Arne Linder: Perkutan för och emot - SFAI

Perkutan trakeostomiFör och emotArne LinderÖNH-klinikenAkademiskaArne Linder1

Strider mot allt som ärdyrt och heligt!Inga problem -vi fixar ju redanalla andraaccesserArne Linder2

För• Snabb• Billig• Intensivisten harkontroll över patienten• Oberoende av opprogrammet• Undviker förflyttningArne Linder3

EmotArne Linder• Luftvägenkomprometteras• Svårare att hanterablödning• Kirurgisk trak passarpå alla, perkutan barade flesta• Vet vi vilka skador vigör på trakea medperkutan?4

Early experience with percutaneoustracheotomy.Wang MB, Berke GS, Ward PH, Calcaterra TC, Watts D.Division of Head and Neck Surgery, UCLA School of Medicine./…/ A prospective study was undertaken to assess the efficacy of thispercutaneous tracheotomy technique. Serious complications were encountered,including difficulty with dilatation, excessive bleeding, false passage of thetracheotomy tube, and death. Because of this unacceptable morbidity, the studywas terminated after enrollment of only seven patients.Percutaneous tracheotomy is a dangerous procedure withpotential for catastrophic complications.Arne Linder/…/ If the puncture technique is further popularized and attempted by untrainedphysicians, these authors predict many disasters.The Laryngoscope 1992;102:157-62.5

Early experience with percutaneoustracheotomy.Wang MB, Berke GS, Ward PH, Calcaterra TC, Watts D.Division of Head and Neck Surgery, UCLA School of Medicine.Arne Linder/…/ A prospective study was undertaken to assess the efficacy of thispercutaneous tracheotomy technique. Serious complications were encountered,including difficulty with dilatation, excessive bleeding, false passage of thetracheotomy tube, and death. Because of this unacceptable morbidity, the studywas terminated after enrollment of only seven patients.EVIDENSPercutaneous tracheotomy is a dangerous procedure withpotential for catastrophic complications.GRAD/…/ If the puncture technique is further popularized and attempted by untrainedphysicians, these authors predict many disasters.The Laryngoscope 1992;102:157-62.6

Trade off?Laundry ServiceQuickSecureInexpensiveChoose any 2 of the aboveArne Linder7

Trade off?Perkutan trakeostomiQuick SecureInexpensive ?Get the most of the aboveArne Linder8

Typer av komplikationerkomplikationerArne Linder• Allvarliga kardiopulmonella händelser• Akuta organskador• Blödningar• Trakealstenoser• Röstpåverkan9

Kardiopulmonellakomplikationer• Förlorat luftvägen• PneumothoraxLeder tillDesaturationIschemiskhjärtpåverkanDödsfallArne Linder10

Säkraste luftväg peroperativtkomplikationerArne Linder• Kirurgisk trakeostomi– tuben ligger ostördpå sin plats ochbackas först när vi serin i trakea11

Första kanylbytetEtt dokumenterat riskmomentkomplikationer• Risk för pretrakealinsättning• Ledare är fegt mensäkert• Ev hållsuturer• IntubationsberedskapArne LinderKan vara svårare efter perkutan – trängre stoma12

Akuta organskadorkomplikationerPerforationVähuvudbronkHöhuvudbronkArne Linder13

Blödningar• Såret efter perkutan trakeostomisvårare att explorera• Förvånansvärt litet blödningar medperkutan trots att den rimligen gårrakt genom tyreoidea ibland• Kontraindikationenkoagulationsrubbning harifrågasattskomplikationerArne Linder14

Stenos post-trakeostomikomplikationer• Stenos är intevanligare efterperkutanArne Linder15

Infektionerkomplikationer• Vanligaste trak-komplikationen i vissastudier• Ingen signifikant skillnadArne Linder16

LogistikLogistik• ”Tracheostomy need not be amoving experience”- hur farlig är förflyttningen?• Bedsideprocedur = frikopplad från opprogram- bästa ergonomin: perkutanArne Linder17

Strategi och kompetensStrategi• Räcker underlaget föratt hålla uppeerfarenhet på tvåmetoder?Arne LinderInte självklart på varje sjukhus18

Reflektera och selekteraStrategiPerkutanKirurgiskOkompliceradenormalfallRiskfallenArne Linder19

Komplikationer är förutsägbara100 pat lämpliga för op bedside(perkutan/kirurgisk)64 pat olämpliga för bedsideStrategi5 % tidiga komplikationer20 % tidiga komplikationer(trots att de gjordes på op)Arne Linder(Massick et al Laryngoscope 2001)20

Så här valde deMassick et alLaryngoscope 2001Strategi• Krikoid palpabel minst3 cm ovanför sternum• Anamnestiskt lätt attintubera• Klarar ventilationenmed PEEP < 10 cmH 2 OArne Linder21

Begränsningari dokumentationenGriggsTångCiagliaKoniskFantoniTrans-laryngealStegvis Single Twist BallongArne Linder”A rose is a rose is a rose”…Skulle inte tro det!22

Hållbar långtidsuppföljning?Arne LinderSvårt att hålla alla skadefaktorer under kontroll23

Bli framgångsrik medperkutan• Välj rätt patienter• Skopera• Konvertera om detblir problem• Ha respekt förkanylbytenArne Linder24

Säker kirurgisk trakArne Linder• Håll medellinjen,palpera ofta• Dela istmus• Hållsuturer eller syned huden• Ha respekt förkanylbyten25

Meta-analyser• Higgins KM, Punthakee X. Meta-analysis comparison of openversus percutaneous tracheostomy. Laryngoscope 2007;117:447-54• Delaney A, Bagshaw SM, Nalos, M. Percutaneous dilatationaltracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: asystematic review and meta-analysis. Crit Care 2006;10:R55• Ravat F, Pommier C, Dorne R. Trachéotomie percutané. Ann FrAnaesth Réanim 2001;20:206-81.• Cheng E, Fee WE. Dilatational versus standard tracheostomy: ameta-analysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:803-7.• Freeman BD, Isabella K, Lin N, Buchman TG. A meta-analysis ofprospective trials comparing percutaneous and surgicaltracheostomy in critically ill patients. Chest 2000;118:1412-8.• Gysin C, Dulguerov P, Guyot JP, Perneger TV, Abajo B, ChevroletJC. Percutaneous versus surgical tracheostomy: a double-blindrandomized trial. Ann Surg 1999;230(5):708-14.Arne Linder26