Pulmonary tuberculosis - Faculty of Medicine

1/9/2013PATHOLOGY OFRESPIRATORY SYSTEMContent Upper respiratory tract- sinusitis- larynxvocal nodulemalignancyPEERAYUT SITTHICHAIYAKUL, M.D.DEPARTMENT OF PATHOLOGY, FACULTY OF MEDICINE,NARESUAN UNIVIERSITYRespiratory systemContent (lower respiratory tract)Upper respiratory tract Nose Pharynx (Throat) Larynx TracheaLower respiratory tract Lung- Bronchi- Bronchiole- Alveoli Congenital anomalies Infection Inflammatory and immunologic disorders Diffuse interstitial disease Traumatic and mechanical disorders Vascular and circulatory disorders Neoplasm1

1/9/2013Vocal nodules of larynxUpperrespiratorytractพบบอยในคนที่สูบบุหรี่มากหรือใชเสียงมากกอน(nodule) เล็กๆบริเวณ vocal cordทําใหเสียงแหบได (hoareness)Benign lesionSinusitisVocal nodules of larynxอักเสบติดเชื้อของ sinuses มักเกิดตามหลังภาวะ acute or chronicrhinitisถารุนแรงอาจเปนหนองในโพรงไซนัส เชื้อโรคสวนใหญเปน bacteria ในปาก หรือเชื้อราClinical findings Pain at sinus area Post nasal dripping Chronic coughTreatment: antibiotic2

1/9/2013Carcinoma of larynxสัมพันธกับการสูบบุหรี่และดื่มสุราสวนใหญเปนชนิด squamous cell carcinomaมีอาการเสียงแหบ(hoareness)หรือกระจายไปที่ตอมน้ําเหลืองที่คอ (neckmass)รักษาโดยการผาตัด (surgery) รวมกับการฉายรังสี (radiation)LowerrespiratorytractCarcinoma of larynxInfection Pneumonia- community acquired pneumonia- hospital acquired pneumonia(nosocomial pneumonia)- atypical pneumonia- aspiration pneumonia Lung abscess Pulmonary tuberculosis3

1/9/2013Community acquiredpneumoniaเปนการติดเชื้อมาจากชุมชน ทําใหเกิดปอดอักเสบปอดอักเสบติดเชื้อที่ Lung parenchyma ทําใหเกิดExudative consolidation of the pulmonary tissueCommunity acquired pneumoniaSymptom and sign:- abrupt onset of fever with chills- productive cough, pleuritic pain, dyspnea- ฟงปอดพบ fine crepitationChest X-ray:- alveolar infiltrationCommunity acquired pneumoniaเชื้อที่เปนสาเหตุ Streptococcal pneumoniae (common) Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus พบบอยใน intravenous drug use (IVDU) Klebsiella pneumonia พบบอยใน chronic alcoholismBronchopneumoniaการติดเชื้อที่ Lung parenchyma นั้นมักจะเกิดตามหลังการอักเสบติดเชื้อที่หลอดลม ( preexistingbronchitis or bronchiolitis) เชื้อจะกระจายมาตามbronchus and bronchioles ลงมาสู alveoliBronchopneumonia เปนโรคที่พบไดบอยใน เด็กเล็ก (Infancy) และ ผูสูงอายุ (Old age)4

1/9/2013BronchopneumoniaGross: Patchy consolidation of lung parenchyma – focalareas of acute suppurative inflammation อาจจะพบที่ lobeใดๆก็ได และสวนใหญมักเกิดที่ lower lobe ทั้งสองขาง โดยบริเวณที่มี Consolidation นั้นจะเห็นเปนบริเวณสีเทา-แดง ที่มีขอบเขตไมชัดเจน ขนาดประมาณ 3 to 4 cm.Micro: การอักเสบเฉียบพลัน ที่มี Neutrophils จํานวนมากอยูใน alveoliBronchopneumoniaNeutrophils-rich exudate in alveoli5

1/9/2013Patchy alveolar infiltrationLobar pneumonia at upper lobe of right lungLobar pneumoniaการอักเสบติดเชื้อแบคทีเรียเฉียบพลัน เกิดขึ้นกับเนื้อปอดสวนใหญของ lobe หรือทั้ง lobeเชื้อที่เปนสาเหตุบอยๆ ไดแก StreptococcuspneumoniaeHospital acquiredpneumoniaNosocomial pneumonia การติดเชื้อที่ปอดใน ร.พ. เชื้อที่พบบอย:- Pseudomonas aeruginosa (common)- Enterobacteriaceae- Staphylococcus aureusLife-threateningGross and microscopic may be similar to bronchopneumonia orlobar pneumonia6

1/9/2013Atypical pneumonia การอักเสบติดเชื้อเกิดขึ้นที่ปอดเปนหยอมๆ (Patchy inflammatoryareas) โดยการอักเสบจะเกิดที่ Alveolar septa and pulmonaryinterstitium เชื้อที่พบเปนสาเหตุบอยที่สุด:- Mycoplasma pneumoniae (common in children, young adult)- Influenza virus types A and B- Respiratory syncytial viruses- Adenovirus and otherAtypical pneumoniaGross: เนื้อปอดบริเวณที่มีการอักเสบติดเชื้ออาจเปนหยอมๆหรือทั้ง lobe ซึ่งจะเปนสี red-blueเพราะมี Congestion และมักจะไมมีอาการที่เยื่อหุมปอดรวมดวยMicroscopic: lymphocytes infiltration in thealveolar septum and interstitial areaAtypical pneumonia Mycoplasma or Viral pneumonia อาการ (Symptom)ที่พบสวนใหญไมคอยเฉพาะเจาะจง ไมรุนแรง ไดแก Fever,Headache, Muscle aches, and pains inthe legs บางรายอาจจะมีอาการไมมากและไมพบมีอาการไอเลยAspiration pneumoniaพบในผูปวยที่ไมคอยรูสึกตัว (unconscious)หรือ abnormal gagreflexAspirate gastric contentMixed organisms (oral flora) Complication : abscess7

1/9/2013Lung abscessLung abscess หนองในปอดที่มีการเนาตายของเนื้อปอด (necrosis of lung tissue)รวมกับมีการทําลาย lung structureรวมดวย มักเกิดตามหลังภาวะaspiration of infective material (most common)pneumoniaseptic embolineoplasmLung abscessLung abscess เชื้อโรคที่เปนสาเหตุ เชนBacteria: Streptococcus spp,Staphylococcus spp.Fungus: Aspergillus spp, Mucor spp. X-ray- cavity and air fluid level รักษา: antibiotic8

1/9/2013Pulmonary tuberculosisPrimary Pulmonary Tuberculosisการติดเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ที่ปอดมี2 แบบ คือPrimary Pulmonary TuberculosisSecondary (Reactivation) Pulmonary TuberculosisPrimary Pulmonary TuberculosisPrimary infection ที่ปอดจะพบมีพยาธิสภาพ 2 แหงเรียกวา Ghon complex คือการติดเชื้อที่ปอดซึ่งเปน Subpleural lesion เกิดที่Lower segment ของ Upper lobe หรือ Uppersegment ของ Lower lobeการติดเชื้อที่ตอมน้ําเหลืองที่ขั้วปอด (hilar node)Primary Pulmonary Tuberculosisการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในตอนแรกนั้น ผูปวยสวนใหญมักจะไมมีอาการ และการอักเสบติดเชื้อที่เกิดขึ้นจะตามดวย Fibrosis และ Calcificationยกเวนเด็กทารก เด็ก หรือผูที่มีภูมิคุมกันบกพรองการติดเชื้อที่เกิดขึ้นจะมีการลุกลามกลายเปน Cavityหรือ Tuberculous pneumonia หรือมีการกระจายตามกระแสเลือดไปที่อวัยวะอื่นๆ (Miliary tuberculosis)9

1/9/2013Secondary Pulmonary TuberculosisSecondary Pulmonary Tuberculosisเกิดจาก reactivation หรือ reinfection ของ Primarylesion ที่ไมมีอาการมากอน และการติดเชื้อ TB มักเกิดบริเวณที่มี High oxygen tension โดยเฉพาะApical segment ของปอด และสวนมากจะมีการอักเสบทําลายเนื้อเยื่อปกติมากกวา Primary TBBoth upper lobe infiltrationSheese like lesionSecondary Pulmonary Tuberculosisถาภูมิคุมกันปกติ หรือไดรับการรักษา lesionจะกลายเปน fibrotic scarบางรายอาจรุนแรง เชื้อ TB กระจายไปตามlymphatic or hematogenous ไปยัง organsอื่นๆ เชน liver, spleen (miliary TB)Progressive Pulmonary TuberculosisMiliary tuberculosis – เปนการแพรกระจายของเชื้อไปตาม Lymphatic และ Hematogenousroutes ทําใหมี Multiple small caseous nodulesกระจายตามอวัยวะตางๆ อาจกระจายมาจากprimary or secondary TB ก็ได10

1/9/2013Pulmonary TBReddish rod-shaped bacteria (acid fast stain)Inflammatory and ImmunologicdisordersAcute respiratory distress syndrome (ARDS)Caseous granulomasObstructive pulmonary disease: Emphysema,Chronic bronchitis, Bronchiectasis and Asthma11

1/9/2013Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)ภาวะการหายใจลมเหลวอยางเฉียบพลันที่เกิดจาก Diffuse alveolar capillarydamage ทําใหมี Cyanosis และ Severearterial hypoxemia จาก poor gasexchange และอาจเปนผลใหเกิดmultiorgans failureGross appearance:The affected lungs areheavy, firm, red, andboggy.ARDSThe chestradiographs shows adiffuse alveolarinfiltration of bothlungsARDSMicroscopic pictures:Interstitial and intraalveolaredema, andinflammation with hyalinemembranes lining thealveolar walls12

1/9/2013สาเหตุที่ทําใหเกิด ARDS แบงเปน 2 กลุมคือDirect lung injuries:- diffuse pulmonary infections (virus)- oxygen toxicity- inhalation of toxins and other irritants- aspiration of gastric contentsObstructive Pulmonary diseasesEmphysemaChronic bronchitisAsthmaBronchiectasisสาเหตุที่ทําใหเกิด ARDS แบงเปน 2 กลุมคือSystemic conditions:- septic shock and shock associated with trauma- hemorrhagic pancreatitis- burns- complicated abdominal surgery- narcotic overdose- hemodialysis- cardiac surgeryChronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)COPD เปนกลุมโรคที่มี increase in resistance to airflowเนื่องจาก chronic partial or complete obstruction at anylevel, from trachea, bronchi, terminal and respiratorybronchioles ทําใหมีอาการ Dyspneaลักษณะทางคลินิกของแตละโรคมีความแตกตางกัน แตบางรายก็อาจจะมีลักษณะรวมๆกัน13

1/9/2013Emphysemaมี abnormal permanent enlargement ofairspaces ตั้งแตระดับ Terminal bronchioleจนถึง Alveoli รวมกับมีการทําลายของผนังTerminal bronchiole จนถึง Alveoli ดวยสัมพันธกับการสูบบุหรี่Emphysema อาการทางคลินิก จะเริ่มเมื่อมีสวนของปอดถูกทําลายอยางนอย1/3 และจะเริ่มจาก Insidious dyspnea, and cough หรือwheezing ซึ่งในบางรายอาจสับสนกับ asthma ในรายที่เปน Classic case ลักษณะของทรวงอกมีรูปรางเปนถังเบียร (Barrel-shape) มีอาการเหนื่อยหอบโดยมี Prolongedexpiration และผูปวยมักจะนั่งใหหลังโคง/โกงไปขางหนา เพื่อSqueeze อากาศออกจากปอดเมื่อหายใจออกEmphysema:Hyperexpansion(hyperinflation) of lungs14

1/9/2013Chronic bronchitisPersistent cough withsputum at least 3 months inat least 2 years, absenceof any other identifiablecauseChronic bronchitisEmphysemaพบใน habitual smokers and inhabitants of smog-ladencitiesภาวะแทรกซอนที่พบบอย- Cor pulmonale- heart failure- dysplasia of respiratory epithelium cancer15

1/9/2013Chronic bronchitisลักษณะทางคลินิก คือ a persistent coughproductive of copious sputum, dyspnea onexertion,hypoxemia, and mild cyanosis“Blue bloater”Increase in size and numbers of submucosalmucus glands in chronic bronchitisChronic bronchitisMicroscopic:- Hypersecretion of mucus in the airways withhypertrophy of the submucosal glands in thetrachea and bronchiBronchial asthmaเปน chronic relapsing airway inflammation ที่เกิดจาก hyperreactive airways ตอ Stimuli ใดๆ แลวทําใหเกิดการตีบของหลอดลมชั่วคราวเปนระยะๆ(bronchospasm)Acute attacks: dyspnea, cough, wheezingtriggering by sudden episodes of bronchosplasm16

1/9/2013Bronchial asthma Etiology- genetic: type I hypersensitivity (atopy)- acute and chronic airway inflammation- bronchial hyperresponsivenessBronchiectasisPermanent dilation of bronchi and bronchioles causedby destruction of muscle, elastic tissue, resulting fromchronic necrotizing infectionAssociated with:- congenital condition: cystic fibrosis- post infection: TB, virus- bronchial obstruction: tumor, FBBronchiectasisลักษณะทางคลินิก: cough, fever, and foul-smellpurulent sputumภาวะแทรกซอน:- ventilatory insufficiency, marked dyspnea, cyanosis- Cor pulmonale- metastatic brain abscessMechanism of asthma17

1/9/2013Bronchiectasis•The airways are dilated,sometimes up to four timesnormal size.Atelectasisเกิดจาก incomplete expansion of lungs หรือ collapse ofpreviously inflated lung substance ทําใหปอดแฟบสงผลใหเกิด reduction of oxygenation และมีโอกาสเกิดการติดเชื้อตามมาResorption atelectasisCompression atelectasisContraction atelectasisTraumatic and Mechanical disordersAtelectasisPneumothoraxRight upper lobe atelectasis18

1/9/2013PneumothoraxTherapeutic pneumothorax เกิดจากการรักษาTension pneumothorax รุนแรงจนทําใหมีการกดเบียด mediastinum ดานตรงขาม มักเสียชีวิตAtelectasisPneumothoraxภาวะที่มี air ใน pleural cavities ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นเองเนื่องจากการบาดเจ็บ หรือ จากการรักษาSpontaneous pneumothorax อาจจะเปนภาวะแทรกซอนจากโรคปอดใดๆทําใหถุงลมแตกเขาชองปอด เชน emphysema, asthma และ tuberculosisTraumatic pneumothorax จากการบาดเจ็บที่ Chest wallแลวทําใหมีการติดตอระหวางชองปอดกับภายนอกรางกาย เชน โดนแทงPNEUMOTHORAX19

1/9/2013Vascular and Circulatory disordersPulmonary congestion and edemaPulmonary embolism, hemorrhage andinfarctionPleural effusionPulmonary Edema in congestive heart failurePulmonary congestion and edemaHemodynamic cause:-Left-sided heart failure, Mitral stenosis, Pulmonary veinobstruction ทําใหมีการเพิ่มของ Hydrostatic pressure-Gross: heavy, wet lungs-Microscopic: vascular congestion and precipitation ofpink fluid with red blood cells in alveolar spaces – inchronic case, there are accumulation of hemosiderinladenmacrophages (Heart failure cells)Pulmonary congestion and edema20

1/9/2013Pulmonary congestion and edemaLarge emboli at the bifurcationas a saddle embolusMicrovascular injury cause:เกิดจากการบาดเจ็บโดยตรงที่ Vascular endotheliumหรือการบาดเจ็บที่ Alveolar epithelial cellsการบวมมักเปนเฉพาะที่ เชนใน Pneumonia และอาจจะเปนทั่วๆปอด ใน ARDSสาเหตุ ไดแก Infectious agents, Inhaled gases, Liquidaspiration such as gastric content aspiration, Shock,trauma, and sepsisA wedge shaped hemorrhagicinfarct with the apex pointingtoward the hilus of the lungPulmonary embolism, hemorrhage and infarctionการอุดตันของ Pulmonary arteries โดย bloodclot เกือบทุกรายมีสาเหตุจาก Embolism และเกือบ 95%ของ Pulmonary emboli มาจากThrombi ของ Deep vein ที่ขา ความรุนแรงและพยาธิสภาพที่เกิด ขึ้นกับ Size of the embolicmass และ สภาวะของ CirculationPulmonary embolism, hemorrhage and infarction Emboli มีผลตอการหายใจ เกิด V/Q mismatch เนื่องจากถุงลมสวนที่หลอดเลือดอุดกั้นไมมีเลือดไปแลกเปลี่ยน Gas โดยที่Ventilation ปกติ ทําใหเกิด hypoxemia ลักษณะทางคลินิก: chest pain, sudden dyspnea , cough, andshock ถารุนแรงอาการตางๆจะเปนแบบเฉียบพลัน และจะเสียชีวิต พบบอยในผูที่ชวยเหลือตนเองไมได (bed ridden)21

1/9/2013Pleural effusionเปนภาวะที่ มีน้ําหรือของเหลวคั่งใน Pleural cavity( ปกติในPleural cavity จะมี Serous fluid ใสๆ ไมมีเซลลปริมาณไมเกิน 15 ml) อาจจะเกิดจากมีพยาธิสภาพที่เยื่อหุมปอด หรือ มีพยาธิสภาพที่อวัยวะอื่นแลวมีผลกระทบที่เยื่อหุมปอดก็ไดInflammatory pleural effusionSerous, serofibrinous, and fibrinous pleuritis:- Tuberculosis- Pneumonia and lung abscess- Bronchiectasis- Systemic disease : Rheumatoid arthritis, SLEEmpyema : หนองในชองปอดPleural effusionIncreased hydrostatic pressure; CHFIncreased vascular permeability; pneumoniaDecreased oncotic pressure; nephrotic syndromeIncreased intrapleural negative pressure; atelectasisDecreased lymphatic drainage; mediastinalcarcinomatosisNeoplasm Bronchogenic carcinoma Malignant mesothelioma (Pleural tumor)22

1/9/2013Bronchogenic carcinomaเนื้องอกปฐมภูมิที่ปอดสวนใหญ ประมาณ 90 to 95%เปน Bronchogenic carcinomas ประมาณ 5% เปนbronchial carcinoids, และ 2 to 5% เปน Mesenchymal และOther miscellaneous neoplasmsแบงชนิดของมะเร็งที่พบตาม WHO เปน 4 กลุมใหญๆคือSquamous cell carcinoma (25 to 40%)Adenocarcinoma (25 to 40%)Small cell carcinoma (20 to 25%)Large cell carcinoma (10 to 15%)Bronchogenic carcinomaBronchogenic carcinomaเนื้องอกที่มีตนกําเนิดที่เยื่อบุหลอดลม (Bronchialepithelium)Most common malignancy ในผูชายและเปนมะเร็งที่มีอัตราการตายที่สูงมากสาเหตุ (cause):Tobacco smoking: the amount of daily smoking, thetendency to inhale, and the duration of the smokinghabitIndustrial Hazards: risk of lung cancer is increasedwith asbestos and uranium exposureAir pollution23

1/9/2013Bronchogenic carcinomaสาเหตุ(cause):Genetic: dominant oncogenes include c- myc insmall cell carcinomasScarring: Some lung cancers (eg. Adenocarcinomas)arise in the pulmonary scars and are termed scarcancers.BRONCHOGENIC CARCINOMASquamous cell carcinomaAdenocarcinomaBRONCHOGENIC CARCINOMASmall cell carcinomaLarge cell carcinoma24

1/9/2013Bronchogenic carcinoma Squamous cell carcinoma สัมพันธกับการสูบบุหรี่มากที่สุด และรองลงมาคือ small cell carcinoma Small cell carcinoma จะตอบสนองตอการรักษาดวย radiation andchemotherapy ดีกวา non-small cell CA แพรกระจายไปที่ตับ (30 to 50%), สมอง (20%) และ กระดูก (20%)Paraneoplastic SyndromesAntidiuretic hormone (ADH): hyponatremia owingto inappropriate ADH secretionAdrenocorticotropic hormone (ACTH): Cushingsyndrome- small cell carcinoma พบบอยที่สามารถสรางADH และ ACTHลักษณะทางคลินิกขึ้นกับ ตําแหนงและพยาธิสภาพที่ปอดถามีการอุดกั้นบางสวนอาจจะทําใหเกิด Focalemphysema แตถาอุดกั้นทั้งหมดจะเกิด Atelectasisการอุดกั้นของ Airways ทําใหเกิด infectionCompression or invasion of the superior vena cavaเกิด Venous congestion, Dusky head and arm edema,dyspnea and, ultimately circulatory compromise(Superior vena cava syndrome)ถาแพรกระจายไปที่ Pericardial or Pleural sacs ทําใหเกิดการอักเสบและมีการคั่งของน้ําไดParaneoplastic SyndromesParathyroid hormone- related peptide:hypercalcemia- พบบอยใน squamous cell carcinomaCalcitonin: hypocalcemiaGonadotropins: gynecomastia25

1/9/2013MesotheliomaReferenceมะเร็งของเยื่อหุมปอด พบนอยสัมพันธกับสาร asbestos ซึ่งพบในเหมืองแรอาการ: chest pain, dyspnea,recurrent pleural effusionPoor prognosisRobbins Pathologic Basis of Disease, 7 th editionAnderson’s Pathology, 10 th editionMesothelioma26