ฟอร์มเคลม HB - AIA.com
ฟอร์มเคลม HB - AIA.com
ฟอร์มเคลม HB - AIA.com
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
แบบฟอรมเรียกรองผลประโยชนประกันกลุม<br />
คารักษาพยาบาลรายวันในโรงพยาบาล<br />
บริษัท อเมริกัน อินเตอรแนชชั ่นแนล แอสชัวรันส จํากัด<br />
ฝายประกันกลุม สํานักงานภาคประเทศไทย<br />
อาคาร เอ.ไอ.เอ. ทาวเวอร เลขที่ 181 ถ.สุรวงศ<br />
กรุงเทพฯ 10500<br />
โทร. 02-6386587 , 02-6386456 , 026386539<br />
แฟกซ 02-2660371 , 02-2676580<br />
ขอแนะนํา - เพื่อใหการพิจารณาการเรียกรองเปนไปดวยความรวดเร็ว<br />
1. แบบฟอรนี้จะตองกรอกขอความสมบูรณ โดยสมาชิกผูเอาประกันภัยกรอกตอน 1 และแพทยผูตรวจรักษากรอกตอน 2 พรอมประทับตราสถานพยาบาล<br />
2. กรณีที่ไมไดนําแบบฟอรมใหแพทยผูตรวจรักษากรอกตอน 2 จะตองแนบใบรับรองแพทยที่ระบุระยะเวลาการอยูในโรงพยาบาล, การวินิจฉัยโรคซึ่งเปนสาเหตุ<br />
ของการรักษาในโรงพยาบาล และประเภทของการรักษา และ/หรือการผาตัด แนบมาพรอมกับแบบฟอรมการเรียกรองนี้<br />
3. ใบแจงคารักษาที่ระบุระยะเวลาการอยูในโรงพยาบาล (ถามี)<br />
4. การเรียกรองคาชดเชยคารักษาพยาบาลรายวันในโรงพยาบาล จะตองยื่นตอบริษัทภายใน 20 วัน นับแตวันที่ออกจากโรงพยาบาล<br />
ตอน 1 - สมาชิกผูเอาประกันภัยเปนผูกรอก โดยสมบูรณ<br />
ชื่อผูถือกรมธรรม (หนวยงาน, บริษัท ,หาง,ราน) กรมธรรมประกันภัยกลุมเลขที่<br />
ใบรับรองเลขที่<br />
ชื่อสมาชิกผูเอาประกันภัย อายุ เพศ<br />
ชื่อผูปวย (ที่ไมใชสมาชิผูเอาประกันภัย)<br />
กรณีประกันคูสมรส<br />
ความสัมพันธกับสมาชิกผูเอาประกันภัย<br />
อายุ เพศ อาชีพ หรือหนาที่การงานของผูปวย<br />
ทานมีประกันกับบริษัทอื่นหรือไม ? โปรดระบุชื่อบริษัทประกันภัย / ประเภทของการชดเชย<br />
ผูปวย เคยไดรับการรักษาในการเจ็บปวยครั้งนี้มากอนหรือไม ชื่อ และที่อยูของแพทยที่เคยใหการรักษาผูปวยมากอน<br />
ถาเคย เมื่อใด ไมเคย<br />
ถาการรักษาในโรงพยาบาลเปนผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ โปรดแจงวันเวลาพรอมทั้งรายละเอียดสั้น ๆ ของอุบัติเหตุ (หรือกรณีอุบัติเหตุผูปวยนอก)<br />
ใบมอบฉันทะใหปรึกษาแพทย โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล<br />
ณ ที่นี้ขาพเจาขอมอบฉันทะใหแพทย โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลที่ทําการตรวจรักษาขาพเจามีอํานาจใหรายละเอียดทั้งหมดเกี่ยวกับสุขภาพ รวมทั้งประวัติทาง<br />
การแพทยของขาพเจากับบริษัท อเมริกัน อินเตอรแนชชั่นแนล แอสชัวรันส จํากัด อนึ่ง สําเนารูปถายของใบมอบฉันทะนี้ใหถือวามีผลใชบังคับเชนเดียวกับตนฉบับ<br />
PT-0503011: 1-95 IH<br />
ลายเซ็นผูเรียกรอง/ผูปวย<br />
(กรณีประกันคูสมรส)<br />
ลายเซ็นสมาชิกผูเอาประกันภัย ลงนามวันที่
ตอน 2 - ใหนายแพทยทผูตรวจรักษาเปนผูกรอก<br />
PART B To be <strong>com</strong>pleted by the Attending Physician<br />
ชื่อผูปวย อายุ เพศ<br />
Name of Patient AGE Sex<br />
การวินิจฉัยโรค ซึ่งเปนสาเหตุใหตองเขาพักรักษาในโรงพยาบาล<br />
What was the diagnosis (please give medical terminology) which resulted in Hospitalization ?<br />
สาเหตุ และพยาธิสภาพของโรคจากการวินิจฉัยโรคดังกลาวขางตน<br />
Case and pathology (if applicable) of the above diagnosis ?<br />
การรักษา และ / หรือการผาตัด โปรดระบุประเภทของการผาตัดถามี<br />
Treatment and / or surgery, if surgical operation was involved, please give type of the operation :<br />
อาการนี้เปนมาแตกําเนิดหรือไม ใช ไมใช<br />
Is condition congenital ? Yes No<br />
อาการเจ็บปวยและการรักษาครั้งนี้เกิดเนื่องมาจากการตั้งครรภ คลอดบุตร แทงบุตร หรือความยุงยากอื่นใด อันเกิดขึ้นจากการตั้งครรภ<br />
Is condition and treatment thereof due to pregnancy, childbirth , miscarrage, or <strong>com</strong>plications arising fron pregnancy.<br />
ใช / Yes ไมใช / No<br />
ถาใช โปรดแจงวันที่ใกลเคียงที่สุดที่เริ่มตั้งครรภ<br />
If yes, please give approximate date of <strong>com</strong>mencement of pregnancy.<br />
เดือน / วัน / ป<br />
M D Y<br />
ระยะเวลาการอยูในโรงพยาบาล<br />
Period of Confinement in hospital<br />
ลายเซ็นแพทย<br />
Physician's Signature<br />
จาก เดือน / วัน / ปพ.ศ. ถึง เดือน / วัน / ปพ.ศ. วุฒิ<br />
From M D Y To M D Y Qualification<br />
ชื่อและที่อยูของโรงพยาบาล<br />
(โปรดระบุวุฒิที่ทานเปนผูเชี่ยวชาญเฉพาะโรคดวย)<br />
Name, and address of hospital ที่อยู<br />
Address<br />
โทร.<br />
โทร.<br />
สําหรับ เอ.ไอ.เอ.<br />
For <strong>AIA</strong> Use<br />
เลขที่เรียกรอง วันที่รับ<br />
Claim No.<br />
Date of Receipt
Change language