TRALI u ventilovaného pacienta – výskyt, dg., terapie a prevence

TRALI u ventilovaného pacientavýskyt , dg., terapie a prevence (hemovigilance)IVAN HEROLDARO, Oblastní nemocnice Mladá BoleslavPG kurs 6. UPV,16.2.2010

Revolver , The Beatles, 1966Cover by Klaus Voorman (the 5th Beatle)• Many people ´ve heard about him, though they actually never sawhim……. Klaus VoormanGeorge Harrison Intro, Concert for Bangladesh 1971PG 2010 MB 2

Diabetička (75) ICHDKreokluse periferního cévního štěpu a gangrenou nohyplánováná revize cévního štěpu, INR 2,3 na Warfarinu2200-2400 2 FFP UNITS0400 Plicní edémpH pO2 pCO206.00 7.115 11.37 7.8618.00 7.53 15.64 5.9506.00 7.4 15.02 5.28PG 2010 MB 3

Popovsky M, Moore S:Diagnostic and pathogenetic considerationsin transfusion-related acute lung injury.Transfusion 1985, 25, 573-577TRALI 1: 5000n = 31 pacientů (0,16%)n = 37 EM nebo FFP (0,02%)89% antileukocytárními protilátkami72% antilymfocytární protilátky72 % na umělé plicní ventilaciSymptoms %Respiratory Distress 76Hypotension 15Hypertension 15• klinicky málo výrazné formy• komplikace základního onemocnění• záměna• s hemolytickou reakcí• oběhovým přetíženímPG 2010 MB 4

Wallis JP et al: Single hospital experience of TRALITransfusion, 2003,43,1053-10591:7900PG 2010 MB 5

Transfuze (čeho ?)rizikový faktor u pacientů v kritickém stavu• Krevní deriváty a respirační komplikace• Hemovigilance• TRALI, patofyziologie, incidence• Incidence TRALI• Diagnostika• Léčba TRALI• Prevence TRALIPG 2010 MB 6

SEPSIS OCCURRENCE IN THE ACUTELY ILL PATIENT(SOAP): SCCM 2003• Albumin 11.2%• HES 34,2%• Gelatins 30,6%• Dextran 4,9%• RBC 33,0%• FFP 6,5%• Platelets1,5%Are blood transfusions associated with greater mortality rates?Vincent JL et al Anesthesiology 108:31-39, 2008PG 2010 MB 7

Transfusion Requirements in Critical Care TRICCLIBERAL (10-12) vs RESTRICTIVE (7-9) TRANSFUSION TRESHOLDLIBRESTRTU 5,6 2,6DIED% 28 22** p=0,05HEBERT P, WELLS G, BLAJCHMAN M : A MULTICENTER, RANDOMIZED, CONTROLLED CLINICALTRIAL OF TRANSFUSION REQUIREMENTS IN CRITICAL CARE. N ENGL J MED 1999; 340:409-417 :PG 2010 MB 8

TRICC STUDY : ARDS a plicní edém jako komplikace transfuzeRestrictiveLiberalpCardiac (%)13.221.0

Gong M:Clinical predictors of development and mortality in ARDS :potential role of Red Cell Ttransfusion.Crit Care Med 2005, 33, 1191-1198Predikce mortality 60 d na ARDS (n=221, 42%)sepse, trauma , aspirace , hypertranfuse (688 ICU pacientů ,32% ARDS)ery masa ( per blood unit)1,1 (2.1)pH < 7,222,32kortikosteroidy před ARDS4,75Trauma0,075APACHE IIIVěk1,781,960 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5PG 2010 MB 10

Silverboard H, Martin G H:The role of transfusion in the development of ARDS in patients with severe trauma.J Trauma 2005, 59,717-723Developed ARDS6050P= 0.0075740302010213100-5 RBC 6-10 RBC >10 RBCPG 2010 MB 11

Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Crit Care Med 2004; 32: 1817–1824Ventilator-associated lung injury in patients without ALIat the onset of mechanical ventilation.OR p• VT > 6 mL/kg PBW 1,29 < .001• pH < 7.35 2 .032• Restriktivní plicní on. 3,6 .044• Podání krevního produktu 3,11

Variabilita plicních potransfuzních reakcí• Náhlá dušnost• Plicní edém• ústup během 96 hod• Vzestup teploty• + 1-2 o C• Mortalita 6-10%PG 2010 MB 13

TRALI• Hemovigilance• Respirační komplikace a TRALI• Patofyziologické mechanizmy TRALI• Incidence TRALI• Diagnostika• Léčba TRALI• Prevence TRALIPG 2010 MB 14

Risk of Infection perUnit TransfusedAdapted from Busch MP et al, JAMA 2003;289:959-62., Aubuchon JP, Transfusion 2004;44:1377-1383.1:1001:10001:10,0001:100,000HIVHCVHBVTRALI 1:5,000Bacteria 1:2,000Clerical 1:12,0001:1,000,0001:10,000,0001983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001Revised DonorDeferral CriteriaNon-A, Non-BHepatitisSurrogate TestingYearp24 AntigenTestingHCV and HIVNucleic AcidTestingHIV AntibodyScreeningHCV AntibodyScreeningPG 2010 MB 15

FDA US, Looney M, 2009PG 2010 MB 16

TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJUR Y1:50 – 50 000 ??Popovsky USA 1985 pilotní 1:5000Wallis UK 2003 Single center 1:7900Palfi Švédsko 2001 Prospective 1:50SHOT UK 2004 Hemovigilance 1:50000PG 2010 MB 17

Cumulative SHOT cases 1996 - 2008 n = 5374(n=236 : 4,4% TRALI)PG 2010 MB 18

Úmrtí na možné TRALI a počet TRALI v letech 1996 - 200870 prokázaných TRALI: mortalita 18, morbidita 49PG 2010 MB 19

Decline in mortality definitely related to transfusion 1996 - 2008PG 2010 MB 20

TRALI• TRALI :patofyziologie a icidence• Léčba TRALI• Prevence TRALIPG 2010 MB 21

TRALI (imunogenní)Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of aconsensus panel (NHBL 2005). Transfusion 2004, 44, 1774-17891) nově vzniklý ALI (kritera AECC)• akutní začátek, P/F < 300 mmHg nebo SpO2

TRALI vs ARDS : odlišnosti• přechodný charakter hypoxemie (48-96hod)• persistence infiltrátů nad 7 dnů jen u 20%• nižší mortalita TRALI (5-10%) než u ARDS• jen 70% vyžaduje UPV• Definici unikají• lehčí formy potransfuzní respirační insuficience• již před transfuzí splněna kriteria ALI a transfuze vede jen ke zhoršenístavu (P/F)• 6 hodinové okno ?• Dostatečné (9% případů s TRALI se projeví až mezi 6.-24. hod)PG 2010 MB 23

Transfusion Associated Circulatory Overload: TACO• < 1% hemovigilančních hlášení• 10% výskyt u seniorů po náhradách velkých kloubů• Klinické známky oběhového přetížení jsou přítomny již dříve a podánítranfuse pouze vyvolá manifestní plicní edém• Rychlé podání diuretik vede ke snížení cirkulujícího objemu a zlepšeníklinického stavu – UPV ale může být nezbytná (mortalita 5-15%)• U pacientu se zhoršenou výkonností KVS je vhodná pomalá rychlosttransfuse (1ml/kg//h) a preventivní podání diuretikPG 2010 MB 24

1) Dárcovské antileukocytární Ab proti leuko příjemcePG 2010 MB 25

2) Příjemce má protilátky proti leukocytům dárceLeukocyty příjemceLeukocyty dárcePG 2010 MB 26

Imunogenní(komplement dependentní)Protilátky dárce vs Ag příjemce(nezbytná, ale sama o sobě nedostatečujícípodmínka vzniku TRALI)Donor Ab vs Recipient Ag > 90%Recipient Ab vs Donor Ag

Anti – HLA protilátky * ***Nulipara 1,6%primipara 7.8% 10,5%secundipara 14.6% 15,8%Tercipara 28.3% 25,8%Anti neutrofilní protilátky **3% během gravidity7.7% dárkyň plasmy78% granulocytárních protilátek* Densmore et al. Transfusion 1999;39:103-6** Stroncek et al. Transfusion 1996;36: 1009-15*** McLennan 2004PG 2010 MB 28

N = 74 vs 74 ALI % Kontrolní %Pts on high plasma volumeunits (FFP, PLT)44* 27# Units from female donors 1 (1-2)* 1(0-2)# pregnancies among donors(median)2* 0Amount of plama (L) 0,27 0,07# female/ with pregnancy-iesamong donors (median)0,27/0,16* 0,07/0,04PG 2010 MB 29

Neimunogenní mechanismus TRALIDvoustupňový proces aktivaceSiliman, C et al Blood 2003,101,454-462LYSOPHOSPHATILCHOLIN – LYSO PCPG 2010 MB 30

TRALIIMUNOGENNÍNEIMUNOGENNÍ• UPV (%) 72 3• MORTALITA (%) 6 1PG 2010 MB 31

SHOT Experience and UK Initiatives on TRALI preventionHIGH PLASMA (300 MLS)FFP 1: 58,000Platelets 1: 63,000LOW PLASMA (30 MLS)Kryopre 1: 300,000RBC 1: 523,000University of Cambridge/National Blood Service, L.Williamson,www.shotuk.orgPG 2010 MB 32

TRALI• Diagnostika TRALI• Léčba TRALI• Prevence TRALIPG 2010 MB 33

2003 SHOT REPORTPG 2010 MB 34

Summary of TRALI reports 2008PG 2010 MB 35

TRALI• Léčba TRALI• Prevence TRALIPG 2010 MB 36

TERAPIE TRALI A KLINICKÝ OUTCOME**Popovsky & Moore, Transfusion 1985Popovsky & Haley , Transfusion 2000Oxygenoterapie 36 100%UPV 26 72%Plicní infiltráty 35 97%Úmrtí 2 5%SHOT** study: 18 cases (6 deaths!)**Serious Hazards of Transfusion reporting systemPG 2010 MB 37

TRALI• Podání krevních derivátů na JIP• Hemovigilance• Respirační komplikace a TRALI• Patofyziologické mechanizmy TRALI• Incidence TRALI• Diagnostika• Léčba TRALI• Prevence TRALIPG 2010 MB 38

Prevencetlak na dodavatele plasmy – kontaktujte lokální transfusní stanici!!!• Eliminace žen z dárcovského programu pro přípravu plazmy ??• ztráta 50% dárců• Eliminace žen po opakovaných těhotenstvích z dárcovského programupro přípravu plazmy : ztráta 30% dárců• Screening anti HLA protilátek : ztráta 8% dárců• Screening antigranulocytárních protilátek : ztráta < 1% dárců• Ošetření plazmy detergenčním solvens OCTAPLASPG 2010 MB 39

AABB 2006Transfusion -Related ALI . Association Bulletin # 06-07BethesdaPlan to eliminate transfusion of high plasma volume productsfrom donors at high risk of leukocyte alloimunization(including previously pregnant female donors) by Nov 2008PG 2010 MB 40

Prevencebyznys a transfuzní politika vs. medicína• Zpřísnění indikací krevních derivátů• Sledovat stáří konserv (??)• Deleukotizace• Sledovat klinické projevy v časovém oknu 0-6h• Selekce dárců pro zpracování na plazmu• Screening všech dárců na antileuko Ab• Odebírat jen nerizikové skupiny, muže• Vyšetření protilátek v dárcovské plasmě pos hoc• Hlášení (i suspektního TRALI)PG 2010 MB 41

Clinical Practice Guideline:Red Blood Cell Transfusion in Adult Traumaand Critical Care :CCM, 2009, 37,12,3124• ALI/ARDS je častým důsledkem masivní krevní transfuse• Maximální snaha u rizikových pacientů eliminovat RBC nadrámec fáze resuscitace (II)• Hlášení a dohledání příčiny oznámením krevníbance, protože TRALI je hlavní příinou postransfuznímorbidity a mortality• RBC není cestou k usnadnění weaninguPG 2010 MB 42