The Japanese-Language Proficiency Test (JLPT) in December ...

The Japanese-Language Proficiency Test (JLPT) in December, 2013Special Arrangements Request for People with DisabilitiesInstructions and Application formSpecial arrangements may be provided for examinees with disabilities. Those who wish to apply forspecial arrangements (hereafter referred to as applicants) should apply after reading this documentin full.1. Register your JLPT application online as normal.2. Documents to be submitted:a. Special Arrangements Request Form (pages 2 – 4)b. Any necessary supporting documentsc. A copy of your registration confirmation emailApplicants should fill out all pages of the Special Arrangement Request Form and send it with allother required documents to the Japan Foundation, Sydney. It is also possible for a representativeto apply on behalf of the applicant.3. Deadline: September 30, 2013The application for Special Arrangement must arrive at the Japan Foundation, Sydney bySeptember 30, 2013. Postmark is not accepted and no special arrangement will be considered forrequests submitted after the deadline.4. Decision process regarding the implementation of special arrangements:(1) The Japan Foundation, which organizes the test, in consultation with the Committee forSpecial Testing Arrangements (CSTA), will decide what arrangements should be put in placebased on the contents of the request form.(2) If the information provided on the request form is not sufficient, The Japan Foundation maycontact the applicant or their representative to request further information.(3) The applicant or their representative will be notified of the final decision regarding the specialarrangements before the beginning of November.5. Notification of results:The notification of test results will not make any mention of the special arrangements, unlessapplicant requests to the contrary: however, the notification will record listening test exemptions,if any.1/4

受 験 番 号 Examinee Registration Number※ 実 施 機 関 が 記 入 Filled by the host Institution13B-2013 年 第 2 回 日 本 語 能 力 試 験 受 験 特 別 措 置 申 請 書The JLPT in 2013 (December) Request Form for Special Arrangements1. 申 請 日 Application date 2013 年 (Year) 月 (Month) 日 (Date)2. 申 請 者Applicant名 前 (ローマ 字 )Name in capital Roman letters生 年 月 日 Date of birth 年 (Year) 月 (Month) 日 (Date)受 験 レベル Test Level N 性 別 Sex 男 Male ・ 女 Female受 験 地 Test Site* 代 理 人 が 申 請 する 場 合 は、 下 記 も 記 入 すること*If a representative is applying on behalf of the applicant, please also fill in the boxes below.3. 代 理 人Representative名 前 Name所 属 先 Affiliation申 請 者 との 関 係 Relationship with applicant1. 障 害 の 種 類 と 程 度 に 関 する 説 明 Explanation of type and extent of disability(1) 障 害 の 種 類 Type of disability ( 当 てはまるものをチェックする)(check appropriate box)A. 視 覚 障 害 Visual disability[ ] 全 盲 ( 点 字 教 育 を 受 けている 弱 視 者 を 含 む)Blind(includes persons with low vision /partial sightbeing educated in Braille)[ ] 弱 視 Low vision (partial sight)B. 聴 覚 障 害 Hearing disability [ ] 失 聴 Deaf [ ] 難 聴 Hard of hearingC. 運 動 障 害 Physical disability [ ] 上 肢 Upper limbs [ ]その 他 Other( )[ ] LD [ ] ADHD [ ] 読 字 障 害 DyslexiaD. 発 達 障 害 (LD/ADHD 等 )LD/ADHD, etc.E. そ の 他 の 障 害 Otherdisabilities[ ]その 他 Other( )( )(2) 試 験 時 間 の 延 長 Time extension ( 当 てはまるものをチェックする)(check appropriate box)[ ] 基 本 的 な 延 長 時 間 Basic Time extension[ ] 基 本 的 な 延 長 時 間 以 外 の 延 長 時 間 を 希 望 。( 希 望 延 長 時 間 と 理 由 を 以 下 に 記 載 )If you like to request a time extension other than basic time extension, write the ratio and reason for your requesthere.(3) 障 害 の 程 度 について、 留 意 すべき 点 があれば 具 体 的 に 説 明 してください( 必 要 であれば 別 紙 に 書いて 添 付 すること)Please provide a detailed explanation of the disability, and any information you would like us to take intoconsideration. If necessary, please write on a separate sheet of paper.2/4

2. 今 回 の 受 験 で 希 望 する 特 別 措 置 Request for Special Arrangements in the JLPT in 2013 (July)該 当 する 障 害 の 列 の 中 から、 希 望 する 措 置 の 右 側 の 欄 をチェックしてください。Please check the appropriate boxes on the right in the type of disability.視 覚 障 害 聴 覚 障 害Visual Hearingdisability disability点 字 による 問 題 ・ 解 答Use Test booklets in Braille andanswer in Braille問 題 用 紙の 拡 大Enlargedtest papers試 験 時 間の 延 長Extendedtest time※ 受 験 ・ 解 答 上 の 注 意 ( 日 本 語 点 字 )Test Instructions in Japanese Braille※ 受 験 ・ 解 答 上 の 注 意 ( 英 語 点 字 )Test Instructions in English Braille原 則 として 拡 大 率 は 141%(A4→A3)です。Generally, test papers will be enlarged by 41% (from A4 to A3 size).その 他 の 拡 大 率 を 希 望 する 場 合 、 希 望 の 拡 大 率 と 必 要 性 を 具 体的 に 記 入 してください。If you like to request an enlargement ratio other than 41%, pleasewrite the ratio and reason for your request here.( %)点 字 問 題 での 受 験 、 時 間 延 長 は 以 下 の 通 り。N1言 語 知 識 ・ 読 解 :1.6 倍N2言 語 知 識 ・ 読 解 :1.7 倍N3・N4 言 語 知 識 ( 文 字 ・ 語 彙 ):1.3 倍N5言 語 知 識 ( 文 字 ・ 語 彙 ):1.2 倍N3・N4・N5 言 語 知 識 ( 文 法 )・ 読 解 :2 倍Test booklets in Braille / Time extension is shown below.N1 Language Knowledge・Reading: 60%N2 Language Knowledge・Reading: 70%N3・N4 Language Knowledge(Vocabulary): 30%N5 Language Knowledge(Vocabulary): 20%N3・N4・N5 Language Knowledge(Grammar)・Reading: 100%弱 視 : 全 レベル 聴 解 :1.3 倍N1・N2 言 語 知 識 ・ 読 解 :1.5 倍N3・N4・N5 言 語 知 識 ( 文 字 ・ 語 彙 ):1.3 倍言 語 知 識 ( 文 法 )・ 読 解 :1.5 倍Low vision / Time extension is shown below.Listening All levels:30%N1・N2 Language Knowledge・Reading: 50%N3・N4・N5 Language Knowledge(Vocabulary): 30%Language Knowledge(Grammar)・Reading: 50%・ 運 動 障 害 :1.3 倍 ・LD/ADHD、その 他 : 原 則 として 全 科 1.3 倍・Physical disability: 30% ・LD/ADHD and other disabilities: Usuallyincludes 30% time extension for each sectionその 他 の 延 長 倍 率 を 希 望 する 場 合 、 希 望 の 延 長 倍 率 とその 必 要性 を 具 体 的 に 記 入 してください。If you would like to request an extension ratio other than 30%, pleasewrite the ratio and reason for your request here.( %)解 答 の 転 記Transcription of answeronto answer sheets補 助 具 の 持 参 ・ 使 用Use of personalequipment※ 使 用 する 補 助 具 はご 自身 でご 持 参 ください。※Examinees must bringtheir own equipment.受 験 者 は 問 題 用 紙 に 直 接 解 答 を 記 入 し、 試 験 終了 後 に 試 験 実 施 機 関 の 関 係 者 が 解 答 用 紙 (マークシート)に 転 記 します。The examinee will write answers directly on the testbooklets, and the staff at the host institution willcopy the answers on to the answer sheet after theexamination has ended.[ ] 拡 大 鏡 Magnifying glass[ ] 電 気 スタンド Reading lamp[ ] 補 聴 器 Hearing Aid[ ] 人 工 内 耳 Cochlear implant[ ] ヘッドフォン Headphones[ ] その 他 Other( )全 盲Blind弱 視Lowvision失 聴Deaf難 聴Hard ofhearing運 動障 害Physicaldisability発 達障 害(LD/ADHD 等 )LD/ADHDその 他の 障 害Otherdisabilities聴 解 試 験 免 除 Listening test exemption座 席 指 定Seatpositionその 他Other[ ] スピーカーの 前 In front of audio speaker[ ] 別 室 Separate room[ ] その 他 ( 希 望 内 容 を 具 体 的 に 記 入 してください)Other(please provide precise details)( )希 望 内 容 を 具 体 的 に 記 入 してください。その 他 、 特 に 留 意 すべき 点 があれば 記 入 してください。( 必 要 であれば 別 紙 に 書 いて 添 付 )Please provide precise details. If there is anything else you would like us to take into consideration, please note it here. If necessary, please write on aseparate sheet of paper.3/4