ﺑﺮﺭﺳﻰ ﺗﻮﺯﻳﻊ ﺳﻄﺢ HBV_DNA ﻭ ﻋﻮﺍﻣﻞ ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎ ﺁﻥ ﺩﺭ ﺑﻴﻤﺎﺭﺍﻥ ﻫﭙﺎﺗﻴﺖ B ﻣﺰﻣﻦ

گوارش/‏ دوره 15، شماره 3/ پاييز 195-201 1389/بررسى توزيع سطح HBV_DNA و عوامل مرتبط با آن دربيماران هپاتيت B مزمنستار جعفرى ، 1 محسن نصيرى طوسى ، 2 حسين فروتن ، 3 ناصر ابراهيمى دريانى ، 3 هادى غفرانى ، 24محمد جعفرفره وش ، 2 بيژن شهبازخانى ، 2 نجمه ال طه ، 4 محمد كلانىمقاله پژوهشى1 دستيار فوق تخصصى گوارش،‏ بيمارستان امام،‏ دانشگاه علوم پزشكى تهران،‏ ايران2 دانشيار،‏ بيمارستان امام،‏ دانشگاه علوم پزشكى تهران،‏ ايران3 استاد،‏ بيمارستان امام،دانشگاه علوم پزشكى تهران،‏ ايران4 استاديار،‏ بيمارستان امام،دانشگاه علوم پزشكى تهران،‏ ايرانچكيدهزمينه و هدف:‏هپاتيت B در حال حاضر يكى از بزرگ ترين مشكلات سلامت در بخش هايى از دنيا است.‏ در ايران و برخى كشورهاى در حال توسعه شايع ترين علت هپاتيتمزمن و سيروز كبدى،‏ ويروس هپاتيت B 1 است.‏ در پيشرفت هپاتيت B مزمن به سمت سيروز و سرطان سلول كبدى ،(HCC) 2 فاكتورهاى ويروس شاملژنوتيپ C و سطح بالاى سرمى آن و نيز عوامل ميزبان نظير سن بالا،‏ جنس مرد،‏ چاقى و ديابت نقش دارند.‏ از ديگر عوامل مؤثر مى توان به مصرف الكل و همزمانى HIV, HDV و HCV با هپاتيت B اشاره كرد.‏ هدف از اين مطالعه بررسى توزيع سطح HBV DNA در بيماران هپاتيت B مزمن و ارتباط آن بابرخى متغيرهاى مربوط به بيمار و ويروس است.در اين مطالعه سطوح HBV DNA و آنزيمى براى جداسازى بهتر مراحل مختلف بيمارى ارائه شده است.‏روش بررسى:‏بيماران هپاتيت B مزمن مراجعه كننده به درمانگاه هپاتيت بيمارستان امام خمينى در سال 1388 كه براى مدت بيش از 6 ماه HBsAg مثبت بودند،‏ واردمطالعه شدند.‏ بيمارانى كه قبلا درمان شده و يا همزمان مبتلا به عفونت ،HIV, HCV, HDV هپاتيت اتوايميون و كبد چرب بودند،‏ از مطالعه كنار گذاشتهشدند.‏ مشخصات بيماران شامل HBeAg ومتغيرهاى دموگرافيك و آنزيم هاى كبد،‏ سطح سرمى ويروس،‏ سيروز و مراحل بيمارى ثبت شد.‏ از آزمون هاىآمارى براى يافتن ارتباط سطح ويروس با متغيرهاى فرض شده و پيدا كردن سطحى از ويروس كه بتواند هپاتيت هاى B مزمن غيرتكثيرى و واكنشى را از همافتراق دهد،‏ استفاده شد.‏يافته ها:‏سطح بالاى HBV DNA با وجود ، HBeAg مصرف سيگار (0/005 = p) و آنزيم هاى بالاتر (0/002 = p) مرتبط بود.‏ سطح ويروس با سن،‏ جنس و سيروزارتباط معنى دارى نداشت.‏ در بررسى منحنى Roc آنزيم ها در گروه HBeAg مثبت شامل ايمونوتولرانس و ايمونوكليرانس ALT= 42 IU/ml با سطح زيرمنحنى 0/889 براى جدا كردن اين دو گروه حساسيت ٪100 و ويژگى ٪67/7 داشت.‏ سطح ويروسى 3000 IU/ml داراى حساسيت ٪97، ويژگى ٪92 وسطح زير محنى 0/987 قادر به جداسازى دو مرحله HBeAg منفى ‏(غيرتكثيرى-واكنشى)‏ بود.‏نتيجه گيري:‏مطالعه حاضرنشان داد كه سطح ويروس 3000 IU/ml بهتر مى تواند بيماران HBeAg منفى را به دو گروه غير تكثيرى و واكنشى تقسيم كند.‏1. Hepatitis B Virus2. HepatoCellular Carinomaكليدواژه:‏DNA ، HBV هپاتيت B مزمن،‏ HBeAgنويسنده مسئول:‏تهران،‏ خيابان دكتر قريب،‏ بيمارستان امام خمينى،‏ بخش اندوسكوپىگوارشتلفن و نمابر:‏ 021-66581650پست الكترونيك:‏jafari.sattar@gmail.comتاريخ دريافت:‏ 90/1/31تاريخ اصلاح نهايى:‏ 90/3/22تاريخ پذيرش:‏ 90/3/23زمينه و هدف:‏هپاتيت B در حال حاضر يكى از بزرگ ترين مشكلات سلامت دربخش هايى از دنيا است.‏ در ايران و برخى كشورهاى در حال توسعهشايع ترين علت هپاتيت مزمن و سيروز كبدى،‏ ويروس هپاتيت B است.‏(1)، انتقال عفونت در زمان تولد،‏ شايع ترين راه انتقال آن در كشورهاىآسيائى است.‏ اين روش انتقال در بيش از ٪90 موارد منجر به هپاتيتB مزمن مى شود كه سير آن در ميزبان به 4 مرحله ديناميك تقسيمگوارش/‏ دوره 15، شماره 3/ پاييز 195-201 1389/195 گوارش/‏ دوره 15/ شماره‎3‎‏/‏ پاييز‎1389‎

جعفري و همكارانمى شود.(‏‎2‎و‎3‎‏)،‏ مرحله اول ايمونوتولرانس،‏ در اطفال و جوانان با تكثيربالاى ويروس copy/ml) HBeAg )، 10 8 مثبت،‏ پاسخ محدودسيستم ايمنى و آنزيم هاى كبدى نرمال مشخص مى شود.(‏‎4‎‏)،‏ پس از 2-3دهه از عفونت مداوم،‏ هپاتيت B مزمن وارد مرحله دوم ايمونوكليرانسمى شود.‏ در اين مرحله نشانه ها و علايم هپاتيت حاد حاصل تقابل سيستمايمنى فعال ميزبان و ويروس به صورت افزايش آنزيم هاى كبدى دركنار10

HBV_DNA در بيماران هپاتيت B مزمنجدول 1: مشخصات دموگرافيك بيماران و فراوانى آنهافراوانى نسبى % فراوانى مطلق تعداد متغيرتعداد120 100 مرد75 62/5 سيگار45 37/5 سيروز9 7/5 HBeAg+ve 21 17/5ايمونوتولرانس9 7/5 ايمونو كليرانس10 8/3 نان رپليكيتيو61 50/8 واكنشى40 33/3 جدول 2: پراكندگى سطوح سه گانه ويروس و ارتباط ان با متغير هاى ذكر شده را نشان مى دهد.‏كلمتغير>20002000-20000>20000p-value120 تعداد541947-75 مرد3311310/79638/13 متوسط سن38/2636/4238/660/986HBeAg+ve2121180/0059 سيروز3150/64838 سيگار85250/005ALT>404498270/00254 نفر از بيماران زير 19 2000، نفر بين 2000 تا 20000 و 47 نفر بيشاز 20000 IU/ml بود.‏ درجدول 1 مشخصات دموگرافيك بيماران آوردهشده است.‏ سطح بالاى HBV DNA با حضور ،HBeAg مصرف سيگار(0/005= p) و آنزيم هاى بالاتر (0/002= p) مرتبط بود.‏ ‏(جدول 2)ميانگين آنزيم ALT در سطح ويروس < 2000 IU/ml و 20000-2000 و 20000 ‏

جعفري و همكاراننمودار‎1‎‏:‏ منحنى ROC انزيم ALT در بيماران HBeAg مثبت ‏(ايمنو تولرانس وايمنوكليرانس)‏ كه ALT=42 با سطح زير منحنى 0/889 براى جدا كردن اين دو گروهحساسيت ٪100 و ويژگى ٪67/7 دارد.‏نمودار 2: منحنى ROC مقادير HBV DNA در بيماران HBeAg منفى ‏(غير تكثيرىو راكتيو).‏ تعداد ويروس 3000 IU/ml با سطح زير محنى 0/987، داراى حساسيت٪97 و ويژگى ٪92 براى جداسازى دو مرحله فوق بود.‏در مطالعه ريوال 3653 ، 1 بيمار HBeAg منفى از سال 1991 به مدت13 سال پيگيرى شدند.‏ در آن مطالعه سطح بالاى HBV DNA باسيروز كبدى زمان مراجعه،‏ مثبت بودن ، HBeAg ژنوتيپC ويروس،‏جنس مرد،‏ سن جوان تر،‏ سطح بالاى آنزيم ALT و مصرف سيگار مرتبطبود(‏‎0/001‎‏=‏ p). چنين ارتباطى با الكل پيدا نشد.(‏‎22‎ - 19 )، در مطالعهما سطح بالاتر HBV DNA با حضور HBeAg و مصرف سيگار رابطهمعنى دار داشت (0/005= p). هم چنين مقادير بالاتر از حد نرمال ،ALT(>40) با سطح بالاترى از HBV DNA همراه بود (0/002= p).ايكسى 2 و همكاران ارتباطى بين سطح ويروس و ALT در بيمارانHBeAg منفى گزارش نكردند.(‏‎23‎‏)‏چوون 3 و همكاران نيز به نتيجه مشابه رسيدند.(‏‎24‎‏)،‏ هيبرسيتزن 4 وهمكاران در مطالعه روى بيماران HBeAg مثبت،‏ بين ALT و سطحHBV DNA رابطه معنى دارى را گزارش نكردند.(‏‎24‎‏)،‏ مطالعاتمقطعى گوين 5 و همكاران و نيز مونيسيس 6 و همكاران نشان دادكه ٪90 كسانى كه بيمارى فعال كبدى حين نمونه بردارى دارند،‏HBeAg منفى،‏ ALT افزايش يافته و سطح HBV DNA بيش از(>10 5 copy/ml) 20000 IU/ml دارند.‏ در ٪9 آنها سطح ويروس) 5 -10 4 (10 و فقط در ٪1 آنها 2000 2000-20000 IU/mlHBV DNA (>10 است.(‏‎25‎ و ،(26 بيشتر بيماران با 4 copy/ml)كمتر از 2000 IU/ml بيمارى غيرفعال دارند لذا به نظر مى رسد كهاين سطح براى ارزيابى وسعت بيمارى در كبد قابل قبول باشد.‏ در همينراستا در مطالعه اى از يونان ٪13 از 134 بيمار HBeAg منفى وHBV DNA كمتر از 20000، IU/ml بيمارى مزمن كبدى داشتند.‏5. Guen6. Munesis1. Reveal2. Xie3. Chun4. Hubersetzenگوارش/‏ دوره 15/ شماره‎3‎‏/‏ پاييز‎1389‎ 198

HBV_DNA در بيماران هپاتيت B مزمناين مسئله نشان داد كه سطح 20000 در جداسازى بيماران نيازمنددرمان ممكن است نارسا باشد.‏ در آن مطالعه نويسندگان عدد copy/10×3 4 ml ‏(حدود 6000) IU/ml را بدين منظور پيشنهاد كردند.(‏‎27‎‏)‏مطالعه دژرتكين ، 7 سطح ويروس 5000 copy/ml را براى افتراق دو مرحلهبيمارى در گروه HBeAg منفى مناسب دانست.(‏‎27‎‏)،‏ در مطالعه حاضر3000 IU/ml ،HBV DNA با حساسيت ٪97 و ويژگى ٪92 قادر بهافتراق هپاتيت مزمن غيرتكثيرى از هپاتيت مزمن فعال ‏(پره كورموتان)‏ بود.‏به نظر مى رسد با توجه به سير متغير عفونت مزمن هپاتيت B، ژنوتيپ هاو موتاسيون هاى متعدد آن،‏ سطح HBV DNA تمايز دهنده بيمارانHBeAg منفى از جمعيتى تا جمعيت ديگر متفاوت باشد.‏ در اين ميانعوامل محيطى و ايمنى ميزبان هم تأثيرگذار هستند.(‏‎28‎‏)‏در مطالعه ما براى تمايز بيماران HBeAg منفى سطح آنزيمى باحساسيت و ويژگى بالا پيدا نشد.‏ ALT پايه در بيماران در مرحلههپاتيت B مزمن فعال ‏(پره كورموتان يا واكنشى)‏ مى تواند نرمال يا بالاباشد و با يا بدون حملات شعله ورى افزايش هاى متناوب را نشان دهد.‏بر اين اساس شايد نتوان سطح آنزيمى قابل اعتمادى را جهت تمايزپيشنهاد كرد.‏ نايمر 8 و همكاران از مقادير جديد ALT نرمال ‏(مردان30 u/l و زنان 19) u/l در مطالعه خود استفاده كردند و همان مقادير راتمايز دهنده بيماران HBeAg منفى از هم پيشنهاد كردند.(‏‎29‎‏)،‏ آنها همچنينDNA HBV بيش از 10 5 را با حساسيت ٪72 و ويژگى ٪73و نهايتا تلفيق آنزيم و HBV DNA با مقادير ذكر شده را با حساسيت٪92 و ويژگى ٪100 تمايز دهنده مراحل بيمارى در بيماران HBeAgمنفى گزارش كردند.‏ در مطالعه ما در بيماران HBeAg مثبت ALTبرابر با 42 داراى حساسيت ٪100 و ويژگى ٪67/7 در تمايز دو مرحلهايمونوتولرانس و ايمونوكليرانس بود.‏نتيجه گيرى:‏در مطالعه ما سطح بالاتر HBV DNA با مصرف سيگار،‏ و مقاديربالاتر ALT همراهى داشت.‏ مقدار HBV DNA كه بتواند بيمارانغير تكثيرى و واكنشى را از هم افتراق دهد،‏ 3000 IU/ml بود كهحساسيت‎٪97‎ و ويژگى ‎92‎‏٪داشت.‏ براى تمايز بيماران ايمونو تولرانسو ايمونو كليرانس مقدار ALT‏=با 42 حساسيت ٪100 و ويژگى ٪67/7به دست آمد.‏7. Degertekin8. NimerRERERENCES1. Meraat S, Malekzadeh R, Rezvan H, Khatibian M, Hepatitis B inIran. Arch Iran Med 2000;3:154-60.2. Chen DS. Natural history of chronic hepatitis B virus infectionnew light on an old story. J Gastroenterol Hepatol 1993;8:470-5.3. Kao JH, Chen DS. The natural history of hepatitis B virus infection.In: Lai CL, Locarnini S, editors. Hepatitis B virus London:International Medical Press Ltd.;2002. p.161-72.4. Hui CK, Leung N, Yuen ST, Zhang HY, Leung KW, Lu L, et al.,for the Hong Kong Liver Fibrosis Study Group. Natural historyand disease progression in Chinese chronic hepatitis B patients inimmune-tolerant phase. Hepatology 2007;46:395-401.5. Liaw YF, Chu CM, Su IJ, Huang MJ, Lin DY, Chang-Chien CS.Clinical and histological events preceding seroconversion hepatitisB e antigen in chronic type B hepatitis. Gastroenterology1983;84:216-9.6. Liaw YF, Yang SS, Chen TJ, Chu CM. Acute exacerbation inhepatitis B e antigen positive chronic type B hepatitis. A clinicopathologicalstudy. J Hepatol 1985;1:227-33.7. Chu CM, Hung SJ, Lin J, Tai DI, Liaw YF. Natural history ofhepatitis B e antigen to antibody seroconversion in patients withnormal serum aminotransferase levels. Am J Med 2004;116:829-34.8. Chen YC, Sheen IS, Chu CM, Liaw YF Prognosis followingspontaneous HBsAg seroclearance in chronic hepatitis B patientswith or without concurrent infection. Gastroenterology2002;123:1084–9.9. Huo TI, Wu JC, Lee PC, Chau GY, Lui WY, Tsay SH ,et al. Seroclearanceof hepatitis B surface antigen in chronic carriers doesnot necessarily imply a good prognosis. Hepatology 28:231-6.10. Lok AS, Lai CL, Wu PC, Leung EK, Lam TS. Spontaneoushepatitis B e antigen to antibody seroconversion and reversion inChinese patients with chronic hepatitis B virus infection. Gastroenterology1987;92:1839-43.11. Lok AS, Liang RH, Chiu EK, Wong KL, Chan TK, Todd D. Reactivationof hepatitis B virus replication in patients receiving cytotoxictherapy: report of a prospective study. Gastroenterology1991;100:182-8.12. Yuan JM, Govindarajan S, Arakawa K, Yu MC. Synergism of alcohol,diabetes and viral hepatitis on the risk of hepatocellular carcinomain blacks and whites in the US. Cancer 2004;101:1009-17.13. Iloeje UH, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Chen CJ . Predictingcirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viralload. Gastroenterology 2006;130:678-86.14. Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN. Risk of hepatocullularcarcinoma across a biological gradient of serum hepatitisB virus DNA level. J Am Med Assoc 2006;295:65-73.15. Papatheodoridis GV, Hadziyannis SJ. Diagnosis and managementof pre-core mutant chronic hepatitis B. J Viral Hepat2001;8:311-21.16. 16-Hadziyannis SJ, Papatheodoridis GV. Hepatitis B e antigennegativechronic hepatitis B: natural history and treatment. Semin199 گوارش/‏ دوره 15/ شماره‎3‎‏/‏ پاييز‎1389‎

جعفري و همكارانLiver Dis 2006;26:130-41.17. 17-Kuhns MC, McNamara AL, Perrillo RP, Cabal CM, CampbelCR. Quantitation of hepatitis B viral DNA by solution hybridization:comparison witH DNA polymerase and hepatitis Be antigenduring antiviral therapy. J Med Virol 1989;27:274-8.18. Lau GK, Leung YH, Fong DY, Au WY, Kwong YL, Lie A, et al.High hepatitis B virus (HBV) DNA vira load as the most importantrisk factor for HBV reactivation in patient positive for HBVsurface antigen undergoing autologous hematopoietic cell transplantation.Blood 2002; 99:2324-30l.19. Chen DJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN, et al. Risk ofhepatocellular carcinoma across a biological gradient of serumhepatitis B virus DNA level. JAMA 2006;295:65-73.20. Chen CK, Iloeje UH, Yang HI. Long –term outcomes in hepatitisB: the REVEAL-HBV study. Clin liver Dis 2007;11:797-816.21. Iioeie UH, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Chen CK. Predictingcirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viralload. Gastroenterology 2006;130:678-86.22. Iioeje UH, Yang HI, Jen CL, Su J, Wang LY, You SL, et al. Riskand predictors of mortality associared with chronic hepatitis Binfection. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:921-31.23. Xie Y, Zhao H, Dai WS, Xu OZ. HBV DNA level and antigenconcentration in evaluating liver damage of patients with chronichepatitis B. Hepatobiliary Pancreas Dis Int 2003;2:418-22.24. Chun YK, Kim JY, Woo HJ, Oh SM, Kang I, Ha J,et al. No significantcorrelation exists between core promoter mutations, viralreplication, and liver damage in chronic hepatitis B infection.Hepatology 2000;32:1154-62.25. Yuen MF, Wong DK, Sablon E, Tse E, Ng IO, Yuan HJ, et al. HBsAgseroclearance in chronic hepatitis B in the Chinese: virological,histological, and clinical aspects. Hepatology 2004;39:1694-1701.26. Manesis EK, Papatheodoridis GV, Sevastianos V, Cholongitas E,Papaioannou C, Hadziyannis SJ. Significance of hepatitis B viremialevels determined by a quantitative polymerase chain reactionassay in patients with hepatitis B e antigen-negative chronichepatitis B virus infection. Am J Gastroenterol 2003;98:2261-7.27. Degertekin B, Lok AS. When to start and stop hepatitis B treatment:can one set of criteria apply to all patients regardless of ageat infection? Ann Intern Med 2007;147:62-4.28. Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. Natural history of chronichepatitis B: special emphasis on disease progression and prognosticfactors. J Hepatol 2008;48:335-52.29. Assy N, Beniashvili Z, Djibre A, Nasser G, Grosovski M, NseirW. Lower baseline ALT cut-off values and HBV DNA levels betterdifferentiate HBeAg- chronic hepatitis B patients from inactivechronic carriers. World J Gastroenterol. 2009;15:3025-31.گوارش/‏ دوره 15/ شماره‎3‎‏/‏ پاييز‎1389‎ 200

HBV_DNA in Chronic HepatitisOriginal ArticleEvaluation of HBV_DNA Level Distribution and RelatedFactors in Chronic Hepatitis B PatientsJafari S 1 , Nasiri Toosi M 2 , Forutan H 3 , Ghofrani H 2 , Ebrahimi Dariani N 3 ,Farahvash M 2 , Shabazkhani B 2 , Aletaha N 4 , Kalani M 41Fellow of Gastroenterology and Hepatology,Imam Hospital, Tehran University of Medical Science, Tehran, Iran2Associate Professor, Imam Hospital, Tehran University of Medical Science, Tehran, Iran3Professor, Imam Hospital, Tehran University of Medical Science, Tehran, Iran4Assistant Professor, Imam Hospital, Tehran University of Medical Science, Tehran, IranABSTRACTBackground:Hepatitis B is still a major health problem in many parts of the world. In some developing countries the most commoncause of chronic hepatitis and liver cirrhosis is hepatitis B virus (HBV). The progression of chronic hepatitis B tocirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC) include such viral factors as genotype C and high levels of serumHBV DNA in addition to host factors such as older age, male gender, obesity and diabetes. Other factors that influenceprogression to cirrhosis and HCC are simultaneous alcohol use, and co-infections with HIV, HDV and HCV.The present study aims to determine the correlations between serum HBV DNA viral load and related factors. In thisstudy, new HBV DNA and ALT levels that enable better separation between different stages of this disease are presented.Materials and Methods:Chronic hepatitis B patients who presented to the Liver Clinic at Imam Khomeini Hospital in 1388 who were HBsAgpositive for more than six months were enrolled in this study. Patients who had previously been treated or those withconcurrent HIV, HCV and HDV infections as well as those with autoimmune hepatitis and fatty liver were excluded.Patients’ data, HbeAg state, demographics, liver enzymes, HBV DNA level, smoking history, cirrhosis and diseasestage were recorded.In order to better differentiation between non-replicative and reactive chronic hepatitis B patients, statistical analysiswas done to distinguish between their HBV DNA levels. Evaluation of the relationships between HBV DNA leveland the above mentioned variables was performed.Results:High Levels of HBV DNA correlated with HBeAg positive state, smoking (p=0.005) and elevated liver enzymes (p=0.002).The cut-off value for ALT level that separated HbeAg-positive group (immunoclearance and immunotolerancephases) was set at 42 U/l on the roc curve(r=0.889 area under curve) with 100% sensitivity and 67.7% specificity.The cut-off value for serum HBV DNA levels that differentiated between the Hbe Ag-negative group (non-replicative andreactive phases) was set at 3000 IU/ml on the roc curve (r=0.987 area under curve) with 97% sensitivity and 92% specificity.Coclusion:The present study determined that serum HBV DNA at a level of 3000 IU/ml was a better level for classification ofHBeAg-negative patients into the non-replicative and reactive groups.Keywords: HBV DNA, Hepatitis B, Chronic, HBeAgGovaresh/ Vol.15, No.3, Autumn 2010; 195-201Corresponding author:Department of Gastroenterology and Hepatology, ImamHospital, Tehran University of Medical Science, Tehran, IranTelefax:+98 21 66581650Email: jafari.sattar@gmail.comRecrived: 20 Apr. 2011Edited: 12 Jun. 2011Accepted: 13 Jnu. 2011201 گوارش/‏ دوره 15/ شماره‎3‎‏/‏ پاييز‎1389‎