大班醫療保險計劃 - 藍十字(亞太)ä¿éšªæœ‰é™å ¬å¸

Protection
for Life
終 身 保 障
醫 療 無 憂
Taipan
Medical Insurance Plan
大 班 醫 療 保 險 計 劃
2009 年 1 月 1 日
With effect from
1st JAN 2009

Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited
Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited (Blue Cross) is a member of The Bank of
East Asia Group. With 40 years of operational experience in the insurance industry,
Blue Cross provides a comprehensive range of products and services, including
medical, travel, and general insurance, which cater to the needs of both individual
and corporate customers.
Throughout the years, Blue Cross has received major awards in recognition of its
contributions in the spheres of insurance provision and customer service such as the
Quality Life Award 2008 – Quality Insurance Service Award, the Capital Weekly
Service Award 2008 – Medical Insurance, the Most Popular Travel Insurance
Company Award (2005-2008), the Hong Kong Top Service Brand Awards – Emerging
Service Brand (2007), the High Flyer Achievement Award – Health Insurer (2006),
Caring Company (2006), the Superbrands Award (2003 and 2006), the M.I.S. Asia IT
Excellence Award: Best Business Enabler – Banking and Finance (2005), the Hong
Kong Award for Services – Innovation Award of the Year (2004) and the Asia Pacific
Customer Relationship Excellence Award – Innovative Technology of the Year
(2003).
藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司
藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 ( 藍 十 字 ) 乃 東 亞 銀 行 集 團 成 員 , 於 香 港 經 營 保 險 業 務 40 年 ,
致 力 為 個 人 及 企 業 客 戶 提 供 多 元 化 的 保 險 產 品 及 服 務 , 包 括 醫 療 、 旅 遊 及 一 般 保 險 。
多 年 來 , 藍 十 字 屢 獲 殊 榮 , 引 證 了 其 在 保 險 及 客 戶 服 務 上 的 卓 越 成 就 。 獲 頒 獎 項 包 括
「2008 優 質 生 活 大 獎 ─ 優 質 保 險 服 務 大 獎 」、「 資 本 一 週 服 務 大 獎 2008 ─ 醫 療 保 險 」、
「 最 受 歡 迎 旅 遊 保 險 公 司 大 獎 」(2005-2008)、 香 港 服 務 名 牌 選 舉 ─ 最 具 潛 質 服 務 品 牌
(2007) 、 傑 出 企 業 成 就 獎 ─ 醫 療 保 險 (2006)、「 商 界 展 關 懷 公 司 」(2006) 、「 超 級 品 牌 」
(2003 及 2006)、MIS 亞 洲 區 資 訊 科 技 卓 越 獎 ─ 銀 行 及 金 融 組 別 (2005)、「 香 港 服 務 業
獎 ─ 創 意 獎 」(2004) 及 亞 太 傑 出 顧 客 關 係 服 務 獎 ─ 最 佳 創 意 科 技 (2003)。

Blue Cross Taipan Medical Insurance Plan
Taipan Medical Insurance Plan ensures total peace of mind with the most desirable medical
protection.
• Emergency assistance anywhere in the world
• Immediate medical protection once the policy is effective with no waiting period*
• Easy application, no medical examination is required
• Worldwide coverage regardless of the duration of overseas stay and the benefit limit will
not be reduced
* Except for other specified conditions
Comprehensive Worldwide Health Plan
No matter where you are and what medical services you have received, all your eligible medical
expenses are covered up to the maximum of US$250,000 per person per year, or per person per
disability.
Whole Life Coverage
Life expectancy is now much longer. With this plan and guaranteed lifetime renewable coverage,
you can look forward to the lifelong medical care that only Blue Cross brings you.
Coverage for Chronic Treatment
Chronic treatments are covered to relieve your financial burden due to prolonged recovery such
as kidney dialysis, cancer related treatment, organ transplantation, tumor related treatment and
pacemaker, subject to terms and conditions of the policy.
Pre and Post Surgical Hospital Confinement
For surgical hospital confinement, this plan covers one pre-hospitalisation clinic consultation and
all necessary clinic consultations up to a maximum of 6 weeks after discharge from hospital.
Free Check-up Programme
Annual Health Check-up*
Blue Cross "Annual Health Check-up Programme", including the free health screening profiles
and professional advice on laboratory reports from our medical consultants, is designed to detect
early diseases and identify risk factors of your health.
Annual Dental Check-up*
"Annual Dental Check-up", including oral examination, scaling and polishing, is designed to keep
your teeth in good shape and detect early dental diseases.
* Entitlement of benefits is subject to conditions pertaining to facilities and validity period.
Free Additional Coverage
Personal Liability Benefit
This covers legal liability you may incur to third parties for bodily injury and property damage.
Personal Effects Benefit
This provides protection to personal effects against loss or damage as a result of burglary to your
home in Hong Kong whilst you are travelling abroad.
1

24-hour Blue Cross Worldwide Emergency Aid
Whilst travelling abroad, you can call the Blue Cross Worldwide Emergency Aid 24-hour Alarm
Centre to receive professional medical, legal and travel advice and services anywhere in the
world.
Emergency Medical Assistance in China
In case of emergency requiring hospitalisation in China, simply present the "Medpass Card" and
you will be able to access a network of more than 100 hospitals or medical units without paying
any deposits.
Free Coverage for Newborn Child
If both parents are covered under the Taipan Medical Insurance Plan, your newly born child will
be covered under the Basic Plan from the age of 15 days until the next policy renewal date.
Various Options for Your Specific Needs
Benefits
Various optional benefits including Outpatient Benefits, One Million Coverage Benefit, Personal
Accident Benefits, Increase of Limit for Surgeon’s Fee, Increase of Limit for Room and Board and
Increase of Limit for Maternity Benefits are offered to suit your specific needs.
Premium
Deductible for inpatient and co-insurance for outpatient are available to offer you choices at an
affordable premium.
Eligible Age
Persons who are 65 years old or below can apply for this plan.
Note: 5% discount will be offered for one application of 10 to 15 insured members and 10% discount for one application of
16 insured members or above. Blue Cross reserves the right to vary the volume discount without prior notice.
藍 十 字 大 班 醫 療 保 險 計 劃
大 班 醫 療 保 險 計 劃 提 供 全 面 的 醫 療 護 理 保 障 , 讓 您 安 心 無 憂 。
• 全 球 緊 急 支 援
• 不 設 等 候 期 *, 保 單 一 經 生 效 即 可 獲 享 保 障
• 無 需 驗 身 , 投 保 手 續 簡 單
• 全 面 環 球 醫 療 保 障 , 不 論 身 處 外 地 多 久 , 保 障 額 都 不 會 被 遞 減
* 其 他 特 別 指 明 之 情 況 除 外
全 面 的 環 球 醫 療 保 障
無 論 您 身 處 何 地 及 接 受 任 何 醫 療 服 務 , 所 有 合 理 的 醫 療 開 支 均 會 獲 得 賠 償 , 而 每 人 每 年 或 每 項 傷 病
的 最 高 賠 償 額 可 達 250,000 美 元 。
終 身 保 障
現 今 整 體 的 平 均 預 期 壽 命 較 以 往 大 為 延 長 , 本 計 劃 保 證 終 身 續 保 , 讓 您 永 久 享 有 藍 十 字 的 周 全 醫 療
保 障 。
2

長 期 病 患 保 障
本 計 劃 舒 緩 因 長 期 病 患 需 要 接 受 冗 長 治 療 的 經 濟 壓 力 , 保 障 項 目 包 括 洗 腎 、 癌 症 治 療 、 器 官 移 植 、
腫 瘤 治 療 、 心 臟 起 搏 器 等 , 惟 須 視 乎 保 單 條 款 規 定 。
手 術 前 及 出 院 後 治 療
如 需 要 入 院 進 行 手 術 , 本 計 劃 保 障 一 次 住 院 前 的 診 所 診 症 , 以 及 出 院 後 6 星 期 內 所 有 必 需 的 診 所 診
症 。
免 費 保 健 計 劃
每 年 綜 合 體 檢 計 劃 *
藍 十 字 「 每 年 綜 合 體 檢 計 劃 」 備 有 多 種 免 費 健 康 檢 查 項 目 , 並 由 我 們 的 醫 療 顧 問 就 檢 驗 報 告 提 供 專
業 意 見 , 讓 您 及 早 發 覺 初 期 病 徵 , 防 範 病 患 於 未 然 。
每 年 牙 齒 保 健 計 劃 *
藍 十 字 「 每 年 牙 齒 保 健 計 劃 」, 為 您 提 供 口 腔 檢 查 、 洗 牙 及 牙 齒 打 磨 服 務 , 可 及 早 發 現 牙 齒 病 徵 。
* 受 保 人 在 保 單 及 服 務 生 效 期 間 , 於 有 關 機 構 按 其 服 務 條 件 使 用 該 計 劃 。
免 費 額 外 保 障
個 人 責 任 保 障
保 障 您 因 意 外 引 致 第 三 者 身 體 損 傷 或 財 物 損 毀 而 負 上 的 法 律 責 任 。
個 人 財 物 保 障
保 障 您 外 遊 時 香 港 的 住 所 在 空 置 期 間 被 爆 竊 所 導 致 的 個 人 財 物 損 失 。
24 小 時 藍 十 字 全 球 緊 急 援 助
當 您 身 處 外 地 時 , 只 需 致 電 藍 十 字 全 球 緊 急 援 助 熱 線 , 便 可 在 世 界 各 地 獲 得 專 業 的 醫 療 、 法 律 及 旅
遊 諮 詢 服 務 。
中 國 緊 急 醫 療 支 援
倘 於 中 國 境 內 遭 遇 突 發 緊 急 事 故 需 要 入 院 接 受 治 療 , 只 要 憑 本 計 劃 附 有 的 「 任 中 橫 」 醫 療 卡 , 便 可
於 全 國 超 過 100 間 網 絡 醫 院 或 醫 療 單 位 接 受 治 療 , 無 需 繳 付 任 何 入 院 保 證 金 。
免 費 新 生 嬰 兒 保 障
如 父 母 2 人 均 受 保 於 大 班 醫 療 保 險 計 劃 , 您 的 初 生 嬰 兒 可 由 出 生 後 第 15 天 起 至 保 單 到 期 日 , 獲 基 本
計 劃 保 障 。
多 項 其 他 選 擇
保 障
本 計 劃 更 提 供 多 項 附 加 保 障 , 包 括 「 門 診 保 障 」、「 一 百 萬 元 保 障 」、「 人 身 意 外 保 障 」、「 外 科 醫 生
費 用 限 額 增 加 」、「 病 房 費 用 限 額 增 加 」 及 「 懷 孕 保 障 費 用 限 額 增 加 」, 讓 您 更 有 彈 性 地 選 擇 需 要 的
保 障 範 圍 。
保 費
您 可 選 擇 不 同 之 住 院 免 賠 額 或 門 診 賠 償 額 , 配 合 您 個 人 預 算 的 保 費 支 出 。
合 適 年 齡
凡 年 齡 在 65 歲 或 以 下 人 士 均 可 投 保 此 計 劃 。
註 : 如 10 至 15 人 同 時 投 保 , 即 可 享 有 5% 保 費 折 扣 優 惠 , 而 16 人 或 以 上 可 享 有 10% 保 費 折 扣 優 惠 。「 藍 十 字 」 保 留 更 改 此 折 扣
優 惠 的 權 利 而 無 需 預 先 通 知 。
3

BASIC PLAN
This plan includes the following basic coverage:
• Hospital and Surgical Benefits
• Maternity Benefits
• Extra Free Benefits
• 24-hour Blue Cross Worldwide Emergency Aid
基 本 計 劃
藍 十 字 大 班 醫 療 保 險 計 劃 保 障 範 圍 包 括 :
• 住 院 及 手 術 保 障
• 懷 孕 保 障
• 額 外 免 費 保 障
• 24 小 時 藍 十 字 全 球 緊 急 援 助
Hospital and Surgical Benefits 住 院 及 手 術 保 障
• Pays 100% of reasonable and customary charges, in excess of a deductible amount (if chosen) of the applicable
benefit for each disability for each insured, up to the maximum limit per disability per person, subject to the following limit:
支 付 合 理 慣 例 收 費 的 100%, 扣 除 每 人 每 宗 傷 病 的 免 賠 額 後 ( 如 選 擇 ) 之 賠 償 餘 額 , 最 高 可 達 至 以 下 賠 償 限 額 :
Benefit 保 障 範 圍
Room and Board 病 房 費 用
Unlimited days of stay, limit per day 住 院 日 數 不 限 , 每 天 限 額
Miscellaneous Hospital Charges 醫 院 雜 項 費 用
Such as operating theatre charges, diagnostic X-ray, laboratory tests, surgical appliances,
intensive care, medicine and drugs.
例 如 手 術 室 費 用 、X 光 診 斷 及 化 驗 、 手 術 儀 器 、 深 切 治 療 、 藥 物 等
Surgeon’s Fee 外 科 醫 生 費 用
Anaesthetist’s Fee 麻 醉 科 醫 生 費 用
Companion Bed For Child 子 女 入 院 加 床 費
Unlimited days of stay, limit per day 住 院 日 數 不 限 , 每 天 限 額
Maximum Limit (US$)
最 高 賠 償 額 ( 美 元 )
600
Full Cover*
全 數 賠 償 *
40,000
Up to 30% of the eligible
Surgeon’s Fee
最 高 達 可 償
外 科 醫 生 費 用 的 30%
600
Physician’s Hospital Visits, Specialist’s Fee, Pathologist’s and Radiologist’s Fee
醫 生 巡 房 費 用 、 專 科 醫 生 費 用 、 病 理 學 家 和 放 射 學 家 費 用
Private Duty Registered Nurse and Physiotherapy Services
私 家 看 護 及 物 理 治 療 服 務
Special Charges 特 別 費 用
Including blood and blood plasma, prosthetic devices 包 括 血 液 及 血 漿 , 人 造 裝 置
Mental or Nervous Disorders 神 經 錯 亂
Limit per day 每 天 限 額
Overall maximum limit 綜 合 最 高 限 額
Full Cover*
全 數 賠 償 *
Full Cover*
全 數 賠 償 *
Full Cover*
全 數 賠 償 *
150
4,000
* Such amount as is Reasonable and Customary
Note: Maximum limit per person for Hospital and Surgical, Maternity and Outpatient Benefits is US$250,000 per disability
or per year, subject to the limit of each benefit item. For the age of 76 or above, the maximum limit per person
(including Hospital and Surgical, Maternity and Outpatient Benefits) is US$130,000 per disability or per year.
註 : 以 每 宗 傷 病 或 每 年 計 算 , 按 住 院 及 手 術 、 懷 孕 及 門 診 保 障 所 列 之 每 項 保 障 額 為 限 , 每 人 最 高 賠 償 額 為 250,000 美 元 。 年
齡 76 歲 或 以 上 人 士 , 每 宗 傷 病 或 每 年 的 最 高 賠 償 額 ( 包 括 住 院 及 手 術 、 懷 孕 和 門 診 保 障 ) 為 每 人 130,000 美 元 。
• Choose the following deductible to enjoy lower premium of Hospital and Surgical Benefits:
選 擇 以 下 免 賠 額 可 以 較 低 保 費 投 保 住 院 及 手 術 保 障 :
Deductible Amount Per Person Per Disability (US$)
以 每 人 每 宗 傷 病 計 算 的 免 賠 額 ( 美 元 )
1,000 / 2,000 / 3,000
Please refer to the premium tables. 詳 情 請 參 閱 保 費 表 。
4

Maternity Benefits 懷 孕 保 障
Pays 100% of hospital inpatient charges, surgeon’s fee and special charges (including pre and post natal care and
not more than 7-day nursing care), but not to exceed the following all-inclusive limit:
以 不 超 過 下 列 各 項 之 綜 合 最 高 限 額 , 支 付 住 院 費 、 外 科 醫 生 費 用 及 特 別 費 用 ( 包 括 產 前 、 產 後 護 理 及 不 多 於 7 天 的 育
嬰 護 理 ) 費 用 的 100%:
Benefit 保 障 範 圍
Surgical Delivery 手 術 分 娩
Normal Delivery 自 然 分 娩
Miscarriage and Therapeutic Abortion 流 產 或 治 療 性 墮 胎
Maximum Limit (US$)
最 高 賠 償 額 ( 美 元 )
4,000
3,200
2,600
Note :
Non-Coverage Period
i) Vaginal or Surgical delivery 365 days
ii) Miscarriage or Therapeutic Abortion 90 days
註 :
不 受 保 期 間
i) 陰 道 或 手 術 分 娩 365 日
ii) 流 產 或 治 療 性 墮 胎 90 日
Extra Free Benefits 額 外 免 費 保 障
In addition to the comprehensive medical benefits, the Basic Plan also provides the following extra free benefits:
除 了 提 供 最 全 面 的 醫 療 保 障 之 外 , 更 給 予 您 以 下 的 額 外 免 費 保 障 。
Benefit 保 障 範 圍
Worldwide Personal Liability Benefits 全 球 個 人 責 任 保 障
Protects you and your insured family members against legal liabilities towards third
parties for bodily injury or property damage caused by negligence
受 保 人 因 疏 忽 而 導 致 第 三 者 蒙 受 傷 亡 或 財 物 損 失 , 並 須 承 擔 的 個 人 責 任
Maximum Limit (US$)
最 高 賠 償 額 ( 美 元 )
625,000
Any one accident and /
or any one period of Insurance
任 何 一 次 意 外 及 / 或 任 何 一 段 保 險 期
Personal Effects 個 人 財 物 保 障
Protects your valuables and personal effects against loss or damage as a result of
burglary whilst your principal home in Hong Kong is unoccupied during the period of a journey
(except mobile phones and laptops, etc.)
保 障 您 外 遊 時 香 港 的 主 要 住 所 在 空 置 期 間 被 爆 竊 所 導 致 的 個 人 財 物 損 失
( 手 提 電 話 及 電 腦 等 除 外 )。
* Claims are subject to an excess of US$38 per article
受 保 人 須 自 行 負 責 每 件 物 品 38 美 元 的 自 付 額
380
Per article 每 件 物 品
1,900
Per year 每 年 限 額
Blue Cross Worldwide Emergency Aid
• 24-hour telephone access to our Worldwide Emergency Aid Alarm Centre for help and advice.
• Telephone medical advice and evaluation, referral to physicians and specialists and arrangement of hospitalisation.
• Medical evacuation, under constant medical supervision, to the nearest facility that can provide proper care if the
local medical facilities are inadequate.
• Guarantee of any required hospital admittance deposit up to HK$40,000.
• Compassionate visit by 2 immediate relatives up to a maximum of HK$40,000 per event, if you are hospitalised for
more than 3 consecutive days or upon the insured person’s death outside the place of residence.
• Arranging dependant children who are under 19 years of age and are left unattended as a result of your
accident or illness while abroad to return to the place of residence up to HK$40,000 for the cost.
• Repatriation of mortal remains to Hong Kong or the place of residence in the event of death while abroad.
• Legal assistance and bail bonds when travelling abroad.
• Delivery of essential medicine and medical equipment not available locally.
• Medical monitoring by a doctor during hospitalisation and provision of regular updates to your family and/or employer.
• Emergency message transmission.
• Lost luggage retrieval.
• Travel information.
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藍 十 字 全 球 緊 急 援 助 計 劃
• 全 球 緊 急 援 助 中 心 24 小 時 電 話 諮 詢 服 務 。
• 電 話 醫 療 諮 詢 及 評 估 服 務 , 以 及 醫 生 、 專 科 醫 生 和 醫 院 轉 介 服 務 。
• 如 傷 病 者 不 能 在 當 地 得 到 合 適 的 治 療 , 可 獲 安 排 醫 護 人 員 護 送 到 就 近 的 醫 療 服 務 機 構 接 受 診 治 。
• 保 證 代 為 墊 付 任 何 所 需 入 院 保 證 金 , 最 高 限 額 為 40,000 港 元 。
• 假 如 傷 病 者 須 在 原 居 地 以 外 地 方 住 院 超 過 3 日 以 上 或 受 保 人 不 幸 身 故 , 將 安 排 受 保 人 的 兩 名 直 系 親 屬 前 往 探 望 , 並
支 付 有 關 的 往 返 旅 程 費 用 , 最 高 上 限 為 40,000 港 元 。
• 若 受 保 人 在 外 地 患 病 或 遇 上 意 外 而 導 致 同 行 的 任 何 受 供 養 而 不 足 19 歲 之 子 女 缺 乏 照 顧 , 可 獲 安 排 將 兒 童 送 回 原 居 地 ,
最 高 上 限 為 40,000 港 元 。
• 若 受 保 人 在 外 地 不 幸 身 故 , 其 遺 體 將 獲 安 排 運 返 香 港 或 原 居 地 。
• 受 保 人 身 處 外 地 時 , 可 享 有 法 律 援 助 及 保 釋 服 務 。
• 安 排 運 送 當 地 缺 乏 之 必 需 藥 物 及 醫 療 儀 器 。
• 傷 病 者 住 院 期 間 , 將 獲 安 排 一 位 醫 生 監 察 病 況 , 並 定 期 通 知 其 家 屬 及 / 或 僱 主 有 關 傷 病 的 最 新 進 展 。
• 代 為 傳 遞 緊 急 消 息 予 指 定 人 士 或 機 構 。
• 代 向 有 關 當 局 領 取 遺 失 行 李 。
• 提 供 旅 遊 資 料 。

OPTIONAL BENEFITS 附 加 保 障
Outpatient Benefits 門 診 保 障
Pays 100% or 80% of reasonable and customary charges of the following:
賠 償 可 達 以 下 各 項 合 理 慣 例 醫 療 費 用 的 100% 或 80%:
General Practitioner’s Consultation and Specialist’s Consultation
普 通 科 及 專 科 醫 生 診 症
Treatment by Physiotherapist, Chiropractor, Acupuncturist and Hypnotherapist when certified necessary by an attending physician
經 由 主 診 醫 生 以 書 面 轉 介 的 物 理 治 療 、 脊 椎 治 療 、 針 灸 及 催 眠 診 治
Prescribed Medicine and Drgs, Dressings, Diagnostic X-rays and Laboratory Tests and Surgical Appliances
處 方 藥 物 、 包 紮 、X 光 診 斷 及 化 驗 及 手 術 工 具
Treatment from Chinese Medicine Practitioner (General Practice and Bonesetting)
US$45 per visit, 1 visit per day
中 醫 治 療 ( 中 醫 診 症 及 跌 打 )
每 天 一 次 , 每 次 最 高 限 額 45 美 元
Top-Up Benefits 額 外 保 障 *
a. Increase benefit limit for Surgeon’s Fee up to an additional amount of US$20,000
額 外 提 升 外 科 醫 生 費 用 保 障 , 限 額 為 20,000 美 元
b. Increase limit per day for Room and Board up to an additional amount of US$400
額 外 提 升 每 天 病 房 費 用 保 障 , 限 額 為 400 美 元
c. Increase the limit for Maternity Benefits up to an additional amount of US$2,000
額 外 提 升 懷 孕 保 障 , 限 額 為 2,000 美 元
One Million Coverage Benefit 一 百 萬 元 保 障 *
The maximum limit per person of your policy may be increased to US$1,000,000 per disability or per year (including
Basic Plan and Optional Outpatient Benefits)
提 高 每 項 傷 病 或 每 年 的 最 高 賠 償 額 至 每 人 1,000,000 美 元 ( 包 括 基 本 計 劃 及 門 診 保 障 )
Personal Accident Benefits 人 身 意 外 保 障 *
Pays in respect of accidental death or disablement according to the following schedule of benefits:
若 因 意 外 導 致 死 亡 或 傷 殘 , 賠 償 將 根 據 下 列 保 障 利 益 表 計 算 :
Insured Events 喪 失 性 質
Accidental Death 意 外 死 亡
Permanent total disablement 永 久 完 全 傷 殘
Loss of one or more limbs 喪 失 一 肢 或 多 肢 肢 體
Permanent and total loss of use of one or more limbs
一 肢 或 多 肢 肢 體 永 久 及 完 全 喪 失 功 能
Permanent and total loss of sight of one or both eyes
單 目 或 雙 目 永 久 及 完 全 失 明
Permanent and total loss of speech and hearing
永 久 及 完 全 喪 失 言 語 能 力 及 聽 覺 能 力
Permanent and total loss of hearing in both ears 雙 耳 永 久 及 完 全 失 聰
Permanent and total loss of hearing in one ear 單 耳 永 久 及 完 全 失 聰
Permanent and total loss of speech 永 久 及 完 全 喪 失 言 語 能 力
Permanent loss of lens of one eye 單 目 永 久 喪 失 晶 體
Loss of thumb and four fingers of one hand 喪 失 一 手 姆 指 及 四 指
Loss of four fingers of one hand 喪 失 一 手 四 指
Loss of one whole thumb 喪 失 整 隻 姆 指
Loss of whole index finger 喪 失 整 隻 食 指
Loss of whole middle finger 喪 失 整 隻 中 指
Loss of whole fourth finger 喪 失 整 隻 無 名 指
Loss of whole little finger 喪 失 整 隻 尾 指
Loss of all toes on one foot 喪 失 一 腳 所 有 腳 趾
Percentage of Sum Insured 保 障 金 額 賠 償 率
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
15%
50%
50%
50%
40%
25%
10%
6%
5%
4%
15%
Note : The total amount payable in respect of any one accident or injury or during any one period of insurance shall not exceed the sum insured
per insured .
註 : 每 項 損 傷 或 意 外 或 每 保 單 週 年 內 賠 償 予 每 名 受 保 人 的 總 額 將 不 高 於 保 障 額 。
* Not available to any person over the age of 75. 此 保 障 不 適 用 於 75 歲 以 上 人 士 。
6

PREMIUM TABLE 保 費 表 (US$ 美 元 )
Hospital and Surgical Benefits 住 院 及 手 術 保 障
Age 年 齡
0-4
5-17
18-25
26-30
31-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70*
71-75*
76-100*
or above 或 以 上
Annual 年 繳
1,284
1,284
1,622
1,735
2,267
2,318
4,259
4,540
4,847
8,622
11,490
13,750
Male 男 性
Monthly 月 繳
113
113
142
152
199
203
373
398
425
755
1,006
1,204
Female 女 性
Annual 年 繳 Monthly 月 繳
1,284
113
1,284
113
2,089
183
2,235
196
2,868
251
2,955
259
5,049
442
5,070
444
5,290
463
8,819
772
11,490
1,006
13,750
1,204
7
* For renewal only 只 供 續 保 之 用
Hospital and Surgical Benefits (with Deductible) 住 院 及 手 術 保 障 ( 選 擇 免 賠 額 )
Age
年 齡
0-4
5-17
18-25
26-30
31-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70*
71-75*
76-100*
or above
1,154
1,154
1,450
1,550
2,020
2,063
3,789
4,031
4,297
7,628
10,109
12,262
101
101
127
136
177
181
332
353
376
668
885
1,073
1,154
1,154
1,862
1,990
2,549
2,624
4,479
4,495
4,685
7,797
10,109
12,262
Optional Benefits 附 加 保 障
Outpatient Benefit 門 診 保 障
Age
年 齡
0-4
5-17
18-25
26-30
31-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70*
71-75*
76-100*
or above
Male 男 性
* For renewal only 只 供 續 保 之 用
1,235
1,149
1,262
1,272
1,331
1,616
1,877
1,937
2,231
3,128
4,949
5,623
* For renewal only 只 供 續 保 之 用
1,000 2,000 3,000
109
101
111
112
117
142
165
170
196
274
434
493
101
101
163
175
224
230
392
394
410
683
885
1,073
1,235
1,149
1,576
1,589
1,668
1,896
2,192
2,258
2,379
3,283
4,949
5,623
1,049
1,049
1,318
1,409
1,837
1,876
3,445
3,666
3,905
6,934
9,191
11,146
Deductible 免 賠 額
Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳
Annual 年 繳
92
92
116
124
161
165
302
321
342
607
805
976
109
101
138
140
146
166
192
198
209
288
434
493
1,049
1,049
1,692
1,809
2,319
2,385
4,073
4,085
4,260
7,090
9,191
11,146
968
906
990
998
1,042
1,263
1,470
1,513
1,745
2,457
3,842
4,687
92
92
149
159
203
209
357
358
373
621
805
976
982
982
1,236
1,322
1,723
1,758
3,231
3,435
3,661
6,501
8,616
10,453
85
80
87
88
92
111
129
133
153
215
337
411
86
86
109
116
151
154
283
301
321
569
754
915
968
906
1,236
1,245
1,303
1,476
1,711
1,755
1,841
2,581
3,842
4,687
982
982
1,587
1,697
2,174
2,236
3,819
3,832
3,993
6,648
8,616
10,453
100% reimbursement 100% 賠 償 額 80% reimbursement 80% 賠 償 額
Male 男 性 Female 女 性 Male 男 性 Female 女 性
Monthly 月 繳
Female 女 性
Annual 年 繳
Male 男 性
Monthly 月 繳
Female 女 性
Annual 年 繳
Monthly 月 繳
Male 男 性
Annual 年 繳
Female 女 性
86
86
139
149
191
196
335
336
350
582
754
915
Monthly 月 繳
85
80
109
109
115
130
150
154
162
226
337
411

Top-Up Benefits 額 外 保 障 (coverage up to age 75 保 障 至 75 歲 )
Age
年 齡
Surgeon’s Fee
Premium per US$1,000
(additional coverage up to US$20,000)
外 科 醫 生 費 用
每 1,000 美 元 保 額 保 費
( 額 外 保 障 限 額 為 20,000 美 元 )
Room and Board
Premium per US$50
(additional coverage up to US$400)
病 房 費 用
每 50 美 元 保 額 保 費
( 額 外 保 障 限 額 為 400 美 元 )
Maternity Benefits
Premium per US$500
(additional coverage up to US$2,000)
懷 孕 保 障 費 用
每 500 美 元 保 額 保 費
( 額 外 保 障 限 額 為 2,000 美 元 )
0-4
5-17
18-25
26-30
31-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70*
71-75*
Male 男 性 Female 女 性 Male 男 性 Female 女 性
Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳
14
14
16
17
23
23
43
45
49
86
114
2
2
2
2
3
3
4
4
5
8
10
14
14
20
23
28
29
50
51
52
88
114
2
2
2
3
3
3
5
5
5
8
10
54
54
66
68
72
104
113
115
148
226
497
5
5
6
6
7
10
10
11
13
20
44
54
54
92
95
102
127
136
137
179
271
497
5
5
9
9
9
12
12
12
16
24
44
Female 女 性
Annual 年 繳
Monthly 月 繳
N/A
N/A
不 適 用
不 適 用
325
29
407
36
386
34
325
29
133
12
* For renewal only 只 供 續 保 之 用
One Million Coverage Benefit 一 百 萬 元 保 障 (coverage up to age 75 保 障 至 75 歲 )
Age 年 齡
0-4
5-17
18-25
26-30
31-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70*
71-75*
* For renewal only 只 供 續 保 之 用
Male 男 性
Annual 年 繳 Monthly 月 繳
338
30
338
30
338
30
338
30
496
44
496
44
867
76
867
76
867
76
1,060
93
1,060
93
Female 女 性
Annual 年 繳 Monthly 月 繳
364
32
364
32
364
32
364
32
603
53
603
53
979
86
979
86
979
86
1,102
97
1,102
97
Personal Accident Benefits 人 身 意 外 保 障 (coverage up to age 75 保 障 至 75 歲 )
Per US$1,000 Sum Insured
每 1,000 美 元 投 保 額
Age 年 齡
15 days to 6 years old #
15 日 至 6 歲
Below 18 years old
18 歲 以 下
18 - 75 years old ##
18 - 75 歲
Annual Premium (US$)
年 繳 保 費 ( 美 元 )
Maximum Sum Insured (US$)
最 高 投 保 額 ( 美 元 )
1.13 10,000
1.13 10,000
1.13 100,000
# Children together with his / her parent(s) must be an insured member under the coverage of Basic Plan and Personal Accident Benefits.
子 女 及 其 父 或 / 和 母 必 須 同 時 受 保 於 基 本 計 劃 及 人 身 意 外 保 障 計 劃 。
## Maximum entry age is 65, renewal up to age 75. 最 高 投 保 年 齡 為 65 歲 , 可 續 保 至 75 歲 。
Note 註 :
1. Age refers to the nearest birthday. If your next birthday falls within the coming 6 months from the
application date, the premium rate will be based on your next age attained. Otherwise, it will be
based on your current age. Policy effective date will be used to determine the age attained if it is
different from the application date.
年 齡 以 最 近 的 生 日 日 期 計 算 。 如 您 下 一 個 生 日 是 在 投 保 日 期 起 計 6 個 月 之 內 , 保 費 將 以 下 一 個 生 日 年
齡 計 算 , 否 則 以 目 前 年 齡 計 算 。 如 保 單 生 效 日 期 與 投 保 日 期 不 同 , 即 以 保 單 生 效 日 期 決 定 已 屆 年 齡 。
2. “0” year old means 15 days of age. “0” 歲 指 出 生 滿 15 日 。
3. Monthly premium rates are rounded up for illustration purpose. The above figures may be slightly
different from that of the policy documents.
上 列 月 繳 保 費 已 調 整 為 整 數 , 與 保 單 文 件 所 示 實 際 數 額 可 能 稍 有 差 異 。
8

HOW TO FILE A CLAIM
Outpatient Benefits
1. Complete and sign one “Outpatient Claims Submission Slip” for each claimant
2. Attach all original receipts signed by the attending doctor. Each receipt must show the following information:
• Date of consultation
• Name of patient
• Diagnosis
• Itemised charges
3. Attach referral letter from the attending doctor for any claim for expenses incurred for specialist consultation, physiotherapy,
X-ray and laboratory tests. The referral letter is valid for the same disability for 6 months from the date of issuance
4. Attach the prescription issued by registered medical practitioner / Chinese medicine practitioner (if applicable)
Inpatient Benefits
1. Complete and sign Part I of the “Medical Insurance-Hospitalisation and Surgical Claim Form” by the claimant
2. Complete and sign Part II of the “Medical Insurance-Hospitalisation and Surgical Claim Form” by the attending physician
or surgeon
3. Attach all original hospital receipts and accounting statement showing the following information:
• Date of admission and discharge
• Name of patient
• Itemised charges
All original receipts and completed claim form should be sent to Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited at 29/F, BEA Tower, Millennium City 5,
418 Kwun Tong Road, Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong.
申 請 賠 償 手 續
門 診 醫 療 福 利
1. 填 妥 及 簽 署 《 門 診 索 償 申 請 表 》, 每 名 申 索 人 須 獨 立 填 寫 一 份 表 格
2. 附 上 由 主 診 醫 生 所 簽 署 的 收 據 正 本 , 每 張 收 據 必 須 顯 示 下 列 資 料 :
• 診 症 日 期
• 病 人 姓 名
• 病 症
• 收 費 項 目 說 明
3. 任 何 有 關 專 科 醫 生 診 治 、 物 理 治 療 、X 光 檢 查 及 化 驗 的 索 償 申 請 , 須 附 上 由 主 診 醫 生 所 簽 發 的 介 紹 信 。 如 屬 同 一 病 症 , 該
介 紹 信 於 發 出 日 起 6 個 月 內 有 效
4. 附 上 由 註 冊 西 醫 / 中 醫 所 發 出 的 處 方 ( 如 適 用 )
住 院 及 手 術 醫 療 福 利
1. 填 妥 及 簽 署 《 醫 療 保 險 住 院 及 手 術 賠 償 表 》 甲 部
2. 主 診 醫 生 填 妥 及 簽 署 《 醫 療 保 險 住 院 及 手 術 賠 償 表 》 乙 部
3. 附 上 醫 療 機 構 發 出 的 收 據 正 本 並 顯 示 下 列 資 料 :
• 入 院 及 離 院 之 日 期
• 病 人 姓 名
• 收 費 項 目 說 明
請 將 所 有 收 據 正 本 及 已 填 妥 的 賠 償 申 請 表 格 , 寄 往 香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之 城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓 「 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 」。
SUPER CARE WEBSITE
You are able to access useful information anytime such as claims status, procedures, etc. after logging in
https://www.bluecross.com.hk/supercare
SUPER CARE 網 上 服 務
您 可 隨 時 以 密 碼 登 入 https://www.bluecross.com.hk/supercare, 獲 取 理 賠 進 度 、 索 償 手 續 等 實 用 資 訊 。
9

MAJOR EXCLUSIONS
1. Purchase of drugs, treatment or tests which are not medically necessary; or are not prescribed; or not performed by a
registered medical practitioner.
2. Hospitalisation solely for the purpose of general checkup, diagnostic X-ray, advanced imaging, laboratory tests or
physiotherapy.
3. Treatment for congenital or developmental conditions or disease of any kind.
4. Pre-existing conditions.
5. Expenses directly or indirectly arising from Human Immunodeficiency Virus (HIV) and its related disability, including
Acquired Immunization Deficiency Syndrome (AIDS) and / or any mutations, derivation or variations thereof, consequential
upon an HIV infection occurring before the effective date of coverage applicable to such Insured.
6. Treatment or disability directly or indirectly arising from or consequent upon:
The abuse of drugs or alcohol, self-inflicted injuries or attempted suicide, illegal activity, or driving whilst exceeding the
prescribed alcohol limit, or venereal and sexually transmitted disease or its sequelae.
7. Any charges in respect of services for beautification purposes, cosmetic surgery, hearing tests, routine blood tests,
general check-ups, vaccinations or inoculations etc.
8. Dental treatment and oral surgery except for emergency treatment arising from an accident received during confinement.
Follow up treatment from such hospital confinement relating to dental treatment or oral surgery shall not be covered.
9. All investigation, treatment and counseling services relating to maternity and its complications.
10. Treatment directly or indirectly arising from any psychotic, psychological, or psychiatric condition of any and all kinds, and
any physiological or psychosomatic manifestations thereof.
11. Treatment or disability directly or indirectly arising from war (declared or undeclared), civil war, invasion, acts of foreign
enemies, hostilities, rebellion, revolution, insurrection or military or usurped power.
Note: This brochure is for reference only. Please refer to the actual policy for exact terms and conditions and full list of exclusions. If
discrepancy exists between the English version and the Chinese version of this brochure, the English version shall prevail.
主 要 不 保 事 項
1. 並 非 屬 必 需 醫 療 , 或 並 非 經 由 註 冊 醫 生 處 方 購 買 的 藥 物 或 進 行 的 治 療 或 測 試 。
2. 純 粹 因 接 受 一 般 身 體 檢 查 、X 光 診 斷 、 先 進 造 影 、 化 驗 或 物 理 治 療 而 住 院 。
3. 任 何 先 天 性 疾 患 或 成 長 障 礙 狀 況 或 疾 病 的 治 療 。
4. 既 有 傷 病 。
5. 直 接 或 間 接 因 後 天 免 疫 力 缺 乏 症 病 毒 及 其 有 關 的 傷 病 而 引 致 的 費 用 , 包 括 愛 滋 病 及 / 或 因 愛 滋 病 而 引 發 的 任 何 突 變 、 衍 生
或 變 異 , 並 於 受 保 人 的 保 障 生 效 日 期 前 因 感 染 後 天 免 疫 力 缺 乏 症 病 毒 而 病 發 。
6. 直 接 或 間 接 由 於 或 因 為 以 下 事 項 所 引 致 的 治 療 或 傷 病 :
濫 用 藥 物 或 酒 精 、 自 我 毀 傷 或 企 圖 自 殺 、 不 法 活 動 、 飲 用 超 過 規 定 水 平 的 酒 精 後 駕 駛 , 或 經 由 性 接 觸 傳 染 的 疾 病 或 其 後 遺
症 。
7. 以 美 容 為 目 的 的 任 何 服 務 費 用 、 整 形 外 科 、 聽 力 測 試 、 例 行 血 液 測 試 、 一 般 身 體 檢 查 、 接 種 疫 苗 或 防 疫 注 射 等 。
8. 牙 科 治 療 及 口 腔 外 科 手 術 , 因 意 外 而 需 在 醫 院 接 受 的 緊 急 治 療 除 外 。 保 障 不 包 括 因 住 院 期 間 接 受 有 關 牙 科 治 療 及 口 腔 外 科
手 術 後 所 需 的 覆 診 治 療 。
9. 與 婦 產 及 其 併 發 症 有 關 的 所 有 檢 查 、 治 療 及 諮 詢 服 務 。
10. 直 接 或 間 接 由 任 何 精 神 或 心 理 狀 況 , 以 及 其 生 理 及 心 理 表 現 引 致 的 治 療 。
11. 直 接 或 間 接 因 戰 爭 ( 不 論 宣 戰 與 否 )、 內 戰 、 侵 略 、 外 敵 行 動 、 敵 對 行 動 、 叛 亂 、 革 命 、 起 義 或 軍 事 政 變 或 奪 權 所 引 致 的
治 療 或 傷 病 。
註 : 本 小 冊 子 只 供 參 考 之 用 ; 有 關 詳 盡 條 款 及 規 定 及 所 有 不 保 事 項 , 請 參 閱 保 單 原 文 。 本 冊 子 的 中 、 英 文 本 如 有 歧 異 , 概 以 英 文 本 為 準 。
10

Blue Cross Healthcare Services - Taipan Health Check-up Programme
藍 十 字 醫 療 護 理 服 務 - 大 班 健 康 檢 查
Designed exclusively for "Blue Cross Taipan Medical Insurance Plan"
特 為 「 藍 十 字 大 班 醫 療 保 險 計 劃 」 而 設
Free Check-up Programme 免 費 保 健 計 劃
Profile No. 項 目 編 號
P1
DT
Description 項 目 名 稱
Annual Health Check-up 每 年 綜 合 體 檢 計 劃
1. Medical Advice on Laboratory Reports and General Physical Measurements 醫 療 顧 問 分 析 化 驗 報 告 及 普 通 體 格 評 估
2. Anaemia and Blood Diseases Screening 預 防 貧 血 及 血 病 檢 查
(i) Complete Blood Count 全 血 計 算
(ii) ESR 紅 血 球 沉 降 率
(iii) Platelet 血 小 板 量
3. Blood Grouping 血 型 及 血 因 子 類 別
(i) ABO Blood Group and Rh Factor 血 型 及 血 因 子
4. Diabetic Screening 預 防 糖 尿 病 檢 查
(i) Glucose 血 糖
5. Gout Screening 預 防 痛 風 症 檢 查
(i) Uric Acid 尿 酸
6. Heart and Lung Diseases Screening 預 防 心 肺 病 檢 查
(i) Chest X-ray with report 胸 部 X 光 檢 查 及 報 告
(ii) Electrocardiogram (ECG) with report 心 電 圖 及 報 告
7. Heart Disease and Stroke Risk Factors Screening 預 防 心 臟 病 及 中 風 檢 查
(i) HDL, LDL 高 低 密 度 膽 固 醇
8. Intestinal Diseases Screening 預 防 腸 病 檢 查
(i) Stool, Routine Examination 大 便 常 規 檢 查
9. Lipids Pattern Screening 血 脂 肪 檢 查
(i) Cholesterol Total 總 膽 固 醇
(ii) Triglycerides 三 酸 甘 油 脂
10. Liver Function Tests 肝 功 能 試 驗
(i) SGOT (AST) 谷 草 轉 氨
(ii) SGPT (ALT) 谷 丙 轉 氨
11. Renal Function Tests 腎 功 能 試 驗
(i) Creatinine 肌 肝 酸
(ii) Urea 尿 素
(iii) Urine, Routine Examination 小 便 常 規 檢 查
12. Thyroid Function Test 甲 狀 腺 功 能 試 驗
(i) Thyroxine (T4) 甲 狀 腺 素
Annual Dental Check-up 每 年 牙 齒 保 健 計 劃
(i) Scaling and Prophylaxis Massage Polishing (1 time) 洗 牙 石 及 牙 漬 ( 一 次 )
(ii) Panoramic Radiography at Causeway Bay, Central and Tsimshatsui or 4 intra-oral x-rays
全 景 X 光 照 片 ( 只 限 在 銅 鑼 灣 、 中 環 及 尖 沙 咀 區 ) 或 4 張 口 腔 內 X 光 片
(iii) Complete Oral Examination (1 time) 全 面 性 口 腔 檢 查 ( 一 次 )
Optional Check-up Programme 自 選 健 康 檢 查 計 劃
Profile No. 項 目 編 號 Description 項 目 名 稱
Female Plan A (for 35 years old or below) 婦 女 健 康 檢 查 計 劃 A (35 歲 以 下 )
- Gynaecological examination 婦 產 科 檢 查
FA
(i) Physical pelvic and breasts examination 盆 腔 及 乳 房 檢 查
- Cervix Cancer Screening 子 宮 頸 癌 檢 查
(i) Pap smear with report 子 宮 頸 抹 片 檢 查 及 報 告
Female Plan B (for 35-49 years old) 婦 女 健 康 檢 查 計 劃 B (35-49 歲 )
- Gynaecological examination 婦 產 科 檢 查
(i) Physical pelvic and breasts examination 盆 腔 及 乳 房 檢 查
- Cervix Cancer Screening 子 宮 頸 癌 檢 查
FB
(i) Pap smear with report 子 宮 頸 抹 片 檢 查 及 報 告
- Breasts Cancer Screening 乳 癌 檢 查
(i) Mammography and Ultrasound of Breasts with report 乳 房 造 影 及 超 聲 波 檢 查 及 報 告
Female Plan C (for 50 years old or above) 婦 女 健 康 檢 查 計 劃 C (50 歲 或 以 上 )
- Gynaecological examination 婦 產 科 檢 查
(i) Physical pelvic and breasts examination 盆 腔 及 乳 房 檢 查
- Cervix Cancer Screening 子 宮 頸 癌 檢 查
(i) Pap smear with report 子 宮 頸 抹 片 檢 查 及 報 告
FC - Breasts Cancer Screening 乳 癌 檢 查
(i) Mammography and Ultrasound of Breasts with report 乳 房 造 影 及 超 聲 波 檢 查 及 報 告
- Osteoporosis Screening 骨 質 疏 鬆 症 檢 查
(i) Bone Density by Ultrasound 超 聲 波 骨 質 密 度 檢 查
Male Plan 男 士 健 康 檢 查 計 劃
- Prostate Cancer Screening 前 列 腺 癌 檢 查
MP
(i) Prostate Specific Antigen 前 列 腺 特 異 性 抗 原
Cancer Screening 癌 病 檢 查
- Screening for Liver Cancer and Cirrhosis 肝 癌 及 肝 硬 化 檢 查
(i) AFP 甲 胎 蛋 白
- Colorectal Cancer Screening 直 腸 癌 檢 查
CA
(i) CEA 癌 胚 抗 原
- Nasopharyngeal Carcinoma Screening 鼻 咽 癌 檢 查
(i) EBV 鼻 咽 癌 過 濾 性 病 毒
Note : Pregnant woman is advised to consult her medical doctor prior to receiving the check-ups.
註 : 藍 十 字 建 議 懷 孕 婦 女 於 接 受 健 康 檢 查 前 向 家 庭 醫 生 徵 詢 意 見 。
11

29/F, BEA Tower, Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road,
Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong
香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之 城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓
Tel 電 話 :3608 2988 Fax 傳 真 :3608 2989
www.bluecross.com.hk
Taipan Medical Insurance Plan Application Form
大 班 醫 療 保 險 投 保 書
Please complete this Form in BLOCK LETTERS and if applicable, return together with your cheque payable to : Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited or complete the Credit Card Payment Instruction and Authorisation in section (VII).
請 以 英 文 正 楷 填 寫 此 份 投 保 書 , 並 連 同 劃 線 支 票 ( 抬 頭 「 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 」) 寄 回 本 公 司 ( 如 適 用 ) 或 填 寫 第 七 部 份 的 信 用 卡 付 款 指 示 及 授 權 書 。
(I) Details of Applicant 投 保 人 資 料
Name of Applicant
投 保 人 姓 名
Mr 先 生
Mrs 太 太
Miss 小 姐
Ms 女 士
HKID Card / Passport No.
香 港 身 分 證 / 護 照 號 碼
Date of Birth (dd / mm / yy)
出 生 日 期 ( 日 / 月 / 年 )
Occupation
職 業
Contact Telephone No.
聯 絡 電 話
Mobile
手 提 電 話
Office
公 司
Home
住 宅
Correspondence Address Flat 室 Floor 樓 Block 座 Building 大 廈
通 信 地 址
Estate 屋 苑 Phase 期 Street No. 街 道 號 數
Street / Lot 街 道 / 地 段 District 地 區 HK 香 港 KLN 九 龍 NT 新 界
Place of Residence of the Insured Person
受 保 人 居 住 地 方
Hong Kong 香 港
Others 其 他 _______________
Average stay of the Insured Person in Hong Kong per year _______ months
受 保 人 每 年 平 均 居 港 時 間 _______ 月
Personal E-mail Address
個 人 電 郵 地 址
Medical Claim Autopay A/C No.*
領 取 賠 償 自 動 轉 賬 戶 口 號 碼 *
Bank Code
銀 行 編 號
Branch Code
分 行 編 號
Account No.
賬 戶 號 碼
* The autopay A/C No. shall apply to all family members. Only bank account with 15 digits or below is acceptable. * 所 有 受 保 家 庭 成 員 必 須 以 同 一 戶 口 作 為 賠 償 過 數 之 用 , 只 接 受 15 位 數 字 或 以 下 之 戶 口 。
(II) Details of Insured Persons 受 保 人 資 料 (including Applicant 包 括 投 保 人 )
Name of Bank Account Holder
銀 行 賬 戶 名 稱
Bank Name
銀 行 名 稱
Branch Name
分 行 名 稱
Insured
Persons
受 保 人
Name of Insured (Surname / First name)
(Same as Bank Account - for claim purpose)
受 保 人 姓 名 ( 姓 / 名 )
( 以 銀 行 戶 口 姓 名 為 準 - 作 賠 償 用 )
HKID Card / Passport No.
香 港 身 分 證 / 護 照 號 碼
Sex
性 別
Date of Birth
出 生 日 期
(dd / mm / yy)
( 日 / 月 / 年 )
Height
身 高
(cm 厘 米 )
Weight
體 重
(kg 千 克 )
Relationship
with Applicant
受 保 人 與 投
保 人 之 關 係
Occupation / Job Duties
職 業 / 職 責
1.
Applicant / 投 保 人
2.
3.
4.
5.
(III) Plan Details 保 障 計 劃 (Optional Benefits can be chosen only if Basic Plan has been applied for. 附 加 保 障 計 劃 只 限 於 參 與 基 本 住 院 及 手 術 計 劃 的 人 士 參 加 。)
Insured
Persons
受 保 人
Basic Plan
基 本 計 劃
Deductible Amount
免 賠 額 US$
One Million
Dollar Benefit
一 百 萬 元 保 障 利 益
Outpatient Benefits
門 診 保 障
Reimbursement 賠 償 額
100% 80%
Room and Board
病 房 費
Increase of Limit
費 用 限 額 增 加
Surgeon’s Fee
外 科 醫 生 費
Maternity Benefits
懷 孕 保 障
Personal Accident
Benefits
人 身 意 外
保 障 投 保 額
Name of Beneficiary - for
Personal Accident Benefits claim
受 益 人 姓 名 - 作 人 身 意
外 保 障 賠 償 用
Total Premium 1
保 費 總 額
1.
Yes 參 加
Yes 參 加
Yes 參 加
US$
US$
US$
US$
US$
2.
Yes 參 加
Yes 參 加
Yes 參 加
US$
US$
US$
US$
US$
3.
Yes 參 加
Yes 參 加
Yes 參 加
US$
US$
US$
US$
US$
4.
Yes 參 加
Yes 參 加
Yes 參 加
US$
US$
US$
US$
US$
5.
Yes 參 加
Yes 參 加
Yes 參 加
US$
US$
US$
US$
US$
Payment Mode 2
繳 費 期
Annual
年 繳
Semi-annual
半 年 繳
Monthly
月 繳
Grand Tota l :
總 費 :
US$
美 元
Note 註 :
1. Age refers to the nearest birthday. If your next birthday falls within the coming 6 months from the application date, the premium rate will be based on your next age attained. Otherwise, it will be based on your current age.
Policy effective date will be used to determine the age attained if it is different from the application date.
年 齡 以 最 近 的 生 日 日 期 計 算 。 如 您 下 一 個 生 日 是 在 投 保 日 期 起 計 6 個 月 之 內 , 保 費 將 以 下 一 個 生 日 年 齡 計 算 , 否 則 以 目 前 年 齡 計 算 。 如 保 單 生 效 日 期 與 投 保 日 期 不 同 , 即 以 保 單
生 效 日 期 決 定 已 屆 年 齡 。
2. If semi-annual payment mode is chosen, the semi-annual premium is equal to annual premium times 0.5125. If monthly payment mode is chosen, the monthly premlum is equal to annual premium times 0.0875.
如 選 擇 每 半 年 繳 付 保 費 , 半 年 繳 保 費 等 於 年 繳 保 費 乘 0.5125。 如 選 擇 每 月 繳 付 保 費 , 月 繳 保 費 等 於 年 繳 保 費 乘 0.0875。

(IV) All insured persons included in this application must answer the following questions: 所 有 受 保 人 必 須 回 答 下 列 問 題 :
1. During the last 5 years, have you suffered from or been treated for any of the following disorder/disease If "Yes", please tick the appropriate items below.
在 過 去 5 年 內 , 您 是 否 曾 感 染 下 列 疾 病 或 接 受 有 關 治 療 若 「 是 」, 請 於 下 列 適 當 空 格 內 劃 上 「 ✓ 」 號 。
Yes
是
No
否
Stone or kidney disease
腎 石 或 腎 病
Ulcer of any kind
各 類 型 潰 瘍 症
Cancer or tumour of any kind
各 類 型 癌 症 或 腫 瘤
Asthma or respiratory diseases
氣 喘 病 或 呼 吸 疾 病
Mental disorder or psychiatric problems / diseases
精 神 病
Venereal diseases
性 病
Arthritis
關 節 炎
Malaria
瘧 疾
Hemorrhoids
痔 瘡
Varicose Veins
靜 脈 曲 張
Hernia
疝 氣
Deviated nasal septum (or turbinates)
鼻 中 隔 或 鼻 甲 骨 偏 側
Hallux Valgus
姆 趾 外 翻
Diabetes
糖 尿 病
Hypertension
高 血 壓
Cardio Vascular or circulatory diseases
心 臟 血 管 或 循 環 系 統 疾 病
Thyroid Diseases
甲 狀 腺 病
Spinal or muscular skeletal conditions / diseases
脊 椎 或 肌 肉 及 骨 骼 病
Rheumatic Fever
風 濕 熱
Epilepsy
癲
Infection by Human Immunodeficiency
Virus (HIV)
後 天 免 疫 力 缺 乏 症 病 毒 感 染
Gout
痛 風
Anal Fistulae
肛
Alcoholism or drug addiction
酗 酒 或 藥 癮
Hepaitis B
乙 型 肝 炎
Others
其 他
For Female Only: 祗 適 用 於 女 性
Gynecological conditions
婦 科 疾 病
Diseases / complications or conditions
associated with pregnancy
與 妊 娠 有 關 之 疾 病 或 其 他 併 發 症
Please attach complete details for
any other disorders / diseases not
listed here.
任 何 以 上 未 提 及 之 其 他 疾 病 , 請 附 上
詳 細 資 料 。
2. Have you ever been in a hospital or sanitorium for surgery, observation or treatment within the last 5 years
在 過 去 5 年 內 , 您 是 否 曾 在 醫 院 或 療 養 院 內 接 受 手 術 、 診 察 或 治 療
3. Are you currently under observation or taking any treatment or medication
您 是 否 現 正 接 受 診 察 、 治 療 或 服 用 藥 物
4. Have you ever had any medical, hospitalisation, accident or life insurance application rejected or policy cancelled, rated or restricted (If "Yes", please provide the reason(s).)
您 是 否 曾 在 投 保 醫 療 、 住 院 、 意 外 或 人 壽 保 險 時 被 拒 絕 , 或 有 關 保 單 曾 被 取 消 、 增 加 保 費 或 附 加 限 制 ( 如 答 案 為 「 是 」 者 , 請 說 明 原 因 。)
Yes
是
Yes
是
Yes
是
No
否
No
否
No
否
5. Have you ever been covered by individual / group medical insurance plan (If "Yes", please state the name of insurance company, policy no. and the policy expiry date.)
您 是 否 曾 受 個 人 / 團 體 醫 療 保 障 ( 如 答 案 為 「 是 」 者 , 請 註 明 保 險 公 司 名 稱 、 保 單 編 號 及 保 單 到 期 日 。)
Yes
是
No
否
If the answer to any of the above questions 1 to 3 is “Yes”, please provide full details in following table. (If the space provided is insufficient, please use a separate sheet.)
若 上 述 1 至 3 項 問 題 的 答 案 為 「 是 」 者 , 請 詳 述 於 下 列 空 格 內 。( 若 空 位 不 足 , 請 以 另 頁 詳 加 說 明 。)
Question
問 題
Name of Insured
受 保 人 姓 名
Medical History / Date of Occurrence
過 往 之 健 康 狀 況 / 發 生 日 期
Diagnosis
病 症 名 稱
Care & Treatment Received
所 接 受 之 護 理 及 治 療
Present Conditions
現 在 的 情 況
Date of Last Consultation
最 近 一 次 求 診 日 期
Remarks 備 註 : Please enclose related medical reports. 請 付 上 有 關 之 醫 療 報 告 。
(V) Declaration 聲 明
I / WE, HEREBY DECLARE AND AGREE:
1. That the answers to all the above questions including all information and particulars given herein are accurate, true and complete and are given to the best of my / our knowledge and belief. I / We have not withheld any material
information and accept that this application and declaration shall form the basis of the contract between Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited (”the Company”) and me / us. I / We hereby acknowledge that failure to
supply true and accurate answers to this application
or inform the Company of all material information about my / our application may render the Company unable to accept or process this application or the insurance policy void.
2. That the insurance coverage applied for shall only take effect when this application has been accepted by and the first premium has been paid to the Company.
3. That the Applicant shall have the authority to deal with, receive or request for information from the Company concerning the Insured(s) in relation to any claims or matters arising from the policy issued pursuant to this application.
I / We further agree that payment of any benefits hereunder to the Policyholder or Insured(s) by the Company in relation to all medical claims shall be credited to the bank account as specified in part (I) of this application or
made by cheque in the absence of such an account, which shall constitute a full discharge on the part of the Company in relation to such claims.
4. To accept the terms and conditions for the usage of the medical card and reimburse the Company for non-eligible medical expenses or expenses exceeding the benefit limit (claim charge back) immediately upon demand.
本 人 / 我 們 , 謹 此 聲 明 並 同 意 :
1. 上 述 所 有 問 題 的 答 案 包 括 所 有 資 料 及 細 節 均 是 準 確 無 誤 , 真 實 及 為 事 實 之 全 部 , 並 且 是 盡 本 人 / 我 們 所 知 及 所 信 而 作 答 的 。 本 人 / 我 們 並 沒 有 隱 瞞 任 何 重 要 資 料 及 同 意 此 申 請 書 之 內 容 及 聲
明 將 成 為 此 項 保 險 合 約 之 承 保 根 據 。 本 人 / 我 們 在 此 確 認 , 如 未 能 提 供 真 實 及 準 確 無 誤 之 資 料 或 通 知 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 (「 貴 公 司 」) 任 何 有 關 此 保 險 申 請 之 重 要 資 料 , 將 可 能 導
致 貴 公 司 不 能 接 受 或 處 理 此 保 險 申 請 或 令 本 保 單 失 效 。
2. 一 概 保 險 賠 償 必 須 在 本 申 請 獲 接 納 後 並 已 將 首 次 應 付 保 費 繳 交 予 貴 公 司 後 始 可 生 效 。
3. 投 保 人 將 有 權 就 一 切 有 關 於 受 保 人 的 索 償 或 按 本 申 請 所 簽 發 之 保 單 的 相 關 事 宜 , 與 貴 公 司 進 行 交 涉 , 並 向 其 接 收 或 索 取 與 受 保 人 有 關 之 資 料 。 本 人 / 我 們 並 同 意 所 有 由 貴 公 司 給 予 保 單 持 有
人 或 受 保 人 之 賠 償 款 項 將 會 存 入 本 申 請 書 第 一 部 份 所 指 定 之 戶 口 內 或 於 該 戶 口 不 存 在 時 以 支 票 支 付 , 並 完 全 解 除 貴 公 司 就 該 些 索 償 之 一 切 承 保 責 任 。
4. 接 受 貴 公 司 醫 療 卡 之 條 款 , 並 於 要 求 下 即 時 償 還 任 何 不 在 承 保 範 圍 內 的 醫 療 費 用 及 超 出 保 障 之 外 的 醫 療 費 用 〈 賠 償 差 額 〉。
Personal Information Collection Statement
I / We understand and agree that any personal information collected or held by the Company (whether contained herein or otherwise obtained verbally or in writing) may be used, stored, disclosed, or transferred (within or
outside Hong Kong) to any individuals / organisations associated with the Company or to any third party as the Company may consider necessary including any other company carrying on insurance or reinsurance related
business, any intermediary, claims investigator, medical facilities, other service providers relevant to the insurance business, professional advisor, government authority, or industry association / federation for the purposes of:
(1) processing this application / request and provision of insurance or financial related product or service or any addition, alteration, variation, cancellation, renewal, or reinstatement thereof; (2) any scope of insurance coverage,
claim processing, investigation, or analysis and data matching; (3) promotion of financial products or services by the Company and its affiliated companies; (4) communicating with me/us/the insured or any relevant
organisation / person as the Company considers appropriate; and (5) meeting any disclosure requirements imposed by law or court order or pursuant to guidelines issued by regulatory or other relevant authorities. I / We have
the right to access and to request correction of any personal information concerning myself / ourselves held by the Company. I / We understand that if I / we do not want my / our personal information to be used for the purpose
(3) above, I / we may notify the Company at any time. Such request(s) or notice(s) can be made in writing to the Company's Corporate Data Protection Officer at 29th Floor, BEA Tower, Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road,
Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong.
收 集 個 人 資 料 聲 明
本 人 / 我 們 明 白 並 同 意 由 貴 公 司 收 集 或 持 有 的 任 何 個 人 資 料 ( 不 論 是 否 載 於 此 或 由 其 他 途 徑 以 口 頭 或 書 面 形 式 取 得 ), 均 可 供 使 用 、 儲 存 、 透 露 或 轉 交 予 ( 香 港 境 內 或 境 外 ) 任 何 與 貴
公 司 有 關 人 士 / 機 構 或 貴 公 司 認 為 有 需 要 的 任 何 第 三 者 , 包 括 其 他 從 事 與 保 險 或 再 保 險 業 務 有 關 的 公 司 、 中 介 人 、 理 賠 調 查 員 、 醫 療 機 構 、 與 保 險 業 務 有 關 的 服 務 供 應 商 、 專 業 顧 問 、
政 府 機 關 、 或 保 險 業 組 織 或 聯 會 , 用 於 :(1) 處 理 此 申 請 / 要 求 及 提 供 有 關 保 險 或 財 務 的 產 品 或 服 務 , 或 該 等 產 品 或 服 務 的 增 加 、 更 改 、 轉 變 、 取 消 、 更 新 或 復 效 ;(2) 任 何 關 乎 保 險
範 圍 的 事 項 、 賠 償 審 理 、 調 查 、 分 析 及 資 料 配 對 ;(3) 任 何 貴 公 司 及 相 關 聯 公 司 的 財 務 產 品 或 服 務 推 廣 ;(4) 與 本 人 / 我 們 / 受 保 人 或 貴 公 司 認 為 合 適 的 有 關 機 構 / 人 士 的 通 訊 ; 及 (5)
符 合 法 例 或 法 庭 頒 令 的 資 料 披 露 規 定 ; 或 根 據 監 管 或 其 他 有 關 機 構 所 發 出 的 指 引 而 作 出 披 露 。 本 人 / 我 們 有 權 查 閱 及 要 求 更 正 貴 公 司 持 有 有 關 本 人 / 我 們 的 個 人 資 料 。 本 人 / 我 們 明
白 如 不 接 受 將 個 人 資 料 用 於 上 述 第 (3) 點 目 的 , 本 人 / 我 們 可 隨 時 通 知 貴 公 司 。 該 ( 等 ) 要 求 或 通 知 應 以 書 面 向 貴 公 司 的 個 人 資 料 保 障 主 任 提 出 , 地 址 為 香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀
之 城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓 。
Date at Hong Kong (dd / mm / yy)
日 期 ( 日 / 月 / 年 )
Signature of Applicant
投 保 人 簽 署
Signature of Insured Person(s)
所 有 受 保 人 簽 署
(VI) For Agent / Broker Use Only 保 險 經 紀 / 代 理 人 專 用
Agent / Broker Name
經 紀 / 代 理 人 姓 名
Agent / Broker Code
經 紀 / 代 理 人 編 號
Agent / Broker Tel
經 紀 / 代 理 人 電 話
Agent / Broker Fax
經 紀 / 代 理 人 傳 真
* The Chinese copy of this application form is for reference only. In case of any discrepancy between the Chinese and English versions, the English version shall prevail.
本 投 保 書 的 中 文 譯 本 祗 供 參 考 之 用 , 如 有 爭 議 , 應 以 英 文 原 義 為 準 。

(VII) Payment Method 付 款 方 法
Please select a payment method and complete the appropriate section accordingly. 請 選 擇 付 款 方 法 並 且 填 寫 適 當 部 分 。
By cheque (Please make your cheque payable to “Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited”) 支 票 付 款 ( 劃 線 支 票 抬 頭 人 請 填 寫 : 「 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 」)
By credit card 信 用 卡 付 款 (Please complete section (a) below. 請 填 寫 以 下 (a) 部 分 。)
By bank account auto-transfer 銀 行 戶 口 自 動 轉 賬 (Please complete section (b) below. 請 填 寫 以 下 (b) 部 分 。)
(a) Credit Card Payment Instruction & Authorisation 信 用 卡 付 款 指 示 及 授 權 書
(Payment by the Applicant’s Credit Card is recommended. 建 議 使 用 投 保 人 之 信 用 卡 。 Accept credit card in HK currency only. 只 接 受 港 幣 信 用 卡 戶 口 。)
Credit Card
Credit Card Account No. 信 用 卡 賬 戶 號 碼
Expiry Date 到 期 日
VISA
MasterCard
信 用 卡
I hereby authorise Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited to debit the required
premium from the credit card account for the insurance policy.
本 人 茲 授 權 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 從 本 人 的 信 用 卡 賬 戶 扣 取 應 繳 保 費 。
Name of Cardholder
持 卡 人 姓 名
Signature of Cardholder
持 卡 人 簽 署
Issuing Bank
發 卡 銀 行
Relationship with the Applicant (must be direct family member)
與 投 保 人 的 關 係 ( 必 須 為 直 系 親 屬 )
Declaration 聲 明 :
1. I hereby authorise the Company to debit the premium and charge back ineligible claim amounts from my credit card account specified herewith for the insurance policy, until further written notice is given.
2. I understand that I have the right to cancel this authorisation at any time and agree that any notice of cancellation or variation of this authorisation shall be given to the Company and Credit Card Centre at least 1 month prior to
the effective date of such cancellation / variation.
3. I understand that all the personal information collected or held by the Company (whether contained herein or otherwise obtained verbally or in writing) may be used by or disclosed to any individual or organisation within
or outside Hong Kong for the purposes of assessing and servicing this application and authorising direct debit payment or credit card payment. Any request(s) for access to and correction of my personal information held by
the Company can be made in writing to the Company’s Corporate Data Protection Officer at 29/F, BEA Tower, Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road, Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong.
1. 本 人 現 授 權 貴 公 司 從 本 人 所 指 定 之 信 用 卡 戶 口 內 提 取 保 單 應 繳 之 保 費 及 賠 償 差 額 , 直 至 本 人 另 行 發 出 書 面 通 知 為 止 。
2. 本 人 明 白 本 人 可 隨 時 通 知 貴 公 司 取 消 此 授 權 , 並 同 意 該 取 消 或 更 改 本 授 權 書 之 通 知 , 須 於 取 消 / 更 改 生 效 日 最 少 一 個 月 之 前 交 予 貴 公 司 及 信 用 卡 中 心 。
3. 本 人 明 白 貴 公 司 收 集 或 持 有 的 資 料 ( 不 論 是 否 載 於 此 或 由 其 他 途 徑 以 口 頭 或 書 面 形 式 取 得 ), 均 可 供 貴 公 司 使 用 或 向 在 香 港 境 內 或 境 外 之 任 何 人 或 機 構 披 露 並 用 作 評 核 此 項 申 請 及 辦 理 直 接 付 款
授 權 書 或 信 用 卡 付 款 。 如 有 任 何 查 閱 及 要 求 更 正 由 貴 公 司 持 有 有 關 本 人 的 個 人 資 料 , 應 以 書 面 向 貴 公 司 的 個 人 資 料 保 障 主 任 提 出 , 地 址 為 香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之 城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓 。
mm / 月
yy / 年
(b) Direct Debit Authorisation 直 接 付 款 授 權 書
(Please arrange for submission of two (2) months’ premium by cheque. 請 先 以 支 票 方 式 預 先 繳 交 兩 個 月 之 保 費 。
Name of Party to be credited
收 款 人 名 稱
Bank No
銀 行 號 碼
Branch No
分 行 號 碼
A/C No to be Credited
貸 方 賬 戶 號 碼
Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited
0 1 5 5 2 1 4 0 0 5 0 1 2 4
Declaration 聲 明 :
1. I / We hereby authorise the below named Bank to effect transfer from my / our account to the Company in accordance with such instructions as my / our Bank may receive from the Company from time to time until further written
notice is given.
2. I / We agree that my / our Bank shall not be obliged to ascertain whether or not notice of any such transfer has been given to me/us.
3. I / We jointly and severally accept full responsibility for any overdraft (or increase in existing overdraft) on my / our account which may arise as a result of any such transfer(s).
4. I / We agree that should there be insufficient funds in my / our account to meet any transfer hereby authorised, my / our Bank shall be entitled, in its discretion, not to effect such transfer and impose usual service charges on me / us.
5. I / We understand that I / we have the right to cancel this authorisation at any time and agree that any notice of cancellation or variation of this authorization shall be given to the Company and / or my / our Bank at least seven
(7) working days prior to the effective date of such cancellation / variation.
6. I / We understand that all the personal information collected or held by the Company (whether contained herein or otherwise obtained verbally or in writing) may be used by or disclosed to any individual or organisation within
or outside Hong Kong for the purposes of assessing and servicing this application and authorising direct debit payment or credit card payment. Any request(s) for access to and correction of my / our personal information held
by the Company can be made in writing to the Company’s Corporate Data Protection Officer at 29/F, BEA Tower, Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road, Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong.
1. 本 人 / 我 們 現 授 權 下 述 銀 行 , 根 據 貴 公 司 不 時 給 予 本 人 / 我 們 銀 行 之 指 示 , 自 本 人 / 我 們 之 賬 戶 內 轉 賬 予 貴 公 司 , 直 至 本 人 另 行 發 出 書 面 通 知 為 止 。
2. 本 人 / 我 們 同 意 本 人 / 我 們 之 銀 行 毋 須 證 實 該 等 轉 賬 通 知 是 否 已 交 予 本 人 / 我 們 。
3. 如 因 該 等 轉 賬 而 令 本 人 / 我 們 之 賬 戶 出 現 透 支 ( 或 令 現 時 的 透 支 增 加 ), 本 人 / 我 們 願 共 同 及 個 別 承 擔 全 部 責 任 。
4. 本 人 / 我 們 同 意 如 本 人 / 我 們 之 賬 戶 並 無 足 夠 款 項 支 付 該 等 授 權 轉 賬 , 本 人 / 我 們 之 銀 行 將 有 權 不 予 轉 賬 , 且 銀 行 可 收 取 慣 常 之 收 費 。
5. 本 人 / 我 們 明 白 本 人 / 我 們 可 隨 時 通 知 貴 公 司 取 消 此 授 權 , 並 同 意 該 取 消 或 更 改 本 授 權 書 之 通 知 , 須 於 取 消 / 更 改 生 效 日 最 少 7 個 工 作 天 之 前 交 予 貴 公 司 及 / 或 本 人 / 我 們 之 銀 行 。
6. 本 人 / 我 們 明 白 貴 公 司 收 集 或 持 有 的 資 料 ( 不 論 是 否 載 於 此 或 由 其 他 途 徑 以 口 頭 或 書 面 形 式 取 得 ), 均 可 供 貴 公 司 使 用 或 向 在 香 港 境 內 或 境 外 之 任 何 人 或 機 構 披 露 並 用 作 評 核 此 項 申 請 及 辦 理 直 接 付 款
授 權 書 或 信 用 卡 付 款 。 如 有 任 何 查 閱 及 要 求 更 正 由 貴 公 司 持 有 有 關 本 人 / 我 們 的 個 人 資 料 , 應 以 書 面 向 貴 公 司 的 個 人 資 料 保 障 主 任 提 出 , 地 址 為 香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之 城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓 。
Bank Name
銀 行 名 稱
Branch Name
分 行 名 稱
Bank No
銀 行 號 碼
Branch No
分 行 號 碼
A/C No
賬 戶 號 碼
Name of Account Holder
賬 戶 持 有 人 姓 名
Signature of Account Holder
賬 戶 持 有 人 簽 名
HKID No. of Account Holder
賬 戶 持 有 人 身 分 證 號 碼
Date (dd / mm / yy)
日 期 ( 日 / 月 / 年 )
Please describe the relationship to the Applicant / Policyowner if account holder is
not the Insured or the Applicant / Policyowner.
如 賬 戶 持 有 人 並 非 受 保 人 或 保 單 權 益 人 , 請 說 明 與 投 保 人 /
保 單 權 益 人 之 關 係 。
Please note 請 注 意 :
1. All debits will be made in Hong Kong dollars. If currency conversion is required, the exchange rate will be determined by The Bank of East Asia, Limited as at the date of processing the direct debit transaction.
2. Please ensure that your signature(s) on this form is/are the same as the specimen signature(s) on your Bank Account.
3. Please arrange for submission of two (2) months’ premiums by cheque to allow sufficient time for the set up of the direct debit authorisation.
1. 所 有 款 項 均 以 港 幣 作 出 扣 除 。 如 須 貨 幣 轉 換 , 兌 換 率 將 由 東 亞 銀 行 以 該 自 動 轉 賬 日 所 釐 訂 之 兌 換 率 為 準 。
2. 此 授 權 書 內 之 簽 名 必 須 與 閣 下 銀 行 賬 戶 之 簽 名 樣 式 完 全 相 同 。
3. 設 定 直 接 付 款 授 權 指 示 需 時 , 請 以 支 票 方 式 預 先 繳 交 兩 個 月 之 保 費 。
Signature of Applicant
投 保 人 簽 署
Date (dd / mm / yy)
日 期 ( 日 / 月 / 年 )
Debtor Reference 扣 賬 資 料 (FOR OFFICE USE ONLY 由 本 公 司 填 寫 )
1. 2. 3. 4.
For Bank Use Only 由 銀 行 填 寫
For Office Use Only 本 公 司 專 用
Policy No.
保 單 號 碼
Policyholder
保 單 持 有 人
Agent
經 紀 編 號
Reason of Submission New Business Replacement Others

29/F, BEA Tower, Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road,
Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong
香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之 城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓
Tel 電 話 :3608 2988 Fax 傳 真 :3608 2989
www.bluecross.com.hk
Taipan Plan Subscription for Extended Check-up Profile
延 伸 健 康 檢 查 參 加 表 格
Please complete this Form in BLOCK LETTERS. 請 以 英 文 正 楷 填 寫 本 表 格 。
Name or Applicant / Policyholder (Surname / First name)
投 保 人 / 保 單 持 有 人 姓 名 ( 姓 / 名 )
Policy No. (for renewal client only)
保 單 號 碼 ( 供 續 保 客 戶 填 寫 )
Name of Insured (Surname / First name) :
受 保 人 姓 名 ( 姓 / 名 ):
1.
2.
3.
Insured
受 保 人
HKID Card / Passport No.
香 港 身 分 證 / 護 照 號 碼
Female Plan A
(FA)
婦 女 健 康 檢 查 計 劃 A
HK$559
Female Plan B
(FB)
婦 女 健 康 檢 查 計 劃 B
Female Plan C
(FC)
婦 女 健 康 檢 查 計 劃 C
HK$2,098
Male Plan
(MP)
男 士 健 康 檢 查 計 劃
Cancer Screening
(CA)
癌 症 檢 查
Subtotal (HK$)
費 用 ( 港 元 )
HK$1,855
HK$340
HK$859
1.
2.
3.
TOTAL 總 費
Subscription Rules
1. The subscriber must be covered under an insurance policy with the free check-up program.
2. The subscription must be submitted together with:
(a) The new application form or the signed renewal notice for the eligible insurance policy; and
(b) A cheque in sum of the total subscription fee payable to "Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited".
3. All subscription fees are non-refundable.
4. All check-ups must be completed before the expiry date of the check-up coupon.
5. All subscription fees for extended check-up profiles must be paid in full together with the first premium.
參 加 守 則
1. 投 保 成 員 須 為 附 設 有 每 年 免 費 健 康 檢 查 之 保 險 計 劃 的 受 保 成 員 。
2. 遞 交 申 請 時 請 連 同 :
a) 新 投 保 書 或 已 簽 署 之 續 保 通 知 書 ; 及
b) 填 上 面 額 為 申 請 總 費 之 支 票 , 抬 頭 請 付 「 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 」 收 。
3. 有 關 申 請 之 一 概 費 用 將 不 可 退 回 。
4. 所 有 健 康 檢 查 必 須 於 健 康 檢 查 服 務 券 到 期 前 完 成 。
5. 所 有 延 伸 健 康 檢 查 之 全 數 費 用 必 須 與 首 次 應 付 保 費 一 併 繳 交 。
Declaration 聲 明
I / we, hereby declare and agree:
1. That I / we have obtained the authority to provide the information requested on this application and to deal with, receive or request for information from Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited ( “the Company” ) concerning the
subscriber(s) in relation to any matters arising from this application. I / we further acknowledged that the subscriber(s) have been explicitly informed that his / her / their personal data would be transferred to the Company for the
purpose of this application and his / her / their rights under the Personal Data (Privacy) Ordinance.
2. That I / we understand that the Company assumes no responsibilities for the services provided by the designated healthcare provider(s). I / we further understand that no warranty, representation, endorsement or recommendation is
given by the Company or may be implied from any information provided by the Company about such healthcare provider(s) in relation to their quality or competence.
本 人 / 我 們 , 謹 此 聲 明 並 同 意 :
1. 本 人 / 我 們 已 獲 投 保 成 員 授 權 提 供 本 申 請 所 需 之 一 切 資 料 , 並 就 有 關 本 申 請 之 相 關 事 宜 , 與 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 (「 貴 公 司 」) 進 行 交 涉 , 並 向 其 接 收 或 索 取 與 投 保 成 員 有 關 之 資 料 。
本 人 / 我 們 並 確 認 投 保 成 員 已 獲 明 確 通 知 , 其 個 人 資 料 將 會 轉 介 貴 公 司 作 辦 理 本 申 請 之 用 , 同 時 亦 已 知 會 投 保 成 員 在 有 關 個 人 資 料 ( 私 隱 ) 條 例 保 障 下 所 享 有 的 一 切 權 利 。
2. 本 人 / 我 們 明 白 藍 十 字 概 不 就 有 關 醫 療 機 構 所 提 供 之 服 務 負 責 , 並 且 不 會 就 該 等 醫 療 機 構 之 質 素 或 勝 任 能 力 作 出 任 何 保 證 、 聲 明 、 確 認 或 建 議 , 而 貴 公 司 提 供 的 任 何 資 料 亦 不 作 此 默 示 。
Personal Information Collection Statement
I / We understand and agree that any personal information collected or held by the Company (whether contained herein or otherwise obtained) may be used, stored, disclosed or transferred (within or outside of Hong Kong) to any
individuals / organisations associated with the Company or any third party the Company may consider necessary including any other company carrying on insurance or reinsurance related business, any intermediary, claims
investigator, medical facilities, other service providers relevant to insurance business, professional advisor, government authority or industry association / federation for the purposes of: (1) processing of this application / request
and provision of insurance or financial related product or service or any addition, alteration, variations, cancellation or renewal or reinstatement of them; (2) any scope of insurance coverage, claim processing or investigation or
analysis and data matching; (3) promotion of financial products or services by the Company and its affiliated companies; (4) communicating with me / us / the insured or any relevant organisation / person as the Company considers
appropriate; and (5) meeting any disclosure requirements imposed by law or court orders or pursuant to guidelines issued by regulatory or other relevant authorities. I / We have the right to obtain access to and to request correction
of any personal information concerning myself / ourselves held by the Company. I / We understand that if I / we do not want my / our personal information to be used for purpose (3) above, I / we may notify the Company at any
time. Such request(s) or notice(s) can be made in writing to the Company's Corporate Data Protection Officer at 29th Floor, BEA Tower, Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road, Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong.
收 集 個 人 資 料 聲 明
本 人 / 我 們 明 白 並 同 意 由 貴 公 司 收 集 或 持 有 的 任 何 個 人 資 料 ( 不 論 是 否 載 於 此 或 由 其 他 途 徑 取 得 ), 均 可 供 使 用 、 儲 存 、 透 露 或 轉 交 予 ( 香 港 境 內 或 境 外 ) 任 何 與 貴 公 司 有 關 人 士 /
機 構 或 貴 公 司 認 為 有 需 要 的 任 何 第 三 者 , 包 括 其 他 從 事 與 保 險 或 再 保 險 業 務 有 關 的 公 司 、 中 介 人 、 理 賠 調 查 員 、 醫 療 機 構 、 與 保 險 業 務 有 關 的 服 務 供 應 商 、 專 業 顧 問 、 政 府 機 關 、
或 保 險 業 組 織 或 聯 會 , 用 於 :(1) 處 理 此 申 請 / 要 求 及 提 供 有 關 保 險 或 財 務 的 產 品 或 服 務 , 或 該 等 產 品 或 服 務 的 增 加 、 更 改 、 轉 變 、 取 消 、 更 新 或 復 效 ;(2) 任 何 關 乎 保 險 範 圍 的 事 項 、
賠 償 審 理 、 調 查 、 分 析 及 資 料 配 對 ;(3) 任 何 貴 公 司 及 相 關 聯 公 司 的 財 務 產 品 或 服 務 推 廣 ;(4) 與 本 人 / 我 們 / 受 保 人 或 貴 公 司 認 為 合 適 的 有 關 機 構 / 人 士 的 通 訊 ; 及 (5) 符 合 法 例
或 法 庭 頒 令 的 資 料 披 露 規 定 ; 或 根 據 監 管 或 其 他 有 關 機 構 所 發 出 的 指 引 而 作 出 披 露 。 本 人 / 我 們 有 權 查 閱 及 要 求 更 正 貴 公 司 持 有 有 關 本 人 / 我 們 的 個 人 資 料 。 本 人 / 我 們 明 白 如
不 接 受 將 個 人 資 料 用 於 上 述 第 (3) 點 目 的 , 本 人 / 我 們 可 隨 時 通 知 貴 公 司 。 該 ( 等 ) 要 求 或 通 知 應 以 書 面 向 貴 公 司 的 個 人 資 料 保 障 主 任 提 出 , 地 址 為 香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之
城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓 。
Date (dd / mm / yy)
日 期 ( 日 / 月 / 年 )
Signature of Applicant / Policyholder
投 保 人 / 保 單 持 有 人 簽 署

29/F, BEA Tower, Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road,
Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong
香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之 城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓
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