Regional Labour Institute, Kolkata - DGFASLI

GOVERNMENT OF INDIAMINISTRY OF LABOUR & EMPLOYMENTPROSPECTUSONE-YEAR (TWO SEMESTERS)DIPLOMA COURSE IN INDUSTRIAL SAFETY2012-2013REGIONAL LABOUR INSTITUTELAKE TOWN, KOLKATA – 700 089: (033) 2534-2732, 2534-2735, 2521-8761/0303FAX : (033) 2534-8182E-mail : regi_876109@bsnl.in

भारत सरकार, म और रोजगार मंालयGOVERNMENT OF INDIA, MINISTRY OF LABOUR & EMPLOYMENTेीय म संथान, कोलकाताREGIONAL LABOUR INSTITUTE, KOLKATA(कारखाना सलाह सेवा और म संथान महािनदेशालय)(DIRECTORATE GENERAL FACTORY ADVICE SERVICE & LABOUR INSTITUTES)लेक टाउन, कोलकाता – 700 089LAKE TOWN, KOLKATA – 700 089औोिगक सुरा इंजीिनयरंग म डलोमा पायम म वेश हेतु आवेदन पApplication for admission into Diploma Course in Industrial Safetyिशा-वष / Academic Year: 2012-13(उमीदवार के िलए िनदश / Instruction to the Candidate)(कृ पया सभी जानकार पूणप म दान कर)(Please furnish all information in full)फोटोPHOTOGRAPH(प म दया गया थान अपया होने पर अलग से पेपर संन कर)(Attach separate sheets wherever the space provided in the form is inadequate)उ, योयता एवं अनुभव से समबधत माण प के यापत ितिलप संन कर(Attach attested copies of certificates and testimonials in respect of age, qualification & experience)1) पूरा नाम / Name in Full (Block letters) :2) पता का नाम / Father's Name :3) जम ितिथ / Date of Birth :4) थायी पता / Permanent Address :D D M M Y Y Y YM O B I L EP I N -5) डाक-पता (पाचार के िलए) / :Postal Address (for Correspondence)M O B I L EP I N -

ई-मेल/e-mail: …………………………………………………………-: 2 :-6) या आप अनुसूिचत जाती / जनजाित / अय : ............................................................................पछडे.वग / एन. ट / वी. जे. के सदय ह | ............................................................................यद हाँ, ववरण दे (माण प संलन करे) ............................................................................Are you member of S.C/S.T/O.B.C/N.T ...........................................................................V.J.? If so give particulars(Attach certificate)7) शैणक ववरण (एस. एस. सी. / हाई कू ल परा अथवा समक ओर उसके बाद)Details of Academic career (S.S.C./High School Exam. or equivalent & onwards)उीण पराओं का कू ल, कॉलेज, संथा उीण करने का ा लास/ ा अंक एवंनाम तथा ववरणName ofExaminationPassedका नाम एवं पताName andaddress ofschool, college,InstitutionवषYear ofPassingेणीClass/DivisionObtainedितशतMarksobtained withpercentageवषयSubject8) अनुभव का ववरण (मानुसार) / Details of experience (in chronological order)संगठन का नाम एवं पताName and Address of theOrganisationपद एवं वेतनDesignation & Payकायकाल अविधDurationसेFromतकToकाय क कृ ितNature of job

-: 4 :-ायोजक अिधकार का माणपCERTIFICATE BY THE SPONSORING AUTHORITY(ायोजक अिधकार ारा भरा जाये यद संगठन ारा उमीदवार ोयोजत कया गया तो)(To be completed by the Sponsoring Authority in case of candidate(s) sponsored by the organisation)इस संगठन के ी ............................................................................................................................................औोिगक सुरा इंजीिनयरंग के डलोमा पायोम के िशा-वष 2012-13 म बेश हेतु ायोजत कये जाते ह | वेशहेतु जर सबंिधत दतावेज के साथ मेरे ारा सयापत एवं अिसत कया जाता है | ी ............................................................................ इस संगठन म ........................................................ पद पर दनांक से कायरत ह |Shri ……………………………………………………………………………………………………………….... ofthis organization is hereby sponsored to attend the “DIPLOMA COURSE IN INDUSTRIAL SAFETY”during the academic year 2012-13. The application for admission in the prescribed form, duly filled up,has been verified and is forwarded herewith. Shri …………………………………………………………….. isworking in this organization as a …………………………………………………………….. (Designation)w.e.f. …………………………………दनांक / Dated :ायोजक अिधकार का हतार( महाबंधक एवं ऊपर )नाम: ................................................

थान / Place :पद: ................................................संथा का पता: ...........................................................................................................................................................................................फोन नंबर: ..........................................फ़ै स : ...........................................मोबाइल नंबर: ..........................................-: 5 :-CERTIFICATE BY SPONSORING AUTHORITY(To be submitted on the Company’s Letter Head with address and Phone/Fax No.)1. Category of the company : (Large Scale / Small Scale)2. Name of the product3. Yearly Turnover (Tonnes / MW etc.)4. No. of company employees :5. We hereby sponsor Shri ______________________________________ for theDiploma in Industrial Safety Course, 2012-2013.6. Shri ____________________________________ joined this organization on____________ as _____________________________ and at present he isworking as _________________________________________ from_______________ to _____________________.

7. On his selection, he will be fully relieved to attend classes, do the project workand also appear in the examination.8. a) Please specify the extent of sponsorship viz-a-viz (a) Institution Fee (b)granting leave (c) Traveling/Daily allowance (d) all the above.b) Not sponsored but permitted.Place:Date : Stamp Signature of General ManagerMobile No.