Установка стент-графта при острых и хронических забо ...
Установка стент-графта при острых и хронических забо ...
Установка стент-графта при острых и хронических забо ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях<br />
грудной аорты<br />
Ш. К<strong>и</strong>ше, И. Ак<strong>и</strong>н, Х. Инсе, Т.Л. Редерс, Х. Шнайдер, Я. Ортак, К.А. Н<strong>и</strong>набер<br />
Кард<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческое отделен<strong>и</strong>е ун<strong>и</strong>верс<strong>и</strong>тетской кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>к<strong>и</strong> Ростока,<br />
Мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нская школа Ростока, Росток, Герман<strong>и</strong>я<br />
1 Адрес для переп<strong>и</strong>ск<strong>и</strong>:<br />
Christoph A. Nienaber, MD, PhD, FACC, FESC<br />
Division of Cardiology<br />
University Hospital Rostock<br />
Rostock School of Medicine<br />
Ernst-Heydemann-Str. 6<br />
18057 Rostock, Germany<br />
e-mail: christoph.nienaber@med.uni-rostock.de<br />
Телефон: +49 (0)381 494 7701<br />
Факс: +49 (0)381 494 7702<br />
Статья получена 12 января 2009 г.<br />
Пр<strong>и</strong>нята в печать 10 марта 2009 г.<br />
Введен<strong>и</strong>е<br />
Аневр<strong>и</strong>змы н<strong>и</strong>сходящего отдела грудной аорты<br />
представляют собой потенц<strong>и</strong>ально угрожающ<strong>и</strong>е<br />
ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong>я с р<strong>и</strong>ском разрыва, зав<strong>и</strong>сящ<strong>и</strong>м<br />
от д<strong>и</strong>аметра (1). Х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческая резекц<strong>и</strong>я <strong>и</strong> установка<br />
сосуд<strong>и</strong>стого протеза в течен<strong>и</strong>е дл<strong>и</strong>тельного<br />
времен<strong>и</strong> сч<strong>и</strong>тал<strong>и</strong>сь стандартным методом<br />
лечен<strong>и</strong>я, несмотря на существенный р<strong>и</strong>ск побочных<br />
явлен<strong>и</strong>й <strong>и</strong> осложнен<strong>и</strong>й вследств<strong>и</strong>е х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческой<br />
травмы (2). Несмотря на последн<strong>и</strong>е<br />
дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я по улучшен<strong>и</strong>ю технолог<strong>и</strong>й <strong>и</strong> метод<strong>и</strong>к,<br />
<strong>забо</strong>леваемость <strong>и</strong> смертность <strong>пр<strong>и</strong></strong> проведен<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
операт<strong>и</strong>вных вмешательств остаются высок<strong>и</strong>м<strong>и</strong>.<br />
Вследств<strong>и</strong>е демограф<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>й в<br />
западном м<strong>и</strong>ре популяц<strong>и</strong>я в целом стареет <strong>и</strong>, в<br />
связ<strong>и</strong> с эт<strong>и</strong>м, у пац<strong>и</strong>ентов наблюдаются разл<strong>и</strong>чные<br />
сопутствующ<strong>и</strong>е <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>я <strong>и</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong>сущ<strong>и</strong>е <strong>и</strong>м<br />
р<strong>и</strong>ск<strong>и</strong>, что част<strong>и</strong>чно объясняет неутеш<strong>и</strong>тельные<br />
результаты х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого лечен<strong>и</strong>я, осложнен<strong>и</strong>я<br />
в ходе операц<strong>и</strong><strong>и</strong>, <strong>пр<strong>и</strong></strong>водящ<strong>и</strong>е к удл<strong>и</strong>нен<strong>и</strong>ю<br />
сроков госп<strong>и</strong>тал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> повышенным затратам<br />
(3). В качестве революц<strong>и</strong>онной альтернат<strong>и</strong>вы в<br />
прошлом десят<strong>и</strong>лет<strong>и</strong><strong>и</strong> появ<strong>и</strong>лось предложен<strong>и</strong>е<br />
<strong>и</strong>спользовать внутр<strong>и</strong>просветные <strong>стент</strong>-графты<br />
у пац<strong>и</strong>ентов с <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> грудной аорты.<br />
Использован<strong>и</strong>е нех<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого подхода позволяет<br />
<strong>и</strong>збежать р<strong>и</strong>ск х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х вмешательств,<br />
кроме того, эта метод<strong>и</strong>ка обеспеч<strong>и</strong>вает реконструкт<strong>и</strong>вное<br />
ремодел<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е патолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>змененной аорты путем <strong>и</strong>н<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ац<strong>и</strong><strong>и</strong> натурального<br />
процесса заж<strong>и</strong>влен<strong>и</strong>я с <strong>и</strong>золяц<strong>и</strong>ей аневр<strong>и</strong>змат<strong>и</strong>ческого<br />
мешка (4-6). Хотя первые сообщен<strong>и</strong>я<br />
о проведен<strong>и</strong><strong>и</strong> операц<strong>и</strong><strong>и</strong> эндоваскулярного введен<strong>и</strong>я<br />
<strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> разл<strong>и</strong>чных <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях<br />
был<strong>и</strong> обнадеж<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> (3,7-9), рандом<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованные<br />
данные по-прежнему огран<strong>и</strong>чены, <strong>и</strong> кр<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е<br />
замечан<strong>и</strong>я не был<strong>и</strong> полностью опровергнуты<br />
вв<strong>и</strong>ду отсутств<strong>и</strong>я данных долгосрочного<br />
наблюден<strong>и</strong>я.<br />
Ранн<strong>и</strong>й кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й опыт установк<strong>и</strong> <strong>стент</strong>графтов<br />
в грудную аорту основывался на <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
моделей кустарного про<strong>и</strong>зводства,<br />
которые был<strong>и</strong> р<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дным<strong>и</strong> <strong>и</strong> требовал<strong>и</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong>менен<strong>и</strong>я<br />
с<strong>и</strong>стем доставк<strong>и</strong> больш<strong>и</strong>х размеров (4). В<br />
настоящее время некоторые компан<strong>и</strong><strong>и</strong> получ<strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
разрешен<strong>и</strong>е на коммерческ<strong>и</strong>й выпуск эндопротезов<br />
в США <strong>и</strong> Западной Европе, <strong>и</strong>, вероятно, в<br />
дальнейшем на рынке появятся <strong>и</strong> друг<strong>и</strong>е модел<strong>и</strong><br />
(10-13). Хотя каждая модель <strong>и</strong>меет сво<strong>и</strong> ун<strong>и</strong>кальные<br />
свойства, <strong>и</strong>х базовая структура од<strong>и</strong>накова<br />
(р<strong>и</strong>с. 1). Как прав<strong>и</strong>ло, эндопротез состо<strong>и</strong>т<br />
<strong>и</strong>з <strong>стент</strong>а (н<strong>и</strong>т<strong>и</strong>нол <strong>и</strong>л<strong>и</strong> нержавеющая сталь),<br />
покрытого спец<strong>и</strong>альным матер<strong>и</strong>алом (пол<strong>и</strong>эф<strong>и</strong>р<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> ПТФЭ); существуют разл<strong>и</strong>чные модел<strong>и</strong><br />
для обеспечен<strong>и</strong>я внутр<strong>и</strong>просветной ф<strong>и</strong>ксац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
(непокрытые/покрытые сп<strong>и</strong>рал<strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> зубцы).<br />
Прав<strong>и</strong>льный подбор устройства на основан<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
анатом<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х особенностей пац<strong>и</strong>ентов <strong>и</strong> с учетом<br />
патолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>й является ключом<br />
к успешному проведен<strong>и</strong>ю процедуры. Не у всех<br />
пац<strong>и</strong>ентов поврежден<strong>и</strong>я поддаются эндоваскулярной<br />
коррекц<strong>и</strong><strong>и</strong>, <strong>пр<strong>и</strong></strong> этом эндопротез<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е<br />
грудной аорты является техн<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> сложной<br />
процедурой, которая осуществляется опытным<strong>и</strong><br />
спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>стам<strong>и</strong> в спец<strong>и</strong>ал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованных учрежден<strong>и</strong>ях.<br />
Также не разрешены до конца так<strong>и</strong>е проблемы,<br />
как спаден<strong>и</strong>е <strong>стент</strong>а, смещен<strong>и</strong>е <strong>стент</strong>а<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> его неточная установка (14). В данной статье<br />
провод<strong>и</strong>тся обзор существующ<strong>и</strong>х в настоящее<br />
время показан<strong>и</strong>й <strong>и</strong> прогресс<strong>и</strong>вных разработок<br />
в област<strong>и</strong> эндоваскулярной коррекц<strong>и</strong><strong>и</strong> грудного<br />
отдела аорты.<br />
Эндоваскулярная реконструкц<strong>и</strong>я<br />
Д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> грудной аорты<br />
Использован<strong>и</strong>е <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> в качестве нового<br />
метода <strong>пр<strong>и</strong></strong> д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по т<strong>и</strong>пу B<br />
Опт<strong>и</strong>мальная стратег<strong>и</strong>я лечен<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>ентов с<br />
д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong>ей аорты в пределах н<strong>и</strong>сходящего<br />
отдела (т<strong>и</strong>п B по Stanford) пока остается предметом<br />
д<strong>и</strong>скусс<strong>и</strong>й (15). Несмотря на дл<strong>и</strong>тельные<br />
попытк<strong>и</strong> усовершенствован<strong>и</strong>я, х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческая<br />
резекц<strong>и</strong>я <strong>пр<strong>и</strong></strong> д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по-прежнему <strong>пр<strong>и</strong></strong>вод<strong>и</strong>т<br />
к операц<strong>и</strong>онной смертност<strong>и</strong> в пределах 0-27%<br />
для плановых операц<strong>и</strong>й <strong>и</strong> превышает 50% <strong>пр<strong>и</strong></strong><br />
осложненной д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> выполнен<strong>и</strong>я экстренного<br />
вмешательства (16). С учетом так<strong>и</strong>х плох<strong>и</strong>х<br />
показателей <strong>пр<strong>и</strong></strong> открытых х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х вмешательствах<br />
можно сделать вывод о том, что<br />
пац<strong>и</strong>енты с д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong>ей по т<strong>и</strong>пу B, прежде всего,<br />
должны получать мед<strong>и</strong>каментозное лечен<strong>и</strong>е в<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты<br />
19
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
Р<strong>и</strong>с. 1. Выбор доступных в настоящее время <strong>стент</strong>-графтов для внутр<strong>и</strong>просветной пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong> грудного отдела аорты. Zenith TX2 про<strong>и</strong>зводства<br />
Cook Medical (A), TAG про<strong>и</strong>зводства GORE (B); Valiant про<strong>и</strong>зводства Medtronic AVE (C); грудной <strong>стент</strong>-графт Relay про<strong>и</strong>зводства<br />
Bolton Medical (D); EndoFit про<strong>и</strong>зводства LeMaitre Vascular (E).<br />
услов<strong>и</strong>ях надлежащего контроля артер<strong>и</strong>ального<br />
давлен<strong>и</strong>я, а эндоваскулярные процедуры следует<br />
остав<strong>и</strong>ть в качестве резервного метода<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> разв<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>хся осложнен<strong>и</strong>ях (на<strong>пр<strong>и</strong></strong>мер,<br />
рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>в<strong>и</strong>рующая боль, прогресс<strong>и</strong>рующее расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>е<br />
ложного просвета, мальперфуз<strong>и</strong>я <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
угроза разрыва) (17). В недавно опубл<strong>и</strong>кованных<br />
сер<strong>и</strong>йных наблюден<strong>и</strong>ях 384 пац<strong>и</strong>ентов с<br />
острой д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong>ей по т<strong>и</strong>пу B <strong>и</strong>з IRAD (рег<strong>и</strong>ональный<br />
арх<strong>и</strong>в Илл<strong>и</strong>нойса), 73% пац<strong>и</strong>ентов<br />
получал<strong>и</strong> мед<strong>и</strong>каментозное лечен<strong>и</strong>е, <strong>пр<strong>и</strong></strong> этом<br />
внутр<strong>и</strong>больн<strong>и</strong>чная смертность состав<strong>и</strong>ла 10%<br />
(18). Однако даже <strong>пр<strong>и</strong></strong> отсутств<strong>и</strong><strong>и</strong> осложнен<strong>и</strong>й<br />
в острой стад<strong>и</strong><strong>и</strong>, дл<strong>и</strong>тельный прогноз <strong>пр<strong>и</strong></strong><br />
д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по т<strong>и</strong>пу B был неутеш<strong>и</strong>тельным, <strong>и</strong><br />
смертность в течен<strong>и</strong>е 3 лет состав<strong>и</strong>ла 20-40%,<br />
несмотря на опт<strong>и</strong>мальное мед<strong>и</strong>каментозное <strong>и</strong><br />
х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческое лечен<strong>и</strong>е (19).<br />
В 1999 году процедура <strong>и</strong>мплантац<strong>и</strong><strong>и</strong> эндоваскулярного<br />
<strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> была представлена в<br />
качестве нового метода лечен<strong>и</strong>я, <strong>и</strong>спользуемого<br />
с целью укреплен<strong>и</strong>я прокс<strong>и</strong>мальной част<strong>и</strong> разрыва,<br />
ремодел<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я аорты <strong>и</strong> <strong>и</strong>збежан<strong>и</strong>я р<strong>и</strong>ска<br />
открытого х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого вмешательства. Эта<br />
<strong>и</strong>дея <strong>и</strong>значально основывалась на кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческом<br />
наблюден<strong>и</strong><strong>и</strong>, когда у пац<strong>и</strong>ентов со спонтанным<br />
тромбозом ложного просвета был более благо<strong>пр<strong>и</strong></strong>ятный<br />
дл<strong>и</strong>тельный прогноз (22). И, напрот<strong>и</strong>в,<br />
перфуз<strong>и</strong>я ложного просвета была определена,<br />
как незав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мый пред<strong>и</strong>ктор прогресс<strong>и</strong>рующего<br />
расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>я аорты <strong>и</strong> долгосрочных нежелательных<br />
<strong>и</strong>сходов (23). Некоторые сообщен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>з<br />
отдельных центров <strong>и</strong> данные многонац<strong>и</strong>ональных<br />
рег<strong>и</strong>стров подтверд<strong>и</strong>л<strong>и</strong> практ<strong>и</strong>чность <strong>и</strong> кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческую<br />
безопасность внутр<strong>и</strong>просветной реконструкц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
грудной аорты <strong>пр<strong>и</strong></strong> д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по т<strong>и</strong>пу<br />
B, но окончательные данные рандом<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованных<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й еще не доступны (7-9).<br />
Техн<strong>и</strong>ка эндоваскулярной коррекц<strong>и</strong><strong>и</strong> д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
аорты<br />
Обычно д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong>я аорты характер<strong>и</strong>зуется прогресс<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>м<br />
расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>ем ложного просвета,<br />
что в дальнейшем влечет за собой р<strong>и</strong>ск разрыва<br />
(24). На<strong>и</strong>более эффект<strong>и</strong>вным методом прекращен<strong>и</strong>я<br />
увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>я ложного просвета <strong>пр<strong>и</strong></strong> д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
по т<strong>и</strong>пу B является укреплен<strong>и</strong>е прокс<strong>и</strong>мальной<br />
част<strong>и</strong> разрыва с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем спец<strong>и</strong>ального<br />
<strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> (20, 21). Сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е давлен<strong>и</strong>я<br />
в ложном просвете <strong>и</strong> уменьшен<strong>и</strong>е его размеров<br />
являются на<strong>и</strong>более благо<strong>пр<strong>и</strong></strong>ятным<strong>и</strong> результатам<strong>и</strong>,<br />
что, в <strong>и</strong>деале, сопровождается полным тромбозом<br />
ложного просвета <strong>и</strong> ремодел<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>ем<br />
аорты на участке д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> (25, 26). В случае<br />
20<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты (№ 17, 2009)
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
Р<strong>и</strong>с. 2. Эндоваскулярное лечен<strong>и</strong>е острой д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по т<strong>и</strong>пу Б с пер<strong>и</strong>фер<strong>и</strong>ческой мальперфуз<strong>и</strong>ей<br />
(А). Сер<strong>и</strong>я <strong>и</strong>зображен<strong>и</strong>й <strong>и</strong>ллюстр<strong>и</strong>рует концепц<strong>и</strong>ю PETTICOAT - дополн<strong>и</strong>тельную д<strong>и</strong>стальную<br />
установку непокрытого <strong>стент</strong>а после раскрыт<strong>и</strong>я <strong>стент</strong> <strong>графта</strong> в прокс<strong>и</strong>мальном отделе<br />
грудной аорты. Обрат<strong>и</strong>те вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е на то, что окклюз<strong>и</strong>я прокс<strong>и</strong>мальной част<strong>и</strong> места разрыва<br />
сопровождается последующ<strong>и</strong>м тромбозом ложного просвета в грудном отделе (C,<br />
D). Металл<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е распорк<strong>и</strong> предупреждают спаден<strong>и</strong>е <strong>и</strong>ст<strong>и</strong>нного просвета <strong>и</strong> обеспеч<strong>и</strong>вает<br />
нормал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ю д<strong>и</strong>стального тока (B).<br />
д<strong>и</strong>нам<strong>и</strong>чного коллапса <strong>и</strong>ст<strong>и</strong>нного просвета с<strong>и</strong>ндром<br />
мальперфуз<strong>и</strong><strong>и</strong> также можно корр<strong>и</strong>г<strong>и</strong>ровать<br />
с помощью эндопротез<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я грудной аорты<br />
(27-20); у некоторых пац<strong>и</strong>ентов дополн<strong>и</strong>тельная<br />
д<strong>и</strong>стальная установка непокрытого <strong>стент</strong>а (концепц<strong>и</strong>я<br />
PETTICOAT) может знач<strong>и</strong>тельно улучш<strong>и</strong>ть<br />
процесс ремодел<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я благодаря расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>ю<br />
<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>нного просвета <strong>и</strong> восстановлен<strong>и</strong>ю д<strong>и</strong>стального<br />
кровотока. (р<strong>и</strong>с. 2) (30). По аналог<strong>и</strong><strong>и</strong> с<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong>нятым<strong>и</strong> ранее показан<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> к х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческому<br />
вмешательству, так<strong>и</strong>е с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong>, как хрон<strong>и</strong>ческая<br />
боль, быстро увел<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>йся ложный просвет,<br />
д<strong>и</strong>аметр более 55 мм <strong>и</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong>знак<strong>и</strong> угрозы разрыва<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> д<strong>и</strong>стальной мальперфуз<strong>и</strong><strong>и</strong> являются показан<strong>и</strong>ям<strong>и</strong><br />
для установк<strong>и</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
по т<strong>и</strong>пу B (31-34). Предвар<strong>и</strong>тельные данные<br />
св<strong>и</strong>детельствуют о том, что эндопротез<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е<br />
в случаях осложненной<br />
д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по т<strong>и</strong>пу B <strong>пр<strong>и</strong></strong>вод<strong>и</strong>т<br />
к лучш<strong>и</strong>м результатам<br />
по сравнен<strong>и</strong>ю с открытым<br />
х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м вмешательством<br />
с точк<strong>и</strong> зрен<strong>и</strong>я внутр<strong>и</strong>больн<strong>и</strong>чной<br />
<strong>забо</strong>леваемост<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong> ранней смертност<strong>и</strong><br />
(35, 36). Параплег<strong>и</strong>я, как<br />
прав<strong>и</strong>ло, отмечается редко<br />
(0,8%), однако <strong>и</strong>звестно,<br />
что она может быть связана<br />
с вовлечен<strong>и</strong>ем участка<br />
аорты дл<strong>и</strong>ной > 20 см <strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем нескольк<strong>и</strong>х<br />
<strong>стент</strong>-графтов (7-9).<br />
Результаты краткосрочного<br />
наблюден<strong>и</strong>я превосходные:<br />
выж<strong>и</strong>ваемость в течен<strong>и</strong>е 1<br />
года превышает 90%; разрывы<br />
могут быть восстановлены,<br />
<strong>и</strong> д<strong>и</strong>аметр аорты,<br />
как прав<strong>и</strong>ло, уменьшается<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> полном тромбозе ложного<br />
просвета. Эт<strong>и</strong> данные<br />
подтверждают, что установка<br />
<strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> может<br />
ст<strong>и</strong>мул<strong>и</strong>ровать заж<strong>и</strong>влен<strong>и</strong>е<br />
д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong>, а <strong>и</strong>ногда <strong>и</strong> всей<br />
аорты, включая брюшные<br />
сегменты (р<strong>и</strong>с. 3). Однако<br />
<strong>и</strong>ногда наблюдал<strong>и</strong>сь перв<strong>и</strong>чные<br />
подтекан<strong>и</strong>я <strong>и</strong> поздняя<br />
реперфуз<strong>и</strong>я ложного<br />
просвета, что св<strong>и</strong>детельствует<br />
о необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong><br />
строгого наблюден<strong>и</strong>я с<br />
<strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем в<strong>и</strong>зуальных<br />
методов <strong>и</strong> дополн<strong>и</strong>тельной<br />
установк<strong>и</strong> <strong>стент</strong>графтов<br />
у некоторых пац<strong>и</strong>ентов<br />
(37-39). Выяснен<strong>и</strong>ю<br />
рол<strong>и</strong> проф<strong>и</strong>лакт<strong>и</strong>ческой<br />
эндоваскулярной пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
будут способствовать результаты рандом<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованного<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я INSTEAD, целью которого<br />
является сравнен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>сходов лечен<strong>и</strong>я неосложненной<br />
д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по т<strong>и</strong>пу B с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем<br />
<strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> Talent в дополнен<strong>и</strong>е к лучшему<br />
возможному мед<strong>и</strong>каментозному лечен<strong>и</strong>ю с <strong>и</strong>зол<strong>и</strong>рованным<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong>менен<strong>и</strong>ем мед<strong>и</strong>каментозного<br />
лечен<strong>и</strong>я (40), поскольку промежуточный анал<strong>и</strong>з<br />
не предостав<strong>и</strong>л данных в пользу лучшей выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong><br />
в течен<strong>и</strong>е года <strong>пр<strong>и</strong></strong> лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем<br />
<strong>стент</strong>-<strong>графта</strong>. Результаты лечен<strong>и</strong>я<br />
с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> хрон<strong>и</strong>ческой<br />
д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по т<strong>и</strong>пу B заметно отл<strong>и</strong>чаются<br />
от результатов <strong>пр<strong>и</strong></strong> острой д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по т<strong>и</strong>пу<br />
B вследств<strong>и</strong>е повышенной р<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дност<strong>и</strong> расслоенной<br />
стенк<strong>и</strong> <strong>и</strong> прогресс<strong>и</strong>рующего расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>я<br />
ложного просвета. Целью установк<strong>и</strong> эндопротеза<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты<br />
21
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
Р<strong>и</strong>с. 3. Индуц<strong>и</strong>рованное введен<strong>и</strong>ем <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> ремодел<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е аорты <strong>пр<strong>и</strong></strong> д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по т<strong>и</strong>пу Б. Обрат<strong>и</strong>те вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е на коммун<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
между <strong>и</strong>ст<strong>и</strong>нным просветом <strong>и</strong> ложным просветом в грудных <strong>и</strong> брюшных отделах (A). После установк<strong>и</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> в месте<br />
поврежден<strong>и</strong>я в прокс<strong>и</strong>мальном грудном отделе реконстру<strong>и</strong>рована вся аорта, включая брюшной сегмент (B). Со временем про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>т<br />
заж<strong>и</strong>влен<strong>и</strong>е расслоенной стенк<strong>и</strong> аорты за счет прогресс<strong>и</strong>рующего уменьшен<strong>и</strong>я тромб<strong>и</strong>рованного ложного просвета (С).<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> хрон<strong>и</strong>ческой д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> не обязательно является<br />
расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>ст<strong>и</strong>нного просвета; скорее,<br />
речь <strong>и</strong>дет о сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong> давлен<strong>и</strong>я в ложном просвете<br />
путем прогресс<strong>и</strong>рующего тромбоза. Процесс<br />
ремодел<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я часто осложняется р<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дностью<br />
расслоенной стенк<strong>и</strong>, о чем св<strong>и</strong>детельствует<br />
большее кол<strong>и</strong>чество неудачных операц<strong>и</strong>й <strong>пр<strong>и</strong></strong><br />
хрон<strong>и</strong>ческой д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> (7). Более того, следует<br />
рассматр<strong>и</strong>вать каждый случай <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуально,<br />
с учетом так<strong>и</strong>х сопутствующ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>й,<br />
как патолог<strong>и</strong>я соед<strong>и</strong>н<strong>и</strong>тельной ткан<strong>и</strong>, <strong>и</strong> общего<br />
состоян<strong>и</strong>я здоровья. На<strong>пр<strong>и</strong></strong>мер, у пац<strong>и</strong>ентов<br />
с болезнью Марфана эндоваскулярные методы<br />
могут быть оправданы только как способ обеспечен<strong>и</strong>я<br />
выж<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>я больных до х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческой<br />
коррекц<strong>и</strong><strong>и</strong>, но на ранн<strong>и</strong>е <strong>и</strong>сходы он<strong>и</strong> не вл<strong>и</strong>яют<br />
(41, 42). Более того, было продемонстр<strong>и</strong>ровано,<br />
что общее состоян<strong>и</strong>е здоровья перед проведен<strong>и</strong>ем<br />
эндоваскулярной терап<strong>и</strong><strong>и</strong> также вл<strong>и</strong>яет на<br />
результаты процедуры (43).<br />
Эндоваскулярный подход к лечен<strong>и</strong>ю патолог<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
прокс<strong>и</strong>мальных отделов аорты<br />
У двух третей пац<strong>и</strong>ентов, госп<strong>и</strong>тал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованных<br />
по поводу д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> аорты, был установлен д<strong>и</strong>агноз<br />
д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по т<strong>и</strong>пу А по Stanford, характер<strong>и</strong>зующейся<br />
локал<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ей поражен<strong>и</strong>я в восходящем<br />
отделе аорты. Часто наблюдается вовлечен<strong>и</strong>е<br />
д<strong>и</strong>стальных отделов, <strong>пр<strong>и</strong></strong> этом расслоен<strong>и</strong>е<br />
стенк<strong>и</strong> распространяется на дугу аорты <strong>и</strong> н<strong>и</strong>сходящ<strong>и</strong>й<br />
отдел более чем в 70% случаев. Острая<br />
д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong>я т<strong>и</strong>па А является неотложным состоян<strong>и</strong>-<br />
22<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты (№ 17, 2009)
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
Р<strong>и</strong>с. 4. Нех<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческое <strong>и</strong>сключен<strong>и</strong>е локал<strong>и</strong>зованного разрыва в<br />
восходящей аорте. Коротк<strong>и</strong>й <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуально <strong>и</strong>зготовленный<br />
эндопротез продв<strong>и</strong>гал<strong>и</strong> ретроградно <strong>и</strong>з бедренной<br />
артер<strong>и</strong><strong>и</strong> для покрыт<strong>и</strong>я места поврежден<strong>и</strong>я.<br />
Р<strong>и</strong>с. 5. Иллюстр<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е одноэтапной пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> острой д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
по т<strong>и</strong>пу А, в которой сочетается введен<strong>и</strong>е трубчатого<br />
протеза с одновременной транспоз<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ей крупного<br />
сосуда <strong>и</strong> антеградным раскрыт<strong>и</strong>ем внутр<strong>и</strong>просветного<br />
протеза в просвете дуг<strong>и</strong> аорты <strong>и</strong> н<strong>и</strong>сходящей част<strong>и</strong> грудной<br />
аорты.<br />
ем <strong>и</strong> требует срочного х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого протез<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я<br />
восходящей аорты; только в некоторых случаях<br />
можно <strong>пр<strong>и</strong></strong>менять эндоваскулярную метод<strong>и</strong>ку<br />
в прокс<strong>и</strong>мальных отделах аорты (р<strong>и</strong>с. 4). Согласно<br />
данным IRAD, 92% пац<strong>и</strong>ентов подлежат протез<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>ю<br />
восходящего отдела аорты; <strong>и</strong>з н<strong>и</strong>х 23%<br />
также нуждаются в част<strong>и</strong>чном, а 12% - в полном<br />
протез<strong>и</strong>рован<strong>и</strong><strong>и</strong> дуг<strong>и</strong> аорты. В целом, у 91% пац<strong>и</strong>ентов<br />
провод<strong>и</strong>тся пласт<strong>и</strong>ка с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем ИК в<br />
услов<strong>и</strong>ях г<strong>и</strong>потерм<strong>и</strong>ческой остановк<strong>и</strong> кровообращен<strong>и</strong>я,<br />
тогда как у 52% <strong>и</strong>спользуется антеградная<br />
церебральная перфуз<strong>и</strong>я. Показатель внутр<strong>и</strong>больн<strong>и</strong>чной<br />
смертност<strong>и</strong> сред<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентов, пролеченных<br />
х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м путем, дост<strong>и</strong>гает 25%; <strong>пр<strong>и</strong></strong> этом<br />
проход<strong>и</strong>мый ложный просвет в дуге аорты остается<br />
почт<strong>и</strong> у 75% пац<strong>и</strong>ентов, что требует повторного<br />
проведен<strong>и</strong>я операц<strong>и</strong>й <strong>пр<strong>и</strong></strong>бл<strong>и</strong>з<strong>и</strong>тельно у четверт<strong>и</strong><br />
выж<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х пац<strong>и</strong>ентов (44). Вв<strong>и</strong>ду так<strong>и</strong>х обескураж<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>х<br />
данных, такт<strong>и</strong>ка <strong>пр<strong>и</strong></strong> д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> т<strong>и</strong>па<br />
А заслуж<strong>и</strong>вает пересмотра, особенно с учетом<br />
появ<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>хся эндоваскулярных метод<strong>и</strong>к. Одн<strong>и</strong>м <strong>и</strong>з<br />
подходов может быть поэтапная комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованная<br />
метод<strong>и</strong>ка, <strong>пр<strong>и</strong></strong> которой вначале про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>тся<br />
протез<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е восходящей аорты <strong>и</strong> одновременное<br />
наложен<strong>и</strong>е шунта между аортой <strong>и</strong> безымянной<br />
артер<strong>и</strong>ей без г<strong>и</strong>потерм<strong>и</strong>ческой остановк<strong>и</strong> кровообращен<strong>и</strong>я,<br />
а затем поэтапно выполняется левосторонн<strong>и</strong>й<br />
карот<strong>и</strong>дный шунт <strong>и</strong> трансфеморальная<br />
установка эндопротеза для <strong>и</strong>сключен<strong>и</strong>я перфуз<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
д<strong>и</strong>стального ложного просвета (45). Данный подход<br />
позволяет <strong>и</strong>збежать операц<strong>и</strong><strong>и</strong> на дуге аорты<br />
<strong>и</strong> связанных с ней проблем, а процедура завершается<br />
ретроградным введен<strong>и</strong>ем эндопротеза.<br />
Комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованная эндоваскулярная метод<strong>и</strong>ка не<br />
только свод<strong>и</strong>т к м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>муму р<strong>и</strong>ск каждого этапа<br />
х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого лечен<strong>и</strong>я, но также позволяет тщательно<br />
оцен<strong>и</strong>ть д<strong>и</strong>стальный ложный просвет до<br />
установк<strong>и</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong>. В данном случае вполне<br />
возможно <strong>пр<strong>и</strong></strong>менен<strong>и</strong>е <strong>и</strong> одноэтапной метод<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, в<br />
которой сочетается введен<strong>и</strong>е трубчатого протеза<br />
с одновременной транспоз<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ей маг<strong>и</strong>стрального<br />
сосуда <strong>и</strong> антеградной установкой внутр<strong>и</strong>просветного<br />
протеза по ходу дуг<strong>и</strong> аорты <strong>и</strong> н<strong>и</strong>сходящего<br />
отдела аорты (р<strong>и</strong>с. 5) (46). Эта требующая больш<strong>и</strong>х<br />
затрат с<strong>и</strong>л <strong>и</strong> времен<strong>и</strong> метод<strong>и</strong>ка требует также<br />
нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я навыков в кард<strong>и</strong>о- <strong>и</strong> сосуд<strong>и</strong>стой х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
проведен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>нтраоперац<strong>и</strong>онной флюороскоп<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
<strong>и</strong> она менее точна по сравнен<strong>и</strong>ю с поэтапной процедурой<br />
(47). Кроме того, <strong>пр<strong>и</strong></strong> острой д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
т<strong>и</strong>па А <strong>и</strong>меются некоторые огран<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>я для проведен<strong>и</strong>я<br />
одноэтапной внутр<strong>и</strong>просветной пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong>,<br />
поскольку врач<strong>и</strong> осведомлены о хрупкост<strong>и</strong> ткан<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
опасаются того, что ломкая расслоенная сосуд<strong>и</strong>стая<br />
стенка может быть повреждена <strong>и</strong>л<strong>и</strong> перфор<strong>и</strong>рована<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> антеградном введен<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong><br />
в услов<strong>и</strong>ях отсутств<strong>и</strong>я кровотока. В настоящее<br />
время не существует эндопротезов, созданных<br />
спец<strong>и</strong>ально для введен<strong>и</strong>я в восходящую аорту, а<br />
также для коррекц<strong>и</strong><strong>и</strong> д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong>й. В бл<strong>и</strong>жайшем<br />
будущем в сфере технолог<strong>и</strong>й про<strong>и</strong>зводства <strong>стент</strong>графтов<br />
непременно будут пред<strong>пр<strong>и</strong></strong>няты попытк<strong>и</strong><br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты<br />
23
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
Р<strong>и</strong>с. 6. Поэтапный комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный подход <strong>пр<strong>и</strong></strong> д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> по т<strong>и</strong>пу B с начальным введен<strong>и</strong>е<br />
трубчатого протеза открытым путем <strong>и</strong> одновременным отсечен<strong>и</strong>ем ветвей головных сосудов.<br />
На втором этапе д<strong>и</strong>стальный ложный просвет <strong>и</strong>сключался за счет трансфеморальной<br />
установк<strong>и</strong> <strong>и</strong> раскрыт<strong>и</strong>я <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> в просвете дуг<strong>и</strong> аорты.<br />
создать так<strong>и</strong>е модел<strong>и</strong>. Тем не менее, метод<strong>и</strong>ка<br />
одноэтапной комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованной пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong> с антеградным<br />
введен<strong>и</strong>ем <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> может стать<br />
частью терапевт<strong>и</strong>ческого арсенала <strong>пр<strong>и</strong></strong> д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong>ях<br />
по т<strong>и</strong>пу А с угрожающей ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> д<strong>и</strong>стальной<br />
мальперфуз<strong>и</strong>ей, тогда как поэтапная пласт<strong>и</strong>ка с<br />
ретроградной установкой <strong>стент</strong>а является лучш<strong>и</strong>м<br />
выбором в стаб<strong>и</strong>льных с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ях (р<strong>и</strong>с. 6).<br />
Внутр<strong>и</strong>просветное лечен<strong>и</strong>е аневр<strong>и</strong>зм<br />
н<strong>и</strong>сходящего отдела грудной аорты<br />
Дегенерат<strong>и</strong>вные аневр<strong>и</strong>змы могут распространяться<br />
на од<strong>и</strong>н <strong>и</strong>л<strong>и</strong> более сегментов грудной<br />
аорты, <strong>и</strong> <strong>и</strong>х класс<strong>и</strong>ф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>руют в соответств<strong>и</strong><strong>и</strong> с<br />
эт<strong>и</strong>м. 60% аневр<strong>и</strong>зм грудной аорты поражают<br />
восходящую ее часть, 40% поражают только н<strong>и</strong>сходящую<br />
часть, тогда как в остальных 10% случаев<br />
поражается дуга аорты <strong>и</strong>л<strong>и</strong> процесс распространяется<br />
на брюшные отделы, соответственно.<br />
Эт<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я, про<strong>и</strong>схожден<strong>и</strong>е <strong>и</strong> методы лечен<strong>и</strong>я<br />
разл<strong>и</strong>чаются в зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от сегмента (48).<br />
Наблюдательные <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я выяв<strong>и</strong>л<strong>и</strong>, что<br />
скорость распространен<strong>и</strong>я процесса составляет<br />
в среднем 0,1 см в год, однако рост был более<br />
знач<strong>и</strong>тельный <strong>пр<strong>и</strong></strong> аневр<strong>и</strong>змах, поражающ<strong>и</strong>х н<strong>и</strong>сходящ<strong>и</strong>й<br />
отдел по сравнен<strong>и</strong>ю с восходящ<strong>и</strong>м отделом,<br />
а также про<strong>и</strong>сход<strong>и</strong>л быстрее у пац<strong>и</strong>ентов<br />
с болезнью Марфана. Пр<strong>и</strong> аневр<strong>и</strong>змах, превышающ<strong>и</strong>х<br />
6 см в д<strong>и</strong>аметре, <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуальный р<strong>и</strong>ск<br />
разрыва повышался до ежегодного показателя<br />
7% (49). В этом случае установка <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong><br />
является многообещающей<br />
терапевт<strong>и</strong>ческой альтернат<strong>и</strong>вой,<br />
нех<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческой<br />
процедурой, <strong>пр<strong>и</strong></strong>водящей к<br />
потенц<strong>и</strong>альному сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>ю<br />
послеоперац<strong>и</strong>онной <strong>забо</strong>леваемост<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong> смертност<strong>и</strong><br />
(р<strong>и</strong>с. 7) (4, 50-52). Недавно<br />
в европейск<strong>и</strong>х многоцентровых<br />
рег<strong>и</strong>страх появ<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь<br />
сообщен<strong>и</strong>я о перв<strong>и</strong>чном<br />
техн<strong>и</strong>ческом успехе<br />
в 80-90% случаев внутр<strong>и</strong>просветного<br />
лечен<strong>и</strong>я аневр<strong>и</strong>зм<br />
н<strong>и</strong>сходящего отдела<br />
аорты (8,9). Связанные с<br />
обш<strong>и</strong>рным<strong>и</strong> процедурам<strong>и</strong><br />
невролог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е осложнен<strong>и</strong>я,<br />
включающ<strong>и</strong>е <strong>и</strong>нсульты<br />
<strong>и</strong> <strong>и</strong>шем<strong>и</strong>ю сп<strong>и</strong>нного мозга,<br />
разв<strong>и</strong>вал<strong>и</strong>сь почт<strong>и</strong> в 8%.<br />
Однако, по сравнен<strong>и</strong>ю со<br />
стандартным открытым<br />
х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м вмешательством,<br />
эндоваскулярный<br />
метод вдвое сн<strong>и</strong>з<strong>и</strong>л операц<strong>и</strong>онную<br />
смертность,<br />
показател<strong>и</strong> поздней выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong><br />
был<strong>и</strong> сходным<strong>и</strong>,<br />
почт<strong>и</strong> <strong>и</strong>дент<strong>и</strong>чным<strong>и</strong> был<strong>и</strong><br />
показател<strong>и</strong> частоты повторных вмешательств <strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>шем<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х осложнен<strong>и</strong>й со стороны сп<strong>и</strong>нного<br />
мозга (53,54). У пац<strong>и</strong>ентов, которые сч<strong>и</strong>таются<br />
подходящ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> для установк<strong>и</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong>, прокс<strong>и</strong>мальный<br />
<strong>и</strong> д<strong>и</strong>стальный сегмент аорты должны<br />
быть в относ<strong>и</strong>тельно нормальном состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> для<br />
ф<strong>и</strong>ксац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> удовлетвор<strong>и</strong>тельного укреплен<strong>и</strong>я.<br />
Так<strong>и</strong>е участк<strong>и</strong> часто называют «зоной <strong>пр<strong>и</strong></strong>креплен<strong>и</strong>я»<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> «шейкой аорты» <strong>и</strong>, в <strong>и</strong>деале, он<strong>и</strong> должны<br />
составлять более 20 мм стенк<strong>и</strong> аорты, свободной<br />
от атером <strong>и</strong>л<strong>и</strong> тромбов. Бл<strong>и</strong>зкое расположен<strong>и</strong>е к<br />
сосудам дуг<strong>и</strong> аорты может осложн<strong>и</strong>ть эндопротез<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е<br />
аневр<strong>и</strong>зм грудной аорты, т.к. <strong>пр<strong>и</strong></strong>вод<strong>и</strong>т<br />
к необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> намеренного вовлечен<strong>и</strong>я левой<br />
подключ<strong>и</strong>чной артер<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>л<strong>и</strong> даже создан<strong>и</strong>я шунта<br />
в некоторых случаях (55, 56). В настоящее время<br />
эндоваскулярное лечен<strong>и</strong>е является на<strong>и</strong>лучш<strong>и</strong>м<br />
методом для л<strong>и</strong>ц с подходящ<strong>и</strong>м анатом<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<br />
строен<strong>и</strong>ем <strong>и</strong>л<strong>и</strong> плох<strong>и</strong>м прогнозом х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого<br />
вмешательства (57). Для рут<strong>и</strong>нного <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>я<br />
эт<strong>и</strong>х протезов <strong>пр<strong>и</strong></strong> всех в<strong>и</strong>дах аневр<strong>и</strong>зм<br />
требуется <strong>и</strong>х техн<strong>и</strong>ческое усовершенствован<strong>и</strong>е <strong>и</strong><br />
м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>атюр<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я.<br />
Эндоваскулярный метод лечен<strong>и</strong>я <strong>пр<strong>и</strong></strong><br />
<strong>и</strong>нтрамуральных гематомах<br />
Пр<strong>и</strong>бл<strong>и</strong>з<strong>и</strong>тельно у 5% пац<strong>и</strong>ентов, поступающ<strong>и</strong>х в<br />
больн<strong>и</strong>цу с предполагаемым д<strong>и</strong>агнозом острой<br />
д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> аорты, впоследств<strong>и</strong><strong>и</strong> устанавл<strong>и</strong>вают<br />
д<strong>и</strong>агноз <strong>и</strong>нтрамуральной гематомы (ИМГ)<br />
(58-60). ИМГ характер<strong>и</strong>зуется образован<strong>и</strong>ем<br />
24<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты (№ 17, 2009)
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
Р<strong>и</strong>с. 7. Предоперац<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>ограф<strong>и</strong>я у 52-летнего пож<strong>и</strong>лого мужч<strong>и</strong>ны с аневр<strong>и</strong>змой н<strong>и</strong>сходящего отдела грудной аорты (A).<br />
Компьютерная томограф<strong>и</strong>я после успешной <strong>и</strong>золяц<strong>и</strong><strong>и</strong> аневр<strong>и</strong>змы с помощью <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> демонстр<strong>и</strong>рует уменьшен<strong>и</strong>е пер<strong>и</strong>протезных<br />
тромбот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х масс с течен<strong>и</strong>ем времен<strong>и</strong> (1-4).<br />
гематомы между мед<strong>и</strong>альным<strong>и</strong> слоям<strong>и</strong> стенк<strong>и</strong><br />
аорты без сопутствующего разрыва <strong>и</strong>нт<strong>и</strong>мы,<br />
возможно, вследств<strong>и</strong>е спонтанного разрыва<br />
vasa vasorum в стенке аорты с распространен<strong>и</strong>ем<br />
суб<strong>и</strong>нт<strong>и</strong>мального крово<strong>и</strong>зл<strong>и</strong>ян<strong>и</strong>я (61, 62).<br />
В отл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>е от класс<strong>и</strong>ческой д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> аорты,<br />
<strong>и</strong>нтрамуральная гематома в н<strong>и</strong>сходящ<strong>и</strong>х сегментах<br />
наблюдается более часто, чем в восходящ<strong>и</strong>х,<br />
<strong>и</strong> встречается пре<strong>и</strong>мущественно у пож<strong>и</strong>лых<br />
пац<strong>и</strong>ентов (63). Мальперфуз<strong>и</strong>я <strong>и</strong> деф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>т пульса<br />
бывают редко, хотя разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>е явной д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
аорты встречается у 16-36%. Недавн<strong>и</strong>е наблюдательные<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я продемонстр<strong>и</strong>ровал<strong>и</strong>,<br />
что нормальный д<strong>и</strong>аметр аорты в острой фазе<br />
является ведущ<strong>и</strong>м пред<strong>и</strong>ктором выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong> с<br />
возвращен<strong>и</strong>ем к нормальной морфолог<strong>и</strong>ческой<br />
структуре у одной трет<strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентов (64, 65). В<br />
проспект<strong>и</strong>вном <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong> у 68 последовательных<br />
пац<strong>и</strong>ентов с <strong>и</strong>нтрамуральной гематомой<br />
(12 т<strong>и</strong>па А, 56 т<strong>и</strong>па B) пред<strong>и</strong>кторам<strong>и</strong> ранней<br />
смертност<strong>и</strong> был<strong>и</strong> макс<strong>и</strong>мальный д<strong>и</strong>аметр, превышающ<strong>и</strong>й<br />
50 мм, <strong>и</strong> вовлечен<strong>и</strong>е восходящ<strong>и</strong>х<br />
отделов аорты (66). Подобно с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> класс<strong>и</strong>ческой<br />
д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> аорты, раннее х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческое<br />
введен<strong>и</strong>е протеза должно быть стандартным<br />
методом лечен<strong>и</strong>я ИМГ в восходящем отделе<br />
аорты. Напрот<strong>и</strong>в, пац<strong>и</strong>енты с отсутств<strong>и</strong>ем кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
проявлен<strong>и</strong>й с вовлечен<strong>и</strong>ем н<strong>и</strong>сходящего<br />
отдела аорты могут наход<strong>и</strong>ться под тщательным<br />
наблюден<strong>и</strong>ем в ходе мед<strong>и</strong>каментозного лечен<strong>и</strong>я<br />
(67), <strong>пр<strong>и</strong></strong> этом эндоваскулярное вмешательство<br />
оставляют в качестве резервного метода для<br />
пац<strong>и</strong>ентов, у которых разв<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь так<strong>и</strong>е осложнен<strong>и</strong>я,<br />
как перс<strong>и</strong>ст<strong>и</strong>рующая боль, пенетр<strong>и</strong>рующая<br />
атеросклерот<strong>и</strong>ческая язва, <strong>пр<strong>и</strong></strong>знак<strong>и</strong> угрозы<br />
разрыва <strong>и</strong>л<strong>и</strong> увел<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>е д<strong>и</strong>аметра аорты. По<br />
последн<strong>и</strong>м данным, частота летальных <strong>и</strong>сходов<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong><strong>и</strong> нех<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х методов,<br />
так<strong>и</strong>х как эндоваскулярное введен<strong>и</strong>е <strong>стент</strong>графтов<br />
для охвата <strong>и</strong>нтрамуральной гематомы,<br />
колеблется в пределах от 0 до16%, т.е., этот<br />
показатель более благо<strong>пр<strong>и</strong></strong>ятен, чем <strong>пр<strong>и</strong></strong> открытом<br />
х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческом вмешательстве. В целом,<br />
ИМГ в н<strong>и</strong>сходящем отделе аорты сама по себе не<br />
является поводом для установк<strong>и</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong>,<br />
однако в случае прогресс<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>х осложнен<strong>и</strong>й<br />
вследств<strong>и</strong>е ИМГ возможно <strong>пр<strong>и</strong></strong>менен<strong>и</strong>е ряда<br />
эндоваскулярных метод<strong>и</strong>к: от закрыт<strong>и</strong>я област<strong>и</strong><br />
д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong><strong>и</strong> до <strong>и</strong>золяц<strong>и</strong><strong>и</strong> локальной аневр<strong>и</strong>змы<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> пенетр<strong>и</strong>рующей язвы.<br />
Эндоваскулярная КОРРЕКЦИЯ <strong>пр<strong>и</strong></strong><br />
пенетр<strong>и</strong>рующей язве <strong>и</strong> образован<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
псевдоаневр<strong>и</strong>змы<br />
Терм<strong>и</strong>н «пенетр<strong>и</strong>рующая атеросклерот<strong>и</strong>ческая<br />
язва» (ПАЯ) оп<strong>и</strong>сывает состоян<strong>и</strong>е, <strong>пр<strong>и</strong></strong> котором<br />
язвенный процесс в атеросклерот<strong>и</strong>ческой бляшке<br />
распространяется на внутреннюю эласт<strong>и</strong>ческую<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты<br />
25
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
Р<strong>и</strong>с. 8. Пенетр<strong>и</strong>рующая язва аорты, д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>рованная у пож<strong>и</strong>лого мужч<strong>и</strong>ны с острой загруд<strong>и</strong>нной болью (A). Пац<strong>и</strong>ент рассматр<strong>и</strong>вался,<br />
как <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>й высок<strong>и</strong>й р<strong>и</strong>ск разрыва. Экстренная установка <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> в грудном отделе аорты позволяет полностью укреп<strong>и</strong>ть<br />
это огран<strong>и</strong>ченное поврежден<strong>и</strong>е стенк<strong>и</strong> аорты (В).<br />
мембрану <strong>и</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong>вод<strong>и</strong>т к образован<strong>и</strong>ю гематомы<br />
в среднем слое стенк<strong>и</strong> аорты (68, 69). ПАЯ на<strong>и</strong>более<br />
часто локал<strong>и</strong>зуется в н<strong>и</strong>сходящем отделе<br />
грудной аорты <strong>и</strong> возн<strong>и</strong>кает у пож<strong>и</strong>лых пац<strong>и</strong>ентов<br />
с г<strong>и</strong>пертенз<strong>и</strong>ей в анамнезе, кур<strong>и</strong>льщ<strong>и</strong>ков, а<br />
также <strong>пр<strong>и</strong></strong> друг<strong>и</strong>х проявлен<strong>и</strong>ях атеросклероза,<br />
на<strong>пр<strong>и</strong></strong>мер, <strong>пр<strong>и</strong></strong> предшествующ<strong>и</strong>х аневр<strong>и</strong>змах в<br />
брюшном <strong>и</strong>л<strong>и</strong> грудном отделах аорты. В четверт<strong>и</strong><br />
случаев атеросклерот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е язвы могут распространяться<br />
на средн<strong>и</strong>й слой с образован<strong>и</strong>ем<br />
мешков<strong>и</strong>дной псевдоаневр<strong>и</strong>змы аорты <strong>и</strong>л<strong>и</strong>,<br />
реже, перфор<strong>и</strong>ровать адвент<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>альную оболочку<br />
<strong>и</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong>вод<strong>и</strong>ть к трансмуральному разрыву аорты<br />
(40-43). Это явлен<strong>и</strong>е сочетается с локал<strong>и</strong>зованной<br />
<strong>и</strong>нтрамуральной гематомой разл<strong>и</strong>чной степен<strong>и</strong>,<br />
однако в редк<strong>и</strong>х случаях может разв<strong>и</strong>ться в<br />
класс<strong>и</strong>ческую д<strong>и</strong>ссекц<strong>и</strong>ю аорты (70, 71). В настоящее<br />
время нет определенной такт<strong>и</strong>к<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> пенетр<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>х атеросклерот<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х язвах.<br />
Конечно, у нестаб<strong>и</strong>льных пац<strong>и</strong>ентов с <strong>пр<strong>и</strong></strong>знакам<strong>и</strong><br />
нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я разрыва следует провод<strong>и</strong>ть коррекц<strong>и</strong>ю<br />
в ургентном порядке. Продолжающаяся <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
рец<strong>и</strong>д<strong>и</strong>в<strong>и</strong>рующая боль, д<strong>и</strong>стальная эмбол<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>я<br />
<strong>и</strong> прогресс<strong>и</strong>рующая д<strong>и</strong>латац<strong>и</strong>я также являются<br />
показан<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> к х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческому вмешательству.<br />
Однако остается неясным, что более показано<br />
стаб<strong>и</strong>льным пац<strong>и</strong>ентам с ПАЯ – х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческое<br />
вмешательство <strong>и</strong>л<strong>и</strong> мед<strong>и</strong>каментозное лечен<strong>и</strong>е<br />
(72). Растет уверенность в том, что транслюм<strong>и</strong>нальная<br />
установка <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> может стать<br />
альтернат<strong>и</strong>вой открытому х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческому вмешательству,<br />
поскольку огран<strong>и</strong>ченное поражен<strong>и</strong>е<br />
аорты представляет собой <strong>и</strong>деальное показан<strong>и</strong>е<br />
для эндоваскулярной пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong> (р<strong>и</strong>с. 8).<br />
Многоч<strong>и</strong>сленные сообщен<strong>и</strong>я об отдельных случаях<br />
<strong>и</strong> небольш<strong>и</strong>е сер<strong>и</strong><strong>и</strong> подтверждают краткосрочную<br />
безопасность установк<strong>и</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> у<br />
пац<strong>и</strong>ентов (73, 74), однако для оценк<strong>и</strong> долгосрочной<br />
эффект<strong>и</strong>вност<strong>и</strong> требуется тщательное<br />
<strong>и</strong>зучен<strong>и</strong>е результатов эндоваскулярной пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
с целью понять <strong>пр<strong>и</strong></strong>нц<strong>и</strong>пы отбора пац<strong>и</strong>ентов <strong>и</strong><br />
в<strong>и</strong>дов лечен<strong>и</strong>я.<br />
КОРРЕКЦИЯ травмат<strong>и</strong>ческой транссек<br />
ц<strong>и</strong><strong>и</strong> аорты с помощью <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong><br />
Травмат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й разрыв аорты часто встречается<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> быстром торможен<strong>и</strong><strong>и</strong>, в частност<strong>и</strong>, <strong>пр<strong>и</strong></strong><br />
столкновен<strong>и</strong><strong>и</strong> автомоб<strong>и</strong>лей <strong>и</strong> мотоц<strong>и</strong>клов, <strong>пр<strong>и</strong></strong><br />
паден<strong>и</strong><strong>и</strong> с высоты <strong>и</strong>л<strong>и</strong> вследств<strong>и</strong>е поврежден<strong>и</strong>я<br />
ударной волной. Он является <strong>пр<strong>и</strong></strong>ч<strong>и</strong>ной 20%<br />
случаев смертей <strong>пр<strong>и</strong></strong> автомоб<strong>и</strong>льных авар<strong>и</strong>ях,<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> этом догосп<strong>и</strong>тальная смертность составляет<br />
80-90% (75-77). На<strong>и</strong>более подверженный<br />
натяжен<strong>и</strong>ю участок аорты – это ее перешеек,<br />
где относ<strong>и</strong>тельно подв<strong>и</strong>жная грудная часть<br />
аорты соед<strong>и</strong>няется с ф<strong>и</strong>кс<strong>и</strong>рованной дугой в<br />
месте <strong>пр<strong>и</strong></strong>креплен<strong>и</strong>я артер<strong>и</strong>альной связк<strong>и</strong>; по<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м <strong>и</strong> патологоанатом<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м данным.<br />
разрыв аорты возн<strong>и</strong>кает здесь в 90% случаев<br />
(75, 78, 79). Поврежден<strong>и</strong>е может огран<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>ваться<br />
<strong>и</strong>нт<strong>и</strong>мой, но может распространяться <strong>и</strong> на<br />
все сло<strong>и</strong> аорты, <strong>пр<strong>и</strong></strong>водя к разрыву средн<strong>и</strong>х<br />
слоев, форм<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>ю ложной аневр<strong>и</strong>змы <strong>и</strong> к<br />
пер<strong>и</strong>аортальному крово<strong>и</strong>зл<strong>и</strong>ян<strong>и</strong>ю (78). У пода-<br />
26<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты (№ 17, 2009)
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
Р<strong>и</strong>с. 9. Травмат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й разрыв аорты (стрелка), д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>рованный<br />
у молодого человека после столкновен<strong>и</strong>я на<br />
мотоц<strong>и</strong>кле (А). У гемод<strong>и</strong>нам<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> стаб<strong>и</strong>льного пац<strong>и</strong>ента<br />
была заплан<strong>и</strong>рована отсроченная эндоваскулярная пласт<strong>и</strong>ка<br />
через 3 недел<strong>и</strong> после перв<strong>и</strong>чного травмат<strong>и</strong>ческого<br />
воздейств<strong>и</strong>я. Обрат<strong>и</strong>те вн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е на полную ф<strong>и</strong>ксац<strong>и</strong>ю<br />
к участку поврежден<strong>и</strong>я <strong>и</strong>нт<strong>и</strong>мы после установк<strong>и</strong> <strong>стент</strong><strong>графта</strong><br />
(В).<br />
вляющего больш<strong>и</strong>нства пац<strong>и</strong>ентов, выж<strong>и</strong>вш<strong>и</strong>х<br />
после первоначального травмат<strong>и</strong>ческого воздейств<strong>и</strong>я,<br />
поврежден<strong>и</strong>е внутреннего <strong>и</strong> среднего<br />
слоев <strong>пр<strong>и</strong></strong>вод<strong>и</strong>т к локал<strong>и</strong>зованному выпяч<strong>и</strong>ван<strong>и</strong>ю<br />
поврежденной стенк<strong>и</strong> аорты. Несмотря<br />
на дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>я в техн<strong>и</strong>ке х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х вмешательств,<br />
смертность <strong>пр<strong>и</strong></strong> неотложных открытых<br />
восстанов<strong>и</strong>тельных операц<strong>и</strong>ях, по данным<br />
современной л<strong>и</strong>тературы, превышает 15%, в<br />
зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> от тяжест<strong>и</strong> сопутствующ<strong>и</strong>х травмат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
поврежден<strong>и</strong>й, степен<strong>и</strong> дооперац<strong>и</strong>онного<br />
шока <strong>и</strong> <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>я вспомогательного<br />
кровообращен<strong>и</strong>я (77, 80, 81). Знач<strong>и</strong>тельное сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е<br />
х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческой смертност<strong>и</strong> было дост<strong>и</strong>гнуто<br />
за счет сознательной отсрочк<strong>и</strong> открытой<br />
пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong> у гемод<strong>и</strong>нам<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> стаб<strong>и</strong>льных пац<strong>и</strong>ентов<br />
(82-84). Хотя такой подход оправдан объект<strong>и</strong>вным<strong>и</strong><br />
данным<strong>и</strong>, следует уч<strong>и</strong>тывать, что 4%<br />
пац<strong>и</strong>ентов, ож<strong>и</strong>дающ<strong>и</strong>х х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого вмешательства,<br />
ум<strong>и</strong>рают вследств<strong>и</strong>е разрыва аорты в<br />
течен<strong>и</strong>е одной недел<strong>и</strong> после получен<strong>и</strong>я травмы<br />
(85). С учетом дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>й в метод<strong>и</strong>ке введен<strong>и</strong>я<br />
<strong>стент</strong>-графтов, этот менее травмат<strong>и</strong>чный подход<br />
к лечен<strong>и</strong>ю <strong>пр<strong>и</strong></strong>влекает все больш<strong>и</strong>й <strong>и</strong>нтерес,<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> этом нет необход<strong>и</strong>мост<strong>и</strong> в торакотом<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
пережат<strong>и</strong><strong>и</strong> аорты <strong>и</strong> сердечно-легочном шунт<strong>и</strong>рован<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
(86-88). Восстановлен<strong>и</strong>е целостност<strong>и</strong><br />
стенк<strong>и</strong> аорты, подтвержденное сер<strong>и</strong>йным<strong>и</strong><br />
сн<strong>и</strong>мкам<strong>и</strong>, может быть дост<strong>и</strong>гнуто после эндоваскулярного<br />
вмешательства практ<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> у всех<br />
пац<strong>и</strong>ентов, что делает установку <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong><br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong>емлемым методом лечен<strong>и</strong>я первого выбора<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> травмат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х поврежден<strong>и</strong>ях аорты (р<strong>и</strong>с.<br />
9). Недавно был проведен мета-анал<strong>и</strong>з результатов,<br />
полученных у 699 пац<strong>и</strong>ентов, подвергш<strong>и</strong>хся<br />
эндоваскулярной <strong>и</strong>л<strong>и</strong> открытой пласт<strong>и</strong>ке<br />
после травмат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х транссекц<strong>и</strong>й аорты.<br />
Частота техн<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> успешного выполнен<strong>и</strong>я операц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
не отл<strong>и</strong>чалась от таковой <strong>пр<strong>и</strong></strong> открытой<br />
пласт<strong>и</strong>ке (96,5% прот<strong>и</strong>в 98,5%, p=0,58), <strong>пр<strong>и</strong></strong><br />
этом эндоваскулярное вмешательство сопровождалось<br />
более н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>м уровнем летальност<strong>и</strong>,<br />
связанной с процедурой (7,6% прот<strong>и</strong>в 15,2%,<br />
P = 0,0076), <strong>и</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong>вело к <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно н<strong>и</strong>зкой<br />
частоте параплег<strong>и</strong><strong>и</strong> (0% прот<strong>и</strong>в 5,6%, P < 0,0001)<br />
<strong>и</strong> <strong>и</strong>нсультов (0,85% прот<strong>и</strong>в 5,3%, P = 0,0028) (89).<br />
Поскольку большая часть поврежден<strong>и</strong>й возн<strong>и</strong>кала<br />
в перешейке аорты, возн<strong>и</strong>кл<strong>и</strong> опасен<strong>и</strong>я,<br />
связанные с веротяностью ятрогенного поражен<strong>и</strong>я<br />
<strong>и</strong> надежностью пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong> у молодых пац<strong>и</strong>ентов<br />
после введен<strong>и</strong>я р<strong>и</strong>г<strong>и</strong>дных <strong>стент</strong>ов большого<br />
размера в месте <strong>и</strong>зг<strong>и</strong>ба. Однако, с разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ем<br />
технолог<strong>и</strong><strong>и</strong>, появляются новые, более г<strong>и</strong>бк<strong>и</strong>е<br />
<strong>стент</strong>ы меньшего размера. В настоящее время<br />
доступны стандартные грудные <strong>стент</strong>-графты,<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong>емлемые для эффект<strong>и</strong>вного <strong>и</strong>споьзован<strong>и</strong>я в<br />
экстренных с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong>ях с целью предупрежден<strong>и</strong>я<br />
кровотечен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>з места травмат<strong>и</strong>ческого разрыва<br />
аорты (80, 90-93).<br />
Эндоваскулярное лечен<strong>и</strong>е аортоброн<br />
х<strong>и</strong>альных <strong>и</strong> аортоп<strong>и</strong>щеводных св<strong>и</strong>щей<br />
Аортобронх<strong>и</strong>альные св<strong>и</strong>щ<strong>и</strong> (АБС) могут возн<strong>и</strong>кать<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> ряде патолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х состоян<strong>и</strong>й н<strong>и</strong>сходящего<br />
отдела грудной аорты, включая дегенерат<strong>и</strong>вные<br />
<strong>и</strong> рассла<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>е аневр<strong>и</strong>змы, псевдоаневр<strong>и</strong>змы<br />
в местах анастомозов после открытых х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
вмешательств, эроз<strong>и</strong><strong>и</strong> стенк<strong>и</strong> аорты под<br />
воздейств<strong>и</strong>ем <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong>, <strong>и</strong> м<strong>и</strong>козные аневр<strong>и</strong>змы<br />
(94-96). Ургентное вмешательство <strong>пр<strong>и</strong></strong><br />
этом угрожающем ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> обычно требует<br />
резекц<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> установк<strong>и</strong> протеза, однако это<br />
сопровождается р<strong>и</strong>ском смертельного <strong>и</strong>схода <strong>и</strong><br />
парал<strong>и</strong>ча, особенно у гемод<strong>и</strong>нам<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> нестаб<strong>и</strong>льных<br />
пац<strong>и</strong>ентов. Даже сегодня операц<strong>и</strong>онная<br />
смертность <strong>пр<strong>и</strong></strong> трад<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>онной открытой пласт<strong>и</strong>ке<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> АБС с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем техн<strong>и</strong>к<strong>и</strong> «пережат<strong>и</strong>я<br />
<strong>и</strong> наложен<strong>и</strong>я швов» составляет 20% (97). С 1996<br />
года аортальные <strong>стент</strong>-графты все чаще <strong>и</strong>спользуются<br />
для лечен<strong>и</strong>я АБС у пац<strong>и</strong>ентов, <strong>и</strong>меющ<strong>и</strong>х<br />
высок<strong>и</strong>й р<strong>и</strong>ск <strong>пр<strong>и</strong></strong> непосредственной х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческой<br />
пласт<strong>и</strong>ке. Недавно проведенный метаанал<strong>и</strong>з<br />
показал, что показатель летальност<strong>и</strong> в<br />
первые 30 дней составляет всего 8,3%, <strong>пр<strong>и</strong></strong> этом<br />
в больш<strong>и</strong>нстве случаев отмечалась выж<strong>и</strong>ваемость<br />
в течен<strong>и</strong>е 1 года (98).<br />
Аортоп<strong>и</strong>щеводный св<strong>и</strong>щ (АПС) является друг<strong>и</strong>м<br />
нечастым, но <strong>пр<strong>и</strong></strong>водящ<strong>и</strong>м к высокой смертност<strong>и</strong><br />
состоян<strong>и</strong>ем, на<strong>и</strong>более часто возн<strong>и</strong>кающем<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> аневр<strong>и</strong>змах грудной аорты, проглатыван<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>нородных тел, злокачественных опухолях<br />
п<strong>и</strong>щевода <strong>и</strong> травмат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х поврежден<strong>и</strong>ях аорты<br />
(99). Кроме того, втор<strong>и</strong>чные АПС являются документально<br />
подтвержденным<strong>и</strong> последств<strong>и</strong>ям<strong>и</strong><br />
установк<strong>и</strong> протезов <strong>и</strong> эндоваскулярного лечен<strong>и</strong>я<br />
аневр<strong>и</strong>зм аорты. Ш<strong>и</strong>роко распространенным<br />
методом лечен<strong>и</strong>я АПС является торакотом<strong>и</strong>я с<br />
установкой протеза аорты <strong>и</strong> последующей х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческой<br />
реконструкц<strong>и</strong>ей п<strong>и</strong>щевода (100, 101).<br />
Данная процедура связана с высокой летальностью<br />
<strong>и</strong> <strong>и</strong>нвал<strong>и</strong>д<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ей вследств<strong>и</strong>е тяжелого<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты<br />
27
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческого состоян<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>ентов на момент<br />
проведен<strong>и</strong>я х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого вмешательства.<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong> <strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> АПС <strong>и</strong>спользовалась<br />
в качестве менее <strong>и</strong>нваз<strong>и</strong>вного метода пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
сосуда у так<strong>и</strong>х пац<strong>и</strong>ентов с высок<strong>и</strong>м р<strong>и</strong>ском проведен<strong>и</strong>я<br />
процедуры (102). На сегодняшн<strong>и</strong>й день<br />
это подтверждено многоч<strong>и</strong>сленным<strong>и</strong> сообщен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong><br />
о случаях, демонстр<strong>и</strong>рующ<strong>и</strong>х эффект<strong>и</strong>вный<br />
контроль кровотечен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>з аорты <strong>и</strong> стаб<strong>и</strong>л<strong>и</strong>зац<strong>и</strong>ю<br />
состоян<strong>и</strong>я пац<strong>и</strong>ентов перед началом дальнейшего<br />
лечен<strong>и</strong>я (103-106). Несмотря на многообещающ<strong>и</strong>е<br />
краткосрочные результаты, остается неясным,<br />
является л<strong>и</strong> введен<strong>и</strong>е <strong>стент</strong>а в потенц<strong>и</strong>ально<br />
<strong>и</strong>нф<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>рованный участок аорты окончательным<br />
методом лечен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>л<strong>и</strong> служ<strong>и</strong>т в качестве маневра<br />
с целью отлож<strong>и</strong>ть х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческое вмешательство<br />
на аорте у пац<strong>и</strong>ентов с аортобронх<strong>и</strong>альным<strong>и</strong> <strong>и</strong><br />
аортоп<strong>и</strong>щеводным<strong>и</strong> св<strong>и</strong>щам<strong>и</strong>.<br />
Чрескожная эндоваскулярная<br />
КОРРЕКЦИЯ аневр<strong>и</strong>зм после<br />
х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого вмешательства<br />
по поводу коарктац<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Коарктац<strong>и</strong>я аорты, встречающаяся почт<strong>и</strong> у 5%<br />
пац<strong>и</strong>ентов с врожденным<strong>и</strong> порокам<strong>и</strong> сердца,<br />
может <strong>пр<strong>и</strong></strong>вест<strong>и</strong> к разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ю цереброваскулярной<br />
патолог<strong>и</strong><strong>и</strong>, <strong>и</strong>нсультам <strong>и</strong> <strong>и</strong>нфарктам, что<br />
резко сн<strong>и</strong>жает продолж<strong>и</strong>тельность ж<strong>и</strong>зн<strong>и</strong> в<br />
нелеченных случаях (107). Вкачестве стандартного<br />
метода лечен<strong>и</strong>я <strong>пр<strong>и</strong></strong>нято открытое х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческое<br />
вмешательство, <strong>и</strong> х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческая коррекц<strong>и</strong>я<br />
коарктац<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>значально сч<strong>и</strong>талась успешной<br />
<strong>и</strong> действенной (108-110). Однако было выяснено,<br />
что возн<strong>и</strong>кающ<strong>и</strong>е позже проблемы, так<strong>и</strong>е<br />
как рекоарктац<strong>и</strong>я, образован<strong>и</strong>е аневр<strong>и</strong>зм <strong>и</strong><br />
потенц<strong>и</strong>альный разрыв, могут встречаться спустя<br />
десят<strong>и</strong>лет<strong>и</strong>я даже после успешной пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
аорты с<strong>и</strong>нтет<strong>и</strong>ческой «заплатой» <strong>и</strong>л<strong>и</strong> лоскутом<br />
подключ<strong>и</strong>чной артер<strong>и</strong><strong>и</strong> (111, 112). Сегодня аневр<strong>и</strong>змы,<br />
образовавш<strong>и</strong>еся после х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого<br />
вмешательства по поводу коарктац<strong>и</strong><strong>и</strong> аорты,<br />
подлежат внутр<strong>и</strong>просветной пласт<strong>и</strong>ке, поскольку<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> локальном поврежден<strong>и</strong><strong>и</strong> часто <strong>и</strong>меются<br />
надлежащ<strong>и</strong>е зоны <strong>пр<strong>и</strong></strong>креплен<strong>и</strong>я, обеспеч<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>е<br />
хорошее <strong>пр<strong>и</strong></strong>леган<strong>и</strong>е <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> к стенке.<br />
Поскольку повторное открытое х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческое<br />
вмешательство связано с определенным<br />
р<strong>и</strong>ском, эндоваскулярная пласт<strong>и</strong>ка может стать<br />
методом выбора. В настоящее время доступны<br />
<strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуально <strong>и</strong>зготовленные кон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е<br />
<strong>стент</strong>-графты от разных про<strong>и</strong>звод<strong>и</strong>телей, что<br />
позволяет подобрать соответствующую модель<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> несоответств<strong>и</strong><strong>и</strong> прокс<strong>и</strong>мальных <strong>и</strong> д<strong>и</strong>стальных<br />
д<strong>и</strong>аметров «шейк<strong>и</strong> аорты» в случае комплексных<br />
поврежден<strong>и</strong>ях (р<strong>и</strong>с. 10). Хотя предвар<strong>и</strong>тельные<br />
сер<strong>и</strong><strong>и</strong> наблюден<strong>и</strong>й демонстр<strong>и</strong>руют<br />
многообещающ<strong>и</strong>е результаты с точк<strong>и</strong> зрен<strong>и</strong>я<br />
предупрежден<strong>и</strong>я повторных х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х вмешательств<br />
на грудном отделе (113-115), надежность<br />
так<strong>и</strong>х устройств не доказана, поскольку не<br />
получены долгосрочные результаты.<br />
Р<strong>и</strong>с. 10. Пац<strong>и</strong>ент в возрасте 29 лет с большой псевдоаневр<strong>и</strong>змой<br />
после х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческой коррекц<strong>и</strong><strong>и</strong> коарктац<strong>и</strong><strong>и</strong> аорты<br />
(А). Аневр<strong>и</strong>зма была <strong>и</strong>сключена с помощью г<strong>и</strong>бкого<br />
эндопротеза третьего поколен<strong>и</strong>я после предшествующей<br />
транспоз<strong>и</strong>ц<strong>и</strong><strong>и</strong> левой подключ<strong>и</strong>чной артер<strong>и</strong><strong>и</strong> (ЛПА).<br />
Вмешательство на суженном перешейке аорты не провод<strong>и</strong>лось,<br />
поскольку знач<strong>и</strong>тельный град<strong>и</strong>ент давлен<strong>и</strong>я<br />
не отмечался (B).<br />
Намеренная окклюз<strong>и</strong>я левой подклю<br />
ч<strong>и</strong>чной артер<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
Техн<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> успешное выполнен<strong>и</strong>е процедуры,<br />
а также долгосрочный успех эндоваскулярных<br />
метод<strong>и</strong>к зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т от анатом<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х услов<strong>и</strong>й для<br />
опт<strong>и</strong>мальной ф<strong>и</strong>ксац<strong>и</strong><strong>и</strong> эндопротеза, <strong>пр<strong>и</strong></strong> этом<br />
зона <strong>пр<strong>и</strong></strong>креплен<strong>и</strong>я должна быть ≥2 см в дл<strong>и</strong>ну.<br />
Следует уч<strong>и</strong>тывать такой важный фактор, как<br />
бл<strong>и</strong>зость места отхожден<strong>и</strong>я левой подключ<strong>и</strong>чной<br />
артер<strong>и</strong><strong>и</strong> (ЛПА) к дегенерат<strong>и</strong>вной аневр<strong>и</strong>зме<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> месту перв<strong>и</strong>чного разрыва. По этой <strong>пр<strong>и</strong></strong>ч<strong>и</strong>не<br />
необход<strong>и</strong>мо осуществлять полный охват устья<br />
ЛПА для расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>я зоны наложен<strong>и</strong>я эндоваскулярных<br />
устройств на очаг<strong>и</strong> патолог<strong>и</strong>ческого<br />
поражен<strong>и</strong>я аорты, <strong>пр<strong>и</strong></strong>лежащ<strong>и</strong>е к ЛПА. В недавно<br />
опубл<strong>и</strong>кованном обзоре проанал<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рована необход<strong>и</strong>мость<br />
последующей транспоз<strong>и</strong>ц<strong>и</strong><strong>и</strong> ЛПА у<br />
пац<strong>и</strong>ентов, которым был установлен <strong>стент</strong>-графт<br />
в грудном отделе аорты, <strong>пр<strong>и</strong></strong> этом было выяснено,<br />
что только у 4% появ<strong>и</strong>л<strong>и</strong>сь ранн<strong>и</strong>е <strong>и</strong>шем<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е<br />
с<strong>и</strong>мптомы в верхней левой конечност<strong>и</strong> после<br />
намеренной окклюз<strong>и</strong><strong>и</strong> ЛПА. У 84% пац<strong>и</strong>ентов полностью<br />
отсутствовал<strong>и</strong> кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е проявлен<strong>и</strong>я<br />
в пер<strong>и</strong>од наблюден<strong>и</strong>я, а у 3% <strong>пр<strong>и</strong></strong>шлось про<strong>и</strong>звест<strong>и</strong><br />
плановое карот<strong>и</strong>дно-подключ<strong>и</strong>чное шунт<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е<br />
вследств<strong>и</strong>е слабост<strong>и</strong> в левой руке (55).<br />
Поэтому мы не одобряем рут<strong>и</strong>нную проф<strong>и</strong>лакт<strong>и</strong>ческую<br />
транспоз<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ю <strong>и</strong>л<strong>и</strong> шунт<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>е ЛПА,<br />
рекомендованное друг<strong>и</strong>м<strong>и</strong> группам<strong>и</strong> (116-118).<br />
Наша поз<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>я подтверждается тем фактом, что у<br />
больш<strong>и</strong>нства пац<strong>и</strong>ентов с подтвержденным ультразвуковым<strong>и</strong><br />
методам<strong>и</strong> «обкрадыван<strong>и</strong>ем» подключ<strong>и</strong>чной<br />
артер<strong>и</strong><strong>и</strong> не отмечаются как<strong>и</strong>е-л<strong>и</strong>бо<br />
с<strong>и</strong>мптомы (119). Кроме того, как явствует <strong>и</strong>з<br />
с<strong>и</strong>туац<strong>и</strong><strong>и</strong> с остановкой антеградного кровотока<br />
в ЛПА после х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого вмешательства по<br />
поводу коарктац<strong>и</strong><strong>и</strong> дуг<strong>и</strong> аорты, коллатеральная<br />
28<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты (№ 17, 2009)
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
перфуз<strong>и</strong>я левой рук<strong>и</strong> является достаточной (120).<br />
Нельзя не упомянуть <strong>и</strong> о том, что х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е<br />
процедуры реваскуляр<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> в подмышечной<br />
област<strong>и</strong> вносят дополн<strong>и</strong>тельный р<strong>и</strong>ск в процедуру<br />
эндоваскулярной реконструкц<strong>и</strong><strong>и</strong> аорты <strong>и</strong><br />
должны рассматр<strong>и</strong>ваться как резервные методы<br />
для пац<strong>и</strong>ентов с ранее наложенным аортокоронарным<br />
шунтом с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем левой<br />
внутренней маммарной артер<strong>и</strong><strong>и</strong>, пац<strong>и</strong>ентов с<br />
кр<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> стеноз<strong>и</strong>рованной <strong>и</strong>л<strong>и</strong> г<strong>и</strong>поплаз<strong>и</strong>рованной<br />
правой позвоночной артер<strong>и</strong>ей, функц<strong>и</strong>онально<br />
неполноценным в<strong>и</strong>лл<strong>и</strong>з<strong>и</strong>евым кругом <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong> нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong><strong>и</strong> так<strong>и</strong>х анатом<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х вар<strong>и</strong>антов,<br />
как аберрантная подключ<strong>и</strong>чная артер<strong>и</strong>я (лузор<strong>и</strong>я).<br />
Мы рекомендуем <strong>пр<strong>и</strong></strong>менять тщательный<br />
скр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>нг супрааортальных артер<strong>и</strong>й до вмешательства<br />
с комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованным <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем<br />
допплеровского ультразвукового <strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>я<br />
<strong>и</strong> трехмерной МРТ для подтвержден<strong>и</strong>я нал<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>я<br />
позвоночных артер<strong>и</strong>й нормального размера, без<br />
г<strong>и</strong>поплаз<strong>и</strong><strong>и</strong>, <strong>и</strong> надлежащего анатом<strong>и</strong>ческого соед<strong>и</strong>нен<strong>и</strong>я<br />
с баз<strong>и</strong>лярной артер<strong>и</strong>ей (121).<br />
Обш<strong>и</strong>рный охват сегментов аорты отмечен как<br />
знач<strong>и</strong>тельный фактор р<strong>и</strong>ска в разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>шем<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
сп<strong>и</strong>нного мозга (122-126). В частност<strong>и</strong>, пац<strong>и</strong>енты,<br />
которым провод<strong>и</strong>лась пласт<strong>и</strong>ка брюшной<br />
аорты, находятся в группе р<strong>и</strong>ска вследств<strong>и</strong>е прекращен<strong>и</strong>я<br />
коллатерального кровообращен<strong>и</strong>я в<br />
сп<strong>и</strong>нном мозге после л<strong>и</strong>г<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>я поясн<strong>и</strong>чных<br />
артер<strong>и</strong>й <strong>пр<strong>и</strong></strong> предшествующем открытом х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческом<br />
вмешательстве 127-129). У так<strong>и</strong>х пац<strong>и</strong>ентов<br />
окклюз<strong>и</strong>я левой подключ<strong>и</strong>чной артер<strong>и</strong><strong>и</strong> без<br />
предшествующей реваскуляр<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> может способствовать<br />
возн<strong>и</strong>кновен<strong>и</strong>ю непредсказуемого<br />
р<strong>и</strong>ска разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>я <strong>и</strong>шем<strong>и</strong><strong>и</strong> сп<strong>и</strong>нного мозга, поскольку<br />
прокс<strong>и</strong>мальное коллатеральное кровообращен<strong>и</strong>е<br />
через переднюю сп<strong>и</strong>нальную артер<strong>и</strong>ю, ветвь<br />
<strong>и</strong>пс<strong>и</strong>латеральной позвоночной артер<strong>и</strong><strong>и</strong>, может<br />
быть нарушено. Итак, данные наблюден<strong>и</strong>й подтверждают<br />
тот факт, что намеренная окклюз<strong>и</strong>я<br />
ЛПА может быть оправдана в случае, когда необход<strong>и</strong>мо<br />
закреп<strong>и</strong>ть <strong>стент</strong>-графт в прокс<strong>и</strong>мальном<br />
отделе <strong>пр<strong>и</strong></strong> отсутств<strong>и</strong><strong>и</strong> патолог<strong>и</strong><strong>и</strong> супрааортальных<br />
сосудов <strong>и</strong> предшествующей пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong> аорты<br />
(130).<br />
Р<strong>и</strong>с. 11. Аневр<strong>и</strong>зма дуг<strong>и</strong> аорты у мужч<strong>и</strong>ны 67 лет, не подлежащая<br />
класс<strong>и</strong>ческому х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческому протез<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>ю.<br />
Комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованный подход, включающ<strong>и</strong>й перемещен<strong>и</strong>е<br />
супрааортальных ветвей <strong>и</strong> поэтапную трансфеморальную<br />
<strong>и</strong>мплантац<strong>и</strong>ю эндоваскулярного <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> в просвет<br />
дуг<strong>и</strong> аорты. Наблюден<strong>и</strong>е через 6 месяцев выяв<strong>и</strong>ло<br />
неповрежденные шунты <strong>и</strong> полное <strong>и</strong>сключен<strong>и</strong>е патолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
<strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>й в дуге аорты (В).<br />
Комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованные процедуры <strong>пр<strong>и</strong></strong><br />
патолог<strong>и</strong><strong>и</strong> дуг<strong>и</strong> аорты<br />
Разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>е эндоваскулярной х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong><strong>и</strong> аорты<br />
характер<strong>и</strong>зуется разработкой процедур с возрастающей<br />
сложностью, которые позволяют<br />
<strong>и</strong>збежать обш<strong>и</strong>рной торакотом<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>я<br />
экстракорпорального кровообращен<strong>и</strong>я<br />
131, 132). Морфолог<strong>и</strong>я дуг<strong>и</strong> аорты является<br />
сложной вследств<strong>и</strong>е <strong>и</strong>зг<strong>и</strong>ба <strong>и</strong> бл<strong>и</strong>зкого расположен<strong>и</strong>я<br />
супрааортальных ветвей, которые<br />
следует сохран<strong>и</strong>ть. Пр<strong>и</strong> так<strong>и</strong>х крупных операт<strong>и</strong>вных<br />
вмешательствах, как открытая реконструкц<strong>и</strong>я<br />
дуг<strong>и</strong> аорты в услов<strong>и</strong>ях г<strong>и</strong>потерм<strong>и</strong>ческой<br />
остановк<strong>и</strong> кровообращен<strong>и</strong>я, экстракорпоральное<br />
кровообращен<strong>и</strong>е <strong>и</strong> селект<strong>и</strong>вная церебральная<br />
перфуз<strong>и</strong>я могут эффект<strong>и</strong>вно способствовать<br />
процессу. Однако открытые процедуры <strong>пр<strong>и</strong></strong><br />
любой патолог<strong>и</strong><strong>и</strong> дуг<strong>и</strong> несут в себе высок<strong>и</strong>й<br />
р<strong>и</strong>ск внутр<strong>и</strong>больн<strong>и</strong>чной смертност<strong>и</strong> (2-9%) <strong>и</strong><br />
невролог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х осложнен<strong>и</strong>й (4-13%) (133-135).<br />
Поэтому класс<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е методы<br />
часто служат резервом для пац<strong>и</strong>ентов с н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>м<br />
р<strong>и</strong>ском. В качестве альтернат<strong>и</strong>вной стратег<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованные операц<strong>и</strong><strong>и</strong> на дуге аорты<br />
представляют собой <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуальные решен<strong>и</strong>я<br />
для пац<strong>и</strong>ентов, сочетающ<strong>и</strong>е создан<strong>и</strong>е шунтов<br />
для ответвлен<strong>и</strong>й (для сохранен<strong>и</strong>я церебральной<br />
перфуз<strong>и</strong><strong>и</strong>) на первом этапе <strong>и</strong> эндоваскулярное<br />
<strong>и</strong>сключен<strong>и</strong>е пораженной дуг<strong>и</strong> <strong>и</strong>з кровотока<br />
на втором этапе. Комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованные операц<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
на дуге аорты обычно выполняются без г<strong>и</strong>потерм<strong>и</strong>ческой<br />
остановк<strong>и</strong> кровообращен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
экстракорпорального кровообращен<strong>и</strong>я <strong>и</strong> могут<br />
быть <strong>пр<strong>и</strong></strong>менены у пац<strong>и</strong>ентов более старшего<br />
возраста с тяжелым<strong>и</strong> сопутствующ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ям<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> для повторной операц<strong>и</strong><strong>и</strong> у пац<strong>и</strong>ентов,<br />
которым не может быть проведено открытое<br />
х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческое вмешательство. Существует два<br />
разл<strong>и</strong>чных комб<strong>и</strong>н<strong>и</strong>рованных подхода с экстраанатом<strong>и</strong>ческой<br />
<strong>и</strong>л<strong>и</strong> внутр<strong>и</strong>грудной супрааортальной<br />
транспоз<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>ей сосудов. Для лечен<strong>и</strong>я<br />
д<strong>и</strong>стальных аневр<strong>и</strong>зм дуг<strong>и</strong> с вовлечен<strong>и</strong>ем левой<br />
подключ<strong>и</strong>чной <strong>и</strong> левой общей сонной артер<strong>и</strong><strong>и</strong>,<br />
эт<strong>и</strong> сосуды могут быть транслоц<strong>и</strong>рованы вверх<br />
по руслу к правой общей сонной артер<strong>и</strong><strong>и</strong> через<br />
шейный доступ (перемещен<strong>и</strong>е ветвей полов<strong>и</strong>ны<br />
дуг<strong>и</strong> аорты) (136, 137). Пр<strong>и</strong> аневр<strong>и</strong>змах дуг<strong>и</strong><br />
аорты, распространяющ<strong>и</strong>хся на безымянную<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты<br />
29
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
артер<strong>и</strong>ю, может <strong>и</strong>спользоваться восходящая<br />
часть аорты (доступом через стернотом<strong>и</strong>ю) в<br />
качестве места для перемещен<strong>и</strong>я шунтов ветвей<br />
аорты (полное перемещен<strong>и</strong>е ветвей), а также<br />
для закреплен<strong>и</strong>я прокс<strong>и</strong>мальной част<strong>и</strong> эндопротеза<br />
(р<strong>и</strong>с. 11) (138, 139).<br />
Пр<strong>и</strong>менен<strong>и</strong>е внутр<strong>и</strong>просветной мето<br />
д<strong>и</strong>к<strong>и</strong> «хобот слона» <strong>пр<strong>и</strong></strong> обш<strong>и</strong>рных<br />
поражен<strong>и</strong>ях аорты<br />
Аневр<strong>и</strong>змы грудного отдела аорты, поражающ<strong>и</strong>е<br />
дугу <strong>и</strong> прокс<strong>и</strong>мальные отделы н<strong>и</strong>сходящей<br />
аорты, по-прежнему представляют собой проблему<br />
для врачей. На сегодняшн<strong>и</strong>й день одноэтапные<br />
операц<strong>и</strong><strong>и</strong> ш<strong>и</strong>роко замещаются двухэтапным<br />
подходом, <strong>пр<strong>и</strong></strong> этом первоначально<br />
выполняется операц<strong>и</strong>я «хобот слона» в услов<strong>и</strong>ях<br />
г<strong>и</strong>потерм<strong>и</strong>ческой остановк<strong>и</strong> кровообращен<strong>и</strong>я,<br />
а затем следует второй этап процедуры,<br />
включающ<strong>и</strong>й х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческое введен<strong>и</strong>е протеза в<br />
д<strong>и</strong>стальные отделы аорты (140). Недавно сообщалось<br />
о том, что показател<strong>и</strong> смертност<strong>и</strong> для<br />
двухэтапной процедуры составляют 4-6% (141-<br />
143). Ретроградное введен<strong>и</strong>е эндоваскулярных<br />
<strong>стент</strong>-графтов с <strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>ем бедренного<br />
доступа для выполнен<strong>и</strong>я процедуры в прокс<strong>и</strong>мальных<br />
отделах позволяет <strong>и</strong>збежать торакотом<strong>и</strong><strong>и</strong><br />
<strong>и</strong> может улучш<strong>и</strong>ть показател<strong>и</strong> выж<strong>и</strong>ваемост<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong> смертност<strong>и</strong> в популяц<strong>и</strong><strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентов <strong>и</strong>з группы<br />
р<strong>и</strong>ска. Как следует <strong>и</strong>з недавно опубл<strong>и</strong>кованных<br />
Greenberg <strong>и</strong> соавт. данных сер<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong>з 22 случаев,<br />
летальность, а также частота невролог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х<br />
осложнен<strong>и</strong>й, связанных с эндоваскулярным<strong>и</strong><br />
процедурам<strong>и</strong>, был<strong>и</strong> <strong>и</strong>сключ<strong>и</strong>тельно н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>м<strong>и</strong>, что<br />
подтверждает безопасность выполнен<strong>и</strong>я эндоваскулярной<br />
операц<strong>и</strong><strong>и</strong> «хобот слона» (144). С учетом<br />
сложной морфолог<strong>и</strong><strong>и</strong> аорты, желательно <strong>и</strong>меть<br />
возможность <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуально <strong>и</strong>зготов<strong>и</strong>ть протезы<br />
с с<strong>и</strong>стемам<strong>и</strong> акт<strong>и</strong>вной ф<strong>и</strong>ксац<strong>и</strong><strong>и</strong>, что может<br />
реш<strong>и</strong>ть проблему разл<strong>и</strong>ч<strong>и</strong>й между прокс<strong>и</strong>мальным<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong> д<strong>и</strong>стальным<strong>и</strong> д<strong>и</strong>аметрам<strong>и</strong>, а также сн<strong>и</strong>з<strong>и</strong>ть<br />
р<strong>и</strong>ск каудальной м<strong>и</strong>грац<strong>и</strong><strong>и</strong> под воздейств<strong>и</strong>ем<br />
пульсовой волны. Протез т<strong>и</strong>па «хобот слона»<br />
в целом обеспеч<strong>и</strong>вает соответствующ<strong>и</strong>й запас<br />
для введен<strong>и</strong>я <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong>, дл<strong>и</strong>ной м<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мум 4<br />
см(144). Однако <strong>и</strong>збыточная дл<strong>и</strong>на <strong>и</strong> кр<strong>и</strong>в<strong>и</strong>зна<br />
протеза т<strong>и</strong>па «хобот слона» могут знач<strong>и</strong>тельно<br />
осложн<strong>и</strong>ть эндоваскулярный этап пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong> <strong>и</strong>,<br />
вероятно, сделать ее менее надежной. Очев<strong>и</strong>дно,<br />
что задержка второго этапа процедуры повышает<br />
р<strong>и</strong>ск разрыва <strong>и</strong>, поэтому, следует <strong>пр<strong>и</strong></strong>лож<strong>и</strong>ть<br />
все ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>я для ускорен<strong>и</strong>я первого этапа пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong> незамедл<strong>и</strong>тельно выполн<strong>и</strong>ть второй этап.<br />
Усовершенствован<strong>и</strong>е д<strong>и</strong>зайна <strong>и</strong>мплантатов <strong>и</strong><br />
с<strong>и</strong>стем доставк<strong>и</strong> в дальнейшем упрост<strong>и</strong>т второй<br />
этап такой комплексной пласт<strong>и</strong>к<strong>и</strong> аневр<strong>и</strong>змы.<br />
Выполнен<strong>и</strong>е эндоваскулярной операц<strong>и</strong><strong>и</strong> «хобот<br />
слона» может существенно уменьш<strong>и</strong>ть частоту<br />
осложнен<strong>и</strong>й <strong>пр<strong>и</strong></strong> обш<strong>и</strong>рной пласт<strong>и</strong>ке аорты,<br />
однако по-прежнему требуются данные о долгосрочных<br />
результатах.<br />
Выводы <strong>и</strong> дальнейш<strong>и</strong>е перспект<strong>и</strong>вы<br />
Появлен<strong>и</strong>е эндоваскулярных методов в качестве<br />
альтернат<strong>и</strong>вы открытому х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческому<br />
вмешательству сул<strong>и</strong>т множество <strong>и</strong>нтересных<br />
перспект<strong>и</strong>в в лечен<strong>и</strong><strong>и</strong> пац<strong>и</strong>ентов. Хотя целесообразность<br />
<strong>пр<strong>и</strong></strong>менен<strong>и</strong>я данной метод<strong>и</strong>к<strong>и</strong> у<br />
пац<strong>и</strong>ентов с высок<strong>и</strong>м р<strong>и</strong>ском очев<strong>и</strong>дна, окончательная<br />
роль вмешательств с установкой<br />
<strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> все еще не определена, поскольку<br />
мы ож<strong>и</strong>даем накоплен<strong>и</strong>я данных о долгосрочных<br />
результатах по мере усовершенствован<strong>и</strong>я<br />
устройств <strong>и</strong> метод<strong>и</strong>к. Эндоваскулярная<br />
пласт<strong>и</strong>ка не замен<strong>и</strong>т трад<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>онное х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческое<br />
лечен<strong>и</strong>е, а, скорее, будет <strong>и</strong>грать роль<br />
дополн<strong>и</strong>тельного метода <strong>и</strong> представлять менее<br />
<strong>и</strong>нваз<strong>и</strong>вную процедуру в арсенале способов<br />
лечен<strong>и</strong>я. Очев<strong>и</strong>дно, что огран<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>я для <strong>пр<strong>и</strong></strong>менен<strong>и</strong>я<br />
обо<strong>и</strong>х подходов будут <strong>и</strong>зменяться,<br />
р<strong>и</strong>ск проведен<strong>и</strong>я открытого х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческого<br />
вмешательства является в определенной степен<strong>и</strong><br />
субъект<strong>и</strong>вным (уч<strong>и</strong>тывая сопутствующ<strong>и</strong>е<br />
<strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>я <strong>и</strong> ф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й резерв), тогда<br />
как прот<strong>и</strong>вопоказан<strong>и</strong>я для эндоваскулярного<br />
лечен<strong>и</strong>я определяются, главным образом, анатом<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м<strong>и</strong><br />
препятств<strong>и</strong>ям<strong>и</strong>. Существующ<strong>и</strong>е в<br />
настоящее время огран<strong>и</strong>чен<strong>и</strong>я для нех<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческой<br />
реконструкц<strong>и</strong><strong>и</strong> могут быть сняты путем<br />
разработк<strong>и</strong> высоко <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуальных н<strong>и</strong>зкопроф<strong>и</strong>льных<br />
устройств, предназначенных для расш<strong>и</strong>рен<strong>и</strong>я<br />
возможностей <strong>пр<strong>и</strong></strong>менен<strong>и</strong>я метод<strong>и</strong>к<strong>и</strong><br />
установк<strong>и</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> в грудном отделе<br />
аорты. Пр<strong>и</strong>мечательно, что как для открытых<br />
вмешательств, так <strong>и</strong> для эндоваскулярных метод<strong>и</strong>к<br />
во мног<strong>и</strong>х случаях нет ответа на эт<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>й<br />
вопрос об обоснованност<strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я, поскольку<br />
проспект<strong>и</strong>вных данных <strong>и</strong>з рандом<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованных<br />
<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong>й еще не получено, а стандарты<br />
операц<strong>и</strong>онных процедур <strong>и</strong>л<strong>и</strong> руководства<br />
не разработаны. Однако, есл<strong>и</strong> наста<strong>и</strong>вать на<br />
строгом эмп<strong>и</strong>р<strong>и</strong>ческом подтвержден<strong>и</strong><strong>и</strong> (<strong>и</strong>л<strong>и</strong><br />
опровержен<strong>и</strong><strong>и</strong>) как<strong>и</strong>х-л<strong>и</strong>бо научных выводов,<br />
можно н<strong>и</strong>когда не получ<strong>и</strong>ть пользы от опыта <strong>и</strong><br />
не понять своей неправоты. Тем не менее, даже<br />
в сфере быстро разв<strong>и</strong>вающ<strong>и</strong>хся технолог<strong>и</strong>й, как<br />
это н<strong>и</strong> странно, по-прежнему существует необход<strong>и</strong>мость<br />
помн<strong>и</strong>ть о старых <strong>пр<strong>и</strong></strong>нц<strong>и</strong>пах ответственного<br />
<strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>я кл<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ческой оценк<strong>и</strong><br />
<strong>и</strong> опыта для благополуч<strong>и</strong>я наш<strong>и</strong>х пац<strong>и</strong>ентов.<br />
Возрастающее кол<strong>и</strong>чество пож<strong>и</strong>лых пац<strong>и</strong>ентов<br />
с сопутствующ<strong>и</strong>м<strong>и</strong> <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> мног<strong>и</strong>х органов<br />
требует целостного подхода, прав<strong>и</strong>льного<br />
<strong>и</strong>спользован<strong>и</strong>я прогност<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х кр<strong>и</strong>тер<strong>и</strong>ев <strong>и</strong><br />
тесного межд<strong>и</strong>сц<strong>и</strong>пл<strong>и</strong>нарного сотрудн<strong>и</strong>чества с<br />
учетом мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нской эт<strong>и</strong>к<strong>и</strong>.<br />
Сп<strong>и</strong>сок л<strong>и</strong>тературы<br />
1. Davies R.R., Gallo A., Coady M.A. et al. Novel measurement<br />
of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic<br />
aneurysms. Ann. Thorac. Surg., 2006, Jan.,81(1), 169-77.<br />
30<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты (№ 17, 2009)
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
2. Safi H.J., Taylor P.R. Open surgery for thoracic aortic<br />
disease. Heart, 2003, Aug., 89(8), 825-6.<br />
3. Aasland J., Lundbom J., Eide T.O. et al. Recovery following<br />
treatment of descending thoracic aortic disease. A<br />
comparison between endovascular repair and open surgery.<br />
Int. Angiol., 2005, Sep., 24(3), 231-7.<br />
4. Dake M.D., Miller D.C., Semba C.P. et al. Transluminal<br />
placement of endovascular stent-grafts for the treatment of<br />
descending thoracic aortic aneurysms. N.Engl.J.Med., 1994,<br />
Dec. 29, 331(26), 1729-34.<br />
5. Wheatley G.H., 3rd, McNutt R., Diethrich E.B. Introduction<br />
to thoracic endografting: imaging, guidewires, guiding<br />
catheters, and delivery sheaths. Ann. Thorac. Surg., 2007,<br />
Jan.83(1), 272-8.<br />
6. Koschyk D.H., Nienaber C.A., Knap M. et al. How to<br />
guide stent-graft implantation in type B aortic dissection?<br />
Comparison of angiography, transesophageal echocardiography,<br />
and intravascular ultrasound. Circulation, , 2005, Aug.,<br />
30, 112(9 Suppl), I260-4.<br />
7. Eggebrecht H., Nienaber C.A., Neuhauser M. et al.<br />
Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a<br />
meta-analysis. Eur. Heart J,. 2006, Feb., 27(4), 489-98.<br />
8. Leurs L.J., Bell R., Degrieck Y. et al. Endovascular treatment<br />
of thoracic aortic diseases: combined experience from<br />
the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries.<br />
J. Vasc. Surg., 2004, Oct.40(4), 670-9; discussion 9-80.<br />
9. Fattori R., Nienaber C.A., Rousseau H.. Results of endovascular<br />
repair of the thoracic aorta with the Talent Thoracic<br />
stent graft: the Talent Thoracic Retrospective Registry. J.<br />
Thorac. Cardiovasc. Surg., 2006, Aug.132(2), 332-9.<br />
10. Hassoun H.T., Matsumura J.S. The COOK TX2 thoracic<br />
stent graft: preliminary experience and trial design. Semin.<br />
Vasc. Surg., 2006, Mar.,19(1), 32-9.<br />
11. Kwolek C.J., Fairman R. Update on thoracic aortic endovascular<br />
grafting using the medtronic talent device. Semin.<br />
Vasc. Surg., 2006, Mar., 19(1), 25-31.<br />
12. Makaroun M.S., Dillavou E.D., Kee S.T. et al. Endovascular<br />
treatment of thoracic aortic aneurysms: results of the phase II<br />
multicenter trial of the GORE TAG thoracic endoprosthesis. J.<br />
Vasc. Surg., 2005, Jan., 41(1), 1-9.<br />
13. Brooks M., Loftus I., Morgan R., Thompson M. The<br />
Valiant thoracic endograft. J .Cardiovasc. Surg. (Torino),<br />
2006, Jun., 47(3), 269-78.<br />
14. Sunder-Plassmann L, Orend K.H. Stentgrafting of the<br />
thoracic aorta-complications. J .Cardiovasc. Surg. (Torino),<br />
2005, Apr., 46(2), 121-30.<br />
15. Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. Diagnosis and<br />
management of aortic dissection. Eur. Heart J., 2001, Sep.,<br />
22(18), 1642-81.<br />
16. Umana J.P., Miller D.C., Mitchell R.S. What is the best<br />
treatment for patients with acute type B aortic dissections -<br />
medical, surgical, or endovascular stent-grafting? Ann. Thorac.<br />
Surg., 2002, Nov., 74(5), S1840-3; discussion S57-63.<br />
17. Svensson L.G., Kouchoukos N.T., Miller D.C. et al. Expert<br />
consensus document on the treatment of descending thoracic<br />
aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann. Thorac.<br />
Surg., 2008, Jan., 85(1 Suppl).,S1-41.<br />
18. Suzuki T., Mehta R.H., Ince H. et al. Clinical profiles and<br />
outcomes of acute type B aortic dissection in the current era:<br />
lessons from the International Registry of Aortic Dissection<br />
(IRAD). Circulation, , 2003, Sep., 9., 108. Suppl 1:II312-7.<br />
19. Tsai T.T., Fattori R., Trimarchi S. et al. Long-term survival<br />
in patients presenting with type B acute aortic dissection:<br />
insights from the International Registry of Acute Aortic<br />
Dissection. Circulation, 2006, Nov., 21, 114(21), 2226-31.<br />
20. Dake M.D., Kato N., Mitchell R.S. et al. Endovascular<br />
stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection.<br />
N.Engl.J.Med., 1999, May, 20, 340(20), 1546-52.<br />
21. Nienaber C.A., Fattori R., Lund G. et al. Nonsurgical reconstruction<br />
of thoracic aortic dissection by stent-graft placement.<br />
N.Engl.J.Med., 1999, May, 20, 340(20), 1539-45.<br />
22. Erbel R., Oelert H., Meyer J. et al. Effect of medical<br />
and surgical therapy on aortic dissection evaluated by<br />
transesophageal echocardiography. Implications for prognosis<br />
and therapy. The European Cooperative Study Group on<br />
Echocardiography. Circulation, 1993, May, 87(5), 1604-15.<br />
23. Bernard Y., Zimmermann H., Chocron S. et al. False<br />
lumen patency as a predictor of late outcome in aortic dissection.<br />
Am. J. Cardiol., 2001, Jun., 15, 87(12), 1378-82.<br />
24. Winnerkvist A., Lockowandt U., Rasmussen E. , Radegran<br />
K. A prospective study of medically treated acute type B aortic<br />
dissection. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2006, Oct., 32(4),<br />
349-55.<br />
25. Kusagawa H., Shimono T., Ishida M. et al. Changes in<br />
false lumen after transluminal stent-graft placement in aortic<br />
dissections: six years' experience. Circulation, 2005. Jun., 7,<br />
111(22), 2951-7.<br />
26. Resch T.A., Delle M., Falkenberg M. et al. Remodeling<br />
of the thoracic aorta after stent grafting of type B dissection:<br />
a Swedish multicenter study. J. Cardiovasc. Surg. (Torino),<br />
2006, Oct., 47(5), 503-8.<br />
27. Duebener L.F., Lorenzen P., Richardt G. et al. Emergency<br />
endovascular stent-grafting for life-threatening acute type<br />
B aortic dissections. Ann. Thorac. Surg., 2004, Oct., 78(4),<br />
1261-6; discussion 6-7.<br />
28. Criado F.J., Abul-Khoudoud O. Endograft repair of acute<br />
aortic dissection. Promises and challenges. J. Cardiovasc.<br />
Surg. (Torino), 2005, Apr., 46(2), 107-12.<br />
29. Szeto W.Y., McGarvey M., Pochettino A. et al. Results of a<br />
new surgical paradigm: endovascular repair for acute complicated<br />
type B aortic dissection. Ann. Thorac. Surg., 2008, Jul.,<br />
86(1), 87-93; discussion -4.<br />
30. Nienaber C.A., Kische S., Zeller T. et al. Provisional<br />
extension to induce complete attachment after stent-graft<br />
placement in type B aortic dissection: the PETTICOAT concept.<br />
J. Endovasc. Ther., 2006, Dec., 13(6), 738-46.<br />
31. Iannelli G., Piscione F., Di Tommaso L. et al. Thoracic<br />
aortic emergencies: impact of endovascular surgery. Ann.<br />
Thorac. Surg., 2004, Feb., 77(2), 591-6.<br />
32. Beregi J.P., Haulon S., Otal P. et al. Endovascular treatment<br />
of acute complications associated with aortic dissection:<br />
midterm results from a multicenter study. J. Endovasc. Ther.,<br />
2003, Jun., 10(3), 486-93.<br />
33. Nienaber C.A., Ince H., Weber F. et al. Emergency stentgraft<br />
placement in thoracic aortic dissection and evolving<br />
rupture. J. Card. Surg., 2003, Sep-Oct., 18(5), 464-70.<br />
34. Ince H., Nienaber C.A. [Management of acute aortic syndromes].<br />
Rev. Esp. Cardiol., 2007, May, 60(5), 526-41.<br />
35. Trimarchi S., Nienaber C.A., Rampoldi V. et al. Role and<br />
results of surgery in acute type B aortic dissection: insights<br />
from the International Registry of Acute Aortic Dissection<br />
(IRAD). Circulation, 2006, Jul., 4, 114(1 Suppl), I357-64.<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты<br />
31
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
36. Nienaber C.A., Eagle K.A. Aortic dissection: new frontiers<br />
in diagnosis and management: Part II: therapeutic management<br />
and follow-up. Circulation, 2003, Aug., 12, 108(6), 772-8.<br />
37. Schoder M., Czerny M., Cejna M. et al. Endovascular<br />
repair of acute type B aortic dissection: long-term follow-up<br />
of true and false lumen diameter changes. Ann. Thorac. Surg.,<br />
2007, Mar., 83(3), 1059-66.<br />
38. Piffaretti G., Tozzi M., Lomazzi C. et al. Complications<br />
after endovascular stent-grafting of thoracic aortic diseases.<br />
J. Cardiothorac. Surg., 2006, 1, 26.<br />
39. Won J.Y., Suh S.H., Ko H.K. et al. Problems encountered<br />
during and after stent-graft treatment of aortic dissection. J.<br />
Vasc. Interv. Radiol., 2006, Feb., 17(2 Pt 1), 271-81.<br />
40. Nienaber C.A., Zannetti S., Barbieri B. et al. INvestigation<br />
of STEnt grafts in patients with type B Aortic Dissection: design<br />
of the INSTEAD trial--a prospective, multicenter, European<br />
randomized trial. Am. Heart J., 2005, Apr., 149(4), 592-9.<br />
41. Ehrlich M.P., Nienaber C.A., Rousseau H. et al. Shortterm<br />
conversion to open surgery after endovascular stentgrafting<br />
of the thoracic aorta: the Talent thoracic registry. J.<br />
Thorac. Cardiovasc. Surg., 2008, Jun., 135(6), 1322-6.<br />
42. Ince H., Rehders T.C., Petzsch M. et al. Stent-grafts in<br />
patients with marfan syndrome. J. Endovasc. Ther., 2005,<br />
Feb., 12(1), 82-8.<br />
43. Eggebrecht H., Herold U., Kuhnt O. et al. Endovascular<br />
stent-graft treatment of aortic dissection: determinants of postinterventional<br />
outcome. Eur. Heart J., 2005, Mar., 26(5), 489-97.<br />
44. Trimarchi S., Nienaber C.A., Rampoldi V. et al.<br />
Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection:<br />
The International Registry of Acute Aortic Dissection<br />
experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2005, Jan., 129(1),<br />
112-22.<br />
45. Shah A., Coulon P., de Chaumaray T. et al. Novel technique:<br />
staged hybrid surgical and endovascular treatment of<br />
acute Type A aortic dissections with aortic arch involvement.<br />
J. Cardiovasc. Surg. (Torino), 2006, Oct., 47(5), 497-502.<br />
46. Diethrich E.B., Ghazoul M., Wheatley G.H. et al. Surgical<br />
correction of ascending type a thoracic aortic dissection:<br />
simultaneous endoluminal exclusion of the arch and distal<br />
aorta. J. Endovasc. Ther., 2005, Dec., 12(6), 660-6.<br />
47. Dobrilovic N., Elefteriades J.A. Stenting the descending<br />
aorta during repair of type A dissection: technology looking<br />
for an application? J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2006, Apr.,<br />
131(4), 777-8.<br />
48. Isselbacher E.M. Thoracic and abdominal aortic aneurysms.<br />
Circulation, 2005, Feb., 15, 111(6), 816-28.<br />
49. Davies R.R., Goldstein L.J., Coady M.A. et al. Yearly rupture<br />
or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple<br />
prediction based on size. Ann. Thorac. Surg., 2002, Jan.,<br />
73(1)m 17-27; discussion -8.<br />
50. Czerny M., Grimm M., Zimpfer D. et al. Results after<br />
endovascular stent graft placement in atherosclerotic aneurysms<br />
involving the descending aorta. Ann. Thorac. Surg.,<br />
2007, Feb., 83(2), 450-5.<br />
51. Bergeron P., De Chaumaray T., Gay J., Douillez V.<br />
Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms. J.<br />
Cardiovasc. Surg. (Torino), 2003, Jun., 44(3), 349-61.<br />
52. Demers P., Miller D.C., Mitchell R.S. et al. Midterm results<br />
of endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms<br />
with first-generation stent grafts. J. Thorac. Cardiovasc.<br />
Surg., 2004, Mar., 127(3), 664-73.<br />
53. Stone D.H., Brewster D.C., Kwolek C.J. et al. Stent-graft<br />
versus open-surgical repair of the thoracic aorta: mid-term<br />
results. J. Vasc. Surg., 2006, Dec., 44(6), 1188-97.<br />
54. Bavaria J.E., Appoo J.J., Makaroun M.S. et al.<br />
Endovascular stent grafting versus open surgical repair of<br />
descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: a<br />
multicenter comparative trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,<br />
2007, Feb., 133(2), 369-77.<br />
55. Rehders T.C., Petzsch M., Ince H. et al. Intentional occlusion<br />
of the left subclavian artery during stent-graft implantation<br />
in the thoracic aorta: risk and relevance. J. Endovasc.<br />
Ther., 2004, Dec., 11(6), 659-66.<br />
56. Peterson B.G., Eskandari M.K., Gleason T.G., Morasch<br />
M.D. Utility of left subclavian artery revascularization in association<br />
with endoluminal repair of acute and chronic thoracic<br />
aortic pathology. J. Vasc. Surg., 2006, Mar., 43(3), 433-9.<br />
57. Scharrer-Pamler R., Kotsis T., Kapfer X.et al.<br />
Complications after endovascular treatment of thoracic aortic<br />
aneurysms. J. Endovasc. Ther., 2003, Aug., 10(4), 711-8.<br />
58. Evangelista A., Mukherjee D., Mehta R.H. et al. Acute<br />
intramural hematoma of the aorta: a mystery in evolution.<br />
Circulation, 2005, Mar., 1, 111(8), 1063-70.<br />
59. Nienaber C.A., Eagle K.A. Aortic dissection: new frontiers<br />
in diagnosis and management: Part I: from etiology to<br />
diagnostic strategies. Circulation, 2003, Aug., 5, 108(5),<br />
628-35.<br />
60. Shimizu H., Yoshino H., Udagawa H. et al. Prognosis of<br />
aortic intramural hemorrhage compared with classic aortic<br />
dissection. Am. J. Cardiol., 2000, Mar. 15, 85(6), 792-5, A10.<br />
61. Nienaber C.A., von Kodolitsch Y., Petersen B. et al.<br />
Intramural hemorrhage of the thoracic aorta. Diagnostic and<br />
therapeutic implications. Circulation, 1995, Sep. 15, 92(6),<br />
1465-72.<br />
62. Castaner E., Andreu M., Gallardo X. et al. CT in nontraumatic<br />
acute thoracic aortic disease: typical and atypical features<br />
and complications. Radiographics, 2003, Oct.;23, Spec<br />
No:S93-110.<br />
63. Svensson L.G., Labib S.B., Eisenhauer A.C., Butterly<br />
J.R. Intimal tear without hematoma: an important variant of<br />
aortic dissection that can elude current imaging techniques.<br />
Circulation, 1999, Mar. 16, 99(10), 1331-6.<br />
64. Evangelista A., Dominguez R., Sebastia C. et al. Longterm<br />
follow-up of aortic intramural hematoma: predictors of<br />
outcome. Circulation, 2003, Aug. 5, 108(5), :583-9.<br />
65. Sueyoshi E., Imada T., Sakamoto I. et al. Analysis of<br />
predictive factors for progression of type B aortic intramural<br />
hematoma with computed tomography. J. Vasc. Surg., 2002,<br />
Jun., 35(6), 1179-83.<br />
66. Evangelista A., Dominguez R., Sebastia C. et al.<br />
Prognostic value of clinical and morphologic findings in shortterm<br />
evolution of aortic intramural haematoma. Therapeutic<br />
implications. Eur. Heart J., 2004, Jan., 25(1), 81-7.<br />
67. Sueyoshi E., Sakamoto I., Fukuda M. et al. Long-term<br />
outcome of type B aortic intramural hematoma: comparison<br />
with classic aortic dissection treated by the same therapeutic<br />
strategy. Ann. Thorac. Surg., 2004, Dec., 78(6),<br />
2112-7.<br />
68. Coady M.A., Rizzo J.A., Hammond G.L. et al. Penetrating<br />
ulcer of the thoracic aorta: what is it? How do we recognize<br />
it? How do we manage it? J. Vasc. Surg., 1998, Jun., 27(6),<br />
:1006-15; discussion 15-6.<br />
32<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты (№ 17, 2009)
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
69. Stanson A.W., Kazmier F.J., Hollier L.H. et al. Penetrating<br />
atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history and<br />
clinicopathologic correlations. Ann. Vasc. Surg., 1986, May.,<br />
1(1), 15-23.<br />
70. Hayashi H., Matsuoka Y., Sakamoto I. et al. Penetrating<br />
atherosclerotic ulcer of the aorta: imaging features and disease<br />
concept. Radiographics, 2000, Jul-Aug., 20(4), 995-1005.<br />
71. von Kodolitsch Y., Csosz S.K., Koschyk D.H. et al.<br />
Intramural hematoma of the aorta: predictors of progression<br />
to dissection and rupture. Circulation, 2003, Mar., 4, 107(8),<br />
1158-63.<br />
72. Tittle S.L., Lynch R.J., Cole P.E. et al. Midterm follow-up<br />
of penetrating ulcer and intramural hematoma of the aorta. J.<br />
Thorac. Cardiovasc. Surg., 2002, Jun., 123(6), 1051-9.<br />
73. Demers P., Miller D.C., Mitchell R.S. et al. Stent-graft<br />
repair of penetrating atherosclerotic ulcers in the descending<br />
thoracic aorta: mid-term results. Ann. Thorac. Surg., 2004,<br />
Jan., 7(1), 81-6.<br />
74. Ganaha F., Miller D.C., Sugimoto K. et al. Prognosis<br />
of aortic intramural hematoma with and without penetrating<br />
atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological analysis.<br />
Circulation, 2002, Jul. 16, 106(3), 342-8.<br />
75. Kodali S., Jamieson W.R., Leia-Stephens M. et al.<br />
Traumatic rupture of the thoracic aorta. A 20-year review:<br />
1969-1989. Circulation, 1991, Nov., 84(5 Suppl), III40-6.<br />
76. Richens D., Kotidis K., Neale M. et al. Rupture of the<br />
aorta following road traffic accidents in the United Kingdom<br />
1992-1999. The results of the co-operative crash injury study.<br />
Eur J. Cardiothorac. Surg., 2003, Feb., 23(2), 143-8.<br />
77. Fabian T.C., Richardson J.D., Croce M.A. et al. Prospective<br />
study of blunt aortic injury: Multicenter Trial of the American<br />
Association for the Surgery of Trauma. J. Trauma, 1997, Mar.,<br />
42(3), 374-80; discussion 80-3.<br />
78. Parmley L.F., Mattingly T.W., Manion W.C., Jahnke E.J.,<br />
Jr. Nonpenetrating traumatic injury of the aorta. Circulation,<br />
1958, Jun., 17(6), 1086-101.<br />
79. Williams J.S., Graff J.A., Uku J.M., Steinig J.P. Aortic<br />
injury in vehicular trauma. Ann. Thorac. Surg., 1994, Mar.,<br />
57(3), 726-30.<br />
80. Jahromi A.S., Kazemi K., Safar H.A. et al. Traumatic rupture<br />
of the thoracic aorta: cohort study and systematic review.<br />
J. Vasc. Surg., 2001, Dec., 34(6) 1029-34.<br />
81. von Oppell U.O., Dunne T.T., De Groot M.K., Zilla P.<br />
Traumatic aortic rupture: twenty-year metaanalysis of mortality<br />
and risk of paraplegia. Ann. Thorac. Surg., 1994, Aug.,<br />
58(2), 585-93.<br />
82. Pacini D., Angeli E., Fattori R. et al. Traumatic rupture<br />
of the thoracic aorta: ten years of delayed management. J.<br />
Thorac. Cardiovasc. Surg., 2005, Apr., 129(4), 880-4.<br />
83. Kwon C.C., Gill I.S., Fallon W.F. et al. Delayed operative<br />
intervention in the management of traumatic descending<br />
thoracic aortic rupture. Ann. Thorac. Surg., 2002, Nov., 74(5),<br />
S1888-91; discussion S92-8.<br />
84. Maggisano R., Nathens A., Alexandrova N.A. et al.<br />
Traumatic rupture of the thoracic aorta: should one always<br />
operate immediately? Ann. Vasc. Surg., 1995, Jan., 9(1),<br />
44-52.<br />
85. Holmes J.H., Bloch R.D., Hall R.A. et al. Natural history<br />
of traumatic rupture of the thoracic aorta managed nonoperatively:<br />
a longitudinal analysis. Ann. Thorac. Surg., 2002, Apr.,<br />
73(4), 1149-54.<br />
86. Fattori R., Napoli G., Lovato L. et al. Indications for, timing<br />
of, and results of catheter-based treatment of traumatic injury<br />
to the aorta. Am. J. Roentgenol., 2002, Sep., 179(3), 603-9.<br />
87. Kato N., Dake M.D., Miller D.C. et al. Traumatic thoracic<br />
aortic aneurysm: treatment with endovascular stent-grafts.<br />
Radiology, 1997, Dec., 205(3), 657-62.<br />
88. Rousseau H., Dambrin C., Marcheix B. et al. Acute<br />
traumatic aortic rupture: a comparison of surgical and stentgraft<br />
repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2005, May, 129(5),<br />
1050-5.<br />
89. Tang G.L., Tehrani H.Y., Usman A. et al. Reduced mortality,<br />
paraplegia, and stroke with stent graft repair of blunt aortic<br />
transections: a modern meta-analysis. J. Vasc. Surg., 2008,<br />
Mar., 47(3), 671-5.<br />
90. Agostinelli A., Saccani S., Borrello B. et al. Immediate<br />
endovascular treatment of blunt aortic injury: our therapeutic<br />
strategy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2006, May, 131(5),<br />
1053-7.<br />
91. Broux C., Thony F., Chavanon O. et al. Emergency endovascular<br />
stent graft repair for acute blunt thoracic aortic injury:<br />
a retrospective case control study. Intensive Care Med., 2006,<br />
May, 32(5), 770-4.<br />
92. Georghiou G.P., Vidne B.A., Sharoni E. Immediate endovascular<br />
stent graft repair of acute thoracic aortic rupture<br />
caused by blunt trauma. Heart, 2005, Jan., 91(1), 98.<br />
93. Scheinert D., Krankenberg H., Schmidt A. et al.<br />
Endoluminal stent-graft placement for acute rupture of the<br />
descending thoracic aorta. Eur. Heart J., 2004, Apr., 25(8),<br />
694-700.<br />
94. Piciche M., De Paulis R., Fabbri A., Chiariello L.<br />
Postoperative aortic fistulas into the airways: etiology, pathogenesis,<br />
presentation, diagnosis, and management. Ann.<br />
Thorac. Surg., 2003, Jun., 75(6), 1998-2006.<br />
95. Karmy-Jones R., Hoffer E., Meissner M.H. et al.<br />
Endovascular stent grafts and aortic rupture: a case series. J.<br />
Trauma, 2003, Nov., 55(5), 805-10.<br />
96. Thompson C.S., Ramaiah V.G., Rodriquez-Lopez J.A. et<br />
al. Endoluminal stent graft repair of aortobronchial fistulas. J.<br />
Vasc. Surg., 2002, Feb., 35(2), 387-91.<br />
97. Eren E., Keles C., Toker M.E. et al. Surgical treatment of<br />
aortobronchial and aortoesophageal fistulae due to thoracic<br />
aortic aneurysm. Tex. Heart Inst. J., 2005, 32(4), 522-8.<br />
98. Wheatley G.H., 3rd, Nunez A,. Preventza O. et al. Have<br />
we gone too far? Endovascular stent-graft repair of aortobronchial<br />
fistulas. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2007, May,<br />
133(5), 1277-85.<br />
99. Hollander J.E., Quick G. Aortoesophageal fistula: a comprehensive<br />
review of the literature. Am. J. Med., 1991, Sep.,<br />
91(3), 279-87.<br />
100. da Silva E.S., Tozzi F.L., Otochi J.P. et al. Aortoesophageal<br />
fistula caused by aneurysm of the thoracic aorta: successful<br />
surgical treatment, case report, and literature review. J. Vasc.<br />
Surg., 1999, Dec., 30(6), 1150-7.<br />
101. Flores J., Shiiya N., Kunihara T. et al. Aortoesophageal<br />
fistula: alternatives of treatment case report and literature<br />
review. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004, Aug., 10(4),<br />
241-6.<br />
102. Kato N., Tadanori H., Tanaka K. et al. Aortoesophageal<br />
fistula-relief of massive hematemesis with an endovascular<br />
stent-graft. Eur. J. Radiol., 2000 Apr., 34(1), 63-6.<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты<br />
33
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
103. Marone E.M., Baccari P., Brioschi C.et al . Surgical and<br />
endovascular treatment of secondary aortoesophageal fistula.<br />
J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2006, Jun., 131(6), 1409-10.<br />
104. Assink J., Vierhout B.P., Snellen J.P. et al. Emergency<br />
endovascular repair of an aortoesophageal fistula caused by a<br />
foreign body. J. Endovasc. Ther., 2005, Feb., 12(1), 129-33.<br />
105. Ikeda Y., Morita N., Kurihara H. et al. A primary aortoesophageal<br />
fistula due to esophageal carcinoma successfully<br />
treated with endoluminal aortic stent grafting. J. Thorac.<br />
Cardiovasc. Surg., 2006, Feb., 131(2), 486-7.<br />
106. Metz R., Kimmings A.N., Verhagen H.J. et al .<br />
Aortoesophageal fistula successfully treated by endovascular<br />
stent-graft. Ann. Thorac. Surg., 2006, Sep., 82(3), 1117-9.<br />
107. Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta.<br />
Br. Heart J., 1970, Sep., 32(5), 633-40.<br />
108. Aris A., Subirana M.T., Ferres P., Torner-Soler M. Repair<br />
of aortic coarctation in patients more than 50 years of age.<br />
Ann. Thorac. Surg., 1999, May, 67(5), 1376-9.<br />
109. Cohen M., Fuster V., Steele P.M. et al. Coarctation of the<br />
aorta. Long-term follow-up and prediction of outcome after<br />
surgical correction. Circulation, 1989, Oct., 80(4), 840-5.<br />
110. Presbitero P., Demarie D., Villani M. et al. Long term<br />
results (15-30 years) of surgical repair of aortic coarctation.<br />
Br. Heart J., 1987, May, 57(5), 462-7.<br />
111. Napoleone C.P., Gabbieri D., Gargiulo G. Coarctation<br />
repair with prosthetic material: surgical experience with aneurysm<br />
formation. Ital/ Heart J., 2003, Jun., 4(6), 404-7.<br />
112. von Kodolitsch Y., Aydin M.A., Koschyk D.H. et al.<br />
Predictors of aneurysmal formation after surgical correction<br />
of aortic coarctation. J. Am. Coll. Cardiol., 2002, Feb., 20,<br />
39(4):617-24.<br />
113. Bell R.E., Taylor P.R., Aukett M.et al. Endoluminal repair<br />
of aneurysms associated with coarctation. Ann. Thorac. Surg.,<br />
2003, Feb., 75(2), 530-3.<br />
114. Gawenda M., Aleksic M., Heckenkamp J., et al.<br />
Endovascular repair of aneurysm after previous surgical<br />
coarctation repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2005, Oct.,<br />
130(4), 1039-43.<br />
115. Ince H., Petzsch M., Rehders T. et al. Percutaneous<br />
endovascular repair of aneurysm after previous coarctation<br />
surgery. Circulation, 2003, Dec. 16, 108(24)., 2967-70.<br />
116. Dake M.D., Miller D.C., Mitchell R.S. et al. The "first generation"<br />
of endovascular stent-grafts for patients with aneurysms<br />
of the descending thoracic aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,<br />
1998, Nov., 116(5), 689-703; discussion -4.<br />
117. Ehrlich M., Grabenwoeger M., Cartes-Zumelzu F. et<br />
al. Endovascular stent graft repair for aneurysms on the<br />
descending thoracic aorta. Ann. Thorac. Surg., 1998, Jul.,<br />
66(1), 19-24; discussion -5.<br />
118. Grabenwoger M., Fleck T., Czerny M. et al. Endovascular<br />
stent graft placement in patients with acute thoracic aortic<br />
syndromes. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2003, May, 23(5),<br />
788-93; discussion 93.<br />
119. Hennerici M., Klemm C., Rautenberg W. The subclavian<br />
steal phenomenon: a common vascular disorder with rare<br />
neurologic deficits. Neurology, 1988, May, 38(5), 669-73.<br />
120. Rubay J.E., Sluysmans T., Alexandrescu V. et al. Surgical<br />
repair of coarctation of the aorta in infants under one year of<br />
age. Long-term results in 146 patients comparing subclavian<br />
flap angioplasty and modified end-to-end anastomosis. J.<br />
Cardiovasc. Surg. (Torino), 1992, Mar.-Apr., 33(2), 216-22.<br />
121. Rother J., Wentz K.U., Rautenberg W. et al . Magnetic<br />
resonance angiography in vertebrobasilar ischemia. Stroke,<br />
1993, Sep., 24(9), 1310-5.<br />
122. Gravereaux E.C., Faries P.L., Burks J.A. et al. Risk of<br />
spinal cord ischemia after endograft repair of thoracic aortic<br />
aneurysms. J. Vasc. Surg., 2001, Dec., 34(6), 997-1003.<br />
123. Baril D.T., Carroccio A., Palchik E. et al. Endovascular treatment<br />
of complicated aortic aneurysms in patients with underlying<br />
arteriopathies. Ann. Vasc. Surg., 2006, Jul., 20(4), 464-71.<br />
124. Baril D.T., Carroccio A., Ellozy S.H. et al. Endovascular<br />
thoracic aortic repair and previous or concomitant abdominal<br />
aortic repair: is the increased risk of spinal cord ischemia real?<br />
Ann. Vasc. Surg., 2006, Mar., 20(2), 188-94.<br />
125. Amabile P., Grisoli D., Giorgi R. et al.. Incidence and<br />
determinants of spinal cord ischaemia in stent-graft repair of<br />
the thoracic aorta. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2008, Apr.,<br />
35(4), 455-61.<br />
126. Buth J., Harris P.L., Hobo R. et al. Neurologic complications<br />
associated with endovascular repair of thoracic<br />
aortic pathology: Incidence and risk factors. a study from the<br />
European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic<br />
Aneurysm Repair (EUROSTAR) registry. J. Vasc. Surg., 2007,<br />
Dec., 46(6)., 1103-10; discussion 10-1.<br />
127. Chiesa R., Melissano G., Marrocco-Trischitta M.M. et<br />
al. Spinal cord ischemia after elective stent-graft repair of the<br />
thoracic aorta. J. Vasc. Surg., 2005, Jul., 42(1), 11-7.<br />
128. Cheung A.T., Pochettino A., McGarvey M.L. et al.<br />
Strategies to manage paraplegia risk after endovascular stent<br />
repair of descending thoracic aortic aneurysms. Ann. Thorac.<br />
Surg., 2005, Oct., 80(4), 1280-8; discussion 8-9.<br />
129. Mitchell R.S., Miller D.C., Dake M.D. Stent-graft repair<br />
of thoracic aortic aneurysms. Semin. Vasc. Surg., 1997, Dec.,<br />
10(4), 257-71.<br />
130. Dunning J., Martin J.E., Shennib H., Cheng D.C. Is it<br />
safe to cover the left subclavian artery when placing an endovascular<br />
stent in the descending thoracic aorta? Interact.<br />
Cardiovasc. Thorac. Surg., 2008, May 8.<br />
131. Bergeron P,, Mangialardi N., Costa P. et al. Great vessel<br />
management for endovascular exclusion of aortic arch aneurysms<br />
and dissections. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2006,<br />
Jul., 32(1), 38-45.<br />
132. Zhou W., Reardon M.E., Peden E.K. et al . Endovascular<br />
repair of a proximal aortic arch aneurysm: a novel approach of<br />
supra-aortic debranching with antegrade endograft deployment<br />
via an anterior thoracotomy approach. J. Vasc. Surg.,<br />
2006, May, 43(5), 1045-8.<br />
133. Kazui T., Washiyama N., Muhammad B.A. et al. Improved<br />
results of atherosclerotic arch aneurysm operations with a<br />
refined technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2001, Mar.,<br />
121(3), 491-9.<br />
134. Spielvogel D., Halstead J.C., Meier M. et al. Aortic arch<br />
replacement using a trifurcated graft: simple, versatile, and safe.<br />
Ann. Thorac. Surg., 2005, Jul., 80(1), 90-5; discussion 5.<br />
135. Nakai M., Shimamoto M., Yamazaki F. et al. [Long-term<br />
results after surgery for aortic arch nondissection aneurysm].<br />
Kyobu Geka, 2002, Apr., 55(4), 280-4.<br />
136. Czerny M., Zimpfer D., Fleck T. et al. Initial results after<br />
combined repair of aortic arch aneurysms by sequential transposition<br />
of the supra-aortic branches and consecutive endovascular<br />
stent-graft placement. Ann. Thorac. Surg., 2004,<br />
Oct., 78(4), 1256-60.<br />
34<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты (№ 17, 2009)
Интервенц<strong>и</strong>онная анг<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>я<br />
137. Schumacher H., Von Tengg-Kobligk H., Ostovic M. et al.<br />
Hybrid aortic procedures for endoluminal arch replacement<br />
in thoracic aneurysms and type B dissections. J. Cardiovasc.<br />
Surg. (Torino), 2006, Oct., 47(5), 509-17.<br />
138. Saleh H.M., Inglese L. Combined surgical and endovascular<br />
treatment of aortic arch aneurysms. J. Vasc. Surg., 2006,<br />
Sep., 44(3), 460-6.<br />
139. Czerny M., Gottardi R., Zimpfer D. et al. Transposition<br />
of the supraaortic branches for extended endovascular arch<br />
repair. Eur J. Cardiothorac. Surg., 2006, May, 29(5), 709-13.<br />
140. Svensson L.G., Kim K.H., Blackstone E.H. et al. Elephant<br />
trunk procedure: newer indications and uses. Ann. Thorac.<br />
Surg., 2004, Jul., 78(1), 109-16; discussion -16.<br />
141. Safi H.J., Miller C.C., 3rd, Estrera A.L. et al. Staged repair<br />
of extensive aortic aneurysms: long-term experience with the<br />
elephant trunk technique. Ann. Surg., 2004, Oct., 240(4),<br />
677-84; discussion 84-5.<br />
142. Schepens M.A., Dossche K.M., Morshuis W.J. et al. The<br />
elephant trunk technique: operative results in 100 consecutive<br />
patients. Eur J. Cardiothorac. Surg., 2002, Feb., 21(2), 276-<br />
81.<br />
143. LeMaire S.A., Carter S.A., Coselli J.S. The elephant trunk<br />
technique for staged repair of complex aneurysms of the entire<br />
thoracic aorta. Ann. Thorac. Surg., 2006, May, 81(5)., 1561-9;<br />
discussion 9.<br />
144. Greenberg R.K., Haddad F., Svensson L. et al. Hybrid<br />
approaches to thoracic aortic aneurysms: the role of endovascular<br />
elephant trunk completion. Circulation, 2005, Oct. 25,<br />
112(17)2619-26.<br />
<strong>Установка</strong> <strong>стент</strong>-<strong>графта</strong> <strong>пр<strong>и</strong></strong> <strong>острых</strong> <strong>и</strong> хрон<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х <strong>забо</strong>леван<strong>и</strong>ях грудной аорты<br />
35