7 ภาวะท้องผูกในผู้ป่วยวิกฤต

ปที่ 4 ฉบับที่ 1 มกราคม-มิถุนายน 2554วารสารพยาบาลศิริราช65บทความวิชาการภาวะทองผูกในผูปวยวิกฤต:การเรียนรูจากการปฏิบัติและทฤษฎีอารีย วงษประเสริฐ พย.ม. (สาขาการพยาบาลผูใหญ)พยาบาลวิชาชีพหอผูปวยอัษฏางค 10 ใต งานการพยาบาลอายุรศาสตรและจิตเวชศาสตรฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราชคณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดลความสําคัญของปญหาภาวะทองผูกเปนภาวะที่พบไดบอยในผูปวยวิกฤตโดยเฉพาะผูปวยหลังผาตัดที่ไดรับยาแกปวดประเภทOpioid ผูรักษาหรือผูดูแลผูปวยมักใหความสนใจนอยกวาปญหาอื่นๆ เพราะผลของภาวะทองผูกในระยะสั้นไมรุนแรงและเห็นผลกระทบไมชัดเจน แตจากการศึกษาถึงภาวะทองผูกของผูปวยในหอผูปวยวิกฤตของ Mostafa และคณะ 1พบวาผูปวยวิกฤตทางอายุรศาสตร/ศัลยศาสตร มีผูปวยที่มีภาวะทองผูกถึงรอยละ 83 ภาวะทองผูกทําใหเกิดอาการทองอืด แนนทอง คลื่นไสอาเจียน รับอาหารทางสายยางไมได กระสับกระสาย ซึ่งมีผลทําใหการหยาเครื่องชวยหายใจยากขึ ้น จากการศึกษาครั้งนี้ของ Mostafa พบวาผูปวยที่ทองผูกรอยละ 42 หยาเครื่องชวยหายใจไมสําเร็จทําใหผูปวยตองรักษาตัวในหอผูปวยวิกฤตนานขึ้นนอกจากนี้ อาจเกิดภาวะแทรกซอนที่รุนแรง เชน pulmonaryembolism และ ลําไสทะลุ (gut perforate) เปนตนความหมายภาวะทองผูก หมายถึง ภาวะที่มีการขับถายอุจจาระนอยกวา 3 ครั้งตอสัปดาหหรือการเคลื่อนไหวของลําไสลดนอยลง อุจจาระแข็ง ถายลําบากตองเบงมาก รูสึกไมสุขสบายเวลาถายหรือปริมาณอุจจาระนอยกวาปกติ ในภาวะปกติคนเราจะถายอุจจาระประมาณ 3 ครั้งตอวันถึง 3 ครั้งตอสัปดาห ปริมาณอุจจาระประมาณ 50 - 500 กรัมตอวัน 2,3กลไกการเกิดทองผูกในผูปวยวิกฤตทองผูกในผูปวยวิกฤตเกิดไดจากหลายสาเหตุทั้งจากพยาธิสภาพของโรคของผูปวย จากการรักษา อาหารและสภาพจิตใจของผูปวย ดังนี้ภาวะทองผูกในผูปวยวิกฤต: การเรียนรูจากการปฏิบัติและทฤษฎี

66Vol. 4 No.1 January-June 2011Siriraj Nursing JournalอาหารกากใยนอยStressอุจจาระกากนอยผนังลําไสยึดนอยOpiate drug+ HypothalamusImmobilizationอุจจาระดูดซับน้ําMyenteric plexusSympathetic activityโปรตีนในเซลลPeristalsis IAS contractionมวลกลามเนื้อลําไสใหญบีบตัวลดลงContraction smooth m.Hypoxemiaกากอาหารคางในลําไสใหญดูดกลับน้ําอุจจาระแข็งConstipationถายไมออกEAS contractionแบบแผนการขับถายเปลี่ยนแปลงกลามเนื้อหนาทอง กระบังลมอุงเชิงกราน ออนแรงไมมีแรงเบงSedative drugกลามเนื้อลายคลายตัวรูปที่ 1 Concept Mapping แสดงภาวะทองผูกในผูปวยวิกฤตการไมเคลื่อนไหว (Immobilization)ผูปวยวิกฤตสวนใหญมักไมคอยมีการเคลื่อนไหวอาจเนื่องจากความรุนแรงของโรคหรือการไดรับยาระงับความรูสึก การไมเคลื่อนไหวนานๆ ทําใหระบบประสาทซิมพาเธติกทํางานงานมากขึ้น ทําใหยับยั้งการทํางานของลําไส (peristalsis) การบีบเคลื่อนของลําไสใหญลดลงทําใหกากอาหารคางอยู ในลําไสใหญนานมากขึ้น มีการดูดกลับของน้ําจากกากอาหารมากขึ้น ทําใหอุจจาระแข็งและอัดแนนinternal anal sphincter หดตัวมากขึ้น ขณะเดียวกันกลามเนื้อหนาทอง กระบังลมและกลามเนื้ออุงเชิงกรานออนแรงเนื่องจากมวลของกลามเนื้อและโปรตีนในเซลลของกลามเนื้อลดลง ทําใหไมสามารถขับถายอุจจาระไดตามปกติ2,3,4,5ความเครียด (Stress)ความเครียดเปนสิ่งที่มากระทบรางกาย จิตใจและ/หรือความรูสึก ซึ่งอาจมาจากภายในหรือภายนอกรางกายก็ได ความเครียดที่อาจเกิดกับผูปวยวิกฤต เชน การผาตัดการติดเชื้อ ภาวะช็อค ภาวะขาดออกซิเจน ภาวะอดอาหารความเจ็บปวด ความกลัวและความตกใจ เปนตน เมื่อความเครียดมากระทบ รางกายจะตอบสนอง โดยสมองจะรับการกระตุนแลวสงสัญญาณประสาทไปยัง Hypothalamusใหหลั่ง releasing hormone ออกมากระตุนการทํางานของSympathetic nervous หลั่งสารพวก norepinephrine มีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งสารจากกระเพาะอาหาร ลําไส ตับออนและยับยั้งการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหาร แตจะทําใหกลามเนื้อหูรูดหดตัวและหลอดเลือดตีบทําใหปริมาณเลือดที ่มาเลี้ยงระบบทางเดินอาหารนอยลง 2,3,4,6อารีย วงษประเสริฐ

ปที่ 4 ฉบับที่ 1 มกราคม-มิถุนายน 2554วารสารพยาบาลศิริราช67อาหารกากใยนอย (low fiber diet )แบบแผนการขับถายที่เปลี่ยนแปลงไปบันทึกจํานวนครั้งของการถายอุจจาระ ปริมาณอุจจาระภาวะขาดออกซิเจน (Hypoxemia)ลักษณะอุจจาระโดยใช Bristol Stool Form Scale 9 ในการในภาวะที่รางกายขาดออกซิเจน มีการคั่งของ ประเมินลักษณะของอุจจาระ (scale 0-1 ทองผูก) อุจจาระคารบอนไดออกไซดและเกิดภาวะกรดในรางกาย ทําให เล็ด (ซึ่งแสดงถึงการมีอุจจาระอัดแนนภายในไสตรง)กลามเนื้อเรียบจะคลายตัว สงผลใหการเคลื่อนไหวของระบบ• ถายังไมถายภายใน 3 วันใหทํา digital rectalทางเดินอาหารลดลง ในผูปวยที่มีภาวะการหายใจลมเหลวexamination โดยการใชนิ้วมือสอดเขาทางทวารหนักเพื่อเฉียบพลันรอยละ 50 พบวามีภาวะทองอืด (distention) และทําการประเมินภาวะการอัดแนนของอุจจาระ (fecalมีเสียงเคลื่อนไหวของลําไสลดลง 8 เมื่อลําไสบีบตัวลดลงimpaction) 8,10,11,12 และคลําบริเวณหนาทองสวนลางบริเวณกากอาหารคั่งคางในลําไสใหญนาน มีการดูดกลับของน้ํามากแองขางกระดูกสะโพกขางซายเพื่อประเมินการคางหรืออัดขึ้นทําใหอุจจาระแข็ง 2,3,4 แนนของอุจจาระบริเวณลําไสใหญสวนลง (descendingผูปวยวิกฤตสวนใหญไดรับอาหารกากใยนอย เชนอาหารทางสายยางสําเร็จรูป อาหารเหลวประเภทชง เปนตนทําใหน้ําหนักและปริมาตรของอุจจาระนอย เนื่องจากกากใยจะเปนตัวดูดซับน้ําไวในอุจจาระทําใหอุจจาระนุมและมีน้ําหนักมากขึ้น สงผลใหการยืดขยายของลําไสนอย ไมเกิดการกระตุนรางแหประสาทไมเอนเทอริก ทําใหลําไสบีบตัวลดลง เกิดอาการทองอืด กากอาหารคั่งคางในลําไสใหญนาน มีการดูดกลับของน้ํามากขึ้นทําใหอุจจาระแข็ง 1,2,3แบบแผนการขับถายที่เปลี่ยนแปลงไปของผูปวยเชน ตองนั่ง/นอนถายบนที่นอน บรรยากาศไมเงียบ ขาดความเปนสวนตัวรวมถึงไมสามารถชวยเหลือตนเองไดเต็มที่ทําใหผูปวยที่รูสึกตัวเกิดความไมพรอมที่จะถายอุจจาระสมองจะสั่งการใหกลามเนื้อหูรูดทวารหนักสวนนอก(externalanal sphincter; EAS) หดตัว อุจจาระจะคางอยูในลําไสสวนปลาย(ลําไสตรง; rectum) เกิดการดูดกลับน้ําจากอุจจาระเขาสูผนังลําไสมากขึ้นทําใหอุจจาระแข็ง และถาอุจจาระคางอยู3ในลําไสนานๆอาจเกิดการอัดแนนของอุจจาระภายในลําไสยาบรรเทาปวดและยาระงับความรูสึก (Analgesic drugand sedative drug)ยาบรรเทาปวดโดยเฉพาะยาประเภท opiate จะComprehensive Nursing Careวัตถุประสงค: เพื่อใหผูปวยขับถายอุจจาระปกติตามกระตุน Sympathetic nervous ใหทํางานมากขึ้น ลําไสใหญมี peristalsis ลดลง และออกฤทธิ์โดยตรงที่รางแหประสาทแบบแผนเดิม หรืออยางนอย 1 ครั้งภายใน 3 วันOutcome measurement: ขับถายอุจจาระปกติตามไมเอนเทอริก (myenteric plexus) ของลําไสทําใหความไว แบบแผนการถายเดิม หรือ ถายอุจจาระอยางนอย 1 ครั้งตอการยืดขยายลดลง ทําใหลําไสบีบตัวลดลง เกิดอาการทองอืด กากอาหารคั่งคางในลําไสใหญนาน มีการดูดกลับภายใน 3 วันIntervention:ของน้ํามากขึ้นทําใหอุจจาระแข็ง นอกจากนี้ยังทําใหกลามเนื้อหูรูดเกิดการตึงตัว ยาระงับความรูสึกทําใหกลามเนื้อเรียบคลายตัวไมเกิดการบีบเคลื่อนของลําไสกลามเนื้อลายคลายตัวทําใหผูปวยไมมีแรงเบงเพื่อขับอุจจาระออก 2,3,4,71. ซักประวัติการขับถาย เพื่อใหทราบถึงลักษณะการขับถายและวิธีการที่ชวยใหถายอุจจาระ กอนเขาโรงพยาบาล เมื่อแรกรับไวดูแลในหอผูปวย2. การประเมินและการติดตามเฝาระวัง• ประเมินการขับถายอุจจาระทุกครั้งที่รับเวรcolon) และสวนคด (left colic flexure)ภาวะทองผูกในผูปวยวิกฤต: การเรียนรูจากการปฏิบัติและทฤษฎี

68Vol. 4 No.1 January-June 2011Siriraj Nursing Journal• ประเมินอาการทองอืด ฟง bowel sound ทุกวันอยางนอยครั้งละ 1 นาที เพื่อประเมินการเคลื่อนไหวของ10,12ลําไสปกติเสียงลําไสเคลื่อนไหวประมาณ 5-30 ครั้ง/นาที3. ทําใหอุจจาระออนนุม• เพิ่มอาหารที่มีกากใย เชน อาหารทางสายยางควรมีใยอาหารอยางนอย 18 กรัมตอวัน 8 ถาผูปวยจํากัดน้ํานอยกวา 1.5 ลิตร ตอวันหรือไมสามารถเคลื่อนไหวรางกายได ไมควรใหใยอาหารเกิน 20 กรัมตอวัน เพราะจะทําใหอุจจาระอัดแนนมากขึ้น 10• ใหผูปวยไดรับน้ําอยางนอยวันละ 2- 3 ลิตร ถาไมมีขอหามตารางที่ 1 ตัวอยางอาหารทางสายยางสําเร็จรูปที่มีใยอาหาร 13ชื่ออาหารทางสายยาง ปริมาณใยอาหาร (g/L)Choice DM ® 14.4 g fiber/LFibersource ® Standard 10 g fiber/LImpact ® with fiber 10 g fiber/LJevity ® 14 g fiber/LNutren ® 1.0 with fiber 14 g fiber/LUltracal ® 14.4 g fiber/L• บันทึกปริมาณน้ําเขาและน้ําออกจากรางกายในแตละวันอารีย วงษประเสริฐ

ปที่ 4 ฉบับที่ 1 มกราคม-มิถุนายน 2554วารสารพยาบาลศิริราช694. ชวยใหลําไสเคลื่อนไหวมากขึ้น• ดูแลชวยเหลือใหผูปวยมีการเคลื่อนไหวถาไมมีขอจํากัด เพื่อกระตุนการเคลื่อนไหวของลําไส ในผูปวยไมสามารถบริหารรางกายหรือเคลื่อนไหวรางกายได ทําpassive exerciseโดยเฉพาะบริเวณขาและลําตัวทอนลางเชน การทํา Passive Range of Motion (PROM) ของขา 2ขาง นาน 15- 20 นาที วันละ 2 ครั้ง 10 ดังแสดงในรูปที่ 3- 5Hip and Knee Flexionยกขาขึ้นโดยใชมือรองใตเขาและใชอีกมือหนึ่งรองบริเวณสนเทา ดันใหเขาเขาหาหนาอกระวังอยาใหสะโพกบิดรูปที่ 3 แสดงวิธี Hip and Knee FlexionHip Rotationดันขาผูปวยเขาหาหนาอกโดยใชมือหนึ่งยกบริเวณนองและมืออีกขางหนึ่งรองบริเวณใตเขาใหเขาและสะโพกตั้งฉากกัน ดึงเทาเขาหาตัวและผลักออก ระวังอยาฝนถามีอาการเจ็บหรือ1. ใชมือประคองใตเขาและฝาเทา2. ยกเขาเขาหาหนาอกโดยใหสะโพกและเขาตั้งฉากกัน3. ดันเทาผูปวยออกจากตัวคุณ4. ดึงเทาเขาหาตัวคุณรูปที่ 4 แสดงวิธี Hip Rotationภาวะทองผูกในผูปวยวิกฤต: การเรียนรูจากการปฏิบัติและทฤษฎี

70Vol. 4 No.1 January-June 2011Siriraj Nursing JournalHip Abductionประคองขาผูปวยโดยใชมือรองใตเขา มืออีกขางหนึ่งรองบริเวณสนเทาใหเขายืดตรง จับขาผูปวยเขาหาตัวคุณโดยใหทํามุม 45 องศากับขาอีกขาง หลังจากนั้นจับขาผูปวยใหกลับที่เดิมHip Abduction(another look)รูปที่ 5 แสดงวิธี Hip Abduction• ในผูปวยที่มีความจํากัดในการเคลื่อนไหว ผูปวยที่จํากัดกิจกรรมบนเตียง (bed rest) ใหเกร็งและผอนคลายกลามเนื้อหนาทอง ยกขาทีละขางสลับกัน หรือบิดตัวไปมานาน 15- 20 นาที วันละ 2 ครั้ง 10• ใหผูปวยดื่มน้ําอุนกอนอาหารเชาทุกวันเพื่อกระตุนgastrocolic reflex ทําใหลําไสมีการเคลื่อนไหวและบีบตัว• ฝกการขับถายทุกวันหลังตื่นนอนหรือหลังอาหารมื้อเชา 30 นาที- 1 ชั่วโมง (หรือมื้อใดก็ไดที่สะดวก) โดยจัดใหผูปวยนั่งกระโถนครั้งละประมาณ 5-15 นาที เพราะเมื่ออาหารลงไปถึงกระเพาะอาหารจะเกิด gastrocolic reflexกระตุนใหลําไสใหญเคลื่อนไหว 10,14,15 (ถาไมมีขอหาม) ในผูปวยที่นั่งไมไดควรนอนตะแคงซาย 16• นวดหนาทอง(abdominal massage) 17 เพื่อกระตุนใหลําไสเคลื่อนไหว กลามเนื้อหูรูดทวารหนักคลายตัวเวลาที่เหมาะสมคือ เวลาเชาหลังตื่นนอน หามนวดในผูปวยที่มีแผลหนาทอง ผาตัดอวัยวะภายใน การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ความดันโลหิตสูง มีไขสูงกวา 38 องศาเซลเซียส• ใชนิ้วกระตุน( digital stimulation)บริเวณไสตรง(rectum) เพื่อกระตุนลําไสใหญสวน descending ถึง สวนsigmoid มีการเคลื่อนไหว ยกเวนในผูปวยกลามเนื้อหัวใจตาย ผูปวยผาตัด rectum ริดสีดวง ผูปวยที่มีความผิดปกติของ rectum และผูปวยที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติควรระวังในผูปวย spinal cord injury เพราะอาจทําใหเกิดภาวะ Autonomic dysreflexia Syndrome ซึ่งมีอาการsevere hypertension, flushing และ headache ได5. จัดสิ่งแวดลอมที่สงเสริมการขับถาย• จัดสิ่งแวดลอมใหเหมาะสม มิดชิดใหเกิดความเปนสวนตัวมากที่สุดเทาที่จะทําไดในขณะที่ถายอุจจาระ(ถาผูปวยรูสึกตัว)• จัด bed-side commode ใหผูปวยใชแทนการนั่งกระโถนบนเตียง6. กําจัดอุจจาระที่อัดแนนในลําไส• กําจัดอุจจาระที่อัดแนนในลําไสตรง (fecesimpact ) ถาประเมินแลวพบมีการอัดแนนของอุจจาระ โดยการevacuation ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยกลามเนื้อหัวใจตาย ผูปวยผาตัด rectum ริดสีดวง ผูปวยที่มีความผิดปกติของ rectumผูปวยผาตัดกะโหลกศีรษะและผูปวยที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติ(ควรใชวิธีนี้เปนวิธีสุดทายหลังจากวิธีอื่นไมไดผล) 11อารีย วงษประเสริฐ

ปที่ 4 ฉบับที่ 1 มกราคม-มิถุนายน 2554วารสารพยาบาลศิริราช71เอกสารอางอิง1. Mostafa SM, Bhandari S, Ritchie G, Gratton N,Wenstone R. Constipation and its implication in thecritical ill patient [Electric version]. British Journal ofAnaesthesia 2003; 91(6):815-9.2. วานิช ปยนิรันดร. Constipation. ใน สุรพล สุรางคศรีรัฐ, เกศรา อัศดามงคล และสมชาย ลีลากุศลวงศ,บรรณาธิการ. Gastrointestinal Mobility. กรุงเทพฯ:ควิกช็อพ; 2543. หนา 307-173. ศศิประภา บุญญพิสิฎฐ. Constipation and diarrhea.ใน อุกฤษต เปลงวาณิช และ อรพรรณ ชินะภัคบรรณาธิการ, Gastroenterology. พิมพครั้งที่ 2.กรุงเทพฯ: สํานัก- พิมพกรุงเทพเวชสาร, 2536; หนา131-434. พัสมณฑ คุมทวีพร. พยาธิสรีรภาพของการไมเคลื่อนไหว. ใน ลิวรรณ อุนนาภิรักษ, จันทนา รณ-ฤทธิวิชัย, วิไลวรรณ ทองเจริญ, พัสมณฑ คุมทวีพร,บรรณาธิการ. พยาธิสรีรวิทยาทางการพยาบาล. พิมพครั้งที่ 5. กรุงเทพฯ: บุญศิริการพิมพ; 2546. หนา159-85.5. วิไลวรรณ ทองเจริญ. ความไมสมดุลของฮอรโมน. ในลิวรรณ อุนนาภิรักษ, จันทนา รณฤทธิวิชัย, วิไลวรรณทองเจริญ, พัสมณฑ คุ มทวีพร, บรรณาธิการ. พยาธิ-สรีรวิทยาทางการพยาบาล. พิมพครั้งที่ 5. กรุงเทพฯ:บุญศิริการพิมพ: 2546. หนา 54-100.6. The Joanna Briggs Institute. Best practice:management of constipation in older adults.Evidence Based Practice Information Sheets forHealth Professionals 1999; 3(1): 1-6.7. Acharya PA, Lipson DA. Gastrointestinal complicationsof acute respiratory failure. Clin Pulm Med 2003;10(2): 80-4.8. Dorma BP, Hill C, McGraath M, Mansour A,Dobson D, Pearrse T, et al. Bowel management inthe intensive care unit [Electronic version]. Intensiveand Critical Care Nursing 2004; 20: 320-9.9. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a usefulguide to intestinal transit time. Scand. J.Gastroenterol 1997; 32 (9): 920–410.Hinrichs M, Huseboe J. Research- based protocol:management of constipation. J Gerontl Nursing2001; 27(2):17-27.11.Johnson L. Guidelines for the assessment andmanagement of constipation. Neuro Intensive Care[online] 2002 Mar [cited 2005 Sep 12]. Availablefrom: URL:http://www.neuroicu.co.uk/bowel.pdf [Accessed2005 Sep 12]12. Baird MS, Keen JH, Swearingen PL, editors.Manual of critical care nursing: nursinginterventions and collaborative management. St.Louis: Mosby; 2005.13. Cataldo CB, DeBruyne LK, Whitney EN. Nutritionand diet therapy: principles and practice. 6 th ed.Belmont: Wadsworth; 2003.14. Karam SE, Nies DM. Student/staff collaboration: apilot bowel program. J Gerontl Nursing 1994;20(3):32-40.15. Satish SC. Constipation: evaluation and treatment.Gastoenterol Clin NAm 2003; 32: 659-83.16. ไกรวัตร ธีรเนตร. ความผิดปกติในการควบคุมการขับถายปสสาวะและอุจจาระ. ใน เสก อักษรานุเคราะหบรรณาธิการ. ตําราเวชศาสตรฟนฟู. พิมพครั้งที่ 3.กรุงเทพฯ: โรงพิมพเทคนิค; 2539; 415-50.17. Marian E. Abdominal massage. Nursing Times1993; 89(3):34-6.ภาวะทองผูกในผูปวยวิกฤต: การเรียนรูจากการปฏิบัติและทฤษฎี