ปชีวิตที่ปรับดวยความพิการ/ปสุขภาวะ

1
Disability – Adjusted Life Year
(DALY)
ปชีวิตที่ปรับดวยความพิการ/ปสุขภาวะ
นพ.ยงเจือ เหลาศิริถาวร
สํานักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค

2
คําถามการวิจัย / การศึกษา
• ขนาดของปญหา / โรค (Magnitude)
− จํานวนผูปวย / เสียชีวิต ดวย โรคพิษสุนัขบา ไขเลือดออก มาลาเรีย วัณโรค เอดส
− อัตราปวย / อัตราตาย ดวย โรคพิษสุนัขบา ไขเลือดออก มาลาเรีย วัณโรค เอดส
• ความสัมพันธของปจจัยตอการเกิดปญหา (Association)
− การปวย / ตาย ดวย โรคพิษสุนัขบา ไขเลือดออก มาลาเรีย วัณโรค เอดส มี
ความสัมพันธกับอาชีพหรือไม?
• ผลกระทบของปจจัยตอการเกิดโรค (Impact)
− การใชวัคซีน มีประสิทธิผลตอการลดการปวย / ตาย ดวย โรคพิษสุนัขบา
ไขเลือดออก วัณโรค เอดส อยางไร

3
การวัดทางระบาดวิทยา
• ขนาดของปญหา (วัดการเกิดโรค, การปวยการตาย)
− อุบัติการณ (Incidence) Descriptive Study
− ความชุก (Prevalence) Descriptive Study
• ความสัมพันธของปจจัยตอการเกิดปญหา (วัดขนาดของความสัมพันธ)
−
−
−
Risk ratio Cohort Study
Odds Ratio Case-Control Study
Prevalence Ratio Cross-Sectional Study
• ผลกระทบของปจจัยตอการเกิดโรค (วัดประสิทธิผล)
−
−
Exposure attributable fraction
Population attributable fraction

4
ขอมูลอุบัติการณโรค ประเทศไทย พ.ศ.2549
• พิษสุนัขบา:
− ปวย 26 ราย (0.04 ตอแสน) ตาย 26 ราย (0.04 ตอแสน) อัตราปวยตาย 100%
• ไขเลือดออก:
− ปวย 46,829 ราย (74.78 ตอแสน) ตาย 59 ราย (0.09 ตอแสน) อัตราปวยตาย 0.13%
• วัณโรค:
− ปวย 33,422 ราย (53.37 ตอแสน) ตาย 216 ราย (0.34 ตอแสน) อัตราปวยตาย 0.65%
• มาลาเรีย:
− ปวย 28,962 ราย (46.25 ตอแสน) ตาย 51 ราย (0.08 ตอแสน) อัตราปวยตาย 0.18%
• เอดส
− ปวย 15,762 ราย (25.17 ตอแสน) ตาย 2,682 ราย (4.28 ตอแสน) อัตราปวยตาย 17.02%
หมายเหตุ: อัตราปวยตายบางโรค ผูตายไมไดเปนผูปวยในปเดียวกัน (ปวยในปกอนๆ)

Summary measures of population health
(SMPM)
5
“Measures that combine information on
mortality and non-fatal health outcomes to
represent the health of a particular population
as a single number”
“การวัดขนาดของปญหาสุขภาพในประชากรที่รวมขอมูลทั้งขอมูล
การปวยและการเสียชีวิตเขาดวยกันเปนตัวเลขเดียว”

Summary measures of population health
(SMPM)
6
• เปรียบเทียบสภาวะสุขภาพระหวางสองประชากรหรือประชากรเดียวใน
ชวงเวลาที่ตางกัน
• เปรียบเทียบสภาวะโรคที่ตางกัน
• วิเคราะหประโยชนของ health intervention โดยใช costeffectiveness
analysis
• จัดลําดับความสําคัญของปญหาสุขภาพ เพื่อวางแผนนโยบาย

7
ดัชนีสุขภาพแบบองครวม/สรุปรวบยอด
(SMPH)
% surviving
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
A
B
ปวย
สุขภาพดี
0 20 40 60 80 100
Age
C
ตาย
Health
Expectancy
= A + f(B)
Health Gap =
C + g(B)

8
Summary measures of population health
• Health Expectancy
−
Disability Free Life Expectancy, Disability
Adjusted Life Expectancy, Health
Adjusted Life Expectancy
• Health Gap
−
Disability Adjusted Life Years, Year of
Life Lost, Year Lived with Disability

9
Health expectancies
Survivors (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
life expectancy , health expectancy
Health state 1
(Full health)
Health state 2
Health state 3
Health
state 4
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Age (years)

10
Disability-free life expectancy
Survivors (%)
100
90
80
70
60
0
0
0
50
40
30
Weight = 1
20
10
0
0 10 20 30 40 50 Age (years) 60 70 80 90 100

11
Disability-adjusted life expectancy
Survivors (%)
100
90
80
70
60
w 4
w 3
w 2
50
40
30
Weight = 1
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Age (years)

12
Disability- Adjusted Life Year (DALY)
• วัดการสูญเสียสุขภาวะเปนจํานวนปชีวิตที่ปรับดวยความพิการ หนวยคือ
จํานวน DALY (แทนจํานวนรายในกรณี การวัดการปวยการตาย ทั่วๆไป)
• การวัดที่รวมการสูญเสียทั้งจากการตายและความพิการหรือความเจ็บปวยที่
เกิดขึ้นในระดับประชากร
• เปรียบเทียบสภาวะโรคที่ตางกัน
เชน กระดูก scapula หัก = .5 DALYs lost
ภาวะทุพโภชนาการจากการขาดโปรตีน = 2 DALYs lost

13
Disability- Adjusted Life Year (DALY)
DALY = YLL + YLD
• DALY = Year Life Loss (YLL) due to premature death + Year Lived
with Disability (YLD)
• ปที่สูญเสียจากการตายกอนวัยอันควร (Year Life Loss, YLL)
YLL = number of death X Life expectancy
• ปที่อยูกับความพิการหรือการเจ็บปวย (Year Lived with Disability, YLD)
YLD = number of case X disability weight X duration of disease

Death/Life
expectancy
80 yr
DALYs = YLDs + YLLs
14
Years lost due to premature
death (YLLs)
40 yr
25 yr
death
ill
Years lived with disability
(YLDs)
birth
0 yr
person

15
DALY Calculation: ตัวอยาง
อุบัติเหตุรถชน
เสียชีวิต 4 คน (1 ครอบครัว)
− บุตรหญิง 10 ป
− บุตรชาย 8 ป
− มารดา 38 ป
− บิดา 42 ป
บาดเจ็บ 2 คน
− หญิง 45 ป – epidural hematoma
− ชาย 55 ป – fractured rib
YLLs จากการเสียชีวิต
− อายุคาดหวังเฉลี่ยที่เสียไป 70
− อายุคาดหวังเฉลี่ยที่เสียไป 73
− อายุคาดหวังเฉลี่ยที่เสียไป 46
− อายุคาดหวังเฉลี่ยที่เสียไป 33
−
−
YLDs จากการบาดเจ็บ
Duration (36 year LE) X Disability Wt
(.725) = 26 YLDs
Duration (.115 years) X Disability Wt
(.199) = 0.02 YLDs
222 YLLs
+ 26.02 YLDs = 248.02 YLDs

16
ขั้นตอนการคาดประมาณคาทางระบาดวิทยา
ศึกษาสืบคนความรูเกี่ยวกับโรค
•
สรางแผนผังธรรมชาติของโรค
•
หาตัวชี้วัดทางระบาดวิทยาที่ตองใช
•
ทบทวนวรรณกรรมทั้งที่ตีพิมพและไมตีพิมพ
•
ตรวจความสอดคลองและคุณภาพขอมูล
•
นําตัวเลขไปใชคํานวณ YLL และ YLD
•

17
เปาหมาย
• YLL
− จํานวนการตายจําแนกตามสาเหตุการเสียชีวิต
− อายุคาดหวังเฉลี่ย (Life expectancy)
• YLD
− อุบัติการณการปวยจําแนกตามโรค
− Disability weight
− ระยะเวลาเฉลี่ยของการปวยจําแนกตามโรค
โดยวิธีการตรง (มีขอมูล
โดยตรง) หรือ โดยวิธี
ทางออม (ประมาณจากขอมูล
อื่นๆ)
สวนใหญเปนขอมูลทุติยภูมิ
DALY

18
ศึกษาสืบคนความรูเกี่ยวกับโรค
สิ่งที่ตองทํา
ประเด็นที่ตองสนใจไดแก นิยามโรค ธรรมชาติของโรค การ
•
จําแนกกลุมยอยหรือประเภทในโรคนั้น ความรุนแรง ระบาด
วิทยา และ ภาวะแทรกซอนหรือผลกระทบที่เกิดภายหลัง
โรคนั้น
ศึกษาองคความรูที่เปนปจจุบันจากตําราเฉพาะโรคนั้น หรือ
•
การทบทวนความรูจากแหลงอื่น เชน ในการศึกษาภาระโรค
ของโลก หรือของประเทศอื่นที่ทํามากอน

19
ศึกษาสืบคนความรูเกี่ยวกับโรค
ผลผลิตที่ได
• องคความรูเกี่ยวกับโรค โดยเฉพาะเรื่องลักษณะทาง
ระบาดวิทยาของโรค (ความชุก, อุบัติการณ, ระยะเวลาที่ปวย,
อายุเมื่อเริ่มปวย, อัตราการหายปวย, ความเสี่ยงสัมพัทธ, ระดับ
ความรุนแรงของโรค และระยะเวลาจากเริ่มปวยจนถึงมีความ
พิการ)
• แหลงขอมูลที่อาจนํามาใชได

20
ธรรมชาติของโรค
• ประชากรแตละกลุม เชน เพศ อายุ มีความแตกตางกันในแงของ
อุบัติการณของปวยหรือเสียชีวิต อายุคาดหวังเฉลี่ย
• โรคแตละโรคมีความแตกตางกันหลายระดับความรุนแรงขึ้นอยูกับ
ธรรมชาติของโรค
DALY รวม = DALY 1 + DALY 2 + DALY 3 +…
DALY 1 = YLL 1 + YLD 1
DALY 2 = YLL 2 + YLD 2
… …
DALY n = YLL n + YLD n

21
หาตัวชี้วัดทางระบาดวิทยาที่ตองใช
จําแนกตามกลุมอายุ และ เพศ
• Incidence อุบัติการณ (ทั้งการปวย การตาย)
• Prevalence ความชุก
• Remission การหายจากโรค
• Duration ระยะเวลาปวย/พิการ
• Case fatality อัตราการปวยตาย
• Mortality อัตราตาย
• Risk ratio (RR) on total mortality ความ
เสี่ยงตอการตาย

22
ปญหาของขอมูลทางระบาดวิทยา
• มักจะไมครบถวนสมบูรณ
− มีความชุก แตไมมีอุบัติการณ
• มักไมสอดคลองกัน
− อัตราตาย มากกวา อุบัติการณ Mortality and incidence
− ความสัมพันธระหวาง Incidence and prevalence

23
ทบทวนวรรณกรรมทั้งที่ตีพิมพและไมตีพิมพ
• ขอมูลที่พบนั้นคุณภาพเปนอยางไร
• จะใชประโยชนอะไรไดบาง
• ขอมูลจากระบบทะเบียนหรือระบบรายงาน มี
ขอจํากัดบางประการ ควรเสาะหาแหลงขอมูลอื่นมา
พิจารณารวมดวย

24
ขอมูลมาตรฐาน
• ตางรางชีพ (Life expectancy table)
• Disability weight

อายุคาดหวังเฉลี่ยในแตละกลุมอายุและ YLL จากการเสียชีวิตในแตละ
กลุมอายุที่ใชใน global burden of disease study
25
Age
Life Expectancy (years)
YLLs due to a death at each age
(years) Females Males Females Males
0 82.50 80.00 33.12 33.01
1 81.84 79.36 34.07 33.95
5 77.95 75.38 36.59 36.46
10 72.99 70.40 37.62 37.47
15 68.02 65.41 36.99 36.80
20 63.08 60.44 35.24 35.02
25 58.17 55.47 32.78 32.53
30 53.27 50.51 29.92 29.62
35 48.38 45.57 26.86 26.50
40 43.53 40.64 23.74 23.32
45 38.72 35.77 20.66 20.17
50 33.99 30.99 17.69 17.12
55 29.37 26.32 14.87 14.21
60 24.83 21.81 12.22 11.48
65 20.44 17.50 9.75 8.95
70 16.20 13.58 7.48 6.69
75 12.28 10.17 5.46 4.77
80 8.90 7.45 3.76 3.27
85 6.22 5.24 2.45 2.12
90 4.25 3.54 1.53 1.30
95 2.89 2.31 0.94 0.76
100 2.00 1.46 0.57 0.42

26
Disability weight
• คาแสดงระดับความรุนแรงของการเจ็บปวย
• มีคาระหวาง 0 ถึง 1
− 0 คือ สุขภาพดี ไมมีการเจ็บปวย
− 1 คือ เสียชีวิต

27
Disability weight (DW)
1.000
0.800
0.600
Dementia Severe Stroke Severe
Birth trauma and asphyxia
Severe intellectual disability
Dementia Moderate
0.400
0.200
0.000
AIDS
Skull-short term Fracture
DM Amputation foot or leg
Heroin
Peptic
Infertility
ulcer Untreated cases
2 Dental caries

28
แหลงขอมูลการปวย การตาย
• ทะเบียนโรค (Disease registers)
• การสํารวจ (Population surveys)
• การศึกษาทางระบาดวิทยา (Epidemiological studies)
• ขอมูลจากสถานพยาบาล (Health facility data)

29
ทะเบียนโรค
ตัวอยาง:
• tuberculosis, cancer, renal failure,
epilepsy, schizophrenia, diabetes,
hypertension, thallassaemia, cystic
fibrosis
ขอพิจารณา:
• ความครบถวน
• คุณภาพขอมูล
• ความเปนตัวแทน

30
การสํารวจ
• การสํารวจแบบใหรายงานขอมูลเอง : ความพิการ, การเจ็บปวยที่ผานมา,
ปจจัยเสี่ยงตางๆ
• การสํารวจแบบมีการวัดการตรวจ
− เลือด (ภูมิคุมกันบกพรอง, ตับอักเสบ, เบาหวาน)
− อุจจาระ (หนอนพยาธิ)
− การตรวจรางกาย (การพิการตางๆ)
− การตรวจอื่นๆ (PPD for TB, spirometry,ECG, vision,
hearing)
− IQ testing, neuro-developmental tests, motor
function

31
ขอพิจารณา:
• ความเปนตัวแทน:
การสํารวจ
− ตัวอยาง : ทั้งประเทศ ?, เฉพาะกลุมอายุ ? ,มีอคติในดานเพศหรือเชื้อชาติ?
− อัตราการตอบรับการสํารวจ (response rate)
− คัดตัวอยางบางกลุมออก: ชาวตางดาว
• ความถูกตอง
− เครื่องมือที่ใชวัดสามารถวัดสิ่งที่ตองการศึกษา?
− ความสอดคลองของขอมูลที่ไดรับ
• ความแมนยํา
− วิธีการวัดมีความคงที่ในเวลาที่ตางกันหรือผานไป ?

32
การศึกษาทางระบาดวิทยา
ตัวอยาง:
• การศึกษาระยะยาว: ธรรมชาติของโรค เชน อุบัติการณ, ระยะเวลาของ
โรค, ระดับความรุนแรงของโรค, อัตราการหาย, อัตราปวยตาย
• การศึกษาภาวะทุพพลภาพเรื้อรัง: ภาวะปญญาออน, สมองบาดเจ็บ
• การศึกษาในประชากรเฉพาะกลุม: ชาวเมือง / ชาวชนบท
ขอพิจารณา:
• generalisability ของการศึกษาจากที่อื่น

33
ขอมูลจากสถานพยาบาล
• มีขอจํากัดในการใชเพื่อศึกษาภาระโรค
• มีประโยชนในกรณีที่ภาวะโรคนั้นตองมารับการรักษาที่สถานพยาบาล
เชน การบาดเจ็บรุนแรง
ขอพิจารณา:
• จํานวนครั้งของการเจ็บปวย หรือ จํานวนคนเจ็บปวย
• ความถูกตองของขอมูล: incentives and disincentives

34
ทะเบียนการตาย
ตัวอยาง:
• ขอมูลใบมรณบัตร
ขอพิจารณา:
• ความครบถวน
• ความถูกตองของการวินิจฉัยสาเหตุการตาย

35
ทบทวนวรรณกรรมทั้งที่ตีพิมพและไมตีพิมพ(ตอ)
กิจกรรมที่ตองทํา
• เรียบเรียงผลการศึกษาเพื่อใหงายตอการเปรียบเทียบผลการศึกษา
• เลือกการศึกษาที่มีคุณภาพมากที่สุด และประชากรในการศึกษาตรงกับ
ประชากรเปาหมายที่ตองการ หรือถาหากคิดวาไมมีการศึกษาใดที่เชื่อถือได
ดีที่สุดก็ใหเลือกคาที่เปนไปไดและสมเหตุสมผล
ผลผลิต
• ชุดคาคาดประมาณทางระบาดวิทยาจากการศึกษาที่นาเชื่อถือไดมากที่สุดที่
หาได และเปนตัวแทนประชากรที่ตองการดวย

36
ทบทวนวรรณกรรมทั้งที่ตีพิมพและไมตีพิมพ(ตอ)
คําถามสําคัญ
• มั่นใจหรือไมวาคาที่ไดนี้เปนขอมูลที่นาเชื่อถือที่สุด และเปนตัวแทน
ประชากรที่ตองการ
• เหตุผลที่ไมเลือกคาจากการศึกษาอื่น ๆ ชัดเจนเพียงพอหรือไม
• มีคาใดบางที่ยังไมมี เหตุใดจึงไมสามารถหาไดในขั้นตอนที่ผานมา

37
ตรวจสอบความสอดคลองและคุณภาพขอมูล
(ใชโปรแกรม DisMod)
ตรวจสอบความสอดคลองภายใน ของคาตาง ๆ โดยใช
•
โปรแกรม DisMod
ปรับแกความไมเปนตัวแทน
•
ประมาณคาที่เปนไปได
•
ปรึกษาคณะผูเชี่ยวชาญ
•
***เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงคาใด ๆ แลว ตองตรวจความสอดคลองเสมอ

38
Relationship between DisMod input and output data
Input
Output
Prevalence Mortality
Duration
Incidence ⇑ ⇑⇑⇑ ⇑
Remission rate ⇑ ⇓⇓ ⇓ ⇓⇓
Case-fatality rate ⇑ ⇓ ⇑⇑⇑ ⇓

39
ตรวจความสอดคลองและคุณภาพขอมูล(ตอ)
ความสอดคลองของขอมูล
⇒ ขอมูลชนิดเดียวกันจากตางแหลงกัน: เชน ความชุกของโรค
⇒ ขอมูลตางชนิดกัน: เชน อุบัติการณ, ความชุก, การตาย, การหาย
ขอพิจารณา:
⇒ ตรวจสอบความสอดคลองของขอมูลโดยใชโปรแกรมเฉพาะ เชน
DisMod
⇒ อยางไรก็ตาม ขอมูลสวนใหญมักไมสอดคลองกัน … ใช
วิจารณญาณสวนบุคคล

40
DisMod
• Incidence อุบัติการณ
• Prevalence ความชุก
• Remission การหายจากโรค
• Duration ระยะเวลาปวย/พิการ
• Case fatality อัตราการปวยตาย
• Mortality อัตราตาย
• RR on total mortality ความเสี่ยงตอการตาย
DISMOD

DisMod กับแผนผังธรรมชาติของโรค
41
DisMod
Population
without disease
General
mortality rate
Deaths from
general mortality
Incidence
rate
Remission
rate
General
mortality rate
Cases of disease
Case
fatality rate
Cause-specific
deaths

ประโยชนของ DisMod ในการประมาณคาที่ยังขาด
42
สถานการที่พบไดบอย:
ขอมูลที่มี
ขอมูลที่ยังขาด
ตัวอยาง
1. Prevalence
2. Prevalence
+ mortality
3. Prevalence
+ mortality
Incidence and
remission
Incidence and
CFR or RR
Incidence and
CFR/RR and
remission
Non-fatal conditions, normal
life expectancy e.g. asthma
High fatality conditions without
remission e.g. COPD
e.g. alcohol dependence, TB,
anaemia

ความนาเชื่อถือของขอมูล
43
สอดคลองกับระบาดวิทยาของโรค ? เชน
⇒ ระยะเวลาของโรคยาวสําหรับโรคเรื้อรัง
⇒ การประมาณอุบัติการณโรคตับแข็งจากตับอักเสบตองไมเกินจํานวนโรคตับ
แข็งทั้งหมดจากทุกสาเหตุ
⇒ การประมาณจํานวนผูปวยภาวะปญญาออนจาก ปญหาพันธุกรรม การ
คลอด การติดเชื้อ การบาดเจ็บ และอื่นๆ รวมกันตองไมเกินจํานวนเด็ก/
ผูใหญทั้งหมด แลวแตกลุมประชากรที่ศึกษา

ความนาเชื่อถือของขอมูล (ตอ)
44
การปรึกษาผูเชี่ยวชาญ:
⇒ ผูเชี่ยวชาญทั้งดานสาธารณสุขและดานการรักษาพยาบาล
⇒ อภิปรายเกี่ยวกับแหลงขอมูล ความเปนไปไดของขอมูล
⇒ อยางไรก็ตาม … ความเห็นของผูเชี่ยวชาญอาจมีอคติ เนื่องจากเหตุผลดาน
การสนับสนุนสวนบุคคลในสาขาวิชาที่ตนเองเชี่ยวชาญ หรือผูเชี่ยวชาญมัก
พบผูปวยที่อาการรุนแรงหรืออาการทายสุดเปนสวนใหญ

ความนาเชื่อถือของขอมูล (ตอ)
45
การปรับคาขอมูลที่ไมเปนตัวแทนของประชากรทั้งหมด:
⇒ ปรับคาการคาดประมาณจากขอมูลเฉพาะพื้นที่หรือเฉพาะกลุม โดยใชความรู
ดานการกระจายของโรคหรือภาวะสุขภาพ เชน ความแตกตางทางเศรษฐานะ
ความแตกตางของพื้นที่เมือง/ชนบท
พยายามคาดประมาณแมวาจะมีขอมูลไมมากนัก
⇒ even if only expert “guestimates” are available
make an estimate

46
ผลผลิต
นําตัวเลขไปใชคํานวณ DALY
• ภาระโรคในหนวยนับ DALY
คําถามสําคัญ
• การประเมินทางระบาดวิทยาเปนไปอยางดีหรือไม
• เงื่อนไขขอตกลงที่อาจมีความไมแนนอนสงผลตอพิสัยของผลภาระโรค
ที่เปนไปไดมากหรือไม
• คณะผูเชี่ยวชาญเห็นดวยกับผลการคํานวณหรือไม
• ผลการศึกษาสมเหตุสมผลเพียงใด โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบกับ
แหลงขอมูลที่เปนที่ยอมรับอื่น ๆ เชน การศึกษาภาระโรคระดับโลกหรือ
ภูมิภาค ผลงานตีพิมพระดับชาติ เปนตน

47
การปรับคาการคํานวณ DALY
• ใชเพื่อการปรับคาทางเศรษฐกิจและสังคม
• Age-weighting(คาถวงน้ําหนักอายุ)– ตัวอยางเชน การใหน้ําหนักการ
ตายกับคนกลุมอายุหนุมสาว มากกวากลุมอายุอื่นตามความสําคัญทางสังคม
• Discounting(คาลดทอน) – มักใชในการวิเคราะหทางเศรษฐกิจ และ
แนะนําใหใชกับการคํานวณ DALY หากมีการวิเคราะหในเชิงเศรษฐกิจ
• อยางไรก็ตาม มีการโตแยงวิธีปรับการคํานวณเนื่องจากเกิดการแบงแยกทาง
สังคม
• การคํานวณ DALY ไมจําเปนตองปรับการคํานวณ อาจพิจารณาเปนกรณีไป

ผลของการ discount YLL สําหรับการตาย
48
ในแตละกลุมอายุ
YLL (years)
90
80
70
60
Undiscounted - male
Undiscounted - female
3% discount - male
3% discount - female
50
40
30
20
10
0
0 20 40 60 80 100
Age at death (years)

49
ปญหาในการคํานวณ DALY
• ความถูกตองและเชื่อถือไดของขอมูล
• จําเปนใชขอมูลจากหลายแหลง
• ขอมูลจากแตละแหลงอาจไมสอดคลองกัน
• ตองมีความรูทางดานระบาดวิทยาของโรค, ธรรมชาติของโรคและ
ภาวะแทรกซอน