Aetna MedicareSM Plan (HMO) (PPO)

Sección 1: IntroducciónEste directorio contiene una lista de proveedores quepertenecen a la red de la (HMO) (PPO) de AetnaMedicare. Para obtener información detallada sobre sucobertura médica, por favor consulte la Evidencia deCobertura.Si está inscrito en un plan estándar deOrganización de Mantenimiento de la Salud(HMO) de Aetna Medicare, tendrá que seleccionar auno de nuestros proveedores que pertenecen a la redque aparecen en este directorio como su médico defamilia (PCP). El término “PCP” se usará en todo eldirectorio. Por lo general, debe obtener su coberturamédica de su médico de familia (PCP). Su PCP le daráreferencias médicas a los especialistas y centrosmédicos que pertenecen a la red para la proporción deciertos servicios. En el caso de algunos servicios, suPCP deberá obtener autorización previa de Aetna.Usted debe usar la red de proveedores excepto encaso de atención de urgencia o atención de urgenciao diálisis renal fuera del área. Excepto en los casos delos beneficios de acceso directo o en caso deemergencia según se indica en los documentos delplan, usted tendrá que obtener una referencia médicade su PCP antes de obtener atención médica deespecialidad u hospitalaria si no se trata de unaemergencia. Usted debe usar a los proveedores delplan excepto en casos de emergencia o urgencia, o dediálisis renal fuera del área. Si obtiene atención derutina de proveedores que no pertenecen a la red, niMedicare ni Aetna se responsabilizarán por los costos.Si está inscrito en un plan (HMO) de accesodirecto de Aetna Medicare, no tiene que seleccionara un médico de familia (PCP) y puede atenderse conproveedores que pertenecen a la red sin una referenciamédica para recibir los servicios cubiertos. Usted debeusar a los proveedores que pertenecen a la redexcepto en casos de emergencia o urgencia, o dediálisis renal urgente fuera del área. Si obtieneatención de rutina de proveedores que no pertenecena la red, ni Medicare ni Aetna se responsabilizarán porlos costos.Si está inscrito en un plan de Organización deProveedores Preferidos (PPO) de Aetna Medicare,usted tiene la flexibilidad de seleccionar proveedoresque pertenecen a la red a costos de bolsillo más bajo oproveedores que no pertenecen a la red por un costocompartido más alto. A excepción de casos deemergencia o atención médica de urgencia o diálisisrenal fuera de la red, puede ser más caro para losmiembros de una PPO obtener atención médica deproveedores que no pertenecen a la red. Usted puedeusar a cualquier PCP que pertenezca a la red PPO deAetna Medicare por un copago menor correspondienteal médico de familia del plan. Aunque no es obligatorioseleccionar un PCP, se le anima a hacerlo. Si recibeservicios cubiertos de un proveedor que no pertenece ala red, es importante confirmar que aceptará su planPPO y que es elegible para recibir pagos de Medicare.Los "proveedores que pertenecen a la red" incluidosen este directorio, han acordado proporcionarle sucobertura médica, de la vista, audición y dental. Ustedpuede ir a cualquiera de nuestros proveedoresincluidos en este directorio; sin embargo, podríarequerir referencias médicas para algunos servicios. Siha estado yendo a un proveedor que pertenece a lared, no es necesario continuar yendo al mismo. Enalgunos casos, puede obtener servicios cubiertos deproveedores que no pertenecen a la red.En los casos en los que los proveedores sin contrato lepresentan una factura directamente a usted, usted nodebe pagar la factura sino presentarla a AetnaMedicare para que sea procesada y para que sedetermine su responsabilidad financiera, si la hubiese.Ciertos servicios médicos, como por ejemplo lahospitalización o la cirugía ambulatoria, requieren laprecertificación de Aetna. Esto significa que el serviciodebe ser aprobado por Aetna antes de que el plan locubra. Consulte su Evidencia de Cobertura paraobtener una lista completa de servicios que requierenesta aprobación. Cuando usted obtenga servicios querequieran precertificación a través de un proveedorque pertenece a la red, el proveedor debe precertificarlos servicios antes del tratamiento. Si su plan incluyeun beneficio fuera de la red y usted decide recibir losservicios cubiertos de un proveedor que no pertenecea la red, será su responsabilidad contactar a Aetnapara precertificar esos servicios.Si necesita atención médica de emergencia, tendrácobertura las 24 horas del día, los 7 días de la semanaen cualquier lugar del mundo. Si está dentro o fuerade un área de servicio de Aetna Medicare, simplementewww.aetnamedicare.comY0001_M_PE_MM_107223 CMS Approved 07/28/2011XV