ATRESIA AND FISTULAS

11/22/2011Reflux esophagitis• หลอดอาหารอักเสบ เนื่องจากมีการไหลยอนของกรดในกระเพาะอาหารขึ้นมาที่หลอดอาหารทําใหหลอดอาหารอักเสบ• อาจจะเกิดเนื่องจาก– ประสิทธิภาพของ Esophageal antireflux mechanisms ลดลง– การทีมี Sliding hiatal hernia– Gastric emptying ลดลง and gastric volume เพิ่มขึ้น– ความสามารถในการซอมแซม Esophageal mucosa ลดลง• มักพบในวัยผูใหญ• อาการที่พบคือ กลืนอาหารลําบาก แสบในทรวงอก/ Heartburnและมีการไหลยอนของกรดขึ้นมาที่ลําคอ อาเจียนเปนเลือด/Hematemesis และถายดํา/ Melena• ภาวะแทรกซอนที่ตามมาหลังการอักเสบรุนแรง อาจทําใหมีการตีบ/Stricture ของหลอดอาหาร หรือ Barrett esophagusBARRETT ESOPHAGUS• Barrett esophagus เปนการแทนที่ของ squamous epitheliumของหลอดอาหารสวนลาง ดวย Metaplastic columnar epitheliumเนื่องจากการอักเสบที่เรื้อรังของหลอดอาหารจากการไหลยอนของกรดในกระเพาะ• ภาวะแทรกซอนตามมาคือ การเปนแผล/ Ulceration และ การตีบจากfibrosis/ Stricture และมีความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งหลอดอาหารชนิด Adenocarcinoma มากกวาคนปกติถึง 30 เทาBARRETTESOPHAGUSMucosa ปกติ4

11/22/2011Esophageal varicesFigure 17-7 Barrett esophagus. Microscopic view showing squamous mucosa and intestinal-type columnar epithelial cells (goblet cells) in a glandular mucosa.Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 12 November 2007 02:58 AM)© 2007 Elsevier• เปนภาวะที่มีการโปงพองของหลอดเลือดที่ submucosa ของหลอดอาหารสวนลาง• สวนใหญพบในผูปวยที่มีตับแข็ง/Cirrhosis เนื่องจากมีProlonged and severe portalhypertension• สวนใหญเปนสาเหตุทําใหผูปวยอาเจียนเปนเลือดรุนแรง/ Severehematemesis• เนื่องจากเลือดใน portal vein ไมสามารถผานจากตับเขาสู inferiorvana cava แบบปกติได ผลทําใหเลือดไหลยอนผานทาง coronaryveins ของกระเพาะอาหารไปที่esophageal subepithelial andsubmucosal veins (varices) มากขึ้นเพื่อไปเชื่อมกับ azygous veinsและsystemic circulation• ผูปวยตับแข็ง นอกจาก esophageal varices แลวจะมีเสนเลือดโปงพองที่ rectal canal (hemorrhoids) และ falciform ligament (caputmedusa) เชนกันNeoplasm of Esophagus• BENIGN TUMORS พบไดทั้งในผนังหลอดอาหาร /Intramural และ ที่ submucosal ไดแก Leiomyoma, fibroma,lipoma, hemangioma, neurofibroma, lymphangioma หรือ ที่mucosa ไดแก Squamous papilloma, fibroepithelial polyp,และinflammatory polyp• MALIGNANT TUMORS ไดแก มะเร็งของเยื่อบุที่เรียกวาEsophageal carcinomasและ Malignant stromal tumors5

11/22/2011Squamous cell carcinoma• เปนมะเร็งเยื่อบุชนิดที่พบบอย• มักพบในผูใหญที่อายุ มากกวา50 ป สวนใหญเปนเพศชาย พบบอยในบางพื้นที่ไดแก NorthernChina, Iran, Russia, และSouthAfrica• เกิดเนื่องจากปจจัยหลายๆอยาง/Multifactorial โดยเฉพาะปจจัยสิ่งแวดลอม อาหารการกิน และปจจัยทางพันธุกรรม• ผูปวยจะมีอาการกลืนลําบาก ซึ่งจะมีอาการมากขึ้นเรื่อยๆเนื่องจากการที่กอนโตขึ้นและอุดกั้นlumen น้ําหนักลดลงอาจจะมีอาการอาเจียนเปนเลือด ถามี fistula เชื่อมกับทางเดินหายใจจะทําใหมีการสําลักเขาหลอดลมไดเกิดปอดอักเสบแบบAspirate pneumoniaSquamous cell carcinomaAdenocarcinoma• Adenocarcinoma พบไดประมาณ ½ ของ esophageal cancersแตสําหรับประเทศไทยมีอุบัติการณที่นอยกวา Squamous cellcarcinoma• ปจจัยเสี่ยงที่สําคัญคือ Barrett mucosa โดยมะเร็งชนิดนี้จะเกิดในตําแหนงที่มีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุหลอดอาหารจากSquamous epithlium ไปเปน Columnar epitheliumKeratin pearl6

11/22/2011โรคของกระเพาะอาหาร (Diseases of Stomach)• Congenital anomalies: Pyloric stenosis• Gastritis: Acute and Chronic gastritis• Peptic ulcer disease• Neoplasm: Benign and MalignantPyloric stenosis• Acquired lesion เกิดตามหลัง Chronic antral gastritis• Congenital hypertrophic pyloric stenosis : มี hypertrophy andhyperplasia ของกลามเนื้อ pylorus ชั้น circular ทําให Lumenแคบลง ทําใหเกิด Gut obstruction – ทําใหมีอาการอาเจียนหลังทานอาหาร และอาจจะคลําไดกอนที่ทอง• อุบัติการณ 1:300 ถึง 1:900 เด็กเกิดมีชีพ และเพศชาย>เพศหญิง4 เทาAcute gastritis• เปนการอักเสบเยื่อบุกระเพาะอาหารแบบเฉียบพลัน• ลักษณะที่พบ: mucosa บวมแดง อาจจะมีจุดเลือดออก และอาจจะมีการหลุดลอกของ mucosa เปนแผลตื้นๆเกิดไดจากหลายสาเหตุ สาเหตุที่พบบอยไดแก• รับประทานยาแกปวดกลุม NSAIDs เชน aspirin เปนประจํา• ดื่มแอลกอฮอลมากและเปนประจํา• สูบบุหรี่มาก• การดื่มกรด-ดาง• ไดรับCancer chemotherapy• เนื่องจากการเจ็บปวยอื่นๆ เชน Uremia, Systemic infection,Severe stress (burns, trauma, surgery), Ischemia and shockเปนตน7

11/22/2011Chronic gastritis• การอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุ mucosa รวมกับมี mucosal atrophyและ epithelial metaplasia – ทําใหมีอาการปวดทองแนนทองเรื้อรัง (Dyspepsia)• มีโอกาสเกิด dysplasia และ เสี่ยงตอการเปนมะเร็งเกิดไดจากหลายสาเหตุ สาเหตุที่พบบอยไดแก• การติดเชื้อในกระเพาะอาหารเรื้อรัง โดยเฉพาะจาก H. pylori• ภาวะทางภูมิคุมกัน –มีantibody ทําลาย parietal cells เกิด gastrichypochlorhydria และ pernicious anemia• ดื่มแอลกอฮอลและสูบบุหรี่มากเปนประจํา• เนื่องจากการผาตัด Postantrectomy ทําใหน้ําดีไหลยอนจากลําไสเล็กสวนตนมาระคายเคืองเยื่อบุกระเพาะอาหาร และจากRadiation เปนตนสาเหตุจาก Environmental causes รวมทั้ง H. pylori จะพบพยาธิภาพที่ antrum หรือantrum และ corpus แตถาเปนAutoimmune จะพบพยาธิ ภาพที่ body-fundic mucosaHelicobacter pylori associated gastritis• พยาธิสภาพที่พบ คือ เยื่อบุmucosa จะแดง แบน หรือ หนาตัว คอนขางไมสม่ําเสมอ –อักเสบเรื้อรังที่เยื่อบุ mucosaรวมกับมี atrophy และmetaplasia• และจะพบ curved bacilli ในgastric gland – HelicobacterpyloriPeptic ulcer disease• Peptic ulcer เปนแผลที่ mucosa อาจจะลึกถึงชั้นกลามเนื้อ หรือลึกกวานั้น อาจเกิดไดทั้งในกระเพาะอาหาร duodenum หรือlower esophagus– แผลที่กระเพาะอาหาร เรียกอีกอยางวา Gastric ulcer– แผลที่ duodenum เรียกอีกอยางวา Duodenal ulcer• การเกิดแผลในกระเพาะอาหารเปนผลจากความไมสมดุลระหวางกลไกการปองกันเยื่อบุ และ การทําลายเนื่องจากกรดและเอนไซม pepsin รวมทั้งปจจัยอื่นๆทั้งสิ่งแวดลอม และ ภาวะภูมิคุมกัน8

11/22/2011Peptic ulcer diseasePeptic ulcer• พยาธิสภาพจาก Gross เปนแผลลึกขอบคม เรียบ และ กนแผลสะอาด• 98% ของแผลจะพบที่ duodenum และกระเพาะอาหาร โดยสวนใหญจะเปน Duodenal ulcer• ผูปวยจะมีอาการปวดทองที่ลิ่นปเรื้อรัง อาจจะมีอาการคลื่นไสอาเจียน และอาการปวดอาจจะสัมพันธกับการรับประทานอาหารAcute gastric ulcerationเกิดไดจากหลายสาเหตุ คลายกับ Chronic gastritis สาเหตุที่พบบอยไดแก• การติดเชื้อในกระเพาะอาหารเรื้อรัง โดยเฉพาะจาก H. pylori• ดื่มแอลกอฮอลและสูบบุหรี่เปนประจํา• การรับประทานยาจําพวก NSAID และ Steroidเปนประจํา• Acute gastric ulceration เปนแผลเฉียบพลัน ตื้นๆ หลายแผล มีขนาดเล็กไมเกิน 1 cm สวนใหญเกิดเนื่องจาก stress จึงเรียกอีกอยางหนึ่งวา stress ulcer• มักจะเกิดตามหลัง ภาวะ shockextensive burns หรือ severe trauma(Curling ulcers); และ elevatedintracranial pressure (Cushing ulcers)• NSAID อาจจะทําใหเกิดแผลแบบนี้ได9

11/22/2011Hyperplastic polyp of Stomach• 90% Benign mass ที่กระเพาะอาหาร เปน PolypAdenoma of Stomach• 10% Benign mass ที่กระเพาะอาหาร เปนAdenoma ซึ่งเปนเนื้องอกชนิดไมรายแรง แตมีความเสี่ยงที่จะเปนมะเร็งตามมาMalignancy of Stomach• 90-95% ของมะเร็งที่กระเพาะอาหาร เปน มะเร็งของเยื่อบุcarcinoma• มักจะพบเปนเพศชาย>เพศหญิง อายุสวนใหญจะมากกวา 50 ปและ สัมพันธกับเลือดกรุปเอ• ตําแหนงที่พบมะเร็งชนิดนี้ 50-60% ที่ Pylorus และ antrumรองลงมา 25% ที่ Cardia และ 15 -25% ที่ Body และ fundus และสวนใหญเปนที่ Lesser curvature• อาการของผูปวยจะคอยเปนคอยไป-incidious onset ในระยะแรกอาจจะไมมีอาการ ตอมาอาจจะมีอาการปวดทองแนนทองคลื่นไสอาเจียน น้ําหนักลด และอาจจะมีถายดําไดปจจัยที่เกี่ยวของกับการเกิดมะเร็งที่กระเพาะอาหารไดแก• ปจจัยดานสิ่งแวดลอม– อาหาร โดยเฉพาะอาหารที่มีการรักษาสภาพในรูปแบบตางๆเชน รมควัน หมักดอง กุนเชียงหมูยอ เปนตน ซึ่งเกี่ยวของกับNitrosamine– การสูบบุหรี่เพิ่มความเสี่ยงประมาณ 1.5-3.0 เทาของคนที่ไมสูบบุหรี่10

11/22/2011ปจจัยที่เกี่ยวของกับการเกิดมะเร็งที่กระเพาะอาหารไดแก• ปจจัยดานบุคคล– การติดเชื้อ H. pylori ทําใหเกิดการอักเสบเรื้อรังที่เยื่อบุ– Autoimmune gastritis– เคยผาตัดกระเพาะอาหารมากอน Partial gastrectomy ทําใหเกิดการไหลยอนของน้ําดีมาทําลายกระเพาะอาหาร– Intestinal metaplasia and dysplasia ของ gastric mucosa จากการอักเสบเรื้อรัง มีความเสี่ยงตอการเปนมะเร็งGastric carcinoma• ลักษณะของมะเร็งอาจจะเปนกอนยื่น-exophytic หรือมีลักษณะเรียบ-flat หรืออาจจะเปนแผลบุมลงไป-excavated• ในบางรายซึ่งพบไมบอย-เซลลมะเร็งรุกรานทั่วๆผนังกระเพาะอาหาร ทําใหผนังหนาขึ้น เรียบและแข็ง เรียกวา Linitis plastica• สวนมากของ Gastric carcinoma เปน AdenocarcinomaGastric adenocarcinoma - excavated• Depth of invasion เปนตัวพยากรณโรคที่สําคัญ รวมกับการตรวจหาการกระจายไปที่ตอมน้ําเหลืองและอวัยวะสวนอื่นๆ• สวนมาก Advanced gastriccarcinoma มักจะมีการรุกรานเกิน submucosa แลว• การกระจายของมะเร็งกระเพาะอาหารไปที่รังไขเรียกวา Krukenberg tumor11

11/22/2011Small and large intestineCongenital anomalies• Congenital anomalies• Enterocolitis• Malabsorption syndrome• Idiopathic inflammatorydiseases: Crohn diseaseand Ulcerative colitis• Ischemic bowel disease• Hemorrhoids• Diverticulum• Intestinal obstruction• Neoplasm: Benign andMalignant• Gastroschisis• Omphalocele• Atresia and Stenosis: การตีบตันและการตีบแคบ• Meckel diverticulum• Congenital aganglionic megacolonGastroschisisOmphalocele• เปน abnormal fetaldevelopment มีความผิดปกติของผนังหนาทองรวมทั้งกลามเนื้อดวย• ทําใหผนังหนาทองไมปด มีสวนของอวัยวะภายในยื่นออกมานอกชองทอง - โดยไมมีถุงหุม• เปน abnormal fetaldevelopment มีความผิดปกติของกลามเนื้อหนาทอง• ทําใหมีกอนเปนถุงยื่นที่หนาทองบริเวณ umbilicusโดยที่ภายในถุงจะมีอวัยวะภายใน-ลําไส12

11/22/2011Meckel diverticulum• เกิดจากการคงอยูของ vitelline duct(ซึ่งในชวงตัวออนจะเชื่อมระหวาง yolk sac กับ gut lumen)• Diverticulum ยาวประมาณ 2-3 นิ้วมักจะพบเปนถุงยื่นที่ลําไสเล็กเหนือตอ ileocecal valve ประมาณ 30 cm ประกอบดวยทั้งmucosa, submucosa และ muscularis propria จัดเปน true• diverticulum มีโอกาสเกิดการอักเสบเฉียบพลันAcute diverticulitisCongenital aganglionic megacolon(Hirschprung disease)• ความผิดปกติแตกําเนิดทําให neural crest cells หยุดเคลื่อนไปที่ผนังลําไส ทําใหบางสวนของลําไสไมมี ganglion cells ทําใหกลามเนื้อไมทํางาน ดังนั้น lumen ไมขยายขนาดเกิดภาวะลําไสอุดตันและเกิดการขยายขนาดของลําไสเหนือตอบริเวณดังกลาว• จากการตรวจทางพยาธิวิทยาของลําไสสวนที่ lumen ตีบ พบวาไมมีganglion cells ทั้งที่ Intramuscular หรือ Auerbach plexus และSubmucosal หรือ Meissner plexus• ถาเปนรุนแรง อาจจะทําใหเด็กแรกเกิดไมสามารถถาย Maconium ไดทําใหทองโตขึ้น อาจจะทําใหมีลําไสอักเสบและติดเชื้อรุนแรงไดEnterocolitis• พบไดประมาณ 1:5000 ถึง 1:8000 เด็กเกิดมีชีพ และเพศชาย >เพศหญิง 4 เทา และ สัมพันธกับ Down syndrome และneurologic abnormalities อื่นๆ• Acquired megacolon อาจจะพบใน Chagas disease,Inflammatory bowel disease, และ Psychosomatic disorders.• การอักเสบของลําไสใหญและลําไสเล็ก โดยมากจะเปนการอักเสบที่เยื่อบุ สวนใหญทําใหเกิดอาการปวดทอง และทองเสีย/Diarrhea หรือ Dysyntery• Diarrhea คือการที่มีปริมาณของอุจจาระเพิ่มขึ้น ปริมาณมากกวา250 gm และมีน้ําเปนสวนประกอบมากกวา 70 - 95%นอกจากนั้นจํานวนครั้งของการถายอุจจาระก็เพิ่มขึ้น• Dysyntery คือทองเสียที่มีอาการปวดบิดๆ และ มีปริมาณของอุจจาระนอย อาจจะมีมูกเลือดปน13

11/22/2011Secretory Diarrheaเกิดเนื่องจาก• Infectious: viral damage to surface epithelium (Rotavirus,Norwalk virus, Enteric adenoviruses• Infectious: enterotoxin-mediated (Vibrio cholerae, Escherichiacoli, Bacillus cereus, Clostridium perfringens• Neoplastic (Tumor elaboration of peptides, serotonin,prostaglandins; Villous adenoma in distal colon (non-hormonemediated)• Excess laxative useOsmotic Diarrheaเกิดจาก• Disaccharidase (lactase) deficiencies• Lactulose therapy (for hepatic encephalopathy, constipation)• Prescribed gut lavage for diagnostic procedures• Antacids (MgSO 4 and other magnesium salts)Exudative Diseasesเกิดจาก• Infectious: bacterial damage to mucosal epithelium (Shigella,Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica• Idiopathic inflammatory bowel disease• Typhlitis (neutropenic colitis in the immunosuppressedNecrotizing enterocolitis• NEC เปนการอักเสบอยางเฉียบพลันของลําไสใหญและลําไสเล็กรวมกับมีการตายของเนื้อเยื่อ ซึ่งมักเกิดในเด็กคลอดกอนกําหนดหรือ เด็กแรกเกิดที่มีน้ําหนักนอย ซึ่งอาจจะเปนผลมาจาก– Gut immune system ยังเจริญไมเต็มที่– เลือดไปเลี้ยงลําไสไมเต็มที่– Endotoxin จากแบคทีเรียที่อยูในทางเดินอาหาร– เยื่อบุ Mucosa บาดเจ็บ เปนตน• เด็กอาจจะมีอาการไมรุนแรงในระยะแรก และตอมาอาจจะรุนแรงมากจนทําให Bowel perforation เกิดการติดเชื้อรุนแรงในเลือดจนเปนเหตุใหเสียชีวิตได14

11/22/2011Pseudomembranous colitis• เปนการอักเสบเฉียบพลันของลําไสใหญ จะมีลักษณะเฉพาะคือมีเยื่อคลาย membrane ที่เกิดจากการอักเสบคลุมอยูที่เยื่อบุที่บาดเจ็บ โดยทั่วไปเปนผลมาจากพิษของเชื้อ Clostridiumdifficile ที่เจริญมากขึ้นในลําไสใหญภายหลังที่ใชยาปฏิชีวนะที่แรง และ/หรือ เปนเวลานาน• จากการตรวจทางพยาธิวิทยา พบวา เยื่อคลาย membrane ที่คลุมอยูบนเยื่อบุที่อักเสบนั้นเปน fibrinopurulent-necrotic debris และmucus• ผูปวยมักจะมีประวัติใชยาปฏิชีวนะที่แรง และ/หรือ เปนเวลานานและมีอาการทองเสียเฉียบพลันหรือเรื้อรังPseudomembranous colitisMalabsorption syndromeMalabsorption ความผิดปกติในการดูดซึมอาหาร• Defective intraluminal digestion• Primary mucosal cell abnormalities• Reduced small intestinal surface area• Lymphatic obstruction• Infectious: impaired mucosal cell absorption (Giardia lamblia)Idiopathic inflammatory diseases• เปนการอักเสบของลําไสเรื้อรังและ เปนๆหายๆโดยไมทราบสาเหตุแนชัดแบงเปน– Crohn disease– Ulcerative colitis15

11/22/2011Crohn disease• เปนการอักเสบของลําไสเรื้อรังและ เปนๆหายๆโดยไมทราบสาเหตุแนชัด ที่มีลักษณะเฉพาะคือ– การอักเสบของลําไสมีขอบเขตที่ชัดเจน และ มักจะมีการอักเสบตลอดความหนาของลําไส หรือ Transmuralinvolvement– จากการตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยามี Non-caseatinggranulomas ในบางราย– มีรอยโรคเปนแผลลึก-Fissuring และมีการทะลุเชื่อมไปยังอวัยวะอื่น- Fistula formation– สวนของลําไสที่อักเสบและมีรอยโรคจะมีสวนของลําไสปกติขั้น เรียกวา Skip lesions– มักจะมีอาการในอวัยวะอื่นๆรวมดวย• พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นอาจจะเกิดที่ลําไสเล็กอยางเดียวถึง40%หรืออาจจะเกิดทั้งลําไสเล็กและลําไสใหญ 30% หรือ เกิดที่ลําไสใหญอยางเดียว 39% และพบนอยมากที่จะเกิดทั้งที่ ลําไสเล็กสวนตนกระเพาะอาหารหลอดอาหาร และชองปาก• ผูปวยมักจะมีอาการทองเสียมีไข ปวดทอง เบื่ออาหาร น้ําหนักลดเปนๆหายๆ และ อาจจะมีชวงที่ไมมีอาการใดๆ• ภาวะแทรกซอนตามมาคือ Fibrotic strictures, Fistula ไปที่อวัยวะขางเคียง การดูดซึมอาหารผิดปกติ และ ภาวะขาดอาหารตามมาไดUlcerative colitis• เปนการอักเสบของลําไสเรื้อรังและ เปนๆหายๆโดยไมทราบสาเหตุแนชัด ที่มีลักษณะเฉพาะคือ– มักจะเกิดที่ Rectum และรุกรามขึ้นไปยังสวนอื่นจนมีการอักเสบตลอดลําไสใหญ – Pancolitis แต Distal ileum อาจจะมีการอักเสบไดบาง และเกิดติดกันไมมี Skip lesions– เยื่อบุลําไสใหญจะอักเสบและมีเยื่อบุบางสวนแบนราบ เปนแผล และบางสวนนูนออกมาคลาย polyp เรียกวาPseudopolyps ซึ่งมีโอกาสจะมีเลือดออกไดงาย– พยาธิสภาพมักจะเกิดเฉพาะที่เยื่อบุ ไมรุกรามทั้งความหนาและ มีโอกาสเกิด Fibrous stricture นอยมาก– มักจะมีอาการในอวัยวะอื่นๆรวมดวย16

11/22/2011PseudopolypsIschemic bowel disease• การอักเสบที่เยื่อบุ จะมีทั้งการอักเสบเรื้อรังและ crypt abscessรวมกับมีการฝอของ gland และเซลลเยื่อบุมีการงอกขึ้นใหมและอาจจะมี dysplasia ซึ่งมีความเสี่ยงตอการเปนมะเร็งตามมา• ผูปวยมักจะมีอาการทองเสีย ถายเปนมูกเลือด และ ปวดทอง เปนๆหายๆ แตบางครั้งอาจจะมีอาการรุนแรงตามมาไดภาวะที่อาจจะสงผลใหเกิด Ischemic bowel injury• หลอดเลือดแดงอุดตัน/ Arterial thrombosis: atherosclerosis,vasculitis, dissecting aneurysm, angiography, surgery,hypercoagulable states• การมี embolismมาอุดตันที่หลอดเลือดแดง: Cardiacvegetations, angiography, aortic atheroembolism• หลอดเลือดดําอุดตัน/ Venous thrombosis: Hypercoagulablestates, cirrhosis, sepsis, surgery and abdominal trauma,neoplasms• การขาดเลือดโดยไมมีการอุดตันของหลอดเลือด/ Nonocclusiveischemia จากภาวะหัวใจวาย shock ขาดน้ํา และผลจากvasoconstrictive drugs• จากสาเหตุอื่นๆ เชน Radiation, volvulus, strictureHemorrhoids17

11/22/2011• Hemorrhoidsคือการขยายขนาดของ submucosalvenous plexusesที่ anal andperianal areas จะพบประมาณ 5% ในประชากรผูใหญโดยทั่วไป• Hemorrhoids จะสัมพันธกับภาวะทองผูก-constipationการมีเลือดคั่งในหลอดเลือดดําของผูหญิงทอง และผลจากภาวะตับแข็ง cirrhosis(portal hypertension).Diverticulumบางสวนของผนังลําไส(โดยมากเปนเยื่อบุ) ยื่นผานผนังลําไสมีลักษณะเปนถุงหลายอัน-Multiple flasklike outpouchings ขนาดประมาณ 0.5 ถึง 1 cm และมักจะพบที่ distal colonIntestinal obstruction• นาจะเปนผลมาจาก Focal weakness ของ bowel wall ในตําแหนงที่มีหลอดเลือดเจริญเขามา หรือ/และ จากการเพิ่มขึ้นของความดันในลําไสมาก• สวนใหญมักไมทําใหเกิดอาการมากมาย แตบางรายอาจจะเกิดการอักเสบ เรียกวา Acute diverticulitisการอุดตันของลําไสอันเนื่องจากสาเหตุตางๆ: Hernia, Postsurgicaladhesion, Intussusception/ลําไสกลืนกัน และ Volvulus18

11/22/2011Neoplasm: Benign and Malignant• POLYPS คือ กอนเนื้อที่ยื่นเขาไปใน lumen ของทางเดินอาหารอาจจะมีกาน - Pedunculated หรือไมมีกาน - Sessile– Non-neoplastic polyps เกิดจากการเจริญผิดปกติของเยื่อบุทางเดินอาหาร หรือ เกิดจากการอักเสบ โดยไมมีโอกาสเปนมะเร็ง ไดแก Hyperplastic polyp, Juvenile polyp, Peutz-Jeghers polyp เปนตน– Neoplastic polyps เกิดจากการเพิ่มจํานวนของเซลลเนื้องอกเรียกอีกอยางวา Adenomas ซึ่งมีโอกาสเปนมะเร็งไดAdenomaAdenoma• Adenomas พบไดถึง 50% เมื่ออายุมากกวา 60 ป และ มักจะพบหลายๆอัน มี 3 ชนิดคือ1. Tubular adenoma2. Villous adenoma3. Tubulovlllous adenoma• โอกาสเปนมะเร็งขึ้นกับ ขนาดของ polyp ชนิดของ polyp และepithelial dysplasiaPolyposis coli• Classic familial adenomatous polyposisเปน autosomal dominant polyposissyndromes จะพบ adenomatous polypsจํานวนมากในลําไสใหญ > 100 polypsและมีโอกาสจะกลายเปนมะเร็ง100%ภายใน 10-15 ปหลังจากตรวจพบ และปองกันโดยการตัดลําไสสวนนั้นทิ้ง• Attenuated familial adenomatouspolyposis : ปริมาณของ polyps นอยกวา– ประมาณ 30 polyps และมีความเสี่ยงตอการเปนมะเร็งประมาณ 30%.19

11/22/2011Colorectal carcinoma• ผูปวยมะเร็งลําไสใหญในระยะแรกอาจจะไมมีอาการชัดเจน ตอมาอาจจะมีอาการออนเพลีย ภาวะซีดจากการขาดเหล็กเนื่องจากมีเลือดออก/ตรวจพบเลือดในอุจจาระ (positivestool occult blood) ปวดทองแนนทอง การถายอุจจาระผิดปกติและถามีการกระจายของเนื้องอกไปที่ตับทําใหตับโตปจจัยเสี่ยงที่ทําใหเกิดมะเร็งลําไสใหญ1. รับประทานอาหารที่มี high energy เมื่อเทียบกับความตองการของรางกาย2. รับประทานอาหารที่มี vegetable fiber นอย3. อาหารมี carbohydrates ที่มีโมเลกุลขนาดเล็กปริมาณมาก4. รับประทานอาหารจําพวกเนื้อแดงมาก5. และรับประทานอาหารที่มีวิตามิน A,C,E นอยAcute appendicitis • การอุดตัน lumen ของไสติ่งเนื่องจาก fecalith นิ่ว เนื้องอก และพยาธิ (Oxyuriasis vermicularis) เปนผลทําให intraluminalpressure เพิ่มขึ้น และทําใหเกิด ischemic injury และทําใหเชื้อแบคทีเรียรเขาสูเลือดได• อาการของผูปวยโดยทั่วไปเริ่มจาก ปวดทองรอบๆสะดือ บอกตําแหนงไดไมชัดเจน ตอมาอาการปวดทองจะเริ่มชัดเจนวาเปนที่ทองนอยดานขวาลาง บางรายมีคลื่นไสอาเจียน ตรวจพบวากดเจ็บชัดเจนที่ right lower quadrantอาจจะมีไขต่ําๆ และ ตรวจเลือดพบเม็ดเลือดขาวในเลือดเพิ่มขึ้น > 15,000 cells/mm 3• ภาวะแทรกซอนคือ ไสติ่งแตก และ การอักเสบติดเชื้อกระจายไปที่อวัยวะอื่นๆ เชน ฝที่ตับ เปนตน20

11/22/2011MucoceleDiseases of Liver and Bile ducts• Mucocele- การขยายขนาด lumen ของไสติ่งและภายใน lumen มีเมือกบรรจุอยู เนื่องจากการเพิ่มจํานวนของเซลลเยื่อบุ -mucosal hyperplasia จึงทําใหสรางเมือก Mucin เพิ่มขึ้นและขังอยูภายใน• Hepatic failure and Cirrhosis• Jaundice and Cholestasis• Chronic and Acute hepatitis• Liver abscess• Metabolic liver diseases• Hepatic adenoma andHepatocellular carcinoma• Cholelithiasis andCholecystitis• Biliary atresia• Cholangiocarcinoma andcarcinoma of gallbladder• Pancreatitis• Pancreatic carcinomaHepatic Failure• ตับวาย/Hepatic failure เปนภาวะทางคลินิกที่รุนแรง• อาจจะเกิดจาก– ผลจากการทําลายตับที่เกิดขึ้นทันทีทันใด/sudden และมีการทําลายตับเปนปริมาณมาก/massive hepatic destruction– หรืออาจจะเปนจุดจบของโรคตับบางโรคที่มีการทําลายตับอยางชาตอเนื่อง และ เรื้อรัง/chronic liver diseaseMassive hepatic necrosis• โดยมากเกิดเนื่องจากยาหรือสารพิษบางอยาง เชนacetaminophen, halothane , antituberculosis drugs (rifampin ,isoniazid ), antidepressant monoamine oxidase inhibitors,industrial chemicals such as carbon tetrachloride และเห็ดพิษ(Amanita phalloides)• การติดเชื้อ Viral Hepatitis A and B• ไมทราบสาเหตุแนชัด21

11/22/2011Chronic liver disease(Progressive liver damage)• เปนสาเหตุสําคัญและพบบอยที่สุด ที่เปนสาเหตุทําใหเกิดตับวายและ จุดสิ้นสุดของตับอักเสบเรื้อรังคือ ภาวะตับแข็ง• นอกจากนั้น อาการตับวายอาจจะเกิดในผูปวยที่ไมมีพยาธิสภาพที่เซลลตับ โดยมากจะเกิดใน Reye syndrome, tetracycline toxicity,และ acute fatty liver of pregnancy.Clinical features of Hepatic Failure• Jaundice• Hypoalbuminemia – Edema• Hyperammonemia -Hepaticencephalopathy• Fetor hepaticus• Other organ effects• Impaired estrogen metabolism;palmar erythema, spider neviand Gynecomastia in male• Coagulopathy – Tendency toBleedingSpider nevi or angiomaGynecomastia22

11/22/2011Laboratory evaluation of liver disease• Hepatocyte integrity: cytosolic hepatocellular enzymes; AST, ALT,LDH• Hepatocyte functions:– Proteins secrete into blood: Serum albumin, Prothrombin time– Hepatocyte metabolisms: Serum ammonia etc.• Biliary excretory functions:– Substance secrete in bile: Serum bilirubin – Conjugated andUnconjugated, Urine bilirubin, Serum bile acids– Plasma membrane enzymes of bile duct cell: Serum alkalinephosphatase• ภาวะตับแข็ง/Cirrhosis – เปนสาเหตุตนๆ (Top 10) ที่เปนสาเหตุใหเสียชีวิตในประเทศตะวันตก• สาเหตุที่พบบอยที่ทําใหเกิดภาวะตับแข็ง คือ ดื่มแอลกอฮอล และ ตับอักเสบจากเชื้อไวรัส สวนสาหตุอื่นๆเชน โรคของทอน้ําดี และภาวะเหล็กเกินCirrhosisตับแข็ง/Cirrhosis เปนจุดสิ้นสุดของโรคตับเรื้อรังCirrhosisลักษณะทางพยาธิวิทยาที่พบ– Bridging fibrous septae มี fibrous bands หรือ broad scarsเชื่อมระหวาง portal tracts และ portal tracts กับ terminalhepatic veins– Parenchymal nodules เปน proliferating hepatocytes ที่ถูกลอมรอบดวย fibrous bands ถาขนาด 3 mm จะเรียกวา macronodules– โครงสรางเดิมของตับเสียไป ขนาดจะเล็กลง23

11/22/2011Clinical Features Of Cirrhosis• Nonspecific clinicalmanifestations: anorexia, weightloss, weakness, etc.• Jaundice• Sign of Progressive hepaticfailure• Portal hypertension;– ascites– the formation ofportosystemic venousshunts– congestive splenomegaly– hepatic encephalopathyJaundice• Jaundice จะปรากฏเมื่อระดับของ serum bilirubin levels มากกวา2.0 to 2.5 mg/dLในโรคบางโรคที่รุนแรงอาจจะมากกวา 30 to 40mg/dLBilirubin and Bile Formation• Bilirubin - ไดจากการสลายของ heme– ปกติปริมาณของbilirubin ที่ผลิตขึ้นตอวัน = 0.2 to 0.3 gm ไดจากการแตกสลายของเม็ดเลือดแดงที่แก ใน มาม ตับ และไขกระดูก– Bilirubin สวนที่เหลือมาจาก the turnover of hepatic heme orhemoproteins (e.g., the P-450 cytochromes) และจากการสลายของเม็ดเลือดแดงที่ยังไมเจริญเต็มที่ในไขกระดูก– อัตราการสราง bilirubin จะเทากับอัตราการดึงกลับของตับ/hepatic uptake conjugation และ การขับออกทางน้ําดีPathogenesis of Jaundice• Excessive production of bilirubin: Hemolytic anemia, ineffectiveerythropoietic sysdrome etc.• Reduced hepatocyte uptake: Drug interference with membranecarrier systems• Impaired conjugation: UGT1A1- Physiologic neonatal jaudice/Breast-fedding jaundice, Gilgert syndrome, Crigler-Najjarsyndrome etc.• Decreased hepatocellular excretion: Dubin-Johnson syndrome,Rotor syndrome etc.• Impaired bile flow (both intrahepatic & extrahepatic)24

11/22/2011การที่มีน้ําในชองทอง/AscitesFigure 18-4 The major clinical consequences of portal hypertension in the setting of cirrhosis, shown for the male. In women, oligomenorrhea, amenorrhea, and sterilityare frequent, owing to hypogonadism.Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 11 December 2006 12:34 PM)© 2005 ElsevierThe pathogenesis of ascites• Sinusoidal hypertension และ hypoalbuminemia driving fluid intothe space of Disse and Then removed by hepatic lymphatics.• Percolation of hepatic lymph into the peritoneal cavity: Withcirrhosis, hepatic lymphatic flow may approach 20 L/day,exceeding thoracic duct capacity• Intestinal fluid leakage• Renal retention of sodium and water due to secondaryhyperaldosteronismเสนเลือดขอดโปงพองจากการสองกลองทางเดินอาหารEsophagus varices25

11/22/2011Jaundice and Cholestasis• Jaundice and Icterus: สีของผิวหนังและตาขาว/scleraeเปลี่ยนเปนสีเหลือง เนื่องจากมี pigmented bilirubin มาก• Cholestasis: การคั่งของน้ําดีในเลือด ซึ่งในน้ําดีมีทั้ง bilesalt และ bile acid อาจจะทําใหมีอาการคันรวมดวยClinical Feature of Cholestasis• Jaundice• Pruritus of Skin• Skin xanthomas or focal accumulations of cholesterol• Elevated serum alkaline phosphatase and g-glutamyltranspeptidase,• Intestinal malabsorption, including nutritional deficiencies of the fatsolublevitamins A, D, or K.Cholestasis in CholangiocarcinomaInfectious Diseases of Liver• การอักเสบของตับเปนโรคที่พบบอย และ สวนใหญสาเหตุของการอักเสบเกิดจาก การติดเชื้อ– โรคติดเชื้อของตับที่พบบอยที่สุดเกิดจากเชื้อไวรัส– โรคติดเชื้อของตับอื่นๆ ไดแก miliary tuberculosis, malaria,staphylococcal bacteremia, the salmonelloses, candida, และamebiasis• เปนไดทั้ง obstructive และnonobstructive cholestasis ทําใหมีการสะสมของ bile pigment ภายในเนื้อตับ26

11/22/2011Hepatitis A Virus• การติดเชื้อ HVA สามารถหายไดเอง/self-limited disease และมีระยะเวลาฟกตัวประมาณ 2 - 6 สัปดาห• มี chronic hepatitis หรือ a carrier state• นอยมากที่จะทําใหเกิดการอักเสบรุนแรง- fulminant hepatitis,• การติดเชื้อHAV มักจะระบาดในบริเวณที่มี substandard hygieneและ sanitation• ติดตอโดย Fecal-oral route• IgM anti HAV จะเปนตัวบงชี้มี Acute infectionFigure18-8 Sequence of serologic markers in acute hepatitis A viral hepatitis.Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 11 December 2006 12:34 PM)© 2005 ElsevierHepatitis B Virus• การติดเชื้อHBV ทําใหเกิด– Acute hepatitis with resolution,– Chronic hepatitis, which may evolve to cirrhosis,– Fulminant hepatitis with massive liver necrosis– The backdrop for hepatitis D virus infection.• HBV มีบทบาทสําคัญทําใหเกิด hepatocellular carcinoma• IgG antibody เปนตัวสําคัญที่ชวยปองกันการติดเชื้อซ้ํา ดังนั้นHBV vaccine มีบทบาทสําคัญตอการปองกันโรคFigure 18-8 Schematic of the potential outcomes of hepatitis B infection in adults, with their approximate frequencies in the United States.Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 11 December 2006 12:34 PM)© 2005 Elsevier27

11/22/2011Hepatitis B VirusHBV infection• มีระยะฟกตัว 4 ถึง 26 สัปดาห• ติดตอผานทางเลือดและสารคัดหลั่งในรางกาย ไดแก semen,saliva, sweat, tears, breast milk และ pathologic effusionsอื่นๆ• Carrier state/ พาหะ จะมี positive HBsAg ในน้ําเลือด 6 เดือนหลังจากการตรวจพบครั้งแรก โดยอาจจะไมมีอาการและไมมีการทําลายเซลลตับเลยก็ได• ตับอักเสบเรื้อรัง ในเลือดจะมี HBsAg, HBeAg, และ HBV DNAรวมกับมี anti-HBc และบางครั้งอาจจะมี anti-HBs - แสดงวามีการทําลายเซลลตับอยางตอเนื่องHepatitis C Virus• การติดเชื้อHCV เปนสาเหตุหลักที่ทําใหเกิดโรคตับทั่วโลก ติดตอโดยทางเลือด• Acute HCV infection มักจะตรวจไมพบ และ สวนใหญผูปวยที่ติดเชื้อจะกลายเปน chronic disease และ ตับแข็ง ซึ่งประมาณ20% ของผูปวย chronic HCV infectionจะมีตับแข็งในเวลาตอมา• เชื้อมีระยะฟกตัว 2 ถึง 26 สัปดาห และ เชื้อมักจะพบในเลือดรวมกับมี เอนไซมเพิ่มสูงขึ้นHCV infection28

11/22/2011Hepatitis D VirusHDV and HBV infection• การติดเชื้อ HDV จะเกิดรวมกับการติดเชื้อ HBV ทําใหเกิดอาการไมมาก จนกระทั่งรุนแรงมากเปนสาเหตุใหเสียชีวิตได– Coinfection การติดเชื้อทั้ง HBV และ HDV เกิดพรอมกันในคนปกติ– Super infection การติดเชื้อ HDV ในผูปวยที่เปน HBV carrier• Coinfection สวนใหญจะหาย ในขณะที่ Super infection มักจะกลายเปน Chronic infection และ Cirrhosis ในที่สุดHepatitis E virus• การติดเชื้อHEV ติดตอทาง fecal-oral route มักจะเกิดในคนอายุนอย ถึง วัยกลางคน• เปนการติดเชื้อที่หายไดเอง self-limiting ไมทําใหเกิด chronicliver disease หรือ persistent viremia เชนเดียวกับ HAV• ระยะฟกตัว 6 สัปดาหClinicopathologic Syndromes of Hepatitis virus• Acute asymptomatic infection with recovery: serologicevidence only• Acute symptomatic hepatitis with recovery: anicteric oricteric• Chronic hepatitis: without or with progression to cirrhosis• Fulminant hepatitis: with massive to submassive hepaticnecrosis29

11/22/2011BACTERIAL, PARASITIC, AND HELMINTHICINFECTIONS• Extrahepatic bacterial infections โดยเฉพาะ sepsis สามารถทําใหเกิด mild hepatic inflammation และ cholestasisได• แบคทีเรีย เชน Staphylococcus aureus ใน toxic shocksyndrome และ Salmonella typhi ใน typhoid fever และsecondary หรือ tertiary syphilis สามารถทําใหเกิดพยาธิสภาพที่ตับได• การอุดตันทอน้ําดี ทําใหมีการติดเชื้อแบคทีเรียตามมาโดยเฉพาะแบคทีเรียที่เปน flora ในทางเดินอาหาร – Ascendingcholangitis• Parasitic and helminthic infections ก็ทําใหเกิดพยาธิสภาพในตับได เชน malaria, schistosomiasis, strongyloidiasis,cryptosporidiosis, leishmaniasis, echinococcus และพยาธิใบไมในตับ ไดแก Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis, andOpisthorchis viverrini• ประเทศกําลังพัฒนา ฝที่ตับ/ liver abscesses พบบอยและสาเหตุสวนใหญเกิดจาก amebic และ echinococcal• ในประเทศที่พัฒนาแลว ฝที่ตับ/ liver abscesses สวนใหญเกิดจากpyogenic bacteria ที่เชื้อแบคทีเรียดังกลาวอาจจะกระจายมาจากสวนอื่นที่ติดเชื้อ ทั้งจากทางเลือดดํา เลือดแดง ขึ้นมาจากทอน้ําดี และ บริเวณใกลเคียงที่ติดเชื้อ เปนตนDrug- and Toxin-Induced Liver Disease• ฝที่ตับ/ liver abscesses อาจจะมี 1 หรือ มากกวา 1 โดยเฉพาะถาเปนแบคทีเรียที่กระจายมาตามกระแสเลือดสวนใหญจะเปนฝขนาดเล็กๆหลายๆอัน• ฝที่ตับ/ liver abscesses ทําใหมีไข ปวดที่ right upper quadrant ตับโตและกดเจ็บ บางครั้งอาจจะมีตาเหลืองตัวเหลืองไดถามีการอุดตันทอน้ําดี• Liver เปนอวัยวะสําคัญใน drug metabolizing และ detoxifying ยาและสารตางๆในรางกาย• กลไกที่ทําใหตับบาดเจ็บเกิดจาก– ฤทธิ์โดยตรงของยา– ตับเปลี่ยนเปน active metabolite ที่เปนพิษ– ผานการกระตุนภูมิคุมกัน เกิด immunologic reaction30

11/22/2011ALCOHOLIC LIVER DISEASE• Excessive alcohol (ethanol) consumption เปนสาเหตุสําคัญที่ทําใหเกิดโรคตับในประเทศทางตะวันตก• Chronic alcohol consumption ทําใหเกิดผลเสียหลายอยาง• การเปลี่ยนแปลงของตับจากการดื่มแอลกอฮอล มี 3 แบบ คือ– Hepatic steatosis– Alcoholic hepatitis– CirrhosisFigure 18-23 Alcoholic liver disease. The interrelationships among hepatic steatosis, hepatitis, and cirrhosis are shown, along with a depiction of key morphologicfeatures at the morphologic level.Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 11 December 2006 12:34 PM)© 2005 ElsevierHepatic Steatosis (Fatty Liver)• เซลลตับมีความผิดปกติในเมตาบอลิซึม ทําใหมีการสะสมของtriglyceride ภายในเซลล เห็นเปน vacuoles– Small (microvesicular) lipid droplets accumulate inhepatocytes.– large, clear (macrovesicular) globules – vacuole มีขนาดใหญเต็มเซลล• ตับจะโตขึ้น บางครั้งน้ําหนัก> 4 to 6 kg มีสีเหลือง• เปน reversible phase สามารถกลับคืนสูสภาพปกติได31

11/22/2011• Hepatocyte swelling andnecrosis• Mallory bodies• Neutrophilic reaction in thelobule and arounddegenerating hepatocytes• Fibrosis: พบเปนsinusoidalและ perivenular fibrosis, และบางทีอาจจะเปน periportalfibrosisAlcoholic HepatitisMallory bodyCell necrosisAlcoholic Cirrhosis.• Cirrhotic liver- ขนาดจะเล็กลง สีน้ําตาล และเหี่ยว < 1 Kg• เปน a mixed micronodular and macronodular patterns• เปน end-stage ของโรคตับจากการดื่มแอลกอฮอลBENIGN NEOPLASMS• เนื้องอกชนิดไมรายแรงที่พบบอยที่สุดคือ cavernous hemangiomasนิ่ม สีแดงเขม หรือ red-blue ขนาดไมเกิน 2 cm อยูใตตอ capsule• เนื้องอกชนิดไมรายแรงที่เจริญมาจากเซลลตับ เรียกวา Liver celladenomas สวนใหญเปนผูหญิงอายุนอยที่มีประวัติกินยาคุมกําเนิด และเมื่อหยุดยาคุมดังกลาวขนาดของกอนจะเล็กลงไดMALIGNANT TUMORS• เนื้องอกชนิดรายแรงสวนใหญจะเจริญมาจากเซลลตับ เรียกวาhepatocellular carcinoma (HCC) และที่พบรองลงมาคือที่เจริญมาจาก bile duct เรียกวา cholangiocarcinoma• เนื้องอกชนิดรายแรงหรือเนื้อรายที่พบไดแตไมบอย คือHepatoblastomas ซึ่งพบในเด็ก และ Angiosarcomas สัมพันธกับการสัมผัสสารพวก vinyl chloride, arsenic, หรือThorotrast• แตมะเร็งที่พบบอยมากที่สุดของตับคือ Metastatic tumor ซึ่งเปนมะเร็งที่กระจายมาจากอวัยวะอื่น โดยเฉพาะ เตานม ปอด และลําไสใหญ32

11/22/2011Hepatocellular Carcinomas• เปน primary liver cancer ที่พบไดบอยและพบไดทั่วโลก ประมาณ5.4% ของมะเร็งในประชากรบางกลุม โดยเฉพาะในภูมิภาคเอเชียซึ่งพบประมาณ 76% of all HCC และ มากกวา 85% จะเกิดในประเทศที่มีอัตราการเกิด chronic HBV infection สูง• มากกวา 50%ของผูปวยHCCที่เปน HBV infection อาจจะไมมีภาวะตับแข็งรวมดวย และมักจะพบในอายุ 20-40 ป แตกตางจากในประเทศทางตะวันตกที่จะเปนตับแข็งรวมดวย 80-90%• viral infection (HBV, HCV), chronic alcoholism, and foodcontaminants (primarily aflatoxins) เกี่ยวของกับการเกิดมะเร็งชนิดนี้• มะเร็งชนิดนี้อาจจะพบเปนกอนใหญๆกอนเดียว หรือ พบหลายๆกอนที่มีขนาดตางกันก็ได ถาเปนรุนแรงมากมะเร็งจะกระจายไดทั่วทั้งตับ และมักจะมี vascular invasion• พบไดทั้ง well to poorly differentiation• 50-75% จะมีระดับ Alpha-Fetoprotein ในเลือดสูงขึ้นCholangiocarcinoma• เปนเนื้องอกชนิดรายแรง หรือ มะเร็งที่เจริญมาจากเซลลบุทอน้ําดีทั้งที่อยูภายในและนอกตับ• ปจจัยเสี่ยงที่สําคัญคือ การอักเสบติดเชื้อเรื้อรังที่ทอน้ําดี จากพยาธิใบไมในตับ เชน Opisthorchis sinensis• Cholangiocarcinomas จะมีลักษณะทางพยาธิวิทยาที่เหมือนกับadenocarcinomas ที่เกิดในสวนอื่นๆของรางกายCHOLELITHIASIS (GALLSTONES)• นิ่วในถุงน้ําดี/ Gallstones พบไดประมาณ 10% - 20% ในวัยผูใหญสําหรับประเทศที่พัฒนาแลว และโดยมาก>80% ไมมีอาการ• แบงตามสวนประกอบของนิ่วเปน– Cholesterol stone ซึ่งประกอบดวยcrystalline cholesterolmonohydrateเปนสวนใหญ (>50%) –พบมากสําหรับประเทศพัฒนาแลว– Pigment stones ซึ่งประกอบดวย bilirubin calcium salts เปนสวนใหญ• พบไดทุกอายุ และมากขึ้นเรื่อยเมื่ออายุมากกวา 40 ปและสวนใหญเปนเพศหญิง33

11/22/2011• Estrogenic influence ไดแก ยากินคุมกําเนิด ภาวะตั้งครรภ อวน และการที่มีน้ําหนักลดเร็ว -จะสัมพันธกับ การเพิ่มของ cholesterol stone• ปจจัยเนื่องจากระบบทางเดินอาหาร การที่มี Stasis หรือ ปจจัยและโรคทางพันธุกรรมบางอยาง ในถุงน้ําดีมีผลใหเกิดนิ่วเพิ่มขึ้น• โรคเลือดธาลัสซีเมีย ซึ่งมีการแตกสลายของเซลลเม็ดเลือดแดงเร็วเนื่องจากเม็ดเลือดแดงผิดปกติ ทําใหมี Heme metabolism สูงทําใหเกิด Pigmented stone ไดเร็วและบอยขึ้นClinical Feature• 70% - 80% ไมมีอาการ และ จะมีอาการประมาณ 1-3 % ในแตละป• อาการ จะมีอาการปวดบีบๆเปนพักๆ ที่เรียกวา Colicky painเนื่องจากการอุดกั้นทางเดินน้ําดีเนื่องจากนิ่ว• นิ่วดังกลาวอาจจะเปนสาเหตุให เกิดการอักเสบของถุงน้ําดี เรียกวาCholecystitis และ การอักเสบของทางเดินหรือทอน้ําดี เรียกวาCholangitis และอาจทําใหเกิด Cholestasis หรือ การอักเสบของตับออนที่เรียกวา Pancreatitis ตามมาไดCHOLECYSTITISAcute calculous cholecystitis• การอักเสบของถุงน้ําดี เปนไดทั้งแบบเฉียบพลัน/Acute แบบเรื้อรัง/Chronic หรือ แบบเรื้อรังรวมกับเฉียบพลัน/Superimposedon chronic.• สวนใหญจะสัมพันธกับการมีนิ่วในถุงน้ําดี• การอักเสบเฉียบพลันของถุงน้ําดี ซึ่งสวนมากจะเกี่ยวของกับการมีนิ่วไปอุดตันที่ neck หรือ cystic duct• เกิดเนื่องจาก chemical irritation และการอักเสบของถุงน้ําดีที่อุดตันโดยนิ่ว34

11/22/2011Acute acalculous cholecystitis• การอักเสบเฉียบพลันของถุงน้ําดี โดยไมมีนิ่วในถุงน้ําดี มักเกิดตามหลัง• The postoperative state after major, nonbiliary surgery• Severe trauma (motor vehicle accidents, war injuries)• Severe burns• Multisystem organ failure• Sepsis• Prolonged intravenous hyperalimentation• The postpartum state• เกิดเนื่องจาก ภาวะขาดเลือด/ischemia.Clinical Features• ผูปวยจะมีอาการปวดทองที่ใตชายโครงขวา/ right upperquadrant หรือบางรายปวดที่ลิ่นป รวมกับมีไข เบื่ออาหาร/anorexia และ คลื่นไสอาเจียน/ nausea and vomiting• ตรวจรางกายมีกดเจ็บที่บริเวณดังกลาว• สวนใหญผูปวยจะไมมี jaundice และถามีแสดงวานาจะมีการอุดกั้นทางเดินน้ําดีรวมดวย• ถุงน้ําดีจะบวมแดง และ บางรายอักเสบเปนหนอง-EmpyemagallbladderChronic cholecystitis• เปนผลจากการอักเสบเฉียบพลันของถุงน้ําดีไมมาก และ เปนๆหายๆ แตบางรายก็อาจจะไมปรากฏมีอาการอักเสบมากอน• มากกวา 90% สัมพันธกับการมีนิ่วในถุงน้ําดี• โดยมากผูปวยจะมีอาการปวดทองดานขวาบนหรือที่ลิ่นปแบบบีบๆเปนพักๆ และ เปนๆหายๆ มากอน และบางรายมีอาการคลื่นไสอาเจียน หรือ มีอาการเวลารับประทานอาหารที่มีไขมันเยอะๆCHOLEDOCHOLITHIASISAND ASCENDING CHOLANGITIS• Choledocholithiasis คือการที่มีนิ่วในทอหรือทางเดินน้ําดี อาจจะมีหรือไมมีอาการก็ได และอาจจะทําใหเกิด• การอุดกั้น/Obstruction• ตับออนอักเสบ/Pancreatitis• การอักเสบของทางเดินน้ําดีแบบเฉียบพลัน/ Acutecholangitis ซึ่งจะมี อาการไขสูง หนาวสั่น ปวดทองแบบบีบๆและ อาการตัวเหลืองตาเหลือง• ฝที่ตับ/Hepatic abscess• ภาวะตับแข็ง/Secondary biliary cirrhosis• Acute calculous cholecystitis35

11/22/2011BILIARY ATRESIA• การอุดกั้นแบบ complete หรือ การตีบตัน ของทางเดินน้ําดีในชวง 3เดือนแรกของชีวิต• เด็กแรกเกิดจะมีอาการเหลืองแบบ cholestasis พบไดประมาณ1:10,000 ของเด็กเกิดมีชีพ• เปนสาเหตุของการตายในเด็กจากโรคตับเปนอันดับตนๆ การรักษาตองอาศัยการผาตัดเปลี่ยนตับ และ ถาไมไดทําการเปลี่ยนตับผูปวยจะเกิดภาวะตับแข็งคอนขางเร็ว• ผูปวยจะมีอาการเหลือง อุจจาระสีซีด และ มีระดับaminotransferase และ alkaline phosphatase สูง• 90% ของผูปวยจะมีการตีบตันของทอน้ําดีในตําแหนงของ -- portahepatis (type III) หรือเหนือกวานั้น ที่เหลืออาจจะตีบที่ตําแหนงcommon bile ducts (type I) หรือในตําแหนงของ hepatic ducts(type II)Choledochal cysts• เปนความผิดปกติตั้งแตกําเนิดของ common bile duct• สวนใหญพบในเด็กที่อายุต่ํากวา 10 ป ในระยะแรกอาจจะไมมีอาการ ตอมาอาจจะมีภาวะเหลือง และ มีอาการปวดแบบบีบๆเปนๆหายๆ ได• เพศหญิง ตอ เพศชาย = 3 - 4:1• อาจจะทําใหเกิดการสรางนิ่ว อักเสบตีบตันของทางเดินน้ําดีตามมาไดCarcinoma of the gallbladder• พบบอยในเพศหญิง ที่อายุมากกวา 70 ปขึ้นไป• สวนใหญมะเร็งของถุงน้ําดีจะเปนชนิดadenocarcinomas มีประมาณ5% เปน squamous cellcarcinomas และadenosquamousdifferentiation.36

11/22/2011Acute Pancreatitis• Acute pancreatitis เปนการอักเสบเฉียบพลันของตับออนผูปวยมีอาการปวดทองรวมกับมีการเพิ่มขึ้นของ pancreatic enzymes(amylase และ lipase) ในเลือดและปสสาวะ• สาเหตุสวนหนึ่งเกิดจาก Pancreatic duct obstruction เนื่องจากนิ่ว หรือ เนื้องอก เปนตน หรือ Primary acinar cell injury เชนการติดเชื้อไวรัสบางอยาง รวมทั้งแอลกอฮอล• ผูปวยมักจะมีอาการปวดทองรุนแรง บางรายอาจเกิดภาวะShock และ Acute respiratory distress ได37

11/22/2011Chronic pancreatitis• เกิดเนื่องจากการอักเสบของตับออนเปนเปนๆหาย ทําใหมีการทําลายของ pancreatic parenchyma และแทนที่ดวยfibrous tissue• ผูปวยจะมีอาการปวดทองเปนๆหายๆ สัมพันธกับการดื่มแอลกอฮอล การรับประทานอาหารมากๆ และการไดรับยาบางอยาง รวมกับมี Diarrhea (malabsorption) Steatorrhea และถามีการทําลายตับออนมากๆ ทําใหเปนโรคเบาหวาน และPseudocystNeoplasms• Benign Cystic Tumors พบนอยกวา 5% ของเนื้องอกตับออนทั้งหมด มักเกิดที่ body หรือ tail กอนโตชา ไมคอยมีอาการและมีโอกาสเปนมะเร็งต่ํา• Carcinoma of the pancreas เปนมะเร็งของ ductal epithelialcells ของตับออนเปนสวนใหญ มักพบที่ Head 60, Body 15%,Tail, 5% และ Diffuse or widely spread, 20%หนังสืออางอิง และ อานเพิ่มเติม• กอนจะโตขึ้นเรื่อย โดยอาจจะไมมีอาการชัดเจน แตสวนใหญจะมีอาการปวดทอง และน้ําหนักลด บางรายที่มีการอุดกั้นทางเดินน้ําดี ผูปวยจะมีอาการตาเหลืองตัวเหลือง• เมื่อตรวจพบกอน มักจะไมสามารถผาตัดได พยากรณโรคไมดี• Cotran RS, Kumor V, Collins T, eds. Robbins PathologicBasis of Disease 7 th ed. Philadelphia : W.B.Saunders, 2004• Rubin E, Farber JL, eds. Essential pathology. 3 rd ed.Philadelphia: Lippincott, 2000.• Stevens A, and Lowe J. Pathology. 2 nd ed. London: Mosby38