ﻫﺎي ﮔﺰﻳﻨﺶ ﺟﻨﺴﻴﺖ و ﭼﺎﻟﺶ اﺑﻬﺎم در دﺳﺘﮕﺎه ﺗﻨﺎﺳﻠﻲ ﺑﻴﺮوﻧ
ﻫﺎي ﮔﺰﻳﻨﺶ ﺟﻨﺴﻴﺖ و ﭼﺎﻟﺶ اﺑﻬﺎم در دﺳﺘﮕﺎه ﺗﻨﺎﺳﻠﻲ ﺑﻴﺮوﻧ
ﻫﺎي ﮔﺰﻳﻨﺶ ﺟﻨﺴﻴﺖ و ﭼﺎﻟﺶ اﺑﻬﺎم در دﺳﺘﮕﺎه ﺗﻨﺎﺳﻠﻲ ﺑﻴﺮوﻧ
- No tags were found...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
JRI شيرازي <strong>و</strong> ...2) and gender identity مقاله)بهره گرفته شد. هيچ مقاله ايبا كليد <strong>و</strong>اژه هاي ابهام <strong>در</strong> دستگاه تناسلي <strong>و</strong> ه<strong>و</strong>يت جنسي ياابهام جنسي <strong>و</strong> ه<strong>و</strong>يت جنسي يافت نشد. براي آغاز جستج<strong>و</strong>هيچگ<strong>و</strong>نه دامنه زماني <strong>در</strong> نظر گرفته نشد <strong>و</strong> ر<strong>و</strong>ند به ر<strong>و</strong>زشدنآن تا شهري<strong>و</strong>رپيگيري شد.1388- آگ<strong>و</strong>ست 2009 (تاريخارسال مقاله)بيش از صد چكيده بهدست آمده بررسي شد <strong>و</strong> <strong>در</strong> همهنم<strong>و</strong>نهها تلاش شد به خ<strong>و</strong>د مقاله دسترسي پيدا ش<strong>و</strong>د <strong>و</strong> <strong>در</strong>م<strong>و</strong>اردي كه امكانپذير نب<strong>و</strong>د، از چكيده بهره گرفته شد. افز<strong>و</strong>نبر آن، از بررسي منابعي كه مقالات يادشده به آن ارجاعداده ب<strong>و</strong>دند <strong>و</strong> منابع پيشنهادي همكاران كارآزم<strong>و</strong>ده نيزبهرهگيري شد.نتايجچكيدهاي از آنچه يافتهها تاكن<strong>و</strong>ن <strong>در</strong> م<strong>و</strong>رد ر<strong>و</strong>ند تكامليجنسي <strong>در</strong> انسان نشان ميدهد:21دستگاه تناسلي از ل<strong>و</strong>لههاي <strong>و</strong>لف <strong>و</strong> م<strong>و</strong>لرين ب<strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د ميآيد.تكامل دستگاه تناسلي پايهريزي زنانه دارد <strong>و</strong> اگر ر<strong>و</strong>ندمهاري اتفاق نيافتد به س<strong>و</strong>ي زنانهشدن پيش خ<strong>و</strong>اهد رفت.براي جل<strong>و</strong>گيري از رشد ل<strong>و</strong>له م<strong>و</strong>لرين <strong>و</strong> <strong>در</strong> نتيجه مردانهشدندستگاه تناسلي <strong>در</strong><strong>و</strong>ني <strong>و</strong> بير<strong>و</strong>ني،بي<strong>و</strong>ل<strong>و</strong>ژيك نياز است.3به سازههاي <strong>و</strong>يژهبراي تكامل بيضهها، ژن SRY كر<strong>و</strong>م<strong>و</strong>ز<strong>و</strong>م Y م<strong>و</strong>رد نيازاست.54<strong>در</strong> ادامه بيضههاي جنين آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژن ، تست<strong>و</strong>ستر<strong>و</strong>ن <strong>و</strong>6ديهي<strong>در</strong><strong>و</strong>تست<strong>و</strong>ستر<strong>و</strong>ن ميسازد كه اين ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>نها <strong>در</strong>هفتههاي 6-12 جنيني براي تكامل دستگاه تناسلي پسراننياز است24-25) <strong>و</strong> .(1بيضه همچنين مادهاي ميسازد كهاز رشد ل<strong>و</strong>لههاي م<strong>و</strong>لرين <strong>و</strong> ساختهشدن دستگاه تناسلي زنانهجل<strong>و</strong>گيري ميكند.(1)<strong>در</strong> جنين پسر، <strong>در</strong> هفتههاي12-18 <strong>و</strong> 34-41 بارداري،سطح تست<strong>و</strong>ستر<strong>و</strong>ن بالا مير<strong>و</strong>د بهگ<strong>و</strong>نهاي كه بهسطح م<strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د <strong>در</strong> دختران ميرسد. اين افزايش ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>نمردانه، ساختار <strong>و</strong> مسيرهاي عصبي را براي كل زندگي فردبهگ<strong>و</strong>نهاي پايدار براي مردانهب<strong>و</strong>دن، برنامهريزي <strong>و</strong>سازماندهي ميكند.(27،26،24)اثر مستقيم تست<strong>و</strong>ستر<strong>و</strong>نجنيني، به<strong>و</strong>يژه <strong>در</strong> نيمه د<strong>و</strong>م بارداري، ر<strong>و</strong>ي مغز، نقش بسياربرجستهاي <strong>در</strong> سازماندهي مردانه مغز، پردازش ه<strong>و</strong>يت7جنسي مردانه <strong>و</strong> گرايش جنسي هتر<strong>و</strong>سكس<strong>و</strong>ئال دارد. مغزجنين براي پيدايش گرايش جنسي مردانه8(ژين<strong>و</strong>فيلي ( بهميزان اندكي تست<strong>و</strong>ستر<strong>و</strong>ن <strong>و</strong> براي تثبيت ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه،به ميزاني كمي بيشتر از آن نياز دارد.(1)كمب<strong>و</strong>د ز<strong>و</strong>دهنگامآن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژنها <strong>در</strong> د<strong>و</strong>ران جنيني ميت<strong>و</strong>اند مايه ه<strong>و</strong>يت جنسي زنانه109يا گرايش جنسي زنانه (آن<strong>در</strong><strong>و</strong>فيلي ( <strong>در</strong> جنينهاي XY ش<strong>و</strong>د.(1)همچنين آشفتگي ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>ني <strong>و</strong> ر<strong>و</strong>يار<strong>و</strong>يي با آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژن <strong>در</strong>جنين XX ميت<strong>و</strong>اند مايه ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه يا گرايشجنسي مردانه (ژين<strong>و</strong>فيلي) <strong>در</strong> دختران گردد.(1)<strong>در</strong> پسران تست<strong>و</strong>ستر<strong>و</strong>ن <strong>در</strong> سه ماهه نخست پس از ت<strong>و</strong>لد <strong>و</strong>همچنين <strong>در</strong> بل<strong>و</strong>غ بالا مير<strong>و</strong>د. هرچند اين افزايش، اثر بيشترينسبت به آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژنها <strong>در</strong> د<strong>و</strong>ران جنيني دارد؛ <strong>و</strong>لي براي ساختنه<strong>و</strong>يت <strong>و</strong> گرايش جنسي مردانه چندان سرن<strong>و</strong>شتساز نيست.(24،28،29)آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژني كه بيضهها <strong>در</strong> د<strong>و</strong>ران جنيني سنتز ميكنند، <strong>در</strong>تكامل رفتار جنسي مردانه، فراهمآمدن ساختمان مردانه مغز<strong>و</strong> داشتن ه<strong>و</strong>يت <strong>و</strong> گرايش جنسي مردانه نقش اساسي دارد.(15 ،17 ،22 ،30-32)اين اثر بهاندازهاي است كه حتي اگربيضههاي يك ن<strong>و</strong>زاد حذف ش<strong>و</strong>ند، مغز ه<strong>و</strong>يت جنسي خ<strong>و</strong>د راهمچنان مردانه نگاه ميدارد.(14)از همين ر<strong>و</strong> <strong>در</strong> بيشترم<strong>و</strong>ارد <strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د بيضهها با ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه همراه است؛حتي اگر نماي باليني ن<strong>و</strong>زاد زنانه يا هرمافر<strong>و</strong>ديت ب<strong>و</strong>ده <strong>و</strong>ر<strong>و</strong>ش خان<strong>و</strong>اده <strong>در</strong> پر<strong>و</strong>رش ا<strong>و</strong> نيز دخترانه باشد.(22)تست<strong>و</strong>ستر<strong>و</strong>ن، ن<strong>و</strong>ر<strong>و</strong>نها را <strong>در</strong> كان<strong>و</strong>ن هاي مغزي سازماندهيميكند. اين تح<strong>و</strong>لات كه پايدار هستند ميان هفتههاي6-12جنيني رخ ميدهد <strong>و</strong> بر كاركردهاي هيجاني، رفتاري <strong>و</strong>7- Heterosexual orientation8- Gynophilia9- Sexual Orientation10- Androphilia10 برابر1- Wolf2- Mullerian3- Factors4- Androgen5- Testosterone6- DihydrotestosteroneDownloaded from http://www.jri.ir129فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389
231JRI چالش گزينش جنسيت <strong>در</strong> ابهام دستگاه تناسلي بير<strong>و</strong>نيشناختي فرد <strong>در</strong> همه زندگي اثر ميگذارد.(33)اگر بيضههااز آغاز <strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د نداشته باشند يا پيش از هفته 8 جنيني از ميانبر<strong>و</strong>د با سن<strong>در</strong>م1ديسژنزي كامل گنادها ر<strong>و</strong>بهر<strong>و</strong> خ<strong>و</strong>اهيم ب<strong>و</strong>د<strong>و</strong> جنين خ<strong>و</strong>دبهخ<strong>و</strong>د بهس<strong>و</strong>ي دخترشدن پيش مير<strong>و</strong>د. از ميان8-12، سن<strong>در</strong>مديسژنزيرفتن بيضهها ميان هفتههاي32گنادها ، ميان هفتههاي14-20 سن<strong>در</strong>م نقص بيضهها <strong>و</strong> پساز هفته420 آن<strong>و</strong>ركيا را فراهم ميآ<strong>و</strong>رد. گمان مير<strong>و</strong>د <strong>در</strong>جهمردانه ب<strong>و</strong>دن ه<strong>و</strong>يت جنسي به سطح آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژنها <strong>و</strong> ط<strong>و</strong>ل د<strong>و</strong>رهتماس مغز با آنها، بستگي داشته باشد.تكامل جنسي زنانه (جسمي <strong>و</strong> ر<strong>و</strong>اني) بر پايه عدم <strong>و</strong>ج<strong>و</strong>ده<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>ن مردانه (آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژن) رخ ميدهد.(34) 1 DAX <strong>و</strong>WNT 4 د<strong>و</strong> ژني هستند كه از تكامل بيضهها <strong>در</strong> دخترانجل<strong>و</strong>گيري ميكنند.(1)نب<strong>و</strong>دن آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژنها <strong>در</strong> هنگام جنيني <strong>و</strong>كاركرد استر<strong>و</strong>ژن <strong>در</strong> هنگام بل<strong>و</strong>غ <strong>در</strong> شكل گيري رفتارهايجنسي زنانه، سازماندهي ساختمان زنانه مغز <strong>و</strong> فراهمآ<strong>و</strong>ردنه<strong>و</strong>يت <strong>و</strong> گرايش جنسي زنانه دست دارد.(15،35)از همين ر<strong>و</strong><strong>در</strong> بيشتر م<strong>و</strong>ارد عدم <strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د بيضه <strong>و</strong> حض<strong>و</strong>ر تخمدانها، باه<strong>و</strong>يت جنسي زنانه همراه است(15،32). ازاستر<strong>و</strong>ژن <strong>در</strong> مغز يافتههاي كمي <strong>در</strong> دست استنح<strong>و</strong>ة كاركرد(36). هرچنداستر<strong>و</strong>ژن يك ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>ن زنانه است؛ <strong>و</strong>لي گمان مير<strong>و</strong>د تكاملمغز مردان نيز به مقدار كمي از آن نيازمند باشد.(37،38)منشأ DSD/AG چيست؟: شمار زيادي از ناهنجاريهايكر<strong>و</strong>م<strong>و</strong>ز<strong>و</strong>مي، ژني، ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>ني، آنزيمي <strong>و</strong> گيرندهاي ميت<strong>و</strong>اندم<strong>و</strong>جب DSD/AG گردد. DSD/AG ميت<strong>و</strong>اند همراه با سلامتيا اختلال <strong>در</strong> كر<strong>و</strong>م<strong>و</strong>ز<strong>و</strong>مهاي جنسي باشد. <strong>در</strong> يك نگاه سادهميت<strong>و</strong>ان ع<strong>و</strong>امل DSD/AG را به ترتيب زير گر<strong>و</strong>هبندينم<strong>و</strong>د (6):آنچه م<strong>و</strong>جب مردانه شدن دختران(XX)ميگردد:الف) اثر آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژنهاي جنيني: مانند هيپرپلازي ما<strong>در</strong>زادي غده65ف<strong>و</strong>ق كلي<strong>و</strong>ي ، كمب<strong>و</strong>د آر<strong>و</strong>ماتاز جفتيب) اثر آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژنهاي ما<strong>در</strong>زادي: مانند ت<strong>و</strong>م<strong>و</strong>رهاي غده ف<strong>و</strong>قكلي<strong>و</strong>ي، ت<strong>و</strong>م<strong>و</strong>رهاي تخمدانآنچه مردانگي پسران(XY)را كاهش ميدهد:الف) اختلال <strong>در</strong> تكامل بيضهها: مانند ديسژنزي گنادها،7م<strong>و</strong>زائيسم X0/XYب) نقصان <strong>در</strong> سنتز <strong>و</strong> س<strong>و</strong>خت <strong>و</strong> ساز آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژن: مانند كمب<strong>و</strong>د9817 بتا هي<strong>در</strong><strong>و</strong>كسي دهي<strong>در</strong><strong>و</strong>ژناز ، كمب<strong>و</strong>د 5 آلفا رد<strong>و</strong>كتازج) سن<strong>در</strong>م عدم حساسيتكامل باشد.10به آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژن كه ميت<strong>و</strong>اند نسبي ياهرمافر<strong>و</strong>ديتيسم <strong>و</strong>اقعي: <strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د هر د<strong>و</strong> بافت تخمدان <strong>و</strong>بيضه <strong>در</strong> ژن<strong>و</strong>تيپهاي XY ،XX يا م<strong>و</strong>زائيسم XX/XYدختران دچار پس<strong>و</strong>د<strong>و</strong>هرمافر<strong>و</strong>ديتيسم، ن<strong>و</strong>زاداني هستند كهبا اين كه از ديد ژنتيك دختر(XX)هستند، <strong>و</strong>لي به دنبالافزايش آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژنها، دچار اختلال <strong>در</strong> تمايز جنسي <strong>در</strong> دستگاهتناسلي شدهاند.(15)افزايش آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژنها ميت<strong>و</strong>اند برآمده ازCAH <strong>در</strong> جنين، افزايش آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژنها <strong>در</strong> ما<strong>در</strong> يا افزايشآن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژنها <strong>در</strong> جفت باشد.(39)11<strong>در</strong>جه مردانه شدن دستگاهتناسلي <strong>در</strong> اين دختران به سطح آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژنها <strong>و</strong> ط<strong>و</strong>ل د<strong>و</strong>رهاي كهبافتهاي جنين با آن ر<strong>و</strong>بهر<strong>و</strong> ب<strong>و</strong>دهاند، بستگي دارد.پسران دچار پس<strong>و</strong>د<strong>و</strong>هرمافر<strong>و</strong>ديتيسم ن<strong>و</strong>زاداني هستند كه بااين كه از ديد ژنتيك پسر(XY)هستند، <strong>و</strong>لي به دنبال عدمسنتز تست<strong>و</strong>ستر<strong>و</strong>ن يا عدم كارآيي آن ر<strong>و</strong>ي بافتها، دچاراختلال <strong>در</strong> تمايز جنسي <strong>و</strong> ساختمان دستگاه تناسلي شدهاند.(15)<strong>در</strong> اين افراد اگر پس از تحريك بيضهها12با ، HCGتست<strong>و</strong>ستر<strong>و</strong>ن افزايش يافت، سن<strong>در</strong>م عدم حساسيت بافتها بهآن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژن پيش كشيده ميش<strong>و</strong>د. <strong>و</strong>لي اگر پس از تحريكبيضهها با ،HCG تست<strong>و</strong>ستر<strong>و</strong>ن افزايش نيافت با عدم تكاملبيضهها يا اختلال <strong>در</strong> سنتز تست<strong>و</strong>ستر<strong>و</strong>ن م<strong>و</strong>اجه هستيم.(39)ن<strong>و</strong>زاداني كه سن<strong>در</strong>م عدم حساسيت بافتها به آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژن <strong>در</strong>آنها كامل است، ه<strong>و</strong>يت جنسي زنانه خ<strong>و</strong>اهند داشت <strong>و</strong> ن<strong>و</strong>زادانيكه اين سن<strong>در</strong>م <strong>در</strong> آنها نسبي است، بنابر حساسيتDownloaded from http://www.jri.ir7- Mosaicism8- 17 β hydroxy dehydrogenase deficiency9- 5 α reductase deficiency10- Androgene Insensitivity Syndrome (AIS)11- Virilization12- Human Chorionic Gonadotropine (HCG)1- Pure gonadal dysgenesis syndrome2- Gonadal dysgenesis syndrome3- Defective gonadal syndrome4- Anorchia5- Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH)6- Aromataseفصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389130
1237123JRI شيرازي <strong>و</strong> ...بافتهايشان به آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژن <strong>در</strong> د<strong>و</strong>ران جنيني، ميت<strong>و</strong>انند ه<strong>و</strong>يت (4).جنسي زنانه يا مردانه داشته باشند.(15،32)البته كارآزم<strong>و</strong>دگان اين رشته، گر<strong>و</strong>هبنديهاي ريزبينانه <strong>و</strong>گستردهتري <strong>در</strong>باره DSD/AG دارند كه از گنجايش اينن<strong>و</strong>شتار بير<strong>و</strong>ن است.چكيدهاي از آنچه <strong>در</strong> بررسي ن<strong>و</strong>زادان دچار DSD/AGانجام ميش<strong>و</strong>د:<strong>در</strong> ر<strong>و</strong>يار<strong>و</strong>يي با ن<strong>و</strong>زادان دچار ،DSD/AG گام آغازين،بررسي باليني براي تشخيص بيضهها است. اگر <strong>و</strong>ج<strong>و</strong>دبيضهها تأييد شد، <strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د كر<strong>و</strong>م<strong>و</strong>ز<strong>و</strong>م Y كم <strong>و</strong> بيش قطعي(42) است<strong>و</strong> ن<strong>و</strong>زاد پسر، دچار پس<strong>و</strong>د<strong>و</strong>هرمافر<strong>و</strong>ديتيسمبهشمار ميآيد. اگر بيضهها يافت نشد، ن<strong>و</strong>زاد دختر <strong>و</strong> دچارپس<strong>و</strong>د<strong>و</strong>هرمافر<strong>و</strong>ديتيسم است.1گام د<strong>و</strong>م گرفتن ب<strong>و</strong>كال اسمير2<strong>و</strong> كاري<strong>و</strong>تايپ است. پس از بررسي جنسيت كر<strong>و</strong>م<strong>و</strong>ز<strong>و</strong>مي <strong>و</strong>جنسيت غدد جنسي، س<strong>و</strong>مين گام بررسي پر<strong>و</strong>فايل ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>ني<strong>و</strong> اندازهگيري ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>نهاي جنسي <strong>و</strong> پيشسازهاي آنها <strong>و</strong>همچنين چگ<strong>و</strong>نگي آنها <strong>در</strong> د<strong>و</strong>ران جنيني است.اين آزمايشها براساس برآيند بررسيهاي باليني <strong>و</strong> ژنتيكبرگزيده ميش<strong>و</strong>ند. گام چهارم بررسي مح<strong>و</strong>ر ا<strong>در</strong>اري3تناسلي <strong>و</strong> ساختمان دستگاه تناسلي بير<strong>و</strong>ني <strong>و</strong> <strong>در</strong><strong>و</strong>ني با54ا<strong>و</strong>لتراس<strong>و</strong>ند <strong>و</strong> ژنيت<strong>و</strong>گرافي <strong>و</strong> تشخيص ب<strong>و</strong>د يا نب<strong>و</strong>د رحماست. گاهي بايد از غدد جنسي نيز نم<strong>و</strong>نهبرداري ش<strong>و</strong>د.<strong>و</strong>ضعيت عم<strong>و</strong>مي، بيماريهاي تهديد كننده زندگي، نشانههايسيستميك،6<strong>و</strong>ضعيت الكتر<strong>و</strong>ليتها ، ميزان دفع كلي<strong>و</strong>ي آب <strong>و</strong>نمك، فشار خ<strong>و</strong>ن، شرايط ظاهريديگر زمينههايي است كه بررسي ميش<strong>و</strong>د (43،7<strong>و</strong> پيگمانتاسي<strong>و</strong>ن پ<strong>و</strong>ستي از.(8 ،39-41گر<strong>و</strong>ه پزشكي بايد چند تخصصي <strong>و</strong> <strong>در</strong>برگيرنده متخصصغدد ك<strong>و</strong>دكان، متخصص بي<strong>و</strong>شيمي، متخصص ن<strong>و</strong>زادان،متخصص زنان، متخصص جراحي ك<strong>و</strong>دكان، متخصصجراحي مجاري ا<strong>در</strong>اري تناسلي، ر<strong>و</strong>انشناس <strong>و</strong> مددكار باشدپس از اين بررسيها، گر<strong>و</strong>ه پزشكي بايد بت<strong>و</strong>اند تشخيصپاياني را به آگاهي برساند.(39،43)پس از تشخيص دليل،DSD/AG ن<strong>و</strong>بت به گزينش جنسيت ميرسد. براي گزينشجنسيت، افز<strong>و</strong>ن بر بررسيهاي يادشده، برخي نكات زير نيزكم <strong>و</strong> بيش <strong>در</strong> نظر گرفته ميش<strong>و</strong>د:ت<strong>و</strong>انايي كاركرد از نظر آميزش جنسي (به<strong>و</strong>يژه <strong>در</strong>ژن<strong>و</strong>تيپ (XYت<strong>و</strong>انايي بار<strong>و</strong>ري (به<strong>و</strong>يژه <strong>در</strong> ژن<strong>و</strong>تيپ(XXميزان پايداري ه<strong>و</strong>يت جنسي 4 ت<strong>و</strong>انايي برقراري سلامتر<strong>و</strong>اني جنسي 5 خ<strong>و</strong>است <strong>و</strong>الدين <strong>و</strong> ت<strong>و</strong>اناييهاي شناختي <strong>و</strong>با<strong>و</strong>رهاي آنان 6 حداقل نياز به مداخلات پزشكي <strong>و</strong> جراحيميزان امكانپذيري <strong>و</strong> م<strong>و</strong>فقيت جراحي (براي نم<strong>و</strong>نه، ايجادساختار دستگاه تناسلي زنانه عمليتر، سادهتر <strong>و</strong>م<strong>و</strong>فقيتآميزتر است) 8 قابل قب<strong>و</strong>ل ب<strong>و</strong>دن نماي بير<strong>و</strong>نيدستگاه تناسلي پس از جراحي ترميمي 9 برخ<strong>و</strong>رداري ازخ<strong>و</strong>شن<strong>و</strong>دي <strong>و</strong> شادماني <strong>در</strong> زندگي آتي.(8 ،39 -41 ،43)مر<strong>و</strong>ري بر بخشهاي چندگانه جنسيت <strong>در</strong> انسان: <strong>در</strong> انسانهاجنسيت از ديدگاه جسمي ر<strong>و</strong>اني داراي چهار نم<strong>و</strong>د است كهبخش ا<strong>و</strong>ل جنسيت جسمي <strong>و</strong> سه بخش ديگر (ه<strong>و</strong>يت، گرايش <strong>و</strong>نقش جنسي) جنسيت ر<strong>و</strong>اني را ميسازد:8جنسيت جسمي : <strong>در</strong>برگيرنده <strong>و</strong>يژگي ژنتيكي (ب<strong>و</strong>د <strong>و</strong>نب<strong>و</strong>د كر<strong>و</strong>م<strong>و</strong>زم Y)، شرايط غدد جنسي (بيضه <strong>و</strong> تخمدان) <strong>و</strong>ساختمان دستگاه تناسلي (بير<strong>و</strong>ني <strong>و</strong> <strong>در</strong><strong>و</strong>ني) است.9ه<strong>و</strong>يت جنسي : <strong>در</strong>برگيرنده ارزيابي <strong>در</strong><strong>و</strong>ني <strong>و</strong> ر<strong>و</strong>اني هرفرد از جنسيت خ<strong>و</strong>د است. اين كه ا<strong>و</strong> از ديدگاه ر<strong>و</strong>اني <strong>و</strong><strong>در</strong><strong>و</strong>ني خ<strong>و</strong>د را زن ميداند يا مرد.(15،32،44)10گرايش جنسي : اينكه هر كس <strong>در</strong> ر<strong>و</strong>يار<strong>و</strong>يي با كدامجنس دچار برانگيختگي جنسي ميش<strong>و</strong>د، به كدام جنس<strong>و</strong>اكنش جنسي نشان ميدهد <strong>و</strong> گرايش ا<strong>و</strong> براي تماس جنسيبه س<strong>و</strong>ي كدام جنس است. گرايش جنسي ميت<strong>و</strong>اند به سه1211گ<strong>و</strong>نه گرايش به جنس مقابل ، گرايش به همجنس ، گرايش13به هر د<strong>و</strong> جنس باشد (15،32،44).8- Sexual identity9- Gender identity10- Sexual orientation11- Heterosexual12- Homosexual13- Bisexual1- Buccal smear2- Karyotype3- Urogenital4- Ultrasound5- Genitography6- Electrolytes7- PigmentationDownloaded from http://www.jri.ir131فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389
4JRI چالش گزينش جنسيت <strong>در</strong> ابهام دستگاه تناسلي بير<strong>و</strong>ني1نقش جنسي : <strong>در</strong>برگيرنده ارزيابي بير<strong>و</strong>ني ديگران از زنيا مرد ب<strong>و</strong>دن هر كس است <strong>و</strong> بر پايه ظاهر <strong>و</strong> رفتار هر كسشكل ميگيرد. نقش جنسي، خ<strong>و</strong>د را <strong>در</strong> چگ<strong>و</strong>نگي گرايش برايگزينش اسباببازي، همبازي، ن<strong>و</strong>ع بازيها، پ<strong>و</strong>شش، آرايش <strong>و</strong>پيرايش م<strong>و</strong>، سرگرميها، آهنگ گفتار، پيشه <strong>و</strong> رفتارهاياجتماعي نشان ميدهد. ديگران <strong>در</strong> ر<strong>و</strong>يار<strong>و</strong>يي با اين نم<strong>و</strong>دميفهمند كه هر فرد <strong>و</strong>ابسته به گر<strong>و</strong>ه زنان است يا مردان.(15،32،45)هنگامي ميت<strong>و</strong>ان از رشد <strong>و</strong> بالندگي سالم جنسي سخن گفتكه اين چهار زمينه، <strong>در</strong> ر<strong>و</strong>ند تكامل، از آغاز جنيني تا دهههايگ<strong>و</strong>ناگ<strong>و</strong>ن زندگي، هماهنگ <strong>و</strong> همس<strong>و</strong> پيش ر<strong>و</strong>د. هرگ<strong>و</strong>نهناهماهنگي <strong>در</strong> تكامل اين زمينهها ميت<strong>و</strong>اند مايه اختلالهايگ<strong>و</strong>ناگ<strong>و</strong>ن ر<strong>و</strong>اني- جنسي گردد. يافتهها نشان ميدهد كهكارآيي مكانيسمهاي بي<strong>و</strong>ل<strong>و</strong>ژيك <strong>در</strong> فراهمآ<strong>و</strong>ردن ه<strong>و</strong>يت <strong>و</strong>گرايش جنسي بسيار بالا است. نقش جنسي نيز از تأثيرمكانيسمهاي بي<strong>و</strong>ل<strong>و</strong>ژيك بيبهره نيست <strong>و</strong> آثار ر<strong>و</strong>بهر<strong>و</strong>شدنجنين با ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>نهاي جنسي، ميت<strong>و</strong>اند خ<strong>و</strong>دش را <strong>در</strong> ن<strong>و</strong>عبازيها <strong>و</strong> نقاشيهاي ك<strong>و</strong>دك نيز نمايان سازد (46،47).2ر<strong>و</strong>ش «سياست جنسيت مناسب »: تا سال 1950 گزينشجنسيت <strong>و</strong> برنامهريزي <strong>در</strong>ماني براي DSD/AG بر پايهجنسيت كر<strong>و</strong>م<strong>و</strong>ز<strong>و</strong>مي <strong>و</strong> چگ<strong>و</strong>نگي ساختمان تناسلي <strong>در</strong><strong>و</strong>ني <strong>و</strong>غدد جنسي است<strong>و</strong>ار ب<strong>و</strong>دبه دنبال يكسري يافتهها.(1)،49)<strong>و</strong>لي از دهه 1950 <strong>و</strong> پس از آن،48)، گمان شد كه <strong>در</strong> تكاملر<strong>و</strong>اني جنسي، اثر ر<strong>و</strong>شهاي پر<strong>و</strong>رشي <strong>و</strong> آم<strong>و</strong>زشي، بر اثرمكانيسمهاي بي<strong>و</strong>ل<strong>و</strong>ژيك برتري دارد.(1،41،50)John Money <strong>در</strong> سال 1957، ر<strong>و</strong>يكردمناسب» (OGP)«سياست جنسيترا براي <strong>در</strong>مان DSD/AG پايهريزي كرد <strong>و</strong>اين ر<strong>و</strong>ش همچنان تاكن<strong>و</strong>ن م<strong>و</strong>رد استفاده ب<strong>و</strong>ده است (1).با<strong>و</strong>ر اصلي اين ر<strong>و</strong>ش اين است كه ه<strong>و</strong>يت جنسي ت<strong>و</strong>انانعطاف <strong>و</strong> سازگاري دارد، پس ميت<strong>و</strong>ان آن را به دلخ<strong>و</strong>اهسازماندهي نم<strong>و</strong>د (12،13) <strong>و</strong> جنسيتي كه ك<strong>و</strong>دك با آن رشدميكند، برجستهترين اثر را <strong>در</strong> ساختن ه<strong>و</strong>يت جنسي ا<strong>و</strong>خ<strong>و</strong>اهد داشت.(1)آنها بر اين با<strong>و</strong>رند كه براي اين كه ك<strong>و</strong>دكبت<strong>و</strong>اند جنسيت برگزيده شده را بپذيرد <strong>و</strong> پ<strong>در</strong> <strong>و</strong> ما<strong>در</strong> نيزبت<strong>و</strong>انند فرزندشان را هماهنگ با جنسيت برگزيده شدهپر<strong>و</strong>رش دهند، ضر<strong>و</strong>ري است نماي بير<strong>و</strong>ني دستگاه تناسلي باجنسيت برگزيده شده يكسان باشد.(1،8)از اين ر<strong>و</strong> آنهاانجام هر چه ز<strong>و</strong>دتر جراحي دستگاه تناسلي را ناگزيرميدانند <strong>و</strong> جراحي <strong>در</strong> عمده م<strong>و</strong>ارد پيش از د<strong>و</strong> سالگي انجامميگيرد. آنها ميپندارند كه هر چه گزينش جنسيت <strong>و</strong>جراحيهاي ترميمي ز<strong>و</strong>دتر انجام ش<strong>و</strong>د، بيم ر<strong>و</strong>بهر<strong>و</strong>شدنك<strong>و</strong>دك با <strong>و</strong>اكنشهاي منفي اطرافيان (خان<strong>و</strong>اده، همسالان <strong>و</strong>...)كمتر ميش<strong>و</strong>د. همچنين با<strong>و</strong>ر بر اين است كه نماي ترميمشدهدستگاه تناسلي، ميت<strong>و</strong>اند <strong>در</strong> تكامل ه<strong>و</strong>يت <strong>و</strong> گرايش جنسي،كارآيي بالايي داشته باشد.(15،22،32،43،51)<strong>در</strong> ر<strong>و</strong>ند جراحي، ت<strong>و</strong>انايي دستگاه تناسلي براي كاركرد <strong>و</strong>3آميزش جنسي، به<strong>و</strong>يژه ت<strong>و</strong>انايي دخ<strong>و</strong>ل ، از پايههاي اصلي <strong>و</strong>برجسته براي انتخاب جنسيت <strong>و</strong> تعيين ر<strong>و</strong>ش جراحي است.چ<strong>و</strong>ن جراحي براي ايجاد ساختار تناسلي زنانه، آسانتر ازن<strong>و</strong>ع مردانه <strong>و</strong> نتيجه آن از ديدگاه زيبايي <strong>و</strong> كاركردي بهتراست <strong>و</strong> از س<strong>و</strong>ي ديگر گمان ميكنند آلت تناسلي مردانه اگرك<strong>و</strong>چك باشد، اثر بسيار منفي ر<strong>و</strong>اني <strong>و</strong> اجتماعي ر<strong>و</strong>ي پسراندارد. بنابراين <strong>در</strong> م<strong>و</strong>رد ن<strong>و</strong>زاداني كه XY هستند <strong>و</strong>لي آلتتناسلي ندارند يا آلت آنها ك<strong>و</strong>چك، غيرطبيعي <strong>و</strong> يا آسيبديدهاست، سياست مداخله جراحي به سمت ايجاد ساختار تناسليزنانه س<strong>و</strong>ق مييابد.(1،12،41)<strong>در</strong> دهههاي كن<strong>و</strong>ني، برنامهريزي <strong>در</strong>ماني ،DSD بر پايه اينبا<strong>و</strong>رها بنا شده است <strong>و</strong> <strong>در</strong> بيشتر كش<strong>و</strong>رها از ر<strong>و</strong>شپير<strong>و</strong>ي ميش<strong>و</strong>دآيا <strong>در</strong>مانOGP.(13،12)DSD/AG به ر<strong>و</strong>ش OGP كامل است؟: شماري ازپژ<strong>و</strong>هشگران ك<strong>و</strong>شيدهاند براي ارزيابي صحت شي<strong>و</strong>ه <strong>در</strong>مانيبرآيند <strong>در</strong>ازمدت آن را بررسي نمايند كه برجستهتريناين پژ<strong>و</strong>هش ها پيش ر<strong>و</strong> گذاشته مي ش<strong>و</strong>د.،OGPبر پايه گزارش Money <strong>در</strong> سال<strong>در</strong> سالSigmundson ،(52) 1975(53) 1997<strong>و</strong> Reiner <strong>در</strong> سال،(54) 1997 <strong>در</strong> 4پسري كه آلت تناسلي خ<strong>و</strong>د را <strong>در</strong> ك<strong>و</strong>دكي <strong>و</strong> طي سانحهاي ازDownloaded from http://www.jri.ir3- Intercourse1- Gender role2- Optimal Gender Policy (OGP)فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389132
JRI شيرازي <strong>و</strong> ...دست داده ب<strong>و</strong>دند <strong>و</strong> جنسيت دختر برايشان انتخاب شده <strong>و</strong> بهعن<strong>و</strong>ان يك دختر پر<strong>و</strong>رش داده شده ب<strong>و</strong>دند، ه<strong>و</strong>يت جنسيبزرگساليگرفت.2 نفرImperato-McGinleyXY را كه دچار كمب<strong>و</strong>داز آنها مردانه <strong>و</strong> 2 نفر ديگر زنانه شكل<strong>و</strong> همكاران <strong>در</strong> سال18 ،1979 نفر5 آلفارد<strong>و</strong>كتاز ب<strong>و</strong>دند <strong>و</strong> دختر بار آمدهب<strong>و</strong>دند بررسي كردند <strong>و</strong> مشاهده كردند كه 17 نفر آنها <strong>در</strong>بزرگسالي ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه بر<strong>و</strong>ز دادند (55).Mulaikal <strong>و</strong> همكاران <strong>در</strong> سال 1987، گر<strong>و</strong>هي از دخترانداراي CAH را بررسي كردند <strong>و</strong> ديدند%9<strong>و</strong> <strong>در</strong> بزرگسالي نيز ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه داشتندآنها پسر بار آمده.(56)Meyer-Bahlburg <strong>و</strong> همكاران <strong>در</strong> سال 1996، گر<strong>و</strong>هي ازدختران دچار CAH را بررسي كردند <strong>و</strong> ديدند شماري از آنها<strong>در</strong> بزرگسالي ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه داشتندSlijper <strong>و</strong> همكاران <strong>در</strong> سالژن<strong>و</strong>تيپ XY <strong>و</strong>لي دچار DSD/AG.(57)15 ،1998نفر از افرادي باب<strong>و</strong>ده <strong>و</strong> دختر بار آمدهب<strong>و</strong>دند را بررسي كردند <strong>و</strong> مشاهده كردند كه <strong>در</strong> بزرگسالينفر آنها ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه پيدا كردند.53نفر از كساني كهه<strong>و</strong>يت جنسي زنانه داشتند، رفتارهايي مردانه داشتند. آنهاهمچنين 18 نفر از كساني كه CAH داشتند <strong>و</strong> دختر بار آمدهب<strong>و</strong>دند را بررسي كردند <strong>و</strong> ديدند <strong>در</strong> بزرگسالي 2 نفر آنهاه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه داشتند، <strong>و</strong> 2 نفر نيز با <strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د ه<strong>و</strong>يتجنسي زنانه، رفتارهاي مردانه داشتند.(58)Zucker <strong>در</strong> سال 1999، گزارش كرد كه ازم<strong>و</strong>رد با 381ژن<strong>و</strong>تيپ XY كه ميكر<strong>و</strong>پنيس (ط<strong>و</strong>ل آلت كمتر از دهمين2پرسنتايل براي سن) داشتند، 22 نفر پسر بار آمده ب<strong>و</strong>دند، <strong>در</strong>بزرگسالي نيز ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه داشتند <strong>و</strong> از اين تعداد21نفرشان هتر<strong>و</strong>سكس<strong>و</strong>ئال ب<strong>و</strong>دند. از 16 نفري كه دختر بار آمدهب<strong>و</strong>دند، تنها 8 نفرشان <strong>در</strong> بزرگسالي ه<strong>و</strong>يت جنسي زنانهداشتند. <strong>در</strong> اين گزارش از 6 نفري كه دچارAIS جزئيب<strong>و</strong>دند<strong>و</strong> دختر بار آمده ب<strong>و</strong>دند، <strong>در</strong> بزرگسالي 5 نفر ه<strong>و</strong>يت جنسيزنانه <strong>و</strong> فقط 1 نفر ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه داشتReiner <strong>و</strong> همكاران <strong>در</strong> سال،1999ژن<strong>و</strong>تيپ XY10 نفر از افرادي كهداشتند <strong>و</strong>لي دستگاه تناسليشان غيرطبيعي ب<strong>و</strong><strong>در</strong>ا بررسي كردند. آنها كه پسر بار آمده ب<strong>و</strong>دند همگي <strong>در</strong>بزرگسالي نيز ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه <strong>و</strong> از ميان آنهايي كهدختر بار آمده ب<strong>و</strong>دند، <strong>در</strong> بزرگسالي 3 نفر ه<strong>و</strong>يت جنسيمردانه <strong>و</strong> مابقي نيز رفتارهاي نزديك به مردانه داشتندWilson <strong>در</strong> سال.(59)2001گزارش كرد كه%50 تا %40افراديكه دچار كمب<strong>و</strong>د 17 بتا هي<strong>در</strong><strong>و</strong>كسي استر<strong>و</strong>ييددهي<strong>در</strong><strong>و</strong>ژناز ب<strong>و</strong>دند <strong>و</strong> دختر بار آمده ب<strong>و</strong>دند، <strong>در</strong> بزرگساليه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه داشتند.(60)Reiner <strong>و</strong>Kropp <strong>در</strong> سال18 ،2004نفر با ژن<strong>و</strong>تيپ XY را3كه ناكارآمدي فال<strong>و</strong>س داشتند پيگيري كردند. 15 نفر آنهادختر بار آمده ب<strong>و</strong>دند <strong>و</strong>لي 8 نفرشان <strong>در</strong> بزرگسالي ه<strong>و</strong>يتجنسي مردانه داشتند <strong>و</strong>2 نفر نيز با جراحي جنسيت خ<strong>و</strong>د رابه مرد تغيير داده ب<strong>و</strong>دند. 3 نفر پسر بار آمده ب<strong>و</strong>دند <strong>و</strong> همگي<strong>در</strong> بزرگسالي ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه داشتند.(19)Hines <strong>در</strong> سال 2004، گزارش كرد كه از 29 نفري كهكل<strong>و</strong>آكال اكستر<strong>و</strong>في داشتند <strong>و</strong> چ<strong>و</strong>ن جنسيت دختر برايشانبرگزيده شده ب<strong>و</strong>د، با افزايش ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>نهاي مردانه <strong>در</strong>شيرخ<strong>و</strong>ارگي <strong>و</strong> بل<strong>و</strong>غ نيز ر<strong>و</strong>بهر<strong>و</strong> نب<strong>و</strong>دند <strong>و</strong> دختر بار آمدهب<strong>و</strong>دند، نزديك به نيمي از آنها <strong>در</strong> بزرگسالي ه<strong>و</strong>يت جنسيمردانه داشتند.(61)Gearhart <strong>و</strong>Reiner <strong>در</strong> سال،200414 نفر از پسراني كهآلت ذك<strong>و</strong>ر نداشتند، يا آلتشان ك<strong>و</strong>چك ب<strong>و</strong>د <strong>و</strong> يا دچار كل<strong>و</strong>آكالاكستر<strong>و</strong>في ب<strong>و</strong>دند <strong>و</strong> با راهكار جراحي دختر بار آمده ب<strong>و</strong>دند رابررسي كردند <strong>و</strong> مشاهده كردند <strong>در</strong> بزرگسالي، 8 نفر آنهابهعن<strong>و</strong>ان بك مرد زندگي ميكردند كه 6 نفرشان نيز با جراحيجنسيت خ<strong>و</strong>د را به مرد تغيير داده ب<strong>و</strong>دند. 1 نفر نيز <strong>در</strong> ه<strong>و</strong>يتجنسي خ<strong>و</strong>د سر<strong>در</strong>گم ب<strong>و</strong>د.(20)Cohen-Kettenis <strong>در</strong> سال،2005ژن<strong>و</strong>تيپ XY<strong>و</strong>لي دچار كمب<strong>و</strong>د5 آلفاگر<strong>و</strong>هي از افراد بارد<strong>و</strong>كتاز <strong>و</strong> كمب<strong>و</strong>د17 بتاهي<strong>در</strong><strong>و</strong>كسي استر<strong>و</strong>ئيد دهي<strong>در</strong><strong>و</strong>ژناز 3، را بررسي كرد. هر چندآنها از ك<strong>و</strong>دكي دختر بار آمده ب<strong>و</strong>دند <strong>و</strong>لي بيش ازآنها <strong>در</strong> %60.(12)Downloaded from http://www.jri.ir3- Phallus dysfunction1- Micropenis2- Percentile133فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389
JRI چالش گزينش جنسيت <strong>در</strong> ابهام دستگاه تناسلي بير<strong>و</strong>نيبزرگسالي به عن<strong>و</strong>ان مردان هتر<strong>و</strong>سكس<strong>و</strong>ئال زندگي ميكردند 1-.(62)Reiner <strong>در</strong> سال 2005 تلاش كرد يافتههاي م<strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د راگردآ<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> برآيند آنها را بررسي نمايد. ا<strong>و</strong> مشاهده كرد كهاز 73 نفر XY كه به دلايل گ<strong>و</strong>ناگ<strong>و</strong>ن مانند AIS جزئي مشكلفال<strong>و</strong>س، كل<strong>و</strong>آكال اكستر<strong>و</strong>في، نقصان غدد جنسي،هرمافر<strong>و</strong>ديتيسم <strong>و</strong>... دچار DSD ب<strong>و</strong>دند، 60 نفر دختر بار آمدهب<strong>و</strong>دند، <strong>و</strong>لي <strong>در</strong> بزرگسالي%53آنها ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانهداشتند. از 11 نفر با ژن<strong>و</strong>تيپ XX كه CAH داشتند،9 نفردختر بار آمده ب<strong>و</strong>دند <strong>و</strong> 3 نفرشان <strong>در</strong> بزرگسالي ه<strong>و</strong>يتجنسي مردانه داشتند، 2 نفر پسر بار آمده ب<strong>و</strong>دند كه هر د<strong>و</strong><strong>در</strong> بزرگسالي ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه داشتند.(22)Byne <strong>در</strong> سال 2006، گزارش كرد كه از 21 نفري كهميكر<strong>و</strong>پنيس ب<strong>و</strong>دند <strong>و</strong> پسر بار آمده ب<strong>و</strong>دند، <strong>در</strong> بزرگسالي همهداراي ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه <strong>و</strong> كاركرد خ<strong>و</strong>ب جنسي <strong>و</strong>15نفرشان هتر<strong>و</strong>سكس<strong>و</strong>ئال ب<strong>و</strong>دند. ا<strong>و</strong> همچنين گزارش كرد كه از6 نفري كه دچار AIS جزئي ب<strong>و</strong>دند <strong>و</strong> دختر بار آمده ب<strong>و</strong>دند،<strong>در</strong> بزرگسالي 5 نفر ه<strong>و</strong>يت جنسي زنانه <strong>و</strong> 1 نفر ه<strong>و</strong>يت جنسيمردانه داشتند (1).Hughes <strong>و</strong> همكاران <strong>در</strong> سال 2006، گزارش كردند كه ازميان دخترانيكه CAH داشتند، <strong>در</strong> بزرگسالي تاه<strong>و</strong>يت %10جنسي مردانه داشتند كه اين بسيار بيشتر از فرا<strong>و</strong>اني اختلاله<strong>و</strong>يت جنسي <strong>در</strong> جمعيت عم<strong>و</strong>مي زنان (1 م<strong>و</strong>رد به ازاي هر30000 تا 34000 نفر)(5). است<strong>در</strong> همه اين پژ<strong>و</strong>هشها، آن دسته از كساني كه ه<strong>و</strong>يت جنسيآنها <strong>در</strong> بزرگسالي، با جنسيتي كه <strong>در</strong> ك<strong>و</strong>دكي برايشان انتخابشده ب<strong>و</strong>د هماهنگي داشت، كم <strong>و</strong> بيش از سلامت ر<strong>و</strong>اني <strong>و</strong>رضايتمندي <strong>در</strong> زندگي برخ<strong>و</strong>ردار ب<strong>و</strong>ده <strong>و</strong> اختلال برجستهر<strong>و</strong>ان پزشكي نداشتند.آيا شي<strong>و</strong>ه كن<strong>و</strong>ني <strong>در</strong>مان DSD با يافتههاي ن<strong>و</strong>ين پزشكي <strong>و</strong>ديدگاههاي ن<strong>و</strong>ين قان<strong>و</strong>ني، حق<strong>و</strong>قي <strong>و</strong> اخلاقي سازگار است؟:طرفداران تصميمگيري ز<strong>و</strong>دهنگام <strong>و</strong> انجام سريعترجراحيهاي ترميمي، دلايل زير را براي ديدگاه خ<strong>و</strong>دبرميشمارند:1ك<strong>و</strong>دك هنگام ت<strong>و</strong>لد از ديدگاه ر<strong>و</strong>اني جنسي خنثي است<strong>و</strong> ميت<strong>و</strong>ان ا<strong>و</strong> را به س<strong>و</strong>ي كسب هر جنسيتي پر<strong>و</strong>رش داد (البتهيافتههاي ن<strong>و</strong> سالها است كه نا<strong>در</strong>ستب<strong>و</strong>دن اين ديدگاه را نشانداده است) (1).2- ابهام<strong>در</strong> دستگاه تناسلي بير<strong>و</strong>ني مايه سر<strong>در</strong>گمي <strong>و</strong>ناهماهنگي <strong>در</strong> تكامل ه<strong>و</strong>يت، گرايش <strong>و</strong> نقش جنسي <strong>و</strong>2تنانگاره ك<strong>و</strong>دك ميش<strong>و</strong>د.3- اينكه ك<strong>و</strong>دك سالها با ابهام نماي بير<strong>و</strong>ني دستگاه تناسليخ<strong>و</strong>د م<strong>و</strong>اجه باشد <strong>و</strong> جنسيت خ<strong>و</strong>د را نداند مايه سر<strong>در</strong>گمي <strong>و</strong>فشار ر<strong>و</strong>اني براي ا<strong>و</strong> <strong>و</strong> پ<strong>در</strong> <strong>و</strong> ما<strong>در</strong>ش ميگردد.(1،5،57،64)-534- ر<strong>و</strong>شنب<strong>و</strong>دن جنسيت ك<strong>و</strong>دك، دلبستگي پ<strong>در</strong> <strong>و</strong> ما<strong>در</strong> بهك<strong>و</strong>دكشان را افزايش ميدهد <strong>و</strong> م<strong>و</strong>جب پيشرفت ت<strong>و</strong>انايي آنها<strong>در</strong> پر<strong>و</strong>رش فرزندشان ميش<strong>و</strong>د (5،57) (البته يافتههايسازمان يافتهاي براي پشتيباني از اين ديدگاه نداريم).از آنجاييكه جنسيت يكي از اص<strong>و</strong>ل برجسته براينامگذاري ك<strong>و</strong>دك <strong>و</strong> گزينش ر<strong>و</strong>شهاي پر<strong>و</strong>رشي براي ا<strong>و</strong> است<strong>و</strong> ر<strong>و</strong>شهاي پر<strong>و</strong>رشي <strong>در</strong> بيشتر خان<strong>و</strong>ادهها، فرهنگها <strong>و</strong> ج<strong>و</strong>امع<strong>در</strong>باره دختران <strong>و</strong> پسران يكسان نيست، جنسيت هر چهز<strong>و</strong>دتر بايد ر<strong>و</strong>شن ش<strong>و</strong>د تا پ<strong>در</strong> <strong>و</strong> ما<strong>در</strong> بت<strong>و</strong>انند ك<strong>و</strong>دك راهماهنگ با خ<strong>و</strong>استههاي فرهنگ پيرام<strong>و</strong>نش رشد دهند.(5،6،22،57)6- <strong>در</strong> برخي نم<strong>و</strong>نهها (مانند4فتق بيضه، ديس ژرمين<strong>و</strong>ما ،65ت<strong>و</strong>م<strong>و</strong>ر <strong>و</strong>يلمز ، گل<strong>و</strong>مر<strong>و</strong>پاتي ، سن<strong>در</strong>م ديس ژنزي نسبيگنادها، بدخيمي غدد جنسي <strong>در</strong> سن<strong>در</strong>م عدم حساسيت بهآن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژن <strong>و</strong>...) به تع<strong>و</strong>يق انداختن جراحي ميت<strong>و</strong>اند اختلالاتبدخيمي را <strong>در</strong> پي داشته باشد.(4)7- از ديدگاه قان<strong>و</strong>ن، پ<strong>در</strong> <strong>و</strong> ما<strong>در</strong> حق دارند <strong>در</strong>باره ام<strong>و</strong>رپزشكي فرزندشان تصميمگيري نمايند <strong>و</strong> رضايت قان<strong>و</strong>نيدهند1- Psycho-sexual2- Body image3- Bonding4- Dysgerminoma5- Wilms6- Glomeropathy.(1)Downloaded from http://www.jri.irفصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389134
12738946JRI شيرازي <strong>و</strong> ...از س<strong>و</strong>ي ديگر، انديشمنداني كه طرفدار به تع<strong>و</strong>يق انداختنگزينش جنسيت <strong>و</strong> به<strong>و</strong>يژه جراحي هستند، يافتههاي زير راپايه ديدگاه خ<strong>و</strong>د ميدانند:تكامل جنسي ر<strong>و</strong>اني پديدهاي بسيار پيچيده است <strong>و</strong>آگاهيهاي ما از اجزاي گ<strong>و</strong>ناگ<strong>و</strong>ن اين فرآيند، هن<strong>و</strong>ز بسيارناچيز است.(16،21،78)پژ<strong>و</strong>هشها نشان ميدهد كه دانش ما<strong>در</strong>باره مكانيسمهاي بي<strong>و</strong>ل<strong>و</strong>ژيك، اجتماعي <strong>و</strong> پر<strong>و</strong>رشي هن<strong>و</strong>زبهاندازهاي نيست كه بت<strong>و</strong>ان ه<strong>و</strong>يت جنسي كسي را از آغازت<strong>و</strong>لد شناسايي يا پيشگ<strong>و</strong>يي كرد.(1،12،41،77،79)پژ<strong>و</strong>هشها نشان داده است كه اثر ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>نهاي جنسي<strong>در</strong> د<strong>و</strong>ران جنيني ر<strong>و</strong>ي مغز، نقش سرن<strong>و</strong>شتساز <strong>و</strong>برگشتناپذيري <strong>در</strong> سازماندهي جسمي <strong>و</strong> ر<strong>و</strong>اني جنسي <strong>و</strong>پديدآمدن ه<strong>و</strong>يت، گرايش <strong>و</strong> نقش جنسي مردانه يا زنانه دارد.برجستگي اين اثر <strong>در</strong> رده نخست اهميت <strong>و</strong> بسيار بيشتر ازاثر مكانيسمهاي پر<strong>و</strong>رشي <strong>و</strong> اجتماعي است.(1،24،32،41،53،63)يافتهها نشان ميدهد كه داشتن دستگاه تناسلي تيپيكشرط لازم يا كافي براي پديدآمدن ه<strong>و</strong>يت جنسي هماهنگ باآن نيست.(41)همچنان كه <strong>در</strong> برخي افراد با دستگاه تناسليتيپيك (بد<strong>و</strong>ن علايم ،(DSD ناهماهنگي ه<strong>و</strong>يت جنسي بادستگاه تناسلي ديده ميش<strong>و</strong>د(41)<strong>و</strong> از س<strong>و</strong>ي ديگر، <strong>در</strong> نب<strong>و</strong>ددستگاه تناسلي بير<strong>و</strong>ني نيز رشد طبيعي ه<strong>و</strong>يت جنسي ديدهشده است.(41،53،73،74)هن<strong>و</strong>ز يافتهاي كه بت<strong>و</strong>اند به <strong>در</strong>ستي، اثر مكانيسمهايپر<strong>و</strong>رشي اجتماعي را <strong>در</strong> پديدآمدن نم<strong>و</strong>دهاي ر<strong>و</strong>اني جنسي(ه<strong>و</strong>يت، گرايش <strong>و</strong> نقش جنسي) نشان دهد، <strong>در</strong> دست نيست <strong>و</strong>يافتههاي كن<strong>و</strong>ني همچنان با ن<strong>و</strong>اقص بيشماري همراه است.(75،76)5 يافتههاي برگرفته از نتايج ر<strong>و</strong>ش OGP هماهنگ <strong>و</strong>يكسان نب<strong>و</strong>ده است <strong>و</strong> نت<strong>و</strong>انسته است پشتيبان نير<strong>و</strong>مندي برايصحت آن باشد.(20،55،73،77)<strong>در</strong> شمار زيادي از مبتلايان به ،DSD/AG جنسيتي كه<strong>در</strong> آغاز ك<strong>و</strong>دكي <strong>و</strong> بر پايه يافتههاي گر<strong>و</strong>ه پزشكي <strong>و</strong> خ<strong>و</strong>است<strong>و</strong>الدين براي آنها برگزيده شده <strong>و</strong> به دنبال آن تحتجراحيهاي ترميمي قرار گرفته ب<strong>و</strong>دند، با ه<strong>و</strong>يت جنسي كه <strong>در</strong>سالهاي پس از آن <strong>در</strong> آنها آشكار شده است، هماهنگ نب<strong>و</strong>دهاست. هيچ ضمانتي <strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د ندارد كه جنسيت برگزيده شده <strong>در</strong>ك<strong>و</strong>دكي، با ه<strong>و</strong>يت جنسي د<strong>و</strong>ران بزرگسالي برابر باشد،14-23)1،2،7). يافتهها نشان ميدهد، گر<strong>و</strong>ه چشمگيري ازمبتلايان به اين اختلال <strong>در</strong> هنگام بل<strong>و</strong>غ <strong>و</strong> بزرگسالي منطبق باجنسيتي كه <strong>در</strong> ك<strong>و</strong>دكي <strong>و</strong> با جراحي برايشان برگزيده شدهب<strong>و</strong>ده است، زندگي نميكنند <strong>و</strong> شماري از آنها <strong>در</strong> بزرگساليد<strong>و</strong>باره جنسيت خ<strong>و</strong>د را با جراحي تغيير دادهاند تا با ه<strong>و</strong>يتجنسي آنها هماهنگ گردد.(7 ،14-32 ،64-67)از ديدگاه اخلاقي <strong>و</strong> حق<strong>و</strong>قي، رضايتدادن براي جراحي <strong>و</strong>اينكه چه كسي ميت<strong>و</strong>اند اين رضايت را بدهد هن<strong>و</strong>ز دچارچالشاست (1).گزينش جنسيت <strong>و</strong> تصميمگيري براي جراحيحق انساني <strong>و</strong> آشكار هر فرد است <strong>و</strong> بايد بت<strong>و</strong>اند <strong>در</strong> سنقان<strong>و</strong>ني كه ت<strong>و</strong>انايي شناختي <strong>و</strong> ه<strong>و</strong>شي <strong>در</strong> خ<strong>و</strong>ري دارد، خ<strong>و</strong>دشبه دلخ<strong>و</strong>اه آن را برگزيند. تصميم پ<strong>در</strong> <strong>و</strong> ما<strong>در</strong> نميت<strong>و</strong>اند لز<strong>و</strong>ماًنشاندهنده خ<strong>و</strong>استه خ<strong>و</strong>د فرد باشد.(4،51،64)با دانش امر<strong>و</strong>ز پزشكي ميت<strong>و</strong>ان بر<strong>و</strong>ز <strong>و</strong>يژگيهاي ثان<strong>و</strong>يهجنسي <strong>و</strong> بل<strong>و</strong>غ را به تع<strong>و</strong>يق انداخت تا كساني كه دچارDSD/AG هستند بت<strong>و</strong>انند <strong>در</strong> آرامش <strong>و</strong> بد<strong>و</strong>ن شتاب جنسيتخ<strong>و</strong>د را برگزينند.(5،57)چ<strong>و</strong>ن دستگاه تناسلي زير لباس <strong>و</strong> از ديد عم<strong>و</strong>م پ<strong>و</strong>شيدهاست <strong>و</strong> جنسيت افراد <strong>در</strong> اجتماع از ر<strong>و</strong>ي رفتارهاي آنهاشناخته مي ش<strong>و</strong>د، پس نيازي به شتاب <strong>در</strong> انجام جراحينيست (1).10 اينكه صرفاً دستگاه تناسلي نماي بير<strong>و</strong>ني نامعم<strong>و</strong>لداشته باشد، بيماري يا <strong>در</strong>دي به دنبال ندارد، <strong>و</strong>لي مداخلهجراحي (كه <strong>در</strong> بيشتر نم<strong>و</strong>نهها بايد تا چند بار تكرار ش<strong>و</strong>د)افز<strong>و</strong>ن بر <strong>در</strong>د <strong>و</strong> فشار ر<strong>و</strong>اني كه به ك<strong>و</strong>دك <strong>و</strong>ارد ميآ<strong>و</strong>رد،ميت<strong>و</strong>اند <strong>در</strong> شماري از م<strong>و</strong>ارد نيز <strong>در</strong> زندگي زناش<strong>و</strong>ئي <strong>در</strong>د <strong>در</strong>1هنگام نزديكي ، كاهش ميل جنسي، نقصان <strong>در</strong> كاركرد2جنسي، كاهش لذت جنسي، اختلال <strong>در</strong> ارگاسم <strong>و</strong>... را بهدنبالداشته باشد1- Dysparonia2- Orgasm.(1،67،69،70)Downloaded from http://www.jri.ir135فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389
JRI چالش گزينش جنسيت <strong>در</strong> ابهام دستگاه تناسلي بير<strong>و</strong>ني11 چ<strong>و</strong>ن نتيجه بهترين جراحيها نيز گاهي ميت<strong>و</strong>اند ازديدگاه كاركردي يا زيبايي، كاستيهايي داشته باشد، بهتراست خ<strong>و</strong>د فرد <strong>در</strong>باره آن تصميمگيري نمايد.(64،68،71)12 بيشتر جراحيها برگشتناپذير هستند <strong>و</strong> يافتههاي ما<strong>در</strong>باره اثر اين جراحيهاي ز<strong>و</strong>دهنگام <strong>در</strong> كمك به تكاملجنسي (جسمي ر<strong>و</strong>اني) <strong>و</strong> نتايج <strong>در</strong>ازمدت جسمي <strong>و</strong> ر<strong>و</strong>انيآنها هن<strong>و</strong>ز ر<strong>و</strong>شن نيست (1،4). بنابراين نبايد آنها را بد<strong>و</strong>نرضايت فرد انجام داد مگر آن هنگام كه ف<strong>و</strong>ريت حياتي مانندخطر بر<strong>و</strong>ز بدخيمي يا آسيب جدي <strong>در</strong> ميان باشد13.(1)1انجام <strong>و</strong>اژين<strong>و</strong>پلاستي <strong>در</strong> ك<strong>و</strong>دكي هيچ س<strong>و</strong>دي نداشته2است <strong>و</strong> بيشتر اين افراد <strong>در</strong> ن<strong>و</strong>ج<strong>و</strong>اني دچار استن<strong>و</strong>ز <strong>و</strong>اژينالشده <strong>و</strong> نياز به جراحيهاي ترميمي داشتهاند. بنابراين گمانمير<strong>و</strong>د به تع<strong>و</strong>يق انداختن <strong>و</strong>اژين<strong>و</strong>پلاستي گزينه بهتري باشد.(4)14 برخي پيشنهاد ميكنند كه اگر خطر اختلالات بدخيمينداشته <strong>و</strong> بت<strong>و</strong>انيم پيگيري <strong>در</strong>ازمدت نيز داشته باشيم، چ<strong>و</strong>ناستر<strong>و</strong>ئيدهاي جنسي آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژني، براي رشد بدن <strong>و</strong> استخ<strong>و</strong>انهاس<strong>و</strong>دمند است، بهتر است برداشت غدد جنسي را به تع<strong>و</strong>يق(4). بيندازيم15 بهتر است به گزينش جنسيت <strong>و</strong> انجام جراحيهايترميمي به مثابهد<strong>و</strong> امر جداگانه نگاه ش<strong>و</strong>د. انتخاب جنسيتنبايد نشانه ناگزيرب<strong>و</strong>دن خان<strong>و</strong>اده براي شتاب <strong>در</strong> انجامجراحيهاي ترميمي ك<strong>و</strong>دكان باشد، به<strong>و</strong>يژه آنكه بسياري ازجراحيهاي يادشده برگشتناپذير است.(1)16 هيچ پژ<strong>و</strong>هشي دال بر مفيد تر ب<strong>و</strong>دن<strong>در</strong>مان DSD/AGك<strong>و</strong>دكان ب<strong>و</strong>اسطه جراحي نسبت به آم<strong>و</strong>زشهاي ر<strong>و</strong>انشناختي<strong>و</strong> پشتيبانيهاي مشا<strong>و</strong>رهاي <strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د ندارد <strong>و</strong> پژ<strong>و</strong>هشها <strong>در</strong> اينزمينه هن<strong>و</strong>ز بسيار اندك استبحث.(12،41،53،72)شناسايي، گزينش جنسيت <strong>و</strong> <strong>در</strong>مان م<strong>و</strong>ارد ،DSD/AG نيازبه يك ر<strong>و</strong>يكرد ژرفنگرانه <strong>و</strong> چند تخصصي دارد. يافتههانشان ميدهد كه دانش ما <strong>در</strong>باره پيچيدگيهاي تمايز <strong>و</strong> تكاملجنسي <strong>و</strong> شكلگيري ه<strong>و</strong>يت، نقش <strong>و</strong> گرايش جنسي بسيارنارسا <strong>و</strong> سادهانگارانه است <strong>و</strong> ما تنها از بخش ك<strong>و</strong>چك يكفرآيند پيچيده آگاهي داريم.(9،43)براي رشد <strong>و</strong> سلامت جنسي، بايد ميان جنسيت ژنتيكي(كر<strong>و</strong>م<strong>و</strong>ز<strong>و</strong>مهاي جنسي)، غدد جنسي (بيضه يا تخمدان)،ساختمان دستگاه تناسلي (<strong>در</strong><strong>و</strong>ني <strong>و</strong> بير<strong>و</strong>ني)، ظاهر بدن(<strong>و</strong>يژگيهاي بدني) <strong>و</strong> <strong>و</strong>يژگيهاي ر<strong>و</strong>اني جنسي (ه<strong>و</strong>يتجنسي، گرايش جنسي <strong>و</strong> نقش جنسي) تعادل <strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د داشتهباشد (32).هرچند جنسيت تا اندازهاي به برآيند فرآيندهاي خان<strong>و</strong>ادگي<strong>و</strong> اجتماعي مانند ر<strong>و</strong>شهاي پر<strong>و</strong>رش، آم<strong>و</strong>زشها، يادگيري،الگ<strong>و</strong>برداري <strong>و</strong> گرايش خ<strong>و</strong>د فرد بستگي دارد، <strong>و</strong>لي گمانمير<strong>و</strong>د نقش بنيادين <strong>در</strong> شكل دهي به آن را فرآيندهايبي<strong>و</strong>ل<strong>و</strong>ژيك بر عهده داشته باشد (15،32). يافتههاي كن<strong>و</strong>نينشان ميدهد كه اثر مكانيسمهاي ژنتيكي <strong>و</strong> ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>ني <strong>در</strong>د<strong>و</strong>ران جنيني، ر<strong>و</strong>ي فرآ<strong>و</strong>ري جنسي ر<strong>و</strong>اني مغز بسياربرجستهتر از چيزي است كه پنداشته ميشد <strong>و</strong> اثر آنها بسياربيشتر از سازههاي خان<strong>و</strong>ادگي، پر<strong>و</strong>رشي <strong>و</strong> اجتماعي است.(41،53،63)تكامل ه<strong>و</strong>يت جنسي مغز برآمده از برهمكنشهاي سل<strong>و</strong>لهاي عصبي <strong>در</strong> حال رشد با محيط (شاملديگر سل<strong>و</strong>لهاي عصبي، ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>نها، ديگر ساختارهايشيميايي، غذايي يا دار<strong>و</strong>يي <strong>و</strong>...) است <strong>و</strong> ميت<strong>و</strong>انددگرگ<strong>و</strong>نيهاي پايداري را <strong>در</strong> ساختارها <strong>و</strong> كاركردهاي مغزيپديد آ<strong>و</strong>رد.(24)يافتهها نشان ميدهد كه كاركرداستر<strong>و</strong>ئيدهاي جنسي <strong>در</strong> د<strong>و</strong>ران جنيني، نقش مح<strong>و</strong>ري <strong>در</strong>تكامل ه<strong>و</strong>يت، گرايش، نقش <strong>و</strong> رفتارهاي جنسي (مردانه يازنانه) دارد <strong>و</strong> اثر ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>نها (به<strong>و</strong>يژه <strong>در</strong> د<strong>و</strong>ران جنيني) برتمايز جنسي (مردانه يا زنانه)، بيش از اثر فرآيندهايخان<strong>و</strong>ادگي، اجتماعي، آم<strong>و</strong>زشي <strong>و</strong> پر<strong>و</strong>رشي است.(81،82)نكته بسيار مهم اين است كه سطحي از ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>نها كه <strong>در</strong>د<strong>و</strong>ران جنيني براي پديدآ<strong>و</strong>ردن ه<strong>و</strong>يت، گرايش <strong>و</strong> نقش جنسينياز است، با يكديگر يكسان نيست، بنابراين هرگ<strong>و</strong>نه اختلال<strong>در</strong> ميزان ه<strong>و</strong>رم<strong>و</strong>نها يا <strong>در</strong>جه حساسيت بافت به آنها، ميت<strong>و</strong>اندمايه ناهماهنگي <strong>در</strong> اركان سهگانه جنسي ر<strong>و</strong>اني (ه<strong>و</strong>يت،گرايش <strong>و</strong> نقش جنسي) گردد.(1،24)1- Vaginoplasty2- Vaginal stenosisDownloaded from http://www.jri.irفصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389136
؛)JRI شيرازي <strong>و</strong> ...نكته مهم ديگر اين است كه چ<strong>و</strong>ن <strong>در</strong> ر<strong>و</strong>ند تكامل جنسيجنين، شكل گيري دستگاه تناسلي (تمايز جسمي جنسي) <strong>در</strong>د<strong>و</strong> ماهه نخست بارداري <strong>و</strong>لي تمايز جنسي ر<strong>و</strong>اني كه ه<strong>و</strong>يت،گرايش <strong>و</strong> نقش جنسي را ميسازد، <strong>در</strong> نيمه د<strong>و</strong>م بارداري رخميدهد، اين د<strong>و</strong> فرآيند ميت<strong>و</strong>اند بد<strong>و</strong>ن پي<strong>و</strong>ستگي <strong>و</strong> <strong>و</strong>ابستگي بهيكديگر پيش رفته <strong>و</strong> <strong>در</strong> برخي م<strong>و</strong>ارد ناهماهنگ باشد.(24)بنابراين <strong>در</strong> ن<strong>و</strong>زدان دچار ،DSD <strong>در</strong>جه مردانه يا زنانهب<strong>و</strong>دندستگاه تناسلي، نميت<strong>و</strong>اند نمايانگر هماهنگي <strong>و</strong> <strong>در</strong>جه مردانهيا زنانهب<strong>و</strong>دن ساختارهاي جنسي ر<strong>و</strong>اني (ه<strong>و</strong>يت، گرايش <strong>و</strong>نقش جنسي) مغز باشد.(24)<strong>در</strong> سال هاي اخير، برنامهريزي <strong>در</strong>مانيDSD/AG بهر<strong>و</strong>ش OGP انجام ميش<strong>و</strong>د <strong>و</strong> هرچند پژ<strong>و</strong>هشها هن<strong>و</strong>ز نت<strong>و</strong>انستهاست صحت اين شي<strong>و</strong>ه <strong>در</strong>ماني را نشان دهد (41<strong>و</strong>لي اينر<strong>و</strong>ش همچنان <strong>در</strong> بيشتر كش<strong>و</strong>رها بكار برده ميش<strong>و</strong>د.(12،13)<strong>در</strong> همين راستا، شماري از پژ<strong>و</strong>هشگران تلاش كردهاندبرآيند <strong>در</strong>ازمدت ر<strong>و</strong>ش OGP را بررسي نمايند <strong>و</strong> يافتههايآنان <strong>در</strong>ستي اين شي<strong>و</strong>ه <strong>در</strong>ماني را به چالش كشيده است.پژ<strong>و</strong>هشها نشان ميدهد كه شمار چشمگيري از كساني كهدچار DSD/AGب<strong>و</strong>ده <strong>و</strong> به ر<strong>و</strong>ش OGP <strong>در</strong>مان شدهاند، <strong>در</strong>بزرگسالي ه<strong>و</strong>يت جنسي متفا<strong>و</strong>ت از آنچه كه <strong>در</strong> ك<strong>و</strong>دكيبرايشان برگزيده شده ب<strong>و</strong>ده،داشتند ،52-62) .(1،5،12،19،20فرا<strong>و</strong>اني اين ناهماهنگي <strong>در</strong> ان<strong>و</strong>اع مختلف DSD/AG يكساننيست <strong>و</strong> فرا<strong>و</strong>اني آن به<strong>و</strong>يژه <strong>در</strong> افراد با ژن<strong>و</strong>تيپ XY كه دختربار آ<strong>و</strong>رده شدهاند بسيار بيشتر استنشان از آن دارد كه شي<strong>و</strong>ه.(5،22)OGPالبته پژ<strong>و</strong>هشها<strong>در</strong>همه افراد مشكل ايجادنكرده است <strong>و</strong> شماري نيز از اين ر<strong>و</strong>ش س<strong>و</strong>د بردهاند،52-62).(1،5،12،19،20،22ميزان قابل ت<strong>و</strong>جهي ناهماهنگي ميان جنسيت انتخابي براين<strong>و</strong>زاد مبتلا به DSD/AG <strong>و</strong> ه<strong>و</strong>يت جنسي آتي ا<strong>و</strong> ديده شدهاست.(7 ،14-17 ،19 ،21)اين شرايط نشان ميدهد كهچارچ<strong>و</strong>بهاي كن<strong>و</strong>ني براي ر<strong>و</strong>يار<strong>و</strong>يي با DSD/AG نياز بهبازنگري بنيادين دارد (19،20،22،23،82). همچنين اين ر<strong>و</strong>شديرين با چارچ<strong>و</strong>بهاي كن<strong>و</strong>ني قان<strong>و</strong>ني <strong>و</strong> اخلاقي نيز سازگارينداردنكته مهم ديگر، ارزشي است كه افراد گ<strong>و</strong>ناگ<strong>و</strong>ن به ت<strong>و</strong>اناييبار<strong>و</strong>ري <strong>در</strong> مقايسه با ت<strong>و</strong>انايي كاركرد <strong>در</strong> آميزش جنسي قائلهستند. انتخاب <strong>و</strong> ارجحيت ميان ت<strong>و</strong>ان بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> ت<strong>و</strong>ان كاركرد<strong>در</strong> آميزش جنسي، ميان افراد گ<strong>و</strong>ناگ<strong>و</strong>ن <strong>و</strong> همچنين <strong>در</strong> سنها <strong>و</strong>د<strong>و</strong>رههاي گ<strong>و</strong>ناگ<strong>و</strong>ن زندگي افراد، يكسان نيستبنابراين (43).شايد شي<strong>و</strong>ه كن<strong>و</strong>ني <strong>در</strong>مان، كه بيشتر ت<strong>و</strong>انايي كاركرد <strong>در</strong>آميزش جنسي را پايه گزينش جنسيت <strong>و</strong> گزينش ر<strong>و</strong>شهاي<strong>در</strong>ماني <strong>و</strong> جراحي ميداند، <strong>و</strong> به ت<strong>و</strong>ان بار<strong>و</strong>ري كمتر بهاميدهد، هميشه منطقي نباشد. يافتههاي ن<strong>و</strong>ين نشان از آندارد كه <strong>در</strong> گزينش جنسيت، برخي نكات مانند ه<strong>و</strong>يت جنسي،برخ<strong>و</strong>رداري از سلامت ر<strong>و</strong>اني جنسي، ت<strong>و</strong>انايي بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong>خشن<strong>و</strong>دي <strong>در</strong> زندگي آتي، بسيار ارزشمند <strong>و</strong> سرن<strong>و</strong>شتساز <strong>و</strong>برخي ديگر مانند خ<strong>و</strong>است <strong>و</strong>الدين، قابل چشمپ<strong>و</strong>شياست.نكته برجسته ديگري كه پژ<strong>و</strong>هشهاي كن<strong>و</strong>ني به ر<strong>و</strong>شنينشان ميدهد، اين است كه داشتن ه<strong>و</strong>يت جنسي مردانه،<strong>و</strong>ابسته به م<strong>و</strong>اجهه با آن<strong>در</strong><strong>و</strong>ژن <strong>در</strong> د<strong>و</strong>ران جنيني است. از اينر<strong>و</strong> <strong>در</strong>ست نيست براي ن<strong>و</strong>زدان با ژن<strong>و</strong>تيپ XY كه آلت1ك<strong>و</strong>چك يا كل<strong>و</strong>آكال اكستر<strong>و</strong>في دارند، جنسيت دختر برگزينيم.پيگيريها نشان داده است كه بيشتر اين افراد با اين كه دختربار آمده ب<strong>و</strong>دهاند <strong>و</strong>لي <strong>در</strong> سالهاي آتي با ه<strong>و</strong>يت جنسيمردانه زندگي كردهاند. انتخاب جنسيت مردانه براي اين افرادگزينش <strong>در</strong>ستتري است، چ<strong>و</strong>ن با ه<strong>و</strong>يت جنسي آنهاسازگارتر است، به جراحي كمتري نياز دارد <strong>و</strong> ت<strong>و</strong>ان بار<strong>و</strong>ريرا نيز برايشان حفظ ميكند.(5،22)مطالعات نشان ميدهند كه گر<strong>و</strong>هي از مبتلايان به،DSD/AG <strong>در</strong> بزرگسالي به خاطر <strong>در</strong>مانهايي كه <strong>در</strong> ك<strong>و</strong>دكيبرايشان اعمال شده است، به دادخ<strong>و</strong>اهي پرداختهاند. ديدگاهآنها اين است كه گزينش جنسيت <strong>و</strong> جراحي ميبايست تاآشكارشدن ه<strong>و</strong>يت جنسي آنها <strong>و</strong> همچنين تا سني كهخ<strong>و</strong>دشان بت<strong>و</strong>انند جنسيت خ<strong>و</strong>د را برگزينند، به تع<strong>و</strong>يقميافتاده است.(9)تا كن<strong>و</strong>ن يافتههاي پژ<strong>و</strong>هشي كه بت<strong>و</strong>اندپشت<strong>و</strong>انهاي مستحكم براي ر<strong>و</strong>ش OGP باشد، به دست نيامدهاست. هن<strong>و</strong>ز اين كه براي هر فرد چه ر<strong>و</strong>ش <strong>در</strong>ماني برگزيده1- Cloacal exstrophy.(9)Downloaded from http://www.jri.ir137فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389
6يم1341JRI چالش گزينش جنسيت <strong>در</strong> ابهام دستگاه تناسلي بير<strong>و</strong>نيش<strong>و</strong>د <strong>و</strong> نتيجه <strong>در</strong>ازمدت هر ر<strong>و</strong>ش <strong>در</strong> زندگي افراد چه خ<strong>و</strong>اهدب<strong>و</strong>د به <strong>در</strong>ستي ر<strong>و</strong>شن نيست. از همين ر<strong>و</strong>، امر<strong>و</strong>زه ر<strong>و</strong>ش1«سياست رضايت كامل « به ت<strong>در</strong>يج جايگزين ر<strong>و</strong>ش OGPميش<strong>و</strong>د (80).هرچند پژ<strong>و</strong>هشها <strong>در</strong> زمينهFCP كامل نيست، <strong>و</strong>لي براساساين ر<strong>و</strong>ش گمان مير<strong>و</strong>د بهتر باشد گر<strong>و</strong>ه پزشكي، كارهاي<strong>در</strong>ماني را تا هنگاميكه ك<strong>و</strong>دك بزرگتر شده <strong>و</strong> بت<strong>و</strong>اند گرايشخ<strong>و</strong>د را براي پسر يا دختر ب<strong>و</strong>دن نشان دهد، به تع<strong>و</strong>يق بيندازدتا به حال هيچ يافتهاي نشان نداده است كهبه تأخير انداختن گزينش جنسيت براي ن<strong>و</strong>زاد مبتلا.(7،14،29،53،83)،DSD/AG به ك<strong>و</strong>دك آسيب رسانده باشد.(43)پژ<strong>و</strong>هشهانشان ميدهد كه بهتر است ن<strong>و</strong>زادان دچار DSD/AG را <strong>در</strong>سنهاي پيش از دبستان آزاد بگذاريم <strong>و</strong> آنها را <strong>در</strong> مسيرجنسيت <strong>و</strong>يژهاي پر<strong>و</strong>رش ندهيم. بايد گذاشت آنها طبق هركدام از د<strong>و</strong> جنس <strong>و</strong> به خ<strong>و</strong>است خ<strong>و</strong>د رشد كنند، تا بت<strong>در</strong>يجه<strong>و</strong>يت جنسي خ<strong>و</strong>د را آشكار سازند. برخي يافتهها نشانميدهد كه گرايش ك<strong>و</strong>دكان براي دختر يا پسر ب<strong>و</strong>دن <strong>در</strong> سنين4 تا6 سالگي <strong>و</strong> بعد آن، ميت<strong>و</strong>اند نشانه كم <strong>و</strong> بيش <strong>در</strong> خ<strong>و</strong>رپذيرش ه<strong>و</strong>يت جنسي آنها باشدكاستيهاي پژ<strong>و</strong>هشهاي كن<strong>و</strong>ني:.(14،29،53،83،7)كمب<strong>و</strong>دن فرا<strong>و</strong>اني مبتلايان،DSD/AG پژ<strong>و</strong>هش ر<strong>و</strong>ي آنان را دش<strong>و</strong>ار ميسازد. <strong>در</strong> بيشترپژ<strong>و</strong>هشها، شمار نم<strong>و</strong>نهها بسيار كم ب<strong>و</strong>ده <strong>و</strong> ت<strong>و</strong>ان دسترسي بهشمار بيشتر نيز نب<strong>و</strong>ده است.2 <strong>در</strong> بسياري از پژ<strong>و</strong>هشها،شمار زيادي از نم<strong>و</strong>نهها، براي گفتگ<strong>و</strong> <strong>و</strong> بررسي ر<strong>و</strong><strong>در</strong>ر<strong>و</strong> <strong>در</strong>دسترس نب<strong>و</strong>دهاند <strong>و</strong> دادهها از پر<strong>و</strong>ندههاي آنان گردآ<strong>و</strong>ريشده است كه بيگمان نميت<strong>و</strong>اند <strong>در</strong>برگيرنده دادههاي لازم <strong>در</strong>همه زمينهها باشد.3 يكساننب<strong>و</strong>دن گر<strong>و</strong>هبندي م<strong>و</strong>ارد <strong>در</strong>پژ<strong>و</strong>هشهاي انجامشده، همسنجي يافتههاي آنها را دش<strong>و</strong>ارميسازد. 4 <strong>در</strong> بسياري از پژ<strong>و</strong>هشها، نم<strong>و</strong>نهها از<strong>در</strong>مانگاههاي سرپايي گردآ<strong>و</strong>ري شدهاند كه ميت<strong>و</strong>اند م<strong>و</strong>جبجهت گيري <strong>در</strong> گزينش نم<strong>و</strong>نهها باشد. يافتههاي اينگ<strong>و</strong>نهپژ<strong>و</strong>هشها نميت<strong>و</strong>اند نمايانگر پيشآگهي، ر<strong>و</strong>ند زندگي <strong>و</strong>بر<strong>و</strong>نداد <strong>در</strong>ازمدت ر<strong>و</strong>شهاي <strong>در</strong>ماني <strong>در</strong> همه مبتلايانDSD/AG باشد.5 <strong>در</strong> بسياري از پژ<strong>و</strong>هشها از ابزارهايساختاريافته <strong>و</strong> يكسان كه ر<strong>و</strong>ايي <strong>و</strong> پايايي شناخته شده دارند،بهرهگيري نشده است كه اعتبار يافتهها را كمرنگ <strong>و</strong>همسنجي آنها با يكديگر را دش<strong>و</strong>ار ميسازد.م<strong>و</strong>لتي فاكت<strong>و</strong>ريالبيماران DSD/AGمكانيسمهايت<strong>و</strong>انند <strong>در</strong> پيشآگهي <strong>و</strong> ر<strong>و</strong>ند زندگيكاركرد داشته باشند كه البته اغلبپژ<strong>و</strong>هشها نت<strong>و</strong>انستهاند آنها را پيگيري نمايند <strong>و</strong> آنها را با ت<strong>و</strong>جهبه نتيجه پاياني بسنجند. 7 بيشتر پژ<strong>و</strong>هشها به ص<strong>و</strong>رتگذشتهنگر انجامشده <strong>و</strong> يافتههاي آنها نميت<strong>و</strong>اند به اندازهپژ<strong>و</strong>هشهاي آيندهنگر ارزشمند باشد.پيشنهادهايي براي پژ<strong>و</strong>هشهاي آتي:از آنجا كه سن<strong>در</strong>مها <strong>و</strong> اختلالهاي مختلف ميت<strong>و</strong>اند م<strong>و</strong>جب DSD گردد، باي<strong>در</strong><strong>و</strong>ند <strong>در</strong>ازمدت <strong>و</strong> نتيجه ر<strong>و</strong>شهاي <strong>در</strong>ماني را <strong>در</strong> هر حالتجداگانه پيگيري نم<strong>و</strong>د. 2 براي بررسي صحت <strong>و</strong> دقتر<strong>و</strong>شهاي <strong>در</strong>ماني <strong>و</strong> يافتن بهترين <strong>در</strong>مان براي هر م<strong>و</strong>رد، بايدبيماران از ديدگاه سلامت جسمي <strong>و</strong> ر<strong>و</strong>اني <strong>و</strong> كيفيت زندگيم<strong>و</strong>رد بررسي <strong>در</strong>ازمدت قرارگيرند.پايهريزي پژ<strong>و</strong>هشهايسازمانيافته <strong>و</strong> آيندهنگر، كه مبتلايان به DSD/AG را <strong>در</strong>دهههاي پي<strong>در</strong>پي زندگي دنبال نمايد، ميت<strong>و</strong>اند يافتههايارزشمندي را <strong>در</strong> راستاي پيشآگهي <strong>و</strong> اثربخشي ر<strong>و</strong>شهايگ<strong>و</strong>ناگ<strong>و</strong>ن <strong>در</strong>ماني، پيش ر<strong>و</strong> گذارد.بررسي <strong>در</strong> گر<strong>و</strong>ههايپشتيبان كه از گردهمآمدن مبتلايان به DSD/AG <strong>و</strong>خان<strong>و</strong>ادههاي آنها ساختهشده است، ميت<strong>و</strong>اند منبع ارزشمنديبراي گردآ<strong>و</strong>ري دادهها باشد.نتيجهگيريتفا<strong>و</strong>ت <strong>در</strong> نتايج <strong>در</strong>ماني مبتلايان به DSD/AG <strong>در</strong>بزرگسالي، حتي <strong>در</strong> م<strong>و</strong>اردي با ع<strong>و</strong>امل يكسان، نشانه تن<strong>و</strong>عمكانيسمهايي است كه م<strong>و</strong>جب شكلگيري ه<strong>و</strong>يت، گرايش <strong>و</strong>نقش جنسي ميش<strong>و</strong>ند.(1)هر چند هيچ راهكار يكساني رانميت<strong>و</strong>ان براي همه كسانيكه دچار DSD/AG هستند بهكاربرد <strong>و</strong> برنامهريزي <strong>در</strong>ماني هميشه بايد براساس <strong>و</strong>يژگيهايفردي است<strong>و</strong>ار باشد، <strong>و</strong>لي به نظر ميرسد <strong>در</strong> برخ<strong>و</strong>رد بان<strong>و</strong>زادان دچار ،DSD/AG بايد گزينش جنسيت <strong>و</strong> جراحيترميمي را تا آشكار شدن <strong>و</strong> تثبيت ه<strong>و</strong>يت جنسي فرد، بهتع<strong>و</strong>يق انداخت تا ا<strong>و</strong> بت<strong>و</strong>اند خ<strong>و</strong>دش با سنجش <strong>و</strong> آگاهي از1- Full Consent Policy (FCP)Downloaded from http://www.jri.irفصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389138
JRIشيرازي <strong>و</strong> ...احساسات، انديشهها <strong>و</strong> گرايشهاي <strong>در</strong><strong>و</strong>ني <strong>و</strong> <strong>و</strong>يژگيهايظاهري <strong>و</strong> رفتاري خ<strong>و</strong>د، جنسيت خ<strong>و</strong>د را برگزيند (7،9،15).انجام پژ<strong>و</strong>هشهاي چند جانبه <strong>و</strong> آيندهنگر كه نتايج<strong>در</strong>ازمدت ر<strong>و</strong>شهاي <strong>در</strong>ماني را <strong>در</strong> همه م<strong>و</strong>ارد، از ديدگاهسلامت جسمي <strong>و</strong> ر<strong>و</strong>اني بررسي مينمايد، بسيار ضر<strong>و</strong>ري <strong>و</strong>بايسته خ<strong>و</strong>اهد ب<strong>و</strong>د.تشكر <strong>و</strong> ق<strong>در</strong>داني<strong>در</strong> پايان شايسته است از كاركنان دلس<strong>و</strong>ز كتابخانه مركزآم<strong>و</strong>زشي <strong>در</strong>ماني حضرت علي اصغر (ع)، انيستيت<strong>و</strong> غدد،مركز تحقيقات بهداشت ر<strong>و</strong>ان <strong>و</strong> انيستيت<strong>و</strong> ر<strong>و</strong>ان پزشكي تهرانكه امكان جستج<strong>و</strong> <strong>در</strong> منابع <strong>و</strong> دسترسي به مقالات را براين<strong>و</strong>يسندگان اين ن<strong>و</strong>شتار فراهم نم<strong>و</strong>دند، سپاسگزاري نماييم.References1. Byne W. Developmental endocrine influences ongender identity: implications for management ofdisorders of sex development. Mt Sinai J Med. 2006;73(7):950-9.2. Sax L. How common is intersex? a response to AnneFausto-Sterling. J Sex Res. 2002;39(3):174-8.3. Bosinski HA. [Psychosexual aspects of intersex syndromes].Urologe A. 2006;45(8):981-91. Review.German.4. Maharaj NR, Dhai A, Wiersma R, Moodley J. Intersexconditions in children and adolescents: surgical,ethical, and legal considerations. J Pediatr AdolescGynecol. 2005;18(6):399-402.5. Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA, LWPESConsensus Group, ESPE Consensus Group. Consensusstatement on management of intersex disorders.Arch Dis Child. 2006;91(7):554-63.6. Uslu R, Oztop D, Ozcan O, Yilmaz S, BerberoğluM, Adiyaman P, et al. [Biopsychosocial variablesassociated with gender of rearing in children withmale pseudohermaphroditism]. Turk Psikiyatri Derg.2007;18(2):100-8. Turkish.7. Diamond M. Prenatal predisposition and the clinicalmanagement of some pediatric conditions. J SexMarital Ther. 1996;22(3):139-47.8. Gooren LJ. Psychological consequences. SeminReprod Med. 2002;20(3):285-96.9. Daaboul J, Frader J. Ethics and the management ofthe patient with intersex: a middle way. J PediatrEndocrinol Metab. 2001;14(9):1575-83.10. Passerini-Glazel G. Feminizing genitoplasty. JUrol. 1999;161(5):1592-3.11. Alizai NK, Thomas DF, Lilford RJ, Batchelor AG,Johnson N. Feminizing genitoplasty for congenitaladrenal hyperplasia: what happens at puberty? JUrol. 1999;161(5):1588-91.12. Zucker KJ. Intersexuality and gender identitydifferentiation. Annu Rev Sex Res. 1999;10:1-69.Review.13. Meyer-Bahlburg HF. Gender assignment and reassignmentin 46,XY pseudohermaphroditism andrelated conditions. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(10):3455-8. Review.14. Diamond M, Binstock T, Kohl JV. From fertileizationto adult sexual behavior. Horm Behav.1996;30(4):333-53.15. Kula K, Słowikowska-Hilczer J. [Consequences ofdisturbed sex-hormone action in the central nervoussystem: behavioral, anatomical and functionalchanges]. Neurol Neurochir Pol. 2003;37:19-38.Review. Polish.16. Berenbaum SA, Bailey JM. Effects on gender identityof prenatal androgens and genital appearance:evidence from girls with congenital adrenal hyperplasia.J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(3):1102-6.17. Hines M, Ahmed SF, Hughes IA. Psychologicaloutcomes and gender-related development in completeandrogen insensitivity syndrome. Arch SexBehav. 2003;32(2):93-101.18. Reiner WG. Psychosexual development in geneticmales assigned female: the cloacal exstrophy experience.Child Adolesc Psychiatr Clin N Am.2004;13(3):657-74. Review.19. Reiner WG, Kropp BP. A 7-year experience ofgenetic males with severe phallic inadequacy assignedfemale. J Urol. 2004;172(6 Pt 1):2395-8.20. Reiner WG, Gearhart JP. Discordant sexual identityin some genetic males with cloacal exstrophyassigned to female sex at birth. N Engl J Med.2004;350(4):333-41.21. Houk CP, Dayner J, Lee PA. Genital ambiguitywith a Y chromosome: does gender assignmentDownloaded from http://www.jri.ir139فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389
JRI چالش گزينش جنسيت <strong>در</strong> ابهام دستگاه تناسلي بير<strong>و</strong>نيmatter? J Pediatr Endocrinol Metab. 2004;17(6):825-39.22. Reiner WG. Gender identity and sex-of-rearing inchildren with disorders of sexual differentiation. JPediatr Endocrinol Metab. 2005;18(6):549-53.23. Jorge JC, Echeverri C, Medina Y, Acevedo P.Male gender identity in an XX individual with congenitaladrenal hyperplasia. J Sex Med. 2008;5(1):122-31.24. Swaab DF. Sexual differentiation of the brain andbehavior. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.2007;21(3):431-44. Review.25. Siiteri PK, Wilson JD. Testosterone formation andmetabolism during male sexual differentiation inthe human embryo. J Clin Endocrinol Metab. 1974;38(1):113-25.26. Finegan JA, Bartleman B, Wong PY. A windowfor the study of prenatal sex hormone influences onpostnatal development. J Genet Psychol. 1989;150(1):101-12.27. de Zegher F, Devlieger H, Veldhuis JD. Pulsatileand sexually dimorphic secretion of luteinizinghormone in the human infant on the day of birth.Pediatr Res. 1992;32(5):605-7.28. Hrabovszky Z, Hutson JM. Androgen imprinting ofthe brain in animal models and humans withintersex disorders: review and recommendations. JUrol. 2002;168(5):2142-8. Review.29. Diamond M, Sigmundson HK. Management ofintersexuality. Guidelines for dealing with personswith ambiguous genitalia. Arch Pediatr AdolescMed. 1997;151(10):1046-50. Review.30. Fitch RH, Denenberg VH. A role for ovarian hormonesin sexual differentiation of the brain. BehavBrain Sci. 1998;21(3):311-27. Review.31. Leavengood A, Weekes NY. The associationbetween stress, hemispheric specialization, andcallosal interactions. Brain Cogn. 2000;43(1-3):306-10.32. Kula K, Słowikowska-Hilczer J. [Sexual differentiationof the human brain]. Przegl Lek. 2000;57(1):41-4. Review. Polish.33. Rubinow DR, Schmidt PJ. Androgens, brain, andbehavior. Am J Psychiatry. 1996;153(8):974-84.Review.34. Swaab DF. Neuropathology of the hypothalamusand adjacent brain structure. In: Aminoff MJ,Boller F, Swaab DF, editors. Handbook of clinicalNeurology. Amesterdam: Elsevier; 2004. p. 596.35. Giedd JN, Castellanos FX, Rajapakse JC, Vaituzis AC,Rapoport JL. Sexual dimorphism of the developinghuman brain. Prog Neuropsychopharmacol BiolPsychiatry. 1997;21(8):1185-201.36. Seeman MV. Psychopathology in women and men:focus on female hormones. Am J Psychiatry. 1997;154(12):1641-7. Review.37. Ehrhardt AA, Meyer-Bahlburg HF. Effects of prenatalsex hormones on gender-related behavior.Science. 1981;211(4488):1312-8.38. Toran-Allerand CD, Singh M, Sétáló G Jr. Novelmechanisms of estrogen action in the brain: newplayers in an old story. Front Neuroendocrinol.1999;20(2):97-121. Review.39. Sultan C, Paris F, Jeandel C, Lumbroso S, GaliferRB. Ambiguous genitalia in the newborn. SeminReprod Med. 2002;20(3):181-8. Review.40. Steensberg JN, Bjerager MO, Møhl B, Müller JR.[Intersex: which gender should be chosen?].Ugeskr Laeger. 2001;163(8):1067-73. Danish.41. Berenbaum SA, Bailey JM. Effects on gender identityof prenatal androgens and genital appearance:evidence from girls with congenital adrenal hyperplasia.J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(3):1102-6.42. Frimberger D, Gearhart JP. Ambiguous genitaliaand intersex. Urol Int. 2005;75(4):291-7. Review.43. Lee PA. A perspective on the approach to the intersexchild born with genital ambiguity. J PediatrEndocrinol Metab. 2004;17(2):133-40. Review.44. Volbert R. Sexual Knowledge of PreschoolChildren. J Psychol Human Sex. 2000;12(1,2):5-26.45. Levy GD, Taylor MG, Gelman SA. Traditional andevaluative aspects of flexibility in gender roles,social conventions, moral rules, and physical laws.Child Dev. 1995;66(2):515-31.46. Nordenström A, Servin A, Bohlin G, Larsson A,Wedell A. Sex-typed toy play behavior correlateswith the degree of prenatal androgen exposureassessed by CYP21 genotype in girls withcongenital adrenal hyperplasia. J Clin EndocrinolMetab. 2002;87(11):5119-24.47. Iijima M, Arisaka O, Minamoto F, Arai Y. Sexdifferences in children's free drawings: a study ongirls with congenital adrenal hyperplasia. HormBehav. 2001;40(2):99-104.48. Money J, Hampson JG, Hampson JL. Imprintingand the establishment of gender role. AMA ArchNeurol Psychiatry. 1957;77(3):333-6.49. Ellis A. The sexual psychology of human hermaphrodites.Psychosom Med. 1945;7:108-25.Downloaded from http://www.jri.irفصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389140
JRIشيرازي <strong>و</strong> ...50. Meyer-Bahlburg HFL. Gender assignment in intersexuality.J Psychol Human Sex.1998;10(2):1-21.51. Daaboul J, Frader J. Ethics and the management ofthe patient with intersex: a middle way. J PediatrEndocrinol Metab. 2001;14(9):1575-83.52. Money J. Ablatio penis: normal male infant sexreassignedas a girl. Arch Sex Behav. 1975;4(1):65-71.53. Diamond M, Sigmundson HK. Sex reassignment atbirth. Long-term review and clinical implications.Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151(3):298-304.54. Reiner W. To be male or female--that is the question.Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151(3):224-5.55. Imperato-McGinley J, Peterson RE, Gautier T,Sturla E. Androgens and the evolution of malegenderidentity among male pseudohermaphroditeswith 5alpha-reductase deficiency. N Engl J Med.1979;300(22):1233-7.56. Mulaikal RM, Migeon CJ, Rock JA. Fertility ratesin female patients with congenital adrenal hyperplasiadue to 21-hydroxylase deficiency. N Engl JMed. 1987;316(4):178-82.57. Meyer-Bahlburg HF, Gruen RS, New MI, Bell JJ,Morishima A, Shimshi M, et al. Gender changefrom female to male in classical congenital adrenalhyperplasia. Horm Behav. 1996;30(4):319-32.58. Slijper FM, Drop SL, Molenaar JC, de MuinckKeizer-Schrama SM. Long-term psychologicalevaluation of intersex children. Arch Sex Behav.1998;27(2):125-44.59. Reiner WG, Gearhart JP, Jeffs R. Psychosexualdysfunction in males with genital anomalies: lateadolescence, Tanner stages IV to VI. J Am AcadChild Adolesc Psychiatry. 1999;38(7):865-72.60. Wilson JD. Androgens, androgen receptors, andmale gender role behavior. Horm Behav. 2001;40(2):358-66. Review.61. Hines M. Psychosexual development in individualswho have female pseudohermaphroditism. ChildAdolesc Psychiatr Clin N Am. 2004;13(3):641-56.Review.62. Cohen-Kettenis PT. Gender change in 46,XY personswith 5alpha-reductase-2 deficiency and 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase-3 deficiency.Arch Sex Behav. 2005;34(4):399-410. Review.63. Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. Asex difference in the human brain and its relation totranssexuality. Nature. 1995;378(6552):68-70.64. Dreger AD. "Ambiguous sex"--or ambivalentmedicine? Ethical issues in the treatment of intersexuality.Hastings Cent Rep. 1998;28(3):24-35.65. Schober JM. Feminizing genitoplasty: a synopsisof issues relating to genital surgery in intersexindividuals. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004;17(5):697-703. Review.66. Schober JM, Carmichael PA, Hines M, RansleyPG. The ultimate challenge of cloacal exstrophy. JUrol. 2002;167(1):300-4.67. Chase C. Surgical progress is not the answer tointersexuality. J Clin Ethics. 1998;9(4):385-92.68. Kipnis K, Diamond M. Pediatric ethics and thesurgical assignment of sex. J Clin Ethics. 1998;9(4):398-410.69. Blackless M, Charuvastra A, Derryck A, Fausto-Sterling A, Lauzanne K, Lee E. How sexuallydimorphic are we? Review and synthesis. Am JHum Biol. 2000;12(2):151-66.70. Dittmann RW, Kappes MH, Kappes ME, BörgerD, Stegner H, Willig RH, et al. Congenital adrenalhyperplasia. I: Gender-related behavior and attitudesin female patients and sisters. Psychoneuroendocrinology.1990;15(5-6):401-20.71. Creighton SM, Minto CL, Steele SJ. Objective cosmeticand anatomical outcomes at adolescence offeminising surgery for ambiguous genitalia done inchildhood. Lancet. 2001;358(9276):124-5.72. Creighton S, Minto C. Managing intersex. BMJ.2001;323(7324):1264-5.73. Bin-Abbas B, Conte FA, Grumbach MM, KaplanSL. Congenital hypogonadotropic hypogonadismand micropenis: effect of testosterone treatment onadult penile size why sex reversal is not indicated.J Pediatr. 1999;134(5):579-83.74. Reilly JM, Woodhouse CR. Small penis and themale sexual role. J Urol. 1989;142(2 Pt 2):569-71.75. Cohen-Kettenis PT, Gooren LJ. Transsexualism: areview of etiology, diagnosis and treatment. JPsychosom Res. 1999;46(4):315-33. Review.76. Swaab DF. Sexual differentiation of the humanbrain: relevance for gender identity, transsexualismand sexual orientation. Gynecol Endocrinol. 2004;19(6):301-12. Review.77. Wisniewski AB, Migeon CJ, Gearhart JP, RockJA, Berkovitz GD, Plotnick LP, et al. Congenitalmicropenis: long-term medical, surgical and psychosexualfollow-up of individuals raised male orfemale. Horm Res. 2001;56(1-2):3-11.Downloaded from http://www.jri.ir141فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389
JRI چالش گزينش جنسيت <strong>در</strong> ابهام دستگاه تناسلي بير<strong>و</strong>ني78. Hines M. Sex steroids and human behavior: prenatalandrogen exposure and sex-typical playbehavior in children. Ann N Y Acad Sci. 2003;1007:272-82. Review.79. Wisniewski AB, Migeon CJ, Meyer-Bahlburg HF,Gearhart JP, Berkovitz GD, Brown TR, et al.Complete androgen insensitivity syndrome: longtermmedical, surgical, and psychosexual outcome.J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(8):2664-9.80. Thyen U, Richter-Appelt H, Wiesemann C, HolterhusPM, Hiort O. Deciding on gender in childrenwith intersex conditions: considerations and con-troversies. Treat Endocrinol. 2005;4(1):1-8.81. Diseth TH. [Children born with ambiguous genitalia].Tidsskr Nor Laegeforen. 2008;128(5):576-80. Norwegian.82. Hines M. Abnormal sexual development and psychosexualissues. Baillieres Clin Endocrinol Metab.1998;12(1):173-89. Review.83. Swaab DF, Hofman MA. Sexual differentiation ofthe human hypothalamus: ontogeny of the sexuallydimorphic nucleus of the preoptic area. Brain ResDev Brain Res. 1988;44(2):314-8.Downloaded from http://www.jri.irفصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان 1389142
Change language