Neurologische, neuromusculaire en psychiatrische pathologie

Anesthesiologische
aspecten bij patiënten met
neuromusculaire,
neurologische en
psychiatrische
aandoeningen.
J. D’HAESE, M.D.
Dienst Anesthesiologie
Academisch Ziekenhuis
Vrije Universiteit Brussel

Musculo-skeletale
skeletale Aandoeningen
perifere zenuwen,
neuro-musculaire junctie,
spieren
Respiratoire co-morbiditeit
Cardiale co-morbiditeit

Pulmonale pre-operatieve status
• Respiratoir falen ⇔ algemene spierzwakte
• Inspiratoire spierzwakte
−↑respiratoir ritme, ↑ I tijd, ↑ V D
/ V T
– hypoventilatie, atelectase, hypoxemie
– hypercapnie (spierkracht ↓ 70 %)
• Expiratoire spierdysfunctie
– ↓ hoest, klaring van bronchiale secreties
– ↓ geforceerde expiratoire capasiteit
→ ATELECTASE, BACTERIELE CONTAMINATIE

Beoordeling Ademhalingsfunctie (I)
• Anamnese
Dyspnoe (inspanning vs. rust)
Orthopnoe
Doorslaap problemen (ochtend hoofdpijn, vermoeidheid)
Slikproblemen (vloeibaar vs. vast)
• Lichamelijk Onderzoek
Tachypnoe
Secundaire ademspieren
Paradoxale buikbeweging tijdens de inademing
• Bijkomende onderzoeken
RX Thorax
Bloedgasanalyse: Acidose, hypoxie en hypercarbie
Spirometrie: Zwakheid van de ademspieren

Beoordeling
Ademhalingsfunctie (II)
Criteria Mild Moderate Severe
Arterial blood gas
PaO 2 (mmHg)
PaCO 2 (mmHg)
PH
> 75 on
room air
Normal
Normal
> 75 on O2
40 – 50
Normal
< 75 on O 2
> 50
< 7.37
Pulmonary function
tests
Vital capacity
(ml/kg)
Inspiratory force
(cm H 2 O)
> 15
< 50
10 – 15
30 – 50
< 10
< 30

Cardiale aantasting (I)
Myocardiaal falen (cardiomyopathie(
cardiomyopathie)
• Anamnese
• L.O.
– Palpitaties, dyspnoe, syncopale neigingen, atypische thoraxpijn
– Tachycardie, mitralisregurgitatie: systolische klik
– HD: inspiratoir crepiterende reutels, derde hartgeluid, gestuwde
halsvaten
• Bijkomende onderzoeken
– RX thorax
– EKG: R golf V 1-2
, Q golf in I, aV l
en V 5-6
– Atriaal natriuretrisch peptide, noradrenaline in plasma
– Echocardiografie (transthoracaal, TEE):
kamervolumes, klep anatomie(insuff.-regurgitatie),
regionale en globale ventriculaire wandbeweging,
ejectiefractie, thrombi.

Cardiale aantasting (II)
Autonome dysfunctie
• Verlies van “beat-to-beat variability”
• Rust tachycardie
• Orthostatische (posturale) hypotensie
• Hypovolemie, perioperatieve hyponatriemie
• Paralytische ileus, anhidrose, miose

Anesthesiologische
aandachtspunten
• Restrictieve longpathologie
• Cardiomyopathie / autonome dysfunctie
• Verminderde slikreflexen → aspiratie
• Contracturen en skeletale misvormingen
– Positieproblemen en schade
• Succinylcholine geïnduceerde hyperkaliëmie
– FDA: Succinylcholine is gecontraindiceerd bij kinderen en
adolescenten behalve voor “rapid sequence induction"
• Verhoogde kans op maligne hyperthermie
(Myopathieën)

Musculo-skeletale
skeletale Ziekten
• Musculaire dystrofie
– (Duchenne’s, Becker’s, Emery-Dreifuss)
• Myotonische dystrofie
• Familiale periodieke paralyse
• Myastenia gravis
• Lambert-Eaton (Myastenisch) Syndroom
• Guillain-Barré Syndroom

Myastenia Gravis
• Auto-immune ziekte met aantasting van de postsynaptische
acetylcholine receptor thv de motorische eindplaat
• Spierzwakte (rust >< inspanning)
– Oogleden en extra-oculaire spieren
– Craniale zenuwen
» faciaal: mimiek
» bulbaire spieren: kauw- en slikproblemen
– Respiratoire spieren: vnl. tijdens miastenie crisis
• Diagnose
– Anticholinesterase test (edrophonium 2-8 mg)
– Electromyografie
– Serum: anti-acetylcholine AL
• Behandeling
– Orale anticholinesterasen (pyridostigmine,MESTINON)
– Immunosuppressiva (corticoiden, azathioprine, cyclosporine)
– Plasmaferese ( ↓ pseudocholinesterase / circul. AL )
– Thymectomie

Myastenia Gravis en Anesthesie (I)
1) Preoperatief: Spierkracht
LFO
2) Premedicatie
– Anxiolytica, sedativa en opiaten zijn gecontraindiceerd
– Pyridostigmine: Doorgeven - Stoppen
» Potentiëren vagale reacties
» Vertraagde metabolisatie van ester LA,
mivacurium en succinylcholine
» Spierrelaxatie moeilijker te bekomen
» Verlengde werking opiaten
– Doorgeven van de corticoiden behandeling
– Bij slecht gecontroleerde patiënten → plasmaferese

Myastenia Gravis en Anesthesie (II)
• Niet-depolariserende NMB
– Verhoogde gevoeligheid (10-100 x)
– ED 95: Vecuronium: 40 - 55 % ↓
– Atracurium: 58 % ↓
– NM - monitor: Tc - T4/T1
• Depolariserende NMB
– ED 95: Succinylcholine: 2.6 x ↑ (dosis: 1.5-2.0 mg/kg)
– Verhoogde kans tot fase II blok
• Inhalatieanesthetica
– Toegenomen musculaire relaxatie (sevo, iso, des)
• Interacties thv NM junctie
– AB: aminoglycosiden, polymyxines
– β -blokkers, procainamide, phenytoine

Myastenia Gravis en Anesthesie (III)
• Regionale anesthesie
– Verhoogde spiegels van LA (ester)
• Algemene anesthesie
– Inhalatie anesthesie (sevoflurane)
– Gebalanceerde anesthesie, 10 - 25 % ED 95 NMB
Myastenische crisis
– ↑ symptomen met aantasting van de resp spieren
– sedativa, virale ziekte, AB(aminoglycosiden), postoperatief
Cholinerge crisis
– overbehandeling met anticholinesterasen
– spierzwakte met toename van secreties, BC, miosis

Centraal Zenuwstelsel
Pathologie
• Multiple sclerose
• Epilepsie
• Ziekte van Parkinson
• Ziekte van Huntington
• Ziekte van Alzheimer
• Amyotrofische Lateraal Sclerose
• Ziekte van Creutzfeldt-Jakob

Multiple sclerose
• CZS
• Demyeliniserende plaques in de witte stof
• Kliniek
– gevoelsstoornissen, tintelingen, voosheid
– oculaire afwijkingen: visusdaling
– abnormale pijnperceptie
– spierzwakte, spasticiteit
– hypotensie (autonome dysfunctie)
• Behandeling
– Interferon - Glatirameracetaat
– Hoge dosis corticoiden
– Plasma exchange

Multiple sclerose en anesthesie (I)
Preoperatieve aandachtspunten
– Verminderde insp. en expir. kracht: ↓ FRC (preoxygenatie)
– Ademhalingscentrum: ↓ P a
CO 2
response
– Autonome dysfunctie: hemodynamische instabiliteit
Medicamenteuse interacties
– Baclofen: musculaire zwakheid, ↑ gevoeligheid voor NMB
– Anticonvulsiva: ↓ gevoeligheid voor NMB
– Cyclofosfamide: pancytopenie, pulm fibrose, myocarditis
– Corticoiden: spierverzwakking, osteoporose

Multiple sclerose en anesthesie (II)
Verhoogde kans op opstoot van de symptomen postoperatief
(infectie, emotie, hyperpyrexie)
Locoregionale anesthesie
– Spinaal: contra-indicatie
– Epiduraal: lage conc LA (bupi < 0.25 %)
Algemene anesthesie
– Depol NMB: ↑ kans op hyperkaliëmie bij succinylcholine
– N Depol NMB: Upregulatie van acetylch receptoren bij denervatie
Verminderde spiermassa ↑ gevoeligheid
NM monitoring
– Reduceer de perioperatieve stress
– Vermijd hyperthermie (peri-operatief)

Ziekte van Parkinson
• Verlies aan dopaminerge vezels in de basale ganglia
• Verhoogde corticale motorische activiteit:
– Tremor, dys-akinesie, stijfheid
• Kliniek:
– Rusttremor, tandrad-rigiditeit, bradykinesie, voorovergebogen houding,
strompenlende gang, afgevlakte gelaatsmimiek.
– Seborrhea, sialorhea, orthostatische hypotensie, blaasdysfunctie,
afwijkingen van de pupillen, oculogyre crisissen en dementie
• Behandeling:
– Levodopa met carbidopa
– Anticholinergica, amantadine, dopaminereceptor agonisten, selegine,
COMT inhibitors

Ziekte v. Parkinson en Anesthesie
• Doorgeven van Levodopa ‘s morgens
• Phenothiazines en butyrophenonen antagoneren het dopamine effect
• Ketamine
• Alfentanil heeft aanleiding gegeven tot dystonische reakties
• Inhalatie: iso, sevo, des
• NM blokkers: ND, D
• Selegine (MAOI-B): associatie met meperidine
• Verhoogde kans tot malign neurolept syndroom
• Autonome dysfunctie: - verhoogde kans tot aspiratie
- orthostatische hypotensie
• Postoperatief: verhoogde kans tot verwardheid of hallucinaties

Anesthesie bij
Psychiatrische Pathologie
A) Anesthesie en antidepressieve medicatie
1) Tricyclische antidepressiva (TAD)
2) Niet-tricyclische antidepressiva
3) Selectieve serotonine “re-uptake” inhibitoren (SSRI)
4) MAO-inhibitoren
5) RIMA (reversibele inhibitoren van MAO-A)
6) SEROTONINE SYNDROOM
B) Anesthesie voor ECT

Depressieve ziekten
Incidentie: Personen boven de 18 jaar
5 %
Totaal gezondheidsbudget:
4 %
Etiologie:
- Multifactorieel
- Neurotransmittors: * Noradrenaline
* Serotonine

Tricyclische antidepressiva
(TAD)
- Prototype : Imipramine 1957
- Werkingmechanisme: Reuptake inhibitie
Noradrenaline (serotonine,dopamine)
- Competitieve antagonisten van H 1 , H 2 , α 1 en α 2
adrenerge en muscarine receptoren.
- Inhibitie van de Na + -K + APT-ase
- Chronische therapie: down regulatie van
α 2 , β en 5-HT receptoren

Neveneffecten
• Anticholinerge neveneffecten
• Vertraging van de infranodale hartgeleiding
• Orthostatische hypotensie
• Quinidine like effect
• Neurologisch: sedatie, tremor,
extrapyramidale stoornissen
verlaagde convulsiedrempel

Anesthesiologische interacties
• Verhoogde nood aan anesthetica
• Toegenomen reactie op indirect werkende
vasopressoren
• Cave hartblok (atropine, isoproterenol, PM)
• Pancuronium - Halothane
• Ritmestoornissen bij exogene catecholamine
toediening
• Centraal anticholinerg syndroom (atropine)

SSRI
Selectieve re-uptake inhibitie van serotonine
Geen affiniteit voor:
α and β adrenerge
cholinerge
dopaminerge
histamine
serotonerge receptoren
Minder neveneffecten: Orthostatische hypotensie
Anticholinerge effecten
Sedatie,
Vertraging cardiale geleiding

Neveneffecten
GI: nausea (20-30%), braken, diarree (11-18%)
CZS:
CV:
Pulm:
Endocrino:
Hemato:
slapeloosheid, agitatieve tremor, hoofdpijn
extrapyramidale stoornissen (0,1%)
sexuele dysfunctie
bradycardie,
overgevoeligheidspneumonitis (< fluoxetine)
SIADH (hyponatremie 98-126 meq/l)
Vnl. Bejaarden
Verlengde bloedingstijd (verminderde plaatjes
aggregatie)

Farmacologie van SSRI
Farmacon Ki ratio t1/2(h) Act metab Dosis Dosis
(NA:5-HT) t 1/2 (h) (mg) Comp(mg)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Citalopram (CIPRAMIL) 1500 33 - 20-60 20
Fluoxetine (PROZAC) 20 48-96 330 20-80 20
Fluvoxamine (FLOXYFRAL) 180 15 - 100-300 50-100
Paroxetine (SEROXAT) 320 12-20 - 20-50 20
Sertraline (SERLAIN) 190 26 66 50-200 50

Medicamenteuse interacties
Type cytochroom Inhibitie SSRI Interferentie
P 450 2D6
P 450 1A2
P 450 2C
P450 3A4
Paroxetine
Fluoxetine (nor-)
Sertraline (desmethyl-)
Fluvoxamine
SSRS
Fluoxetine,
Sertraline
Paroxetine
Fluoxetine
Fluvoxamine
Paroxetine
Sertraline
TCA, lipofiele ß blokkers
Type IC anti-aritmica
Dextrometorfan, codeine
Theofylline, caffeine,
Fenacetine
TCA
Diazepam, TCA,
amitryptiline, omeprazole,
warfarine, tolbutamide,
phenytoine, NSAID
Benzodiazepines, TCA
Ca ++ blokkers, cyclosporine
Erytromycine, lidocaine
Steroiden, Carbamazepine

Klinische implicaties
Correctie van hyponatremie
Verlengde werking van midazolam
Cave associatie pethidine, dextromethorfan en pentazocine
“Serotonine syndroom”
Fluoxetine: antagonisatie van het analgetisch effect van
µ-opiaten (kortere werkingsduur)
Interacties met farmaca met een nauw therapeutisch venster:
o.a. warfarine, phenitoïne, theofhylline, TAD, MAOI,
tolbutamide, carbamazepine, clozapine, haloperidol en IC
anti-aritmica.

MAOI
• Lokalisatie:
– Hersenen, perifere zenuwen, long, lever, nieren, dundarm
• Functie:
– Inactivatie van biogene amines
– OS zenuwstelsel: Regulatie van de noradrenaline pool
– CZS: Regulatie van dopamine en 5-HT
– Lever, darm: Metabolisatie van potentieel
gevaarlijke amines
• MAOI
– De enzyme inhibitie is irreversibel
– De inhibitie is niet selectief (subtype A als B)

Gevolgen van chronische MAOI inname
1) Verminderde tyrosine hydroxylase activiteit
2) Opstapeling van echte en valse neurotransmittors
in de vesicula van de OS
3) Down regulatie van pre- en postsynaptische
adrenerge receptoren (α 1 , α 2 , β , 5-HT)
4) Verminderde bescherming van de extraneurale
MAO werking:
– “Cheese reaction” (tyramines)
– ↑ response op indirect werkende sympathicomimetica
5) Matige inhibitie van de microsomiale lever
enzymes

MAOI
• Globaal is er een verminderde sympathische
outflow
– lagere basale bloeddruk
– orthostatische hypotensie
• Verhoogde respons op indirect werkende
sympathicomimetica.

Interacties:
Narcotische analgetica
Type I : Excitatoire vorm
– Agitatie, onhandelbaar gedrag, hoofdpijn, hyper- of
hypotensie, spierrigiditeit, koorts, convulsies, coma en
dood.
– Meperidine (pethidine) en dextromethorfan.
– Toename in cerebrale 5-HT concentratie.
Type II: Onderdrukkende vorm
– Respiratoire depressie, hypotensie en coma.
– Verminderde hepatische klaring.

Interacties:
Sympathicomimetische amines
• “Cheese reaction”
– Hoofdpijn, hypertensie, SAB
– Resorptie van tyramine vanuit de voeding
• Gebruik van direct werkende stoffen
– Epinephrine, norepenephrine, dobutamine, isoproterenol,
phenylefrine, methoxamine
– Startdosis: 1/3 tot 1/2 van de normale dosis
• Gebruik van indirect werkende amines
– Ephedrine, methylamphetamine, dopamine
• Gebruik van L.A. zonder vasoconstrictoren

Anesthesie en MAOI
Preoperatieve controle leverfunctie
In overleg met psychiater MAOI doorgeven of niet.
Zo stop 14 dagen wachten.
N.B.: MAOI in geen CI voor anesthesie
Een arteriële lijn wordt geadviseerd
CI: pethidine, cocaine, dextromethorphan
Analgetica: fentanyl, sufentanil, alfentanil
Inhalatie: isoflurane, desflurane, sevoflurane
Liever een algehele dan locoregionale anesthesie
Hypotensie: 1) Optimale vaatvulling
2) Directe vasopressoren

Serotonine Syndroom
Historiek
Dierenexperimenten (‘50)
“Hyperactivity syndrome or serotonin behaviour”
Humane populatie (‘50 -’60)
Associatie van MAOI en TAD of Tryptofaan
Auteurs Gevallen Overlijden
Sternbach (1991) 38 1
Keltner (1994) 71 6
Sporer (1995) 104 21
Hilton (1997) 226 (cum) 35
Mason (2000) 41 1

Farmaca die aanleiding geven tot
verhoogde serotonine concentratie
Vermindering van de serotonine heropname
– Citalopram, fluvoxamine,fluoxetine, paroxetine, sertraline, amitriptyline,
clomipramine, imipramine, nortriptiline, desipramine, doxepine,
venlafaxine, nefazodone, trazodone, dextromethophan, meperidine,
tramadol, amphetamine, cocaine.
Daling van het serotonine metabolisme
– Phenelzine, trancylcypromine, moclobemide, isocarboxazid, selegiline
Toename in serotonine synthese
– L-Tryptophan
Toename in serotonine vrijstelling
– MDMA (ecstasy), amphetamines, cocaine, fenfluramine, reserpine
Serotonine receptor agonist
– Buspirone, sumatriptan, dihydroergotamine, LSD, lithium

Diagnostische Criteria voor het
Serotonine Syndroom (Sternbach(
Sternbach)
• Ten minste drie van de onderstaande klinische tekens dienen
aanwezig te zijn:
1) Verwardheid 6) Rillingen
2) Rusteloosheid 7) Tremor
3) Myoclonieën 8) Diarree
4) Hyperreflexie 9) Coördinatie stoornissen
5) Zweten 10) Koorts
• Andere etiologieën (o.a. infecties, metabole ziekten, medicatie
misbruik of abstinentie) dienen uitgesloten te worden.
• Neuroleptica mogen niet gestart of hun dosis verhoogd tijdens
het optreden van de ziektetekens.

Klinisch Beeld
Gewijzigde mentale Autonome dysfunctie Neuromusculaire
status
veranderingen
Agitatie Bloeddrukschommelingen Rusteloosheid
Verwardheid Tachycardie Myoclonus
Mutisme Zweten Hyperreflexie
Wanen Koorts Incoördinatie
Mania Tranen Nystagmus
Lethargie Mydriase Oculogyre crisis
Coma Beven Tremor
Diarree
Nausea / braken
Rigiditeit
Opisthotonus
Rabdomyolyse
Labo: Leucocytose, ↑ CK en transaminasen, ↓ Bicarbonaat

Gerapporteerde medicatie die
aanleiding hebben gegeven tot het
Serotonine Syndroom
MAOI: SSRI SSRI: TAD
TAD
Dextromethorphan
Tryptofaan
Tryptofaan
Dextromethorphan
Pentazocine
Lithium
Lithium
Pethidine
TAD: Lithium
Monotherapie: TAD: Clomipramine
SSRI: Fluvoxamine, Sertraline

Serotonine Syndroom en Opiaten
MAOI:
Pethidine (Meperidine)
Dextromethorphan
Dextropropoxyphen
SSRI: Paroxetine: Dextromethorphan
Tramadol
Fluoxetine: Pentazocine

Behandeling
1) Stop alle serotonerge medicatie
2) Supportieve maatregelen
a) Hyperreflexie/myoclonus: Benzodiazepines
b) Epileptie: Benzodiazepines/barbituraten
c) Koorts
- Paracetamol, externe koeling
- Sedatie, kunstmatige ventilatie en myorelaxtie
3) Serotonine antagonisten
- Cyproheptadine: 4-8 mg (max 32 mg/24 h) PO
- Methysergide
- Propanolol

Anesthesia for
Electroconvulsive Therapy (ECT)

Psychiatric Indications for ECT
Depressive disorders
– Inadequate response to antidepressive agents
– “Endogenous” depression
– Depressive states accompanied with melancholic or paranoid
delutions, suicidal tendencies or excessive suffering.
Schizophrenia
– Acute schizofrenia
– Catatonic states
Manic states
– Rarely

Form and Duration of an ECT Insult
Typical “grand mal” seizure
Latency period: 2 - 5 seconds
Tonic fase:
10 - 15 seconds
Clonic fase:
30 - 60 seconds
Seizure duration
Increase
*Preoxygenation
*Hyperventilation
*Ketamine
Decrease
* Anesthetics: barbiturates
benzodiazepines, propofol
* ↑ age

Neuroendocrine response of ECT
Peak conc Normalisation Rel. Increase
ACTH: 2 - 5 min 45 min -
Cortisol: 30 min 2 à 4 hour -
Epinephrine: 1 min 10 min 15 X
Norepinephrine: 1 min 20 - 30 min 3 X
Prolactine: 15 - 40 min - 3 - 5 X

Physiological Consequences of
Electroconvulsive Therapy(I)
Cardiovascular effects
– Immediate: Parasympathetic stimulation (Tonic phase)
» Bradycardia, ventricular escape, PVC
» Hypotension,
» Asystole (rare)
– Late (after 1 minute): Sympathetic stimulation (Clonic phase)
» Tachycardia ( ↑ 21 - 115%)
» Hypertension
» Dysrhythmias: P A/V C, bi-trigeminy
↑
↑
Cardiac output
Myocardial oxygen consumption

Physiological Consequences of
Electroconvulsive Therapy (II)
Cerebral effects
– Brief period of VC
– ↑ Cerebral oxygen consumption
– ↑ Cerebral blood flow (up to 400%)
– ↑ Intracranial pressure
Miscellaneous effects
– ↑ Intragastric pressure
– ↑ Intraocular pressure
– ↑ Salivation

Contraindications to
Electroconvulsive Therapy
Absolute
Relative
Pheochromocytoma
Recent myocardial infarction
Recent cerebrovascular accident
Recent intracranial surgery
Intracranial mass lesion
Angina
Congestive heart failure
Cardiac pacemaker
Severe pulmonary disease
Severe osteoporosis
Major bone fractures
Glaucoma
Retinal detachment
Thrombophebitis
Cerebral aneurysm
Pregnancy

Preoperative Medication
A) Anti-epileptics: Progressively reduced or stopped
B) Tricyclic AD: Continued when chronic intake (>4 w)
C) MAOI: Ancient attitude: Discontinued 14 days before ECT
’90: Continued when chronic intake (> 3 m)
< 3 m: Increased incidence of dysrythmia’s
D) SSRI: Continued
E) Lithium: Discontinued (APA 1999)
F) Neuroleptics: Continued (ev. at lower dose )

Anesthesia
A) Rapid induction
B) Suppression of the physiological effects of ECT
1) Hemodynamic controle
2) Inducing amnesia
3) Muscle relaxation
C) Quick emergence
D) Minimal antagonistic effect on epileptic activity
E) Adequate oxygenation and ventilation
1) Preoxgenation with 100 % O 2
and mild hyperventilation
2) Insertion of mayo, teeth protector or “bite block” before ECT
3) After ECT manual ventilation till spontaneous respiration resumes

Premedication
A) No narcotics or benzodiazepines
B) Anticholinergics: Atropine ® or Robinul ®
Attention!: Association TAD and atropine
“ Central anticholinergic syndrome ”

Induction Agent
Rapid onset
Short duration
Minimal influence on threshold to electrical induced seizures
Retrograde amnesia
Methohexital, Propofol or Etomidate

Induction agents for ECT
Methohexital: 0.50 - 1.0 mg/kg
– Side effects: abnormal muscle movements,
hiccoughing,
tremor,
increased salivation,
pain during injection
Propofol: 0.75 - 1.5 mg/kg
– Side effects: pain during injection,
decreased duration of seizure
– Advantage: hemodynamic stability

COMPARISON OF ECT SEIZURE DURATION (SEC)
WITH PROPOFOL AND METHOHEXITAL
AS INDUCTION AGENT
Author Method Propofol Methohexital Significance
Dwyer et al (1988) Behavioral 23.5 31.3 p < 0.001
EEG 43.2 57.3 p < 0.001
Simpson et al (1988) Cuff 19.0 33.0 p = 0.001
Rampton et al (1989) Cuff 17.9 30.9 p < 0.001
Mitchell et al (1991) Behavioral 18.1 24.7
p < 0.01
(thiopental)
Malsch et al (1994) EEG 29.9 35.4 p = 0.005
Fear et al (1994) Cuff 17.5 25.5 p < 0.01
Fredman et al (1994) Cuff 34.0 38.6 p = 0.001
EEG 52.4 60.6 p = 0.016
Martensson et al (1994) Cuff 31.0 47.7 p < 0.001
EEG 42.4 61.8 p < 0.001
Avramov et al (1995) Cuff 31 35 p < 0.05
EEG 51 62 p < 0.05
Kirkby et al (1995) EEG 26.2 34.2 p = 0.14

Comparison in Outcome during ECT:
Propofol versus Methohexital
Methohexital Propofol P value
Fear et al Dose(mg/kg) 1.13 2.12
1994 HRDS: Pre 24.7 20.9 NS
(20 pat) Post 11.5 7.9 NS
Malsch et al Dose (mg/kg) 0.75 - 1.5 1.0 - 2.5
1994 Change in
(57 pat) HRSD: 23.8 23.0 p = 0.75
Martensson Dose (mg/kg) 1.05 1.32
et al MARDS: Pre 32.8 34.7 p = 0.43
1994 (53 pat) Post 15.7 12.6 p = 0.38

Muscle relaxation
Succinylcholine: 0.5 - 1.0 mg/kg
– Inverse relationship between dose and seizure activity
– Increase in potassium
– Muscle pain: 2 % (70 %)
– Pseudocholinesterase deficiency: atracurium
– Contra-indication to succinylcholine: mivacurium (0.15 mg/kg)

Complications
Mortality: Global: 0.03 %
Per session: 0.0045 %
Reason: arhythmias, AMI, CHF, AS
Morbidity: musculoskeletal injuries, prolonged seizures,
pulmonary aspiration, laryngospasm, prolonged apnea,
damage to dentition, oral lacerations and persistent
myalgias: < 0.4 %
Neurol: Headache: 16 %
Desorientation: 12 % elderly people
9 % younger patients
Memory loss: Temporary