대동맥질환의 영상진단 - 전남대병원 박종춘 - 대한심장학회혈관연구회

대동맥 질환의 영상 진단
전남대학교병원 박 종 춘
■ 대동맥의 정상 직경
Ascending aorta
< 4.0 cm
Aortic arch < 3.5 cm
Descending thoracic aorta < 3.0 cm
Abdominal aorta
< 3.0 cm
그림. 대동맥의 모식도
■ 식도와 대동맥의 관계
절치에서 20cm정도 떨어진 지점에서 대동맥궁을 관찰할 수 있다. 이때 대동맥궁은 식도
앞에 위치한다. 하행 대동맥의 중간부는 식도의 옆에, 복부 대동맥의 근위부는 식도의 뒤
에 위치한다.
■ 심초음파술의 방법
1. 경흉부 심초음파술 (TTE)
경흉부 심초음파술은 대동맥 근위부 (상행 대동맥과 대동맥궁)를 확인시 좋은 선별 검
사로 양성 예측률은 아주 좋다. 하행 대동맥을 확인할 수 없다는 것이 제한점이다. 허
상 역시 정확한 진단에 장애가 된다.
2. 경식도 심초음파술(TEE)

TEE는 비교적 덜 침습적인 방법으로 선명한 영상을 얻을 수 있다. 그러므로 박리증, 벽
내 혈종, 죽상종이나 종양 등 여러 대동맥 질환에 중요한 진단 방법으로 사용한다. 제한
점은 상행 대동맥의 원위부와 대동맥궁은 식도와 대동맥 사이에 기도가 있기 때문에
horizontal view로는 잘 보이지 않으며, 허상이 생길 수 있다. 복부 대동맥의 대부분을 관
찰할 수 없다. 횡격막 누공이나 대동맥류 내에 혈종이 있거나 확장된 대동맥에 의한
reverberation 현상으로 위막이 생기는 경우 오진할 수 있다. 중환자실, 수술장 등에서 대
동맥을 관찰할 수 있는 좋은 검사법이다.
3. 대동맥 외막 초음파 및 혈관내 심초음파 (Intravascular ultrasound: IVUS)
대동맥의 죽상종을 보기 위해선 현재로는 TEE가 가장 추천되나, 수술을 시행하는 중에
특히 상행 대동맥, 대동맥궁을 보려면 수술 중 대동맥 외막 초음파 (epiaortic ultrasound)
가 가장 좋다. 침습적인 방법이지만 혈관촬영술을 시행시 보조적으로 혈관내 심초음파를
사용하기도 한다. 대동맥내 스텐트 설치나 fenestration 등 중재 시술의 경우, 특히 심장
동맥의 침범시 사용이 늘어나고 있다. 탐촉자는 7.5­10 MHz를 사용하며 내막 파열 부위
나 reentry 부위, 대동맥 주요 분지의 폐쇄 여부, 벽내 혈종 등을 쉽게 확인할 수 있다.
대동맥 박리
심초음파검사를 통하여 얻을 수 있는 정보는 박리의 존재 여부, 상행대동맥의 침범 여부, 박
리의 범위, 위강내 혈전 유무, 말초혈관의 침범 여부, 대동맥판 폐쇄부전증 동반 여부, 혈심
낭, 좌심실 기능 및 관동맥 침범 여부 등이다. 대동맥 박리증을 진단하는데 있어 가장 중요
한 소견은 내막 피판 (intimal flap)이다. 피판은 진하고 반사가 큰 에코를 보이면서 혈류의
움직임에 따라 불규칙적으로 움직인다. 또한 대동맥 내강이 커지며 죽상종으로 인해 표면이
불규칙한 경우가 많다.
진성 내강
가성 내강
크 기 작음 큼
수축기 시 내강 크기 증가 감소
Spontaneous contrast Rare, low Dense, regular
혈 전 드믐 흔함
위 치 대동맥의 안쪽 곡선 대동맥의 바깥쪽 곡선
Aortic arch flow Systolic forward Delayed, no or reversed
Intimal tearing site Systolic flow (true to false) Diastolic flow (false to true)
표. 진성과 가성 내강의 구별

그림. TEE로 본 Intimal flap
TTE에선 화질이 좋지 않을 경우는 박리의 존재 여부를 알기 어렵다. TEE는 비교적 덜 침습
적인 방법으로 하행 대동맥에서 선명한 영상을 얻을 수 있다. 심박동과 혈압을 일시적으로
증가시킬 수 있으므로 대동맥박리가 의심스러운 환자에서는 탐촉자를 식도 내로 통과시키기
전에 진정시키는 세심함이 필요하다. 최근엔 Chest CT angio를 가장 많이 사용하는 경향이
다.
대동맥 벽내 혈종 (Intramural hematoma)
내막 파열 (intimal tear)이 없는 박리증이라 할 수 있으며 발생 빈도는 acute aortic syndrome 환자
의 10% 내외이다. 저절로 퇴축하는 경우도 있으나, 파열되거나 박리증으로 진행하는 경우도 많다. 벽내
혈종의 경우에는 심초음파검사상 대동맥 벽이 원형 또는 타원형으로 두꺼워지고 (>0.5 cm) 내부에 다층
의 에코가 보이며, 대동맥이 파열되면 대동맥 주위에 삼출액을 관찰할 수 있다. 약 60%에서 대동맥 벽
이 국소적으로 두꺼워지고 내부에 에코가 없는 공간을 관찰할 수 있다. 이 질환은 혈전으로 덮인 대동맥
류, 전형적인 박리증의 가성내강 내에 혈전이 차있는 경우, 심한 동맥경화증으로 혈관 벽이 두꺼워 진
경우 등과 감별진단이 필요하다. 벽내 혈종의 경우 대체로 내강의 크기가 정상이고 벽이 곡선이며 표면
(내막)이 죽상종이 없어 전체적으로 매끄럽다는 점이 감별에 도움이 된다. 대동맥의 지름이 50 mm가
넘거나 혈종의 두께가 11 mm 이상이면 예후가 나쁘다.

그림. 하행대동맥에 생긴 대동맥 벽내 혈종을 chest CT(왼쪽)와 TTE (suprasternal
approch) 사진(오른쪽)
혈종이 없는 내막 박리 (Intimal Tear without hematoma)
내막이 찢겨졌으나 내막 하방으로 깊게 진행하지 않아 (limited dissection) 혈종이나 피판이 보이지 않고
상행대동맥 일부가 외부로 돌출되는 형태 (eccentric bulge)를 보이는 것을 말한다. 혈종이나 피판을 동반하지
않는 내막박리는 대동맥류나 대동맥 판막 폐쇄부전증만 관찰되어 진단하기 어렵고 부검이나 수술 후
진단되는 경우가 많다. 진단에 대동맥조영술이나 혈관내 초음파검사가 도움이 되기도 한다.
내막
그림.
Classes of aortic dissection: class 1, classic dissection with flap between true and
false aneurysm and clot in false lumen; 2, intramural hematoma; 3, limited
intimal tear with eccentric bulge at tear site; 4, penetrating atherosclerotic
ulcer with surrounding hematoma, usually subadventitial; 5, iatrogenic or
traumatic dissection illustrated by coronary catheter causing dissection.
(Courtesy from Svensson LG Circulation. 1999;99: 1331­6)
관통성 죽상경화성 대동맥 궤양(Penetrating atherosclerotic ulcer)
동맥경화병변의 궤양이 lamina 층을 뚫고 나가 중막 또는 외막하 혈종을 형성하는 것을 말하
며 하행 대동맥을 잘 침범한다. TEE, CT, MRI에서 국소적으로 대동맥 벽이 부풀어 오르고

내부에 혈류 및 혈전이 관찰되며 박리된 피판이나 가성 내강은 관찰되지 않는다. 가끔 가성
동맥류, 대동맥 파열, 대동맥박리나 대동맥내 혈종으로 진행한다. spiral CT나 CT
angiography의 기법을 사용하면 복잡한 공간 관계를 더 쉽게 파악할 수 있다. 대동맥 벽의
관통 정도를 파악하는데 혈관내 초음파가 도움이 된다. endovascular stent grafting이 좋은
치료 방법이 될 수 있다.
외상성 대동맥 질환
동맥 인대 (ligamentum arteriosum)부근의 하행 대동맥에서 가장 잘 생기고 그 다음이 상행
대동맥의 순이다. 외상으로 인한 대동맥 손상으로는 대동맥파열, 가성대동맥류, 대동맥벽 혈
종, 대동맥박리 등이 있다. 응급 상황에서 빠른 진단이 필요한데 TEE는 심한 경추 손상이
없는 한 안전하게 시행할 수 있다. 대동맥 벽의 파열 부위가 작으므로 컬러 도플러로 대동맥
과 가성 동맥류 사이에 혈류가 오가는 것을 관찰하는 것이 좋다. TEE 소견상 식도와 대동맥
사이의 거리가 1 cm 이상인 경우엔 종격동내 혈종을 의심하여야 하며 혈관 외막 주위에
echo lucent 영역이 보이면 절박 파열 (impending rupture)을 생각해야 한다. 때로 CT, MR,
혈관조영이 필요할 수도 있다.
대동맥류
정상 부분보다 직경이 적어도 50% 이상 국소적으로 확장된 경우를 동맥류라 하고 국소적이
아니라 전체적으로 동맥이 50% 이상 직경이 증가되어 있는 경우는 동맥거대증(ectasia)이라
한다.
마판(Marfan)증후군처럼 대동맥, 대동맥판 폐쇄부전증, 승모판 일탈증 등이 같이 오는 경우
심초음파검사가 이들을 점검하기에 좋은 검사이다. 흉부 대동맥은 경흉부 심초음파, 경식도
심초음파로 전체 부위를 관찰할 수 있으므로 대동맥 확장은 쉽게 관찰된다.
그림. 마판증후군: 발살바동과 상행 대동맥의 확장이 뚜렷함.
마판증후군은 상염색체 우성으로 유전되는 결체조직질환으로 눈, 근골격계와 심혈관계의 이
상을 동반한다. 흔한 심혈관계 이상으로는 대동맥류 또는 박리증과 대동맥판역류증 그리고
승모판일탈증 등이 있다.
상행대동맥의 지름이 5.5 cm가 넘으면(마판이나 이첨대동맥판인 경우엔 4-5 cm) 수술하
는 것이 좋다. 하행 대동맥은 6 cm, 복부 대동맥류의 경우엔 5.5 cm가 넘으면 수술해야

한다.
대동맥의 동맥경화증
대동맥의 동맥경화증으로 죽상종의 궤양이나 혈전 생성, 색전증, 벽내 혈종이나 박리증, 동맥류,
대동맥 협착 등 다양한 병변을 초래할 수 있다. 죽상경화반 (plaque)과 파편 (aortic debris)은
고령의 환자에서 흔한 소견이다. 죽상경화반은 벽내 혈종과는 달리 표면이 불규칙하고 유동성이
있다. 최근 개발된 초음파 기법으로 harmonic imaging이 있는데 해상도와 탁월한 signal to noise
ratio를 유지하면서 침투력이 좋아졌다. 이 방법으로 suprasternal view에서 대동맥을 관찰하면
대동맥궁의 죽상종을 잘 찾을 수 있어 TEE의 보충이나 스크리닝으로 좋다. 대동맥 내에서
흔들거리는 파편은 초기 박리된 피판이나 혈전일 가능성이 높고 그 빈도는 전신색전증이 있는
환자에서 더 높다. 환자의 70%에서는 대동맥궁과 하행대동맥에 걸쳐있고 30에서는 하행대동맥에
국한되어 있다. 이들을 진단하기 위해선 TEE나 수술 중 심외막 초음파 (epicardial
echocardiography)가 가장 좋다.
색전증의 위험성이 높은 죽상경화반의 형태는 다음과 같다.
1. aortic atheroma 위에 mobile lesion (thrombi)이 있는 경우
2. 대동맥 죽상경화반에 2 mm 이상의 궤양이 있을 때
3. 4 mm 이상의 두께를 갖는 대동맥 죽상경화반, 특히 석회화되지 않았을 때 (lipid­rich
plaque)
그림. 65세 남자인 진구성 심근경색증 환자에서 추적 검사 중 우연히 발견된 대동맥궁내의
죽상경화반과 흔들거리는 큰 혈전을 보여주는 CT와 TEE 사진
대동맥 축착증
남성에 많고 터너 증후군에 잘 동반되며 50-80%에서 이판성 대동맥판을 동반한다. 좌측
쇄골하 동맥 기시부와 ligamentum arteriosum 접착 부위 근처에 호발한다. 상지의 고혈압
과 하지의 맥박 강도의 감소가 있다. 동반 질환으로 PDA, bicuspid AV, VSD, AS 등이
있다. 압력차가 30 mmHg 이상일 때 중재적 치료를 고려한다.

suprasternal notch view에서 2D와 CW 도플러로 하행 흉부 대동맥의 협착과 협착 부위의
증가된 도플러 혈류속도를 관찰할 수 있다.
그림. Coarctation of aorta.
타카야수 동맥염
40세 이전에 발병하였고 사지에 Claudication이 있고 양팔 중 하나라도 맥박이 감소되어
있거나 혈압의 차가 10 mmHg 이상일 때 의심해 보아야 한다. 이환된 혈관에 잡음(bruit)가
있다.
그림. 타카야수 동맥염으로 대동맥의 협착이 온 경우로 CT angio를 3D로 재 구성한 사진(왼쪽), 좁아진

하행대동맥과 복부 대동맥의 초음파 사진(오른쪽 위)과 그곳에서 CW Doppler로 빨라지고 계속 흐르는 혈
류를 측정한 사진(오른쪽 아래).
이판성 대동맥판 (bicuspid aortic valve)
가장 흔한 심기형으로 인구의 1-2%에서 보며 이 중 2%가 청년기에 심한 협착이나 역류증
을 초래함. 남성에 많고 약 20%에서 대동맥 축착, 동맥관 개존 등의 기형을 동반한다.
시간이 지날수록 판막의 변성, 협착이 생기며 50대에 이르면 판막의 석회화가 흔하다.
대동맥 뿌리 확장 및 동맥류, 대동맥 박리증, 심내막염 등이 생길 수 있다.
초기 catheter로 측정한 최대 좌심실-대동맥간 압력차가 50 mmHg가 넘은 경우, 부정맥, 돌
연사, 기타 (심내막염, CHF, syncope, angina, MI, stroke, and pacemaker insertion) 등이
년평균 1.2%에서 발생한다.
Fig. Bicupid aortic valve (left fig) and AS (right fig)
Aneurysm rupture of an aortic sinus of Valsalva
20-30대에 호발하며 75%가 남자이다. 30-50%에서 VSD를 동반한다. 발살바동이 한 개
이상 커질 수 있다. 우측 발살바동을 많이 침범하며, 우심실로 파열되는 경우가 가장 많다.
파열시 흉통, bounding pulse, 이완기시 커지는 연속성 잡음, 심장의 양 과부하가 일어나며
긴급 수술이 필요한 경우가 많다.

Fig. Aneurysm rupture of an right coronary sinus.
2.4 x 1.5 cm aneurysmal dilatation of right sinus of Valsalva in aortic root,
with protruding into right ventricular lumen
Coronary AV fistula
표재성의 연속성 잡음이 좌흉골연 하방에서 들린다. 크면 수술 또는 catheter occlusion 시
행한다.
그림. 주로 좌측 관상동맥에서 폐동맥으로 동정맥루를 형성한 경우 (CT angio를 3D로 재구
성한 사진(좌측)과 폐동맥 주간지의 기시부에 continuos turbulant flow를 보여주는 TTE 사
진(우측).
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