The Japanese-Language Proficiency Test (JLPT) in December ...

受 験 番 号 Examinee Registration Number※ 実 施 機 関 が 記 入 Filled by the host Institution13B-2013 年 第 2 回 日 本 語 能 力 試 験 受 験 特 別 措 置 申 請 書The JLPT in 2013 (December) Request Form for Special Arrangements1. 申 請 日 Application date 2013 年 (Year) 月 (Month) 日 (Date)2. 申 請 者Applicant名 前 (ローマ 字 )Name in capital Roman letters生 年 月 日 Date of birth 年 (Year) 月 (Month) 日 (Date)受 験 レベル Test Level N 性 別 Sex 男 Male ・ 女 Female受 験 地 Test Site* 代 理 人 が 申 請 する 場 合 は、 下 記 も 記 入 すること*If a representative is applying on behalf of the applicant, please also fill in the boxes below.3. 代 理 人Representative名 前 Name所 属 先 Affiliation申 請 者 との 関 係 Relationship with applicant1. 障 害 の 種 類 と 程 度 に 関 する 説 明 Explanation of type and extent of disability(1) 障 害 の 種 類 Type of disability ( 当 てはまるものをチェックする)(check appropriate box)A. 視 覚 障 害 Visual disability[ ] 全 盲 ( 点 字 教 育 を 受 けている 弱 視 者 を 含 む)Blind(includes persons with low vision /partial sightbeing educated in Braille)[ ] 弱 視 Low vision (partial sight)B. 聴 覚 障 害 Hearing disability [ ] 失 聴 Deaf [ ] 難 聴 Hard of hearingC. 運 動 障 害 Physical disability [ ] 上 肢 Upper limbs [ ]その 他 Other( )[ ] LD [ ] ADHD [ ] 読 字 障 害 DyslexiaD. 発 達 障 害 (LD/ADHD 等 )LD/ADHD, etc.E. そ の 他 の 障 害 Otherdisabilities[ ]その 他 Other( )( )(2) 試 験 時 間 の 延 長 Time extension ( 当 てはまるものをチェックする)(check appropriate box)[ ] 基 本 的 な 延 長 時 間 Basic Time extension[ ] 基 本 的 な 延 長 時 間 以 外 の 延 長 時 間 を 希 望 。( 希 望 延 長 時 間 と 理 由 を 以 下 に 記 載 )If you like to request a time extension other than basic time extension, write the ratio and reason for your requesthere.(3) 障 害 の 程 度 について、 留 意 すべき 点 があれば 具 体 的 に 説 明 してください( 必 要 であれば 別 紙 に 書いて 添 付 すること)Please provide a detailed explanation of the disability, and any information you would like us to take intoconsideration. If necessary, please write on a separate sheet of paper.2/4