Library Card Application - Greater Sudbury Public Library

Application for aGreater Sudbury Public Library CardPLEASE PRINTDate of Birth (mm/dd/yyyy): ______________________________________Language Preference: □ English □ FrenchName: ___________________________________________________________________________________________LAST NAME FIRST NAME MIDDLE INITIALMailing Address: ______________________________________________________________________________City: __________________________________ Postal Code: __________________________Home Phone: __________________________________ Alt. Phone: ____________________________Email Address: ______________________________________________________________________________How would you prefer to hear from us: □ Email □ TelephoneWhich location would you like to make your home library?□ Main □ Capreol □ Chelmsford □ Coniston □ Copper Cliff□ Dowling □ Garson □ Levack/Onaping □ Lively □ New Sudbury□ South End □ Valley EastPlease choose a PIN number for your account:________________________________Students:Current school: _______________________ Grade: _________________________I accept responsibility for all materials borrowed by means of this card.______________________________________Signature of Applicant______________________________________DateREQUIRED FOR CHILDREN IN GRADE 6 OR UNDER:Name of Parent or Guardian (please print): ______________________________________________________Address (if different from applicant’s): ____________________________________________________________City: ______________________________Postal Code: _____________________________I understand that children have access to all resources, including the Internet.I accept responsibility for this Library Card.______________________________________Signature of Parent/Guardian______________________________________DateThis information is collected under the authority of the Municipal Act and the Public Libraries Act and is used solely toadminister the library’s services and programs. No information will be sold or given to other organizations.

Demande de carte de membreBibliothèque publique du Grand SudburyLETTRES MOULÉES, S.V.P.Date de naissance (jj/mm/aaaa) : ______________________________________Langue préférée : □ anglais □ françaisNom : ___________________________________________________________________________________________NOM DE FAMILLE PRÉNOM INITIALEAdresse postale : _________________________________________________________________________________Ville : __________________________ Code postal : __________________________Téléphone (domicile) : _______________________Adresse courriel :Téléphone (autre) : ________________________________________________________________________________________________________Comment préférez-vous recevoir nos communications? □ Courriel □ TéléphoneQuelle est votre succursale locale?□ Centrale □ Capreol □ Chelmsford □ Coniston □ Copper Cliff□ Dowling □ Garson □ Levack/Onaping □ Lively □ Nouveau-Sudbury□ Sud □ Valley EastVeuillez choisir un NIP pour votre compte :_______________________________________Étudiants : École : _______________________ Année scolaire : _________________________J’accepte la responsabilité pour tous les articles empruntés au moyen de cette carte.______________________________________Signature du demandeur______________________________________DateÀ REMPLIR POUR LES ENFANTS EN SIXIÈME ANNÉE OU MOINS :Parent ou tuteur (en lettres moulées, S.V.P.) : ______________________________________________________Adresse (si elle est différente de celle de l’enfant) : _______________________________________________Ville : ______________________________Code postal : ____________________________________Je suis conscient que les enfants ont accès à toutes les ressources de la bibliothèque y comprisl’Internet. J’accepte toute responsabilité pour cette carte de membre de la bibliothèque.______________________________________Signature du parent/tuteur______________________________________DateLa Loi sur les municipalités et la Loi sur les bibliothèques publiques autorisent la collecte de ces renseignements qui neserviront qu’à la gestion des services et programmes de bibliothèque. Aucune information ne sera vendue ou donnée àd’autres organismes.