Sellickův hmat - Česká společnost anesteziologie, resuscitace a ...

XVIII. kongres ČSARIM, Praha, 6.–8. října 2011Sellickův hmatup to date 2011Milan AdamusKlinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicínyFN a LF UP v Olomouci

Bleskový úvod (RSI)nutnost podání celkové anestezie navzdory rizikuaspirace žaludečního obsahunebezpečná situace pro:• nemocného• anesteziologa× mnoho kontroverzí× pouze ojedinělá jasná doporučení2

Anesth Analg 2010; 110(5): 1318–1325.preoxygenace:indukční látka:NMBA:manuální ventilace (BMV):zavedení sondy:poloha nemocného:poloha hlavy:technika: VT(3 min), DB(4), DB(8)druh: prop, thio, eto, ketzpůsob: vypočt, titracedruh: SUX, ROCtiming, dosing, prekurarizaceano, neano, ne, nechat, extrahovatsupinní – Trend – anti-Trendsniffing position3

manuální okluze horního jícnu tlakem naprstencovou chrupavku proti C páteři• prevence aspirace při regurgitaci• náhrada za snížení tonu UES a LES5

Can J Anesth 2007; 54(9): 748–764.pozitivní význam RSIv prevenci aspirace není podložen EBM6

Can J Anaesth 1997; 44(4): 414–425.7

Vanner RG, Pryle BJ. Regurgitation and oesophageal rupture with cricoidpressure: a cadaver study. Anaesthesia 1992; 47: 732–735.8

Anesth Analg 2010; 110(5): 1318–1325.Sellickův manévrzastánci× odpůrci9

Brian Sellick (1918–1996)1918: narozen, Dorking, Surrey1941: ukončil studium medicíny (Middlesex Hospital)1941: junior resident (anaesthesia)jako anesteziolog se účastnil 2. světové válkyNa otázku, jak byli schopni zvádat ohromné množství raněných:“Well, the surgeons were much quicker in those days”.1942: senior resident (anaesthesia) - Middlesex Hospital1943: Diploma in Anaesthesia (Royal College of Surgeons)1944-1946: Royal Navy (Orient, Austrálie)1946: Honorary Consultant:Middlesex HospitalHarefield HospitalRoyal Masonic HospitalKing Edward VII th Hospital for OfficersSwan's Clinic in Denver, Coloradopřístroje pro UPV, hypotermie (povrchové chlazení)10

Cricoid pressure (Sellickův manévr)Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2: 404–6.• 26 nemocných• CP v úvodu• Trendelenburg position• 0 regurgitace, 0 aspirace• uvolnění CP po intubaci• 3 regurgitaceEBM?• kazuistika• bez randomizace• bez kontrolní skupiny• malý počet nemocných• malý výskyt + stavu (regurgitace)11

Poloha hlavy a krku: sniffing position15°35°12

Síla stlačeníSellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contentsduring induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2:404–6."lightly" first, then "firm" pressureVanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia 1999; 54:541–543.dnešní doporučení:10 N bdělý nemocný30 N po úvodu do anestezie a ztrátě vědomímenší tlak:vyšší tlak:předčasné:pozdní:nedokonalá okluzekomprese DC se zhoršením přehlednostipodráždění ke zvraceníneúčinné13

CP a nasogastrická sondaVanner RGNG ponechat:otevřená do atmosféryneovlivňuje efektivitu CPneovlivňuje tonus LES14

CP a vizualizace vchodu do hrtanu... the effect of cricoid pressure on laryngoscopy is complex.In some individuals, a force close to that currently recommended (30 N)may cause a complete loss of the glottic view.15

CP a LMA16 16

vliv CP na tonus dolního jícnového svěrače (LES)síla stlačení (N)LES (torr)0 2420 1540 1217 17

CP – zastánciefektivní ve snížení (ne eliminaci)rizika aspiracevětšina selhání je podmíněna špatnýmprovedením18

Robinson JS, Thompson JM. Fatal aspiration (Mendelson's) syndromedespite antacids and cricoid pressure. Lancet. 1979 Aug 4;2(8136):228-30.Hardy JF. Can J Anaesth 1988; 35(2): 162–173.Fatální regurgitace a aspirace navzdory správnému provedení CP.19

prevence insuflace do žaludkuBMV - bezpečně do 20 (40) cm H 2 O20

ez kompreses kompresí (CP)bez CP: 53 %laterální dislokace jícnus kompresí:doleva 69 % doprava 21 %21

Anesth Analg 2009; 109: 1546–1552.prstencová chrupavka + hypofarynx = anatomická jednotkaZávěr:poloha jícnu není pro efektivitu CP rozhodujícíCP komprimuje hypofarynx, ne jícen22

Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2:404–406.Priebe HJ. Cricoid pressure: an expert's opinion. Minerva Anestesiol 2009; 75:710–714.23

Anesthesia and Analgesia 2009; 109(5): 1363–1366.EBM - síla doporučení pro použití CP: Danesteziologické společnosti stáledoporučují jeho používáníprávnická komunita považujevynechání CP za substandard péče24

"Postrádám vědecké zdůvodnění efektivity a bezpečnostitradičních technik používaných při tracheální intubaci unemocných ohrožených aspirací."Jackson SH. Efficacy and safety of cricoid pressure needs scientific validation.Correspondence. Anesthesiology 1995; 83: 431."V dnešní atmosféře, plné stížností, je podpora neověřenéhopostupu jako standardu péče nejen nevědecké, ale inebezpečné počínání."Kron SS. Questionable effectiveness of cricoid pressure in preventing aspiration.Correspondence. Anesthesiology 1996; 84: 751–752."Naše profese věnuje velkou pozornost a podporu postupu,který je nedostatečně prozkoumán, chybně vyučován a špatněprováděn."Haslam J, Duggan JE. Cricoid pressure. Correspondence. Anaesthesia 2004; 59: 91–92.25

26Anesteziologpo studiuliteraturyo Sellickověhmatu

Děkuji za pozornostPráce byla podpořena grantem IGA MZ ČR, projekt číslo NS9618–4/200827