Dražan, D. - Očkování nedonošených dětí

Očkování předčasně narozených dětí
Hradecké vakcinologické dny
Hradec Králové, 5. října 2012
MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec

Otázky
• Kdy očkovat ?
• Čím očkovat ?
• Proč ?

Zvýšené riziko infekce
IPO (RR = 2.6), influenza, Hib, pertuse (RR = 1,86), rotaviry
Příčiny:
1. nezralý imunitní systém
(méně lymfocytů, TLc, BLc,
Th, nižší poměr CD4/CD8)
2. plicní následky mechanické
ventilace
3. transplacentární transfer
většiny mateřských IgG v
posledních 4 týdnech
gravidity
– u nedonošence
chybí, kratší nebo
žádná protekce
Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report,
Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112;193-198.
Gaudelus et al. Vaccination du prematuré Archives de Pédiatrie, Volume 14, Issue null, Pages S24-S30.

Účinnost a bezpečnost vakcinace
• Maturace imunitních reakcí s expozicí
antigenům prostředí stejně jako u donošených
• O něco méně imunogenní - nižší GMC a %
protekce pro některé antigeny
• V převážné většině protektivní titry protilátek
• Nežádoucí účinky srovnatelné s donošenými
• Specifické nežádoucí účinky pro VLBW a ELBW:
kardiorespirační příhody (nejednotné výsledky
studií)
Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report,
Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112;193-198.
Gaudelus et al. Vaccination du prematuré Archives de Pédiatrie, Volume 14, Issue null, Pages S24-S30.
Omeñaca et al. Pediatrics 2005 116:1292-1298; doi:10.1542/peds.2004-2336.
Pourcyrous et al. J Pediatr, 2007; 151:167-172.

Očkování dle chronologického věku
– DTPa-HepB-IPV/Hib (Infanrix Hexa)
– PCV (PCV13 = Prevenar 13, PHiPD-CV = Synflorix)
– RV (RV1 = Rotarix, RV5 = Rotateq)
– TIV od 6 měsíců
– Pasivní RSV imunizace palivizumabem (Synagis)
• selektivně
– Po 12 měsících řádně všechny ostatní vakcíny
(MMR, VAR, HepA, MCV, TBEV), včasné boostery

DTPa-HepB-IPV/Hib (Infanrix Hexa)
• Komparativní studie:
94 nedonošených x 92 termínových
• Skupina nedonošených
– 24-36 týdnů (mean ± SD gestational age: 31.05 ±
3.45 weeks; mean birth weight: 1420 ± 600 g)
• Schéma 2-4-6 měsíců
• Imunogenicita 4 týdny po 3. dávce
Omeñaca F et al. Pediatrics 2005;116:1292-1298

Nedonošení (PT) Donošení (FT) FT : FT
Ab % SP % SP % SP
(FT-PT)
GMT
(FT/PT)
Anti-diphtheria (≥0.1
100 100 0 1,5
IU/mL)
Anti-tetanus (≥0.1
100 100 0 0,9
IU/mL)
Anti-HBs ≥10 mIU/mL
93 95 2 1,4
Anti-polio type 1 (≥8 dil)
100 100 0 1,8
Anti-polio type 2 (≥8 dil)
100 100 0 1,4
Anti-polio type 3 (≥8 dil)
100 100 0 2,6
Anti-PRP ≥0.15 μg/mL
93 98 5 1,9
Anti-PRP ≥1.0 μg/mL
76 87 10
Omeñaca F et al. Pediatrics 2005;116:1292-1298

Pertuse: Séroprotekce (Spo), Vaccine Response (VR) a
GMT po primovakcinaci
Ab %
Spo
Anti-
PT
Anti-
FHA
Anti-
PRN
PT
VR GMT %
Spo
VR
FT
GMT
100 99 61 100 99 60
100 100 240 100 100 252
100 100 155 100 100 200
Omeñaca F et al. Pediatrics 2005;116:1292-1298

PCV
• Nezralé děti zvýšené riziko (RR = 2,6)
• Data dostupná pro 7-valentní i 10-
valentní vakcínu
• Imunogenní a bezpečné
• Nežádoucí reakce stejné jako u
donošených
Shinefield et al. Efficacy, immunogenicity and safety of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in low birth weight and preterm
infants. Pediatr Infect Dis J 2002;21:182--6.
Omeñaca, et al. Immunization of Preterm Infants With 10-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine.
Pediatrics peds.2010-1184

Kazuistika: úmrtí na IPO
• chlapec, 6 měsíců, meningitida
Rizikové faktory: nízká porodní hmotnost (1370 g,
30. týden), chronické respirační onemocnění
(astma, případně BPD)
Úmrtí 3 dny po aplikaci 1. dávky PCV
Povinné očkování dané vyhláškou
Neurologem (chybně) doporučeno očkování až od 6
měsíců věku
10
MUDr. Daniel Dražan, Hradecké vakcinologické dny 2010

Rotaviry
• Zvýšené riziko RV infekce pro nezralé (1, 2)
• RV1 (Rotarix), RV5 (Rotateq): bezpečné,
imunogenní, účinné (3, 4)
• Jednoznačně indikované (5)
• Problematické časování
• Při propuštění z neonatální jednotky nebo
bezprostředně po propuštění (v některých
nemocnicích v USA se dává za hospitalizace)
1. Dennehy et al. Pediatr Infect Dis J 2006;25:1123-31.
2. Newman et al. Pediatrics 1999;103:e3.
3. Goveia et al. Pediatr Infect Dis J 2007;26:1099--104.
4. FDA. RotaTeq package insert, Rotarix package insert.
5. MMRW. ACIP Recommendation. February 6, 2009 / 58(RR02);1-25

TIV (chřipka)
• Vyšší morbidita
• Další zvýšení morbidity kardiovaskulárními,
respiračními a renálními komplikacemi nezralosti
• TIV protektivní a bezpečná
• 1. dávka v 6 měsících (standardní schéma)

• Imunizace blízkých kontaktů
Nepřímá ochrana
– Rodina a další členové domácnosti, zdravotnický personál
• TIV (chřipka)
– Očkovat již v graviditě
– Ochrana i těhotné ženy (zvýšené riziko)
• Tdap (pertuse)
• VAR
– Očkování již v graviditě, od ½ 2. trimestru (ACIP)

Neurologické kontraindikace ?
kazuistika
Úvod: 2 roky, dostane se na lokty, pak ale padá, dopředu se plazí, má pár
slov, jídlo stále musí mixovat, kousky zvrací, spi asi 11 hod v noci, přes den
jen málo
Objektivně: OH 47cm, DMO- dx převaha + paraparesa, v klubíčku se dá
uvolnit, pak i bez kontraktury PDK, na zádech ale vysoké napětí, PHK
dokáže uchopit primitivním způsobem
zpusobem
Vyšetření: EEG - asymetrie, vpravo uniformní záznam, vlevo lépe odlišen ale
TO strmé komplexy- ostrápomalé vlna
Diagnosy: těžká imaturita 26GT, st.p zavedení VP shuntu pro
PHH, DMO – paraparetická forma se sin převahou, PMR
Doporučení: RHB, vzhledem ke stavu dítěte lázeňská léčba indikována - Janské
Lázně, …
zatím stále bez očkování
MUDr. Daniel Dražan, Hradecké vakcinologické dny 2010

Očkování dle chronologického věku
• Všechny vyspělé země (např. USA, Kanada, Austrálie,
Německo, Francie, Itálie, Velká Británie)
•ACIP: doporučení očkovat podle chronologického věku
platilo již v roce 1985 (Před 27 lety !)
•Citace: Recommendations of the Immunization Practices Advisory
Committee (ACIP) General Recommendations on Immunization. April 07,
1989 / 38(13);205-206,208-214,219-227. Prematurity. The
appropriate age for initiating immunizations in the prematurely
born infant is the usual chronologic age. Vaccine doses should
not be reduced for preterm infants.

Jak vzniká doporučení ?
• Data, evidence
• Nadnárodní doporučení a národní doporučení
v jiných zemích, odborné společnosti, instituce
veřejného zdraví
• (Doporučení respektovaných odborníků)

Adam Finn
„While I think that children should not be
deprived the benefits of immunisation
because they are premature, I guess what
drives chronological age immunisation for these infants,
apart from the logistical advantage of a one size fits all
approach, is concerns over pertussis…“
„I když si myslím, že děti by neměly být zbaveny prospěchu
poskytnutého imunizací proto, že jsou předčasně narozené,
domnívám se, že důvodem očkování těchto dětí podle
chronologického věku, kromě logistické výhody stejného přístupu
pro všechny, jsou obavy z pertuse…“

Paul Offit
„ A choice not to get a
vaccine is not a risk free
choice. It's a choice to
take a different and far
more serious risk.“
„Volba neočkovat není
volbou bez rizika. Je to
volba jiného a mnohem
nebezpečnějšího rizika.“

Susanna Esposito
„Infections are more common and generally
more severe in neonates and young children
than in older children and adults mainly
because immune defences are functionally
impaired in early life. The seriousness of the infectious problems
of PIs is proportional to how premature they are…they are more
serious than those of FTIs because their immune system is
compromised to a greater extent. Overall, the data indicate that
PIs should follow the same vaccination schedule as that generally
used for FTIs, without correcting for prematurity and regardless of
birth weight…“

Claire-Anne Siegrist
„In 2012, it is a medical error not to
provide infant immunization at 60 days of
age to all infants, without correcting for
their gestational age. Prematurely born
infants lose maternal antibodies within a
few weeks after birth, and thus require
timely vaccination to be protected.“
„V roce 2012 je odbornou chybou neposkytnout imunizaci ve věku
60 dní všem kojencům bez korekce na gestační věk. Předčasně
narozené děti ztrácí mateřské protilátky během několika týdnů po
narození, a proto k ochraně potřebují časnou vakcinaci.“

Paul Heath
„Premature infants are at increased risk of
vaccine-preventable diseases and are
usually under-vaccinated. They should be
protected as early as possible and therefore
should receive all routine vaccines at the
usual age, without correction for gestation
or birth weight and with particular attention being paid to the
timing of booster doses.”
„Nedonošené děti mají zvýšené riziko vakcínamipreventabilních
infekcí a jsou většinou pod-očkované. Měly
by být chráněny co nejdříve je to možné, a proto by měly
dostat všechny rutinní vakcíny podle kalendářního věku, bez
korekce na gestaci nebo porodní hmotnost a s obzvláštní
pozorností věnovanou časování booster dávky.“

Závěr
České odborné autority by měly vydat závazné
doporučení k řádné vakcinaci všech nedonošených dětí
v souladu se současnými poznatky medicíny a v souladu
s doporučeními v ostatních odborně vyspělých zemích
a tato doporučení by měla být implementována do
praxe. Nynější stav moderním poznatkům neodpovídá a
vystavuje vysoce ohrožené kojence zbytečnému riziku
preventabilních infekčních onemocnění.

Děkuji za pozornost
Děkuji za
pozornost
23