A 86 year-old woman presented with acute arthritis of left wrist

Case challengeA 86 year-old woman presentedwith acute arthritis of left wrist過 敏 免 疫 風 濕 科 賴 國 隆 醫 師

86 歲 女 性 家 庭 主 婦 Chief Complaint :Acute painful swelling over left wrist jointfor 3 days

Present Illness Relatively well before Acute painful swelling with overlying erythemaover left wrist joint when she woke up in themorning since 3 days ago prior to admission

如 何 詢 問 關 節 炎 病 史 ?請 討 論

CHLORIDE FPP Character : 像 被 老 虎 鉗 夾 到 般 的 劇 痛 Location : 整 個 左 手 睕 Onset : acute, 從 開 始 痛 到 最 痛 約 3 小 時 Radiation : no Intensity : extreme pain, 痛 到 關 節 不 能 動 , 10 分 Duration : 持 續 至 現 在 有 3 天 了 , 痛 有 稍 減 輕 一 點 (10->7分 ) Event associated with :關 節 腫 , 熱 , 泛 紅 ; 無 發 燒 畏 寒最 近 無 外 傷 或 針 灸從 不 喝 酒 Frequency : 第 一 次 發 作 Palliative : 關 節 休 息 時 Provocation : 關 節 活 動 時

LQQOPERA Analysis of symptoms Location( 位 置 ): 整 個 左 手 睕 Quality( 型 態 ): 像 被 老 虎 鉗 夾 到 般 的 劇 痛 Quantity/time course( 歷 時 長 短 ): 持 續 至 現 在 有 3 天 Onset mode( 起 病 狀 態 或 發 作 形 式 ): 急 性 發 作 Precipitation factors( 情 境 或 誘 發 因 素 ): 自 動 發 作 Exaggerating factors( 加 重 因 素 ): 關 節 活 動 時 Relieving factors( 緩 解 因 素 ): 關 節 休 息 時 Accompanying symptoms( 伴 隨 症 狀 ): 關 節 腫 , 熱 ,泛 紅 ; 無 發 燒 畏 寒

關 節 炎 病 史 詢 問 重 點Number Monoarthritis Oligoarthritis (2-4) Polyarthritis (≧5)(Onset Acute (6wk)PatternEpisodic (intermittent)MigratoryAdditivesymmetric?location?

Past historyOA knees for 20 yearsDithiazide for hypertension control for 15 yearsHyperlipidemia for 5 years Review of systemJoint pain and swelling, malaiseNo fever, chills, weight loss, skin rash, headache,dyspnea, abdominal pain, vomiting or diarrhea

關 節 炎 的 理 學 檢 查 重 點 有 哪 些 ?請 討 論

Physical ExaminationHead & neck : not applicableChest: not applicableAbdomen: not applicableExtremity:Left wrist :-Swelling, heat, tenderness,erythema-Limited ROM in all direction-no tophi-no rheumatoid nodule-no tenosynovitisSkin: no rash or purpura

What are thedifferential diagnoses ?Please discuss it

Differential Diagnosis VITAMINS C Vascular : vasculitis Infection : infectious arthritis Traumatic : hemarthrosis Autoimmune/allergy : RA Metabolic : gout or pseudogout Idiopathic/iatrogenic : OA Neoplastic Substance abuse and psychiatric Congenital

記 這 個 就 好 !急 性 單 一關 節 炎慢 性 單 一關 節 炎創 傷創 傷- OA感 染- 細 菌感 染- TB- 黴 菌結 晶結 晶免 疫- PMRA免 疫- 任 何 發炎 性 關 節炎 疾 病 的早 期 階 段腫 瘤- PVNS

What’s s your tentative diagnosis? 1)Rheumatoid arthritis 2)Infectious arthritis 3)Gouty arthritis 4)Pseudogout 5)Palindromic rheumatism

各 種 關 節 炎 型 態 之 比 較onset數 目 patternduration 紅RA insidious >4Infectiousarthritisadditive >6weeks -對 稱subacute 1 持 續 性 +Gout acute 1 episodic 1-7days +Pseudogoutacute 1 episodic 3-10days +PMRA acute 1-4 episodic 數 小 時 -10days+

你 會 安 排 什 麼 檢 查 ?請 討 論

X-ray– please interpret it

哪 一 項 檢 查 對 診 斷 最 有 幫 助 ? 1)Arthrocentesis and SF analysis 2)Blood uric acid 3)Blood ANA and RF 4)MRI of joint

Synovial fluid analysis-Weak positivebirefringent , rodshape crystals-Alizarin red stain :positive-Culture: no growthCPPD : calcium pyrophosphate dihydrate

DiagnosisPseudogout

X-rayChondrocalcinosis

X-rayChondrocalcinosis

SonographyChondrocalcinosis

各 種 關 節 炎 之 實 驗 室 檢 查 特 徵RAInfectiousarthritisGoutPseudogoutPMRASynovial fluid analysisInflammatory, low Glu,RF may be positiveWBC>50000/cumm,low Glu, positive cultureMSUM 針 狀 結 晶 , 強 烈負 偏 光CPPD 短 棒 狀 結 晶 , 弱正 偏 光May be inflammatoryX-ray findingsBony erosion, juxtaarticularosteoporosisBony destructionBony erosion withfishhook appearanceChondrocalcinosis

What may be the associated disease ?except 1)Hyperparathyroidism 2)Hypertension 3)Hemochromatosis 4)Hypophosphatasia 5)Hypomagnesemia

Secondary causes of CPPD disease should be considered inpatients < 50 years(Klippel Textbook of rheumatology 3/e)

各 種 關 節 炎 之 臨 床 特 徵好 發 年 齡 誘 發 因 素好 發 部 位相 關 疾 病RA 中 年 女 性 PIP, MCPwristInfectiousarthritis各 年 齡 層關 節 局 部 不潔 處 理 , 拔 牙有 外 傷 或 人工 關 節 處Gout 男 >40y女 停 經 後Pseudogout喝 酒 , 飲 食局 部 外 傷疾 病 壓 力>50y 局 部 外 傷疾 病 壓 力PMRA 各 年 齡 層 生 活 壓 力月 經 週 期Great toe,ankleKnee, wrist,shoulder,ankle肥 胖 , 高 血 壓 使用 利 尿 劑 , 乾 癬副 甲 狀 腺 機 能亢 進 , 血 色 素 沈著 病 , 低 血 磷 ,低 血 鎂可 能 為 RA 或SLE 前 兆

Take Home Messages 單 一 關 節 炎 常 見 的 原 因 : traumatic, infectious,crystal-induced, autoimmune Arthrocentesis 是 診 斷 單 一 關 節 炎 最 好 的 工 具 Chondrocalcinosis 是 假 性 痛 風 的 影 像 學 特 徵 對 於 大 於 60 歲 的 急 性 單 一 關 節 炎 病 人 , 須 考慮 假 性 痛 風 對 於 較 年 輕 的 假 性 痛 風 病 人 , 須 注 意 有 無 潛在 的 代 謝 性 疾 病