superior to
standard landmark method?
• Randomised study
• n = 900
• Critical care unit
• Physicians with comparable experience
16

Outcome measures Ultrasound group
(n=450)
Acces time (seconds) 17.1±16.5 44±95.5
Landmark group
(n=450)
Succes rate 450 (100%) 425 (94.4%)
Carotid puncture 5 (1.1%) 48 (10.6%)
Haematoma 2 (0.4%) 38 (8.4%)
Haemothorax 0 (0%) 8 (1.7%)
Pneumothorax 0 (0%) 11 (2.4%)
Average number of
attempts
1.1±0.6 2.6±2.9
CVC-BSI 47 (10.4%) 72 (16%)
Conculsion
• US catheterisation of int. Jug. Vein in crit. Care
patients is superior to landmark technique
• The visualisation of the IJV and of neighboring
anatomical structures on both the longitudinal
and transverse axes ensures the avoidance of a
double-wall puncture during catheterisation
• US-guided cannulation of the IJV
– offers the advantage of a shorter acces time and a
reduced number of attempts to succeed
– Has a lower mechanical complication rate and may
result in a lower incidence of CVC-BSI compared with
the landmark technique
17

Bias?
• Landmark: punctieplaats optimaal?
• Performer: anesthesist? Intensivist?
• Bij prikken m.b.v. echo wordt de “aan te
prikken vene” eerst geëvalueerd, zo nodig
punctie aan contralaterale kant
PICC
18

PICC: waar geplaatst?
• Ingebracht in vene bovenarm
– V. basilica
– V. cephalica
– V. mediana cubiti
– V. brachialis
• Cathetertip t.h.v. VCS
PICC: toepassingsgebied
•AB
• Bloedproducten
• Chemotherapie (< 6 mnd)
• TPN (tijdelijk)
•Hydratatie
• Frequente bloedafnames
19

PICC: voordelen
• Kan langer ter plaatse blijven dan CVC
• “gemakkelijk” in te brengen via perifere
vene in arm
• Geen risico op pneumo- / hemothorax
• Weinig hinder voor patiënt
• Thuis?
• Bij patiënten waarbij CVC via klassieke
toegangsweg moeilijk / onmogelijk is
PICC: nadelen
• Echogeleide punctie
– Relatief kleine vene aanprikken met zeer fijne naald
• Radiologische ondersteuning noodzakelijk
– Catheter afmeten/afknippen op lengte
• Groot steriel veld nodig
• Niet volledig terugbetaald door RIZIV
• complicaties
– Infectie huid / centraal
– Thrombose / DVT
– Verplaatsen / “uitvallen” catheter
– Lekkage / “breuk” catheter
20

F
21

Toekomst…
• Echo bij elke invasieve procedure?
– aantal pogingen, onmiddellijke en lange termijn
complicaties (infecties?)
– Als 1° intentie en niet als rescue
• Key question: use of ultrasound to view anatomy
and guide interventions will improve succes and
reduce complication rate?
– Are present studies sufficient proof?
• Medicolegaal
– Wegen voordelen op tegen kosten?
23

Conventionele punctiemethode
verlaten?
• Anatomie moet basiskennis blijven
• Echografie kan een hulpmiddel zijn
– Anatomisch moeilijke gevallen
– Stollingsstoornissen
• Thrombopenie
• Therapeutische INR
– US-guided placement of central vein catheters in patients
with disorders of hemostasis, European Journal of
Radiology (2007)
– Teaching aan studenten
Zenuwblock: plexus
“La guerre des nerfs?”
• “ US = gold standard, NS = old standard”
• “ La stim: c’est has been, L’echo: c’est in!”
• Met echo: “ de graal”?
– 100% succes?
– 0% complicaties?
– Simpel te leren? Gemakkelijk?
–Snel?
– Economisch?
• visualisatie
– Zenuwen, bloedvaten, fascia, spieren, naaldtraject
Dr. O. Caquet
24

paresthesieën
Vooruitgang technologie
(SFAR 2007: O. Caquet)
neurostimulator
Echo 2D
Echo 3D
1 eeuw
3 decennia
5 jaar
In the pipeline
Nog altijd
gebruikt
Echo efficienter dan
neurostimulator?
Gouden
standaard
Bidimensionele
visualisatie
• The feasibility and complications of the continuous Popliteal Nerve
Block: a 1001-case survey. Anesth Analg. 2006; 103:229-33, overall
success rate: 97.5%
• Supraclavicular block in the obese population: An analysis of 2020
blocks. Anesth Analg.2006;102.1252-4, overall success rate: 97.3%
• An evaluation of the brachial plexus block at the humeral canal
using a neurostimulator: the efficacy, safety and predictive criteria of
failure. Anesth analg 2001, success rate 95%
• Parasacral approach to block sciatic nerve: a 400-case survey.
Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 30. No2 2005
• Ultrasound guidance improves succes rate of axillary brachial
plexus block. Can J Anesth 2007
• A prospective, randomised comparison between ultrasound and
nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial
plexus block
25

Literatuur
• US-guided placement of central vein catheters in patients with
disorders of hemostasis, European Journal of Radiology (2007)
• Ultrasound-guided subclavian vein cannulation in infants and
children: a novel approach. T. Pirotte (UCL) BJA
• Lenvin: Use of Ultrasound guidance in the insertion of radial artery
catheters. Crit Care Medicine
• Schwemmer: Ultrasound-guided arterial cannulation in infants
improves succes rate. Eur. J anaesthesiol 2006
• Oxymag n°96 sept/oct 2007, Echographie bidimensionnelle, Doppler
et vaisseaux
• A survey of the use of 2D ultrasound guidance for insertion of
central venous catheters by consultant pediatric anaesthesists. Eur
J anaesthesiol 2007
Bronnen
• Cfr. supra: literatuur
• SFAR 2007: 49° Congrès National d’
Anesthésie et de Réanimation
• Met dank aan Prof. M. Stas, UZ Leuven
26